APOSTILA COMPLETA CTBMF

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CIRURGIA BUCO 
MAXILO FACIAL 
 
 
 
 
 @odonto.by.gibbs – Direitos Autorais 
APOSTILA COMPLETA 
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CAPÍTULO 1: TRAUMATOLOGIA 
CRÂNIO ENCEFÁLICA 
 
Introdução 
As delimitações corpóreas da atuação do dentista buco maxilo, na vista frontal, se atua na linha 
tragus – tragus. Em vista lateral, a atuação é por glabela e osso hióide. 
 
Meninges: são importantes porque alguns hematomas podem acometê-las. 
• Dura – máter 
• Aracnoide – mater 
• Pia – mater 
 
Características Epidemiológicas do Trauma 
• 3ª maior causa de mortes do mundo e principal causa de mortes entre 1 e 44 anos 
• É uma epidemia em todo mundo 
• TCE – responsável por 25% dos óbitos atribuíveis a trauma 
• Fatores socioeconômicos, geográficos e culturais 
• Mudanças nas características epidemiológicos 
• Acidentes automobilísticos, agressões, práticas esportivas, FAF, FAB 
• Acidentes domésticos e trabalhistas. 
 
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TCE – Traumatismo Crânio – Encefálico 
É uma alteração do sistema nervoso central manifestada como confusão, alterações do nível de 
consciência, convulsão, coma ou déficit neurológico focal motor ou sensitivo, resultante de uma 
força contundente ou penetrante na cabeça. 
 
• Pacientes vítimas de trauma = identificar qual foi a direção da força. 
 
• Avaliar: 
- Distúrbios metabólicos e infecciosos sistêmicos 
- Presença de substâncias neurotóxicas 
- Hidrocefalia 
- Alterações hemodinâmicas no espaço intracraniano. 
 
Associação: 
• Lesões traumáticas bucomaxilofaciais, requer avaliação neurológica com a escala de Glasgow. 
 
Biomecânica 
• Crânio pode estar parado ou em movimento 
• Tipos básicos de efeitos traumáticos: impacto direto e efeito de aceleração e desaceleração 
 
 
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Mecanismos de Golpe e Contra – Golpe 
• Mecanismo que causa lesões pelo impacto direto = golpe 
• Lesões diametralmente opostas ao local do traumatismo = contra golpe 
- Deslocamento encefálico 
- Estiramento e lacerações vasculares 
- Formação de cavitação com pressão negativa 
- Posterior contra impacto 
Ex: batida de carro, a pessoa bate a cara no poste, deformou o frontal (mecanismo de golpe) 
Ex: pessoa bate a boca mas não fratura dente e sim a maxila. (osso poroso) 
Mecanismo de Traumatismo Possíveis Padrões de Lesões 
 
Impacto frontal: 
- deformidade do volante 
- marca do joelho no painel 
- fratura em “olho de touro” no para brisa 
Fratura de coluna cervical 
Tórax instável anterior 
Contusão miocárdica 
Pneumotórax 
Secção de aorta 
Lesão de baço ou fígado 
 
 
Impacto lateral ao automóvel 
Entorse contra lateral do pescoço 
Fratura da coluna cervical 
Tórax instável lateral 
Pneumotórax 
Ruptura traumática da aorta 
Ruptura do diafragma 
Impacto traseiro por colisão Lesão de coluna cervical 
 
 
Ejeção do veículo 
Não prediz qualquer padrão definido de 
lesão, mas coloca o paciente em grupo de 
risco de praticamente todo tipo de lesão. A 
mortalidade aumenta consideravelmente. 
 
Veículo automotor / pedestre 
Traumatismo craniano 
Lesões torácicas e abdominais 
Fraturas de extremidades inferiores 
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1. Mecanismo de Impacto Interno 
• Vai ocorrer entre as estruturas intracranianas menos e mais fixas 
• Deslocamentos causados pela desaceleração 
 
• Locais de Maior Atrito e Impacto Interno: 
- Fossas temporais e frontais 
- Asas maior e menor do osso esfenoide 
- Porção petrosa do osso temporal 
- Foice e bordo livre do tentório 
- Clivo 
 
2. Mecanismos de Shearing 
• Relacionado ao processo de aceleração e desaceleração 
• Pode ser chamado de mecanismo de cisalhamento 
• Acontece quando há uma brusca mudança de velocidade no impacto 
• Desloca a estrutura e provoca a laceração da mesma 
• Fragmentação de fibras nervosas e vasos 
• Os TCES mais graves são responsáveis por apneias e hipotensões arteriais transitórias. 
OBS: quando mais grave for o TCE, mais chance de desenvolver apneia e hipotensão. 
 
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Fisiopatologia das Lesões Traumáticas 
 
Lesões de envoltório: laceração de couro cabeludo e hematoma subgaleal, subperiosteal, fraturas e 
afundamentos. 
 
1. Fraturas de Base do Crânio 
• São frequentes em função da fragilidade dos ossos que a constituem 
• Lesão dos pares I, II, III, IV, VII, VIII 
• Os tipos de fratura são: 
- Frontoetmoidais 
- Frontoesfenoidais 
- Porção petrosa do temporal 
 
OBS: essas três fraturas + lacerações da dura – máter vão gerar uma fistulas liquóricas. Se há 
comprometimento da dura – máter, osso e aracnoide, mucosas, também pode gerar essa fistula. 
 
Fistula Liquórica: quando há fluxo extra craniano de liquor. Clinicamente o paciente apresenta 
meningites de repetição, empiemas (acumulo de pus em determinadas cavidades do corpo), abscessos 
cerebrais e septicepmias. Certas estruturas podem estar comprometidas, como: 
- Seio frontal - Seio Etmoidal - Seio Esfenoidal - Meato auditivo 
 
 
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2. Fístula Carótido – Cavernosa Pós Traumática 
• Clinicamente: proptose, quemose e edema palpebral. 
• Proptose: protrusão do globo ocular – exoftalmia 
• Quemose: é o edema do tecido que cobre a região da pálpebra 
 
3. Edema Cerebral 
• É o acumulo anormal de agua ou liquido no espaço intercelular, espaço extracelular ou ambos, 
associado a um aumento de volume do tecido cerebral. O edema pode ocorrer na substancia 
cinzenta, branca ou intersticial. 
 
Tipos de edema: 
- Vasogênico: perda de substâncias pelos vasos. Resulta da quebra de barreira hematoencefálica. 
Provoca aumento da permeabilidade do endotélio capilar. Permite a passagem de água e proteínas do 
plasma e para espaço intersticial. 
- Celular: é o acumulo de liquido no espaço intracelular, caracterizado por um aumento do volume 
intracelular, com redução do volume extracelular. 
 
- Tríade De Cushing: bradicardia, bradipneia e hipertensão. São observadas por ocasião de 
compressão do bulbo (medula ablonga) em consequência de herniação do tronco encefálico (aumenta 
a pressão intracraniana) 
 
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Resposta Metabólica ao Trauma 
“A resposta inicial ao dano deve ocorrer mantendo a distribuição de substrato adequada aos 
órgãos vitais, que são oxigênio e energia (a energia vem pela dieta do paciente traumatizado)” 
 
• Fase aguda 
• Fase crônica 
• Fase de recuperação 
 
1. Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica 
“É a resposta do hospedeiro às causas infecciosas ou não infecciosas, podendo ser:” 
• Hipertermia 
• Hipotermia 
• Leucocitose 
• Leucopenia 
• Taquicardia 
• Taquipneia 
 
Resposta Fisiológica ao Trauma 
“Quando houver lesão tecidual, ocorre inflamação, edema tecidual, vasconstrição e trombose.” 
• Outros mediadores vem do SNA 
• A fase inicial da lesão, ocorre imediatamente e pode durar ate 24h após 
• Fase tardia: pode durar semanas. 
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1. Fase Inicial da Lesão 
• Liberação de catecolaminas 
• Hormônios vasoativos (adrenalina) 
• Aumento do débito cardíaco 
• Vasoconstrição periférica e visceral 
• Consequências hemodinâmicas que afetam o volume de sangue 
• Maior taxa respiratória e maior glicemia. 
 
2. Alteração da Artéria Pulmonar 
• Há uma janela continua para possíveis intervenções no paciente gravemente traumático (cateter) 
• Utilização do cateter de Swan Ganz 
• Deve ser feito quando o paciente não consegue manter o suporte de oxigênio no sangue. 
 
3. Técnicas Menos Invasivas 
• Cateter de veia central 
• Esoectroscopia no infravermelho (IV) 
• Monitoramento do debito cardíaco pelo pulso arterial 
 
 
4. Avaliar no paciente: 
• Mensuração dos níveis séricos de lactato – tratamento + reanimação 
• Normalização dos níveis de lactato – retorno as condições normais de metabolismo aeróbio 
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• Lesões em diferentes áreas – caos metabólico 
- Síndrome da embolia gordurosa (comum após fratura de ossos longos) 
- Trauma em cabeça 
 
Resposta Neuroendócrina 
• Regulação positivado eixo simpaticoadrenal (aumento da liberação de epinefrina, 
noraepinefrina, vasopressina e dopamina plasmática). 
 
• Essas substancias afetam a glicemia, estimulando a secreção de glucagon 
 
• Lipólise no tecido gerando energia para gliconeogênese 
 
• Pós trauma – eixo hipotálamo hipofisário + SNS são estimulados 
 
• A hipófise libera o hormônio adrenocorticotrópico, estimulando o córtex adrenal produzindo 
hormônios glicocorticoides (cortisol + aldosterona) 
 
• Epinefrina + cortisol causam destruição do tecido muscular e catabolismo proteico 
 
• Efeitos da fase tardia da resposta metabólica ao trauma se devem ao cortisol + glucagon + 
catabolismo proteico. 
 
 
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1. Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto 
• Apresenta características clínicas ao coronavírus 
• Edema pulmonar não cardiogênico 
• Hipoxemia refrataria (consequência de inflamação pulmonar) 
• Danos a interface alveolocapilar (elevação da pressão vascular pulmonar / desvio de sangue) 
• Tratamento = ventilação mecânica 
 
2. Profilaxia da Trombose Venosa Profunda 
• Paciente desenvolve hipercoagulação, ocorrendo após lesão traumática grave 
• Imobilidade do paciente + dano venoso direto 
• Avaliar a tríade de Virchow = estase sanguínea, disfunção endotelial e hipercoagulabilidade 
• Prescrever heparina subcutânea misturada (vários tipos de heparina junto) 
• Uso da heparina de baixo peso molecular (Clexane) 
 
Troca de Energia Entre Objeto Sólido e Corpo 
 
“Quando o corpo humano colide com um objeto sólido, ou vice – versa, o nº de partículas de 
tecidos do corpo afetadas pelo objeto sólido determina a quantidade de troca de energia que ocorre.” 
 
• A quantidade de energia produz a quantidade de danos (traumas) que o paciente sofre. 
 
• Quanto maior a diferença de densidade entre objeto e corpo, maiores os danos que o paciente vai 
sofrer. A força dissipada tende a ir para o lado mais fraco e assim acontecer a fratura. 
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1. Nº de Partículas Determinado por: 
• Densidade (partículas por volume) 
• O tamanho da área de superfície de contato do impacto 
 
2. Fratura do esqueleto facial 
• + extensão – determinados por fatores anatômicos de forma, tamanho, densidade das estruturas 
ósseas e suas relações com cavidades ósseas, estruturas musculares e tecido mole que o reveste. 
 
• Canal mandibular inicia-se na face medial do ramo da mandíbula no forame mandibular – 
atravessa todo o corpo mandibular, onde passa o nervo alveolar inferior. Parestesia nessas regiões 
são sinais de fratura de mandíbula. 
 
 
Lesões Cerebrais – Tce 
• Primárias: ocorrem no momento do trauma. 
Ex: ferimentos por projétil ou arma branca, que penetram no crânio, trauma direto no parênquima encefálico. 
 
• Secundárias: avaliar se o paciente apresenta hipertensão intracraniana, hipotensão arterial, 
sangramento, hipoglicemia, hiperglicemia, hipertermia, hipotermia, trombose venosa profunda, 
hidrocefalia, edema cerebral, etc. 
 
1. Fatores Iniciantes da Lesão Secundária 
• Hipotensão arterial 
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• Hipoglicemia 
• Hipercabia 
• Hipóxia anêmica 
• Hipóxia respiratória 
• Distúrbios eletrolíticos 
 
Herniação Cerebral 
“Massas ou edemas intracranianos – levando ao aumento da pressão intracraniana. Isso causa a 
protrusão (herniação) do tecido cerebral através de uma das barreiras rígidas intracranianas 
(incisura tentorial, foice cerebral, forame magno)” 
 
1. Tipos de Herniação 
• Supratentorial: pega a região uncal, central, cíngulo e transcalvarial 
• Infratentorial: pega a região transtentorial ascendente e tonsilar 
 
Tomografia de Crânio 
1. Baixo Risco 
• Assintomático 
• Sem sinais focais 
• Pupilas normais 
• Sem outras lesões relevantes 
• Nível de consciência preservada 
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2. Alto Risco 
• Sinais neurológicos focais 
• Assimetria de pupilas 
• Fratura craniana ao rx 
• Lesões severas 
• Vômitos 
• Cefaleia progressiva 
• Coagulopatia 
 
Pneumotorax 
1. De Tensão 
• Vazamento de ar num único sentido entre pulmão e parede do tórax 
• Ar forçado na cavidade torácica sem meios de escape gerando um colapso pulmonar 
• Mediastino e traqueia são deslocados para o lado oposto 
• Diminuição do retorno venoso e compressão do pulmão oposto 
• Imagem do pneumotórax é 
 
2. Síndrome de Compartimento 
• É uma evolução do pneumotórax 
• Aumento da pressão em área anatômica confinada que impede a perfusão capilar 
• Ameaça função e viabilidade dos tecidos perfundidos 
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• PA > 30 a 40 mmHg acima da pressão compartimental do tecido, há 
comprometimento neuromuscular. 
 
 
3. Traumatismo Muscular 
• Mionecrose resulta quando ocorre concussão, maceração ou rasgamento 
• Risco de mionecrose = após choque hipovolêmico ou queimaduras associadas 
• Bactérias anaeróbias = clostridium perfringens e clostridium tetani 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Características do Paciente TCE 
• Paciente apresenta pupila com diferença de tamanho (anisocoria) 
• Midríase (pupila dilatada) 
• Baixa saturação de oxigênio 
 
Saturação de Oxigênio 
• Pacientes com quadro de subsaturação de oxigênio 
• Hipersaturar o paciente porque a saturação está abaixo do normal 
• Hipersaturação de 100% 
 
 
 Durante Avaliação do Quadro 
• Diagnostico (dor, edema, equimose, crepitação, paralisia, maloclusão, distúrbios) 
• Imagens (tomadas frontal, perfil, incidência de Caldwell, incidência Waters, Towne) 
 
Abordagem Inicial e Diagnóstico Diferencial 
• Hematomas: sempre devem ser avaliados. É uma coleção sanguínea devido ao 
rompimento de vasos sanguíneos formando uma tumefação bem definida. Um dos 
hematomas mais comum é o extradural, onde há hiper densidade biconvexa na 
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tomografia computadorizada. Essa característica é típica desse hematoma, 
considerando um sinal patognomônico (sinal falso da localização de Kernohan) 
 
• Músculo Tentório: divide a cabeça em compartimento supratentorial, que é composta 
por fossa anterior e fossa média do crânio e infratentorial, que é composta pela fossa 
anterior do crânio. 
 
• Quadro de contusão: é a associação entre hematoma e equimose. Todas as vezes que a 
equimose estiver localizada atrás da orelha, é um sinal de fratura da base do crânio 
(sinal de Battle). A equimose é uma mancha decorrente do extravasamento de sangue 
no tecido subcutâneo, devido a ruptura de capilares, geralmente por contusão. 
 
• Feridas e abrasões: as feridas devem ser lavadas, debridadas, avaliadas quanto à 
presença de corpos estranhos, fragmentos ósseos ou dentários no tecido mole. Por ser 
bastante vascularizada, a face pode ser suturada até 24h após o ferimento. É 
importante reavivar as bordas da ferida (aquele tecido sem vitalidade precisa se tornar 
vital, estimulando o sangramento tecidual para nutrir os tecidos), antes de suturar. 
Ferimentos por arma de fogo não devem ser suturados. Deve-se avaliar as possíveis 
transecções de nervos e ductos importantes, tentando reanastomosar os segmentos. 
 
 
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Princípios Gerais na Abordagem do Trauma de Face 
• Diagnóstico preciso e complexo com exame físico e radiográfico 
• Tratamento dos ferimentos das partes moles 
• Tratamento das fraturas faciais mandibulares 
 
 
Hematomas 
• Subdural = localizado abaixo da meninge duramater. Não apresenta característica 
biconvexa e sim de foice. Esse tipo de hematoma compromete o sistema nervoso 
central. 
 
• Extradural = perfura a meninge duramater, apresenta característica biconvexa, não 
comprometendo o sistema nervoso central. É um hematoma que comprime o nervo 
oculomotor e compromete o musculo tentório. 
 
 
 
 
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Cricotireotomia 
Deve ser realizada em pacientes que possuem obstrução de vias aéreas. É uma incisão na 
membrana cricotireóidea, apresentando baixa incidência de complicações pré e pós 
operatórias. É mais segura em pacientes com lesão na medula cervicalou patologias de 
faringe. É mais rápida e mais fácil de ser feita. 
 
 Traqueostomia 
É indicada para pacientes com obstruções de vias aéreas superiores (anomalias 
congênitas, corpo estranho em VAS, trauma cervical, neoplasias), intubação orotraqueal 
prolongada, edema devido a queimaduras, infecções, anafilaxia, tempo prévio ou 
complementar a outras cirurgias bucofaringolaringológicas, facilitar a aspiração de 
secreções das vias respiratórias baixas e síndrome da apneia hipopneia obstrutiva do 
sono. 
 
 Condutas de Tratamento em TCE 
• TCE GRAVE 
1. Suporte ventilatório, sedação e analgesia 
2. Intubação 
3. Ventilação mecânica para manter a PO2 arterial no sangue acima de 80mmHg 
4. Evitar hipercapmia 
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5. Sedação adequada para diminuir dor e ansiedade 
 
 
• SUPORTE HEMODINÂMICO 
1. Instabilidade hemodinâmica: 
2. Volume vascular: 
 
• SUPORTE NUTRICIONAL 
 
Cuidados Específicos 
• Avaliação inicial da pressão intracraniana 
- PIC mantida pelo volume de LCR + sangue + cérebro + lesões 
- PPC = PAM – PIC 
- Valores aceitáveis de PIC de 20 a 25mmHg 
 
 
 
 
 
 
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CAPÍTULO 2: EXAMES DE IMAGEM 
 
Introdução 
Os exames de imagem solicitados para fraturas craniofaciais serão sempre extra – orais 
como tomografia, ressonância magnética, entre outros. 
 
Planos de Orientação 
• Plano sagital mediano = quando se divide o plano em lado direito e lado esquerdo. 
• Plano coronal = visualizamos a imagem no sentido antero – posterior. 
• Plano de Frankfurt = divide a imagem em superior e inferior (dimensão) 
 
Estruturas Ósseas 
• Podemos avaliar as alterações dos contornos anatômicos, que constituem relevantes 
indicativos das lesões traumáticas. 
 
• A avaliação é feita a partir da continuidade das linhas anatômicas e da comparação 
com as regiões contralaterais, não comprometidas pelo trauma. 
 
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Incidência Para Crânio e Face 
• Projeção frontal = pode ser tomado pela maneira póstero – anterior e antero – 
posterior. 
 
• Towne = é mais específica para mandíbula na região de condilo 
 
• Reversa de Towne = o que muda é a incidência do feixe 
 
• Lateral (perfil) = telerradiografias, lateral do nariz, lateral da mandíbula 
 
• Hirtz (axial ou submentovertical) = 
 
• Caldwell (fronto – naso – placa) = fronte e nariz devem estar apoiados na placa. 
Avaliam os seios maxilares. 
 
• Water (naso – mento – placa) = técnica original. O nariz e o mento estarão 
apoiados na placa. 
 
1. Incidências para mandíbulas 
• PA de mandíbula (póstero – anterior) 
• Laterais de mandíbula 
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2. Incidências para ossos nasais 
 
• Posição = paciente em decúbito ventral, mantendo o plano sagital mediano 
paralelo à mesa e o plano infra – orbitoetmoidal do crânio paralelo ao filme. O 
násio deverá ficar centrado em relação ao centro do filme. 
 
• Raio central = perpendicular ao filme penetrando pelo násio. 
 
• Tomadas = Waters e 
 
3. Panorâmica 
• Visualização de toda a região maxilo – mandibular em uma única tomada. 
 
Vantagens Desvantagens 
Visão em conjunto Ampliação da imagem em média de 19% 
Facilidade na tomada radiográfica Perda de detalhes na região mediana 
 
 A panorâmica apresenta menor exposição do paciente à radiação quando 
comparada a técnicas intrabucais da mesma área e por ser uma técnica extrabucal, não 
incomoda o paciente. 
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Projeção Frontal 
• Posição = na projeção frontal, o plano infra – orbital meatal deverá ser perpendicular 
ao filme 
 
• Raio central = penetra perpendicularmente ao filme 2cm acima da glabela 
 
• Estruturas visualizadas = assoalho de sela turca, orbitas, células etmoidais, seios 
frontais e maxilares, fossas nasais e meato auditivo. 
 
 
Towne 
• Posição = o paciente ficará em decúbito dorsal, mantendo-se o plano infra – 
orbitomeatal do crânio perpendicularmente ao filme. 
 
• Raio central = será angulado 25° em sentido caudal, entrando a 5cm do násio 
 
• Estruturas visualizadas = mastoides, dorso selar, forame magno, meatos auditivos 
internos, processo condilar, colo mandibulares e corpo da mandíbula. 
 
 
 
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Reversa de Towne 
• Posição = paciente em decúbito dorsal, posiciona-se o crânio de tal forma em que o 
plano sagital mediano esteja perpendicular ao filme 
 
• Raio central = cabeça abaixada em ângulo de 25 a 30 graus com filme 
 
• Estruturas visualizadas = osso occipital, septo nasal e ramos / condilos 
 
 
Lateral (perfil) 
• Posição = paciente em decúbito ventral, mantendo-se o crânio apoiado lateralmente 
sobre a mesa. Plano sagital mediano do crânio paralelo ao filme e o plano orbitomeatal 
perpendicular a ele. 
 
• Raio central = 3cm acima do meato auditivo externo 
 
• Estruturas visualizadas = palato duro, seios maxilares, células etmoidais, seios frontais, 
teto orbital, lâmina cribiforme, seio esfenoidal, sela turca, nasofaringe, mastoide e 
ATM. 
 
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Hirtz (Axial) 
• Posição = decúbito dorsal, com pescoço hiperextendido 
 
• Raio central = dirigido perpendicularmente ao plano infra – orbitomeatal e ao filme 
 
• Estruturas visualizadas = forames da base, meatos auditivos internos, nasofaringe, 
forame magno, células etmoidais, arco zigomático, seios esfenoidais, septo nasal, seios 
maxilares. 
 
 
Lateral Oblíqua da Mandíbula 
• Posição = paciente em pé ou sentado. O lado a ser examinado ficará em contato com o 
centro do filme, que estará na posição vertical. A cabeça será inclinada a 25º e o mento 
será deslocado para cima e para o centro. 
 
• Raio central = dirigido horizontalmente ao ponto central do corpo da mandíbula. 
 
 
Póstero – Anterior de Mandíbula 
• Posição = em pé ou em decúbito ventral . A testa e o nariz deverão repousar a superfície 
da mesa, colocando a linha órbito – meatal perpendicularmente ao filme 
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• Raio central = posicionado perpendicularmente a película 
 
• A PA pega toda a face 
 
 
Projeção de Caldwell 
• Posição = decúbito ventral, plano sagital mediano e inframeatal perpendicular ao 
filme. 
 
• Raio central = angulado 15 a 17 graus em sentido cefálico sendo direcionado ao 
násio, entrando por occipital. 
 
• Estruturas visualizadas = orbitas, células etmoidais, asa menor e fenda esfenoidal, 
seio frontal e septo nasal. 
 
• Muito utilizada para problemas de sinusopatias e identificação de corpos 
estranhos 
 
 
 
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Projeção de Waters 
• Posição = paciente em decúbito ventral, plano sagital mediano perpendicular ao 
filme e nariz afastado da mesa. 
 
• Raio central = penetra de 2 a 3 cm da protuberância occipital externa 
 
• Estruturas avaliadas = terço médio da face, rebordos orbitários superior e 
inferior, os limites do seio frontal, apófise frontal da maxila, forame 
infraorbitário, septo zigomático, suturas, zigomático – frontal, zigomático – 
temporal e zigomático – maxilar. 
 
• Utilizada para fraturas do terço médio. 
 
• Projeção é póstero – anterior, com o nariz desencostado e mento apoiado. 
 
 
Waters Reversa 
• É indicada para pacientes que não conseguem realizar o exame na posição de 
decúbito ventral. 
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• O problema dessa técnica é a grande sobreposição da imagem 
 
 
Técnicas Para Localizar Fraturas no Corpo de Mandíbula 
• Panorâmica 
• Lateral obliqua de mandíbula 
• Oclusal de mandíbula 
• PA de mandíbula 
 
 
Técnicas para Localização de Fratura em Ângulo e Ramo 
• Panorâmica 
• Lateral obliqua de mandíbula 
• PA de mandíbula 
 
Técnicas para Localização de Dentes Inclusos 
• Panorâmica 
• Miller Winter 
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• Lateral obliqua de mandíbula 
 
Técnicas para Localização de Fraturas em Maxila 
• Panorâmica 
• PA de seio maxilar 
• Oclusal total da maxila 
 
Técnicas para Localização de Corpo Estranho em Seio 
Maxilar 
• Panorâmica 
• PA do seio maxilar 
• Periapical 
• Lateral da cabeça 
• Oclusal maxilarRadiografias Simples Utilizadas para Avaliar 
• Órbitas (projeção frontal do crânio, Caldwell e Waters) 
• Ossos próprios do nariz (Waters e perfil de ossos próprios) 
• Regiões zigomáticas (Waters, projeção frontal do crânio e Caldwell) 
• Arco zigomático (Waters e Hirtz) 
• Mandíbula (PA de mandíbula, lateral obliqua, Towne, Hirtz e panorâmica) 
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• ATM e côndilos (Towne e panorâmica) 
 
 
Ressonância Magnética 
As imagens são captadas pela interação dos átomos de hidrogênio existentes nos tecidos 
humanos com um campo magnético de alta energia na forma de pulso de 
radiofrequência. Onde há mais água, torna a imagem mais radiopaca. Tudo que for 
cortical será escuro e tudo que for medular será claro. É muito utilizada para visualizar 
patologias da ATM, lesões de glândulas e tumores. A imagem da ressonância forma um 
campo magnético. 
 
• O átomo escolhido é o hidrogênio porque apresenta três características 
importantes como ser o único próton, potente campo magnético e estar muito 
abundante no organismo humano. 
 
• A energia captada vai ser transformada em um sinal que se tornará uma 
imagem, realizada em tempos T1 e T2 (tempo de relaxação) – intensidade e 
brilho diferente para o mesmo tecido. 
 
T1: detalhes anatômicos = relação do próton com tecido 
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T2: patologias = relação de giro entre os prótons dentro dos tecidos 
 
• Imagem rica em sinal = hipersinal clara 
• Imagem pobre em sinal = hiposinal escura 
• RNM é um método não invasivo sem uso de substância ionizante 
• Produz excelente detalhe anatômico de ATM com alto grau de sensibilidade 
• Alto grau de especificidade e precisão 
 
OBS: Densidade de prótons = imagem com característica intermediaria entre T1 e T2, 
muito útil para visualizar o disco articular. 
 
1. Classificação do Sinal da Ressonância 
• Hipossinal = ausência de sinal (imagem escura) 
• Hiperssinal = imagem clara (captação do hidrogênio) 
• Isossinal 
 
1. Ressonância Magnética Nuclear 
As intensidades de sinal baseadas na densidade de prótons emitidas pelos tecidos 
podem ser graduadas, de forma decrescente da seguinte maneira: 
 
33 
 
1. Gordura 
2. Medula óssea 
3. Substância branca 
4. Substância cinzenta 
5. Vísceras sólidas 
6. Músculos 
7. Liquor 
8. Sangue 
9. Osso compacto e cortical 
10. Calcificações 
11. Ar 
 
 
2. Indicações clínicas 
• Diagnostico das alterações internas, principalmente deslocamento de disco articular 
 
• Tratamento de DTM sintomáticas 
 
• Pesquisa de doenças inflamatórias com envolvimento capsular e / ou ligamento 
posterior 
 
34 
 
• Diagnostico e tratamento de artrites podendo ser infecciosa, reumatoide ou 
degenerativa 
 
• Histórico de trauma na região do condilo 
 
• Estadiamento local de neoplasias 
 
 
3. Contra indicações 
• Clipes de aneurismas e hemostáticos (desde que não sejam metálicos) 
• Próteses auriculares 
• Marca passos cardíacos 
• Corpos estranhos em zonas nobres como região cerebral e intraocular 
• Implantes otológicos 
• Gestantes com menos de 12 semanas. 
 
 
 
 
 
35 
 
Vantagens Desvantagens 
Ausência de radiação ionizante Alto custo do equipamento 
Aquisição de imagens multiplanares Alto custo do exame 
Observação direta das estruturas da ATM, 
incluindo o disco articular 
Diagnostico inconclusivo de perfuração do 
disco articular 
Detecção de lesões não visíveis pelas 
radiografias convencionais 
Tempo de duração do exame 
Definição da porção medular do osso, 
conferindo informações sobre a fisiologia 
do tecido 
Necessidade de sedação em pacientes com 
claustrofobia 
Realização de estudos dinâmicos Interferências em alguns aparatos 
 Requer experiencia do profissional 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36 
 
CAPÍTULO 3: FRATURAS DE 
MANDÍBULA 
 
Introdução 
As fraturas são divididas em dois tipos de acordo com a ação muscular sobre os cotos 
ósseos: fratura favorável e desfavorável. 
 
1. Favorável 
A ação muscular não desloca os fragmentos ósseos. Em alguns casos pode aproximar os 
cotos. 
 
2. Desfavorável 
A ação muscular afasta os fragmentos ósseos o que pode ocasionar o afastamento dos 
cotos. 
 
OBS: normalmente ocorre em fraturas onde há músculos de mais potência, por exemplo a 
mandíbula. 
 
37 
 
Importância de diagnóstico 
O correto diagnóstico permite optar por duas formas de tratamento: cirúrgico ou 
conservador. Tal decisão cirúrgica depende do entendimento do mecanismo de trauma 
tipo fratura e nível cultural do paciente. 
 
Tratamento Incruento / Fechado 
É executado por manipulação externa e está associado diretamente a vários fatores 
como: 
 
1. Fraturas favoráveis 
2. Fraturas sem deslocamento 
3. Ausência de déficit funcional 
4. Ausência de déficit estético 
5. Impossibilidade de realizar a cirurgia 
6. Nível cultural do paciente 
7. Custo benefício e risco 
 
Tratamento Cruento 
É o tratamento cirúrgico, expondo cirurgicamente a lesão e está associado 
diretamente a vários fatores como: 
38 
 
 
1. Fratura desfavorável 
2. Fratura com deslocamento 
3. Fraturas expostas, cominutas e múltiplas 
4. Perda de substância tecidual 
5. Presença de déficit funcional 
6. Presença de déficit estético 
7. Nível cultural do paciente 
8. Custo benefício e risco 
 
Objetivos dos Tratamentos 
• Restabelecer a função normal 
• Restabelecer a forma anatômica e estética 
• Prevenir complicações como pseudoartrose, dor e consolidação da posição errada 
• Restabelecer qualidade de vida 
 
 
 
 
 
 
39 
 
 
Contenção de Fraturas – Incruento 
 
 
1. Fratura nasal 
• Tamponamento nasal 
• Microporagem 
• Curativo gessado 
 
 
2. Fratura de mandíbula 
• Bloqueio intermaxilar1 
• Aparato ortodôntico2 
• Barra de Erich3 
• Amarria dentária4 
 
3. Fratura do terço frontal e médio da face 
Serão tratadas de forma conservadora, desde que não apresentem crepitação óssea 
(estabilidade), alteração funcional ou estética. 
 
40 
 
 
 
 
 
Contenção de Fraturas – Cruentas 
 
1. Fratura Nasal 
• Amarria transnasal 
• Fixação interna rígida 
• Tamponamento nasal 
• Microporagem 
• Curativo gessado 
 
Grupo I Sem deslocamento significativo 
Grupo II Fratura do arco zigomático 
Grupo III Fraturas do corpo sem rotação 
 
 
Grupo IV 
Fraturas com rotação medial: 
- Para fora da proeminência zigomática 
-Para dentro da sutura zigomáticofacial 
Grupo V Fraturas do corpo com rotação lateral 
Grupo VI Fraturas complexas 
41 
 
2. Fratura mandibular 
• Fixação interna rígida 
• Osteossíntese com fio de aço 
• Parafusos interfragmentários 
 
3. Fraturas de terço médio e frontal 
• Fixação interna rígida 
• Osteossíntese com fio de aço 
• Telas e malhas de titânio 
• Gancho de Barros 
• Parafuso de Carol Girard 
• Fio de Kirschner 
 
 
Estabilização das Fraturas 
 
Após a redução das fraturas, a manutenção da redução pode ser entendida como 
estabilização da fratura. 
 
42 
 
• A adequada estabilização da fratura confere a união dos fragmentos ósseos e uma 
cicatrização óssea satisfatória. 
 
• O tempo de estabilização da fratura para que haja uma consolidação óssea segura 
para função, ocorre entre 45 a 60 dias. 
 
 Materiais 
1. Placas e parafusos para fixação interna rígida 
2. Fio de aço para osteossíntese 
3. Telas e malhas de titânio 
4. Fio de Kirschiner 
5. Barra de Erich 
6. Amarria dentária 
 
Os materiais evoluíram ao longo do tempo. Atualmente são utilizadas miniplacas e 
parafusos de titânio (FIR) e podem ser de aço, titânio ou absorvível. A preferência deve ser 
pelos materiais de titânio ou absorvível. 
 
 
 
 
43 
 
Fundamentos de Fixação Interna Rígida 
 
Em 1973, Michelet introduziu uma nova técnica onde eram utilizadas miniplacas 
para tratamento das fraturas faciais. O objetivo era obter uma forma de 
estabilização da fratura e que permitisseuma adequada cicatrização e reparação 
óssea. As cargas podem ser compartilhadas ou transferidas. 
 
1. Carga Transferida 
 
É quando toda a força gerada pela função da estrutura fraturada é suportada pela placa. 
 
• Nesses casos são utilizadas placas locking de reconstrução (2mm, 2,4mm e 2,7mm) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
 
2. Carga Compartilhada 
É quando a força gerada pela função de determinada estrutura é dividida entre a placa e 
o osso fraturado. 
 
• Existem sistemas de fixação de 1mm, 1.2mm,1.3mm, 1.5mm, 1.6mm e 2mm 
• Utilizadas para fraturas de terço superior, médio e inferior da face. 
 
Indicações dos Materiais Absorvíveis 
• Deformidades congênitas 
• Distúrbios de crescimento craniofacial e ortognática 
• Traumas 
• Cranioestenose 
• Fechamento do crânio 
• Fechamento do crânio em pacientes que farão radioterapia 
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 
FRATURAS MANDIBULARES 
 
 Introdução 
A mandíbula, devido a sua topografia, anatomia e projeção no terço inferior da 
face, é frequentemente atingida por traumas, resultando em fraturas. Atualmente, o 
45 
 
álcool e as drogas associadas à condução de veículos automotores e à violência urbana, 
estão cada vez mais presentes na etiologia do trauma facial. As fraturas mandibulares 
podem levar não só a deformidades bem como alteram funções básicas como: mastigação, 
fonação e alterações. 
 
 Etiologias 
• Acidentes de trânsito, automobilísticos, ciclísticos, patinetes. 
• Agressão física 
• Quedas 
• Acidentes de trabalhos 
• Acidentes desportivos 
 
Classificação das Fraturas 
 
• Em relação ao meio: 
 
1. Fraturas simples ou fechadas = quando não há comunicação com o meio externo, 
possuem traço único. 
 
2. Fratura composta ou aberta = comunicação do meio externo (ligamento 
periodontal, mucosa, musculatura e pele) 
46 
 
 
• Em relação ao traço: 
 
1. Fratura cominutiva = vários traços na mesma região anatômica 
 
2. Fratura galho verde = sem solução de continuidade, sem ruptura total do osso. É 
mais comum em crianças. Há fratura de apenas uma das duas corticais ósseas. 
 
3. Fratura patológica = região de lesão que causa fragilidade 
 
4. Fratura complexa = inúmeros traços, diversas regiões e sentidos. 
 
5. Fratura por deslocamento = solução de continuidade, desarticulação dos cotos 
ósseos da posição anatômica e cotos distantes separados por trauma 
 
 
• Onde ocorreu o trauma: 
 
1. Fratura indireta = contralateral ou distante ao ponto de impacto primário. 
2. Fratura direta = a fratura ocorre no local do trauma. 
 
 
47 
 
• Quanto a região anatômica envolvida: 
 
1. Fratura coronóide 
2. Fratura do corpo 
3. Fratura de sínfise 
4. Fratura alveolar 
5. Fratura de ângulo 
6. Fratura de processo condilar 
7. Fratura de ramo 
8. Fratura de parassínfise 
 
• Quanto ao deslocamento 
 
1. Fratura desfavorável 
 
2. Fratura favorável 
 
 
 
 
48 
 
Diagnostico das Fraturas 
 
• Anamnese dirigida 
1. Etiologia do trauma 
2. Alterações oclusais 
3. Alterações de movimentos mandibulares 
4. Parestesias 
5. Dor 
6. Saúde geral 
7. Hábitos e vícios 
 
 
• Exame físico: inspeção e palpação 
 
1. Limpeza cuidadosa da face para remover coágulos, corpos estranhos. Verificar 
lacerações, hematomas e equimoses. 
 
2. Palpação extrabucal na região condilar, ramos, borda inferior do corpo. Analisar 
dor e degraus ósseos, alterações de contorno, crepitações ósseas e parestesias. 
 
3. Palpação intraoral na região de rebordos, observando a presença de desvios, 
limitações dos movimentos, dor e crepitação. 
49 
 
Outras Classificações 
• Fratura incompleta: é a fratura de apenas 1 fragmento ósseo sem comprometer a 
base mandibular. 
 
• Fratura impactada: cotos impelidos uns contra os outros. Mesma direção, sentido 
contrário. 
 
• Fratura múltipla: dois ou mais traços em regiões diferentes 
 
• Fratura instável: tendência ao deslocamento, por razoes anatômicas. 
 
 
Exames de Imagem 
 
• Panorâmica / ortopantomografia 
• Lateral obliqua direita e esquerda 
• PA de mandíbula (póstero – anterior) 
• Towne (côndilos) 
• Hirtz para mandíbula 
• Tomografia computadorizada 
 
50 
 
Tratamento 
 
1. Objetivos 
• Restabelecimento da oclusão e função mastigatória 
• Estabilização primária da fratura 
• Tratamento dos tecidos moles adjacentes 
 
2. Incruentos ou Cruentos 
• Incruentos = barra de Erich + BMM ou aparelho ortodôntico 
• Cruentos = cirurgia aberta (RED + FIR e placas, parafusos e fios de aço) 
• O dente deve ser removido se apresentar mobilidade ou fratura radicular 
 
3. Tratamento 
AO / ASIF determina qual deve ser o sistema de fixação e quantidade adequada de placas 
e parafusos para que ocorra a estabilidade das fraturas. 
 
• BBM (incruento) = as vantagens desse tratamento são: custo, ausência de cicatriz e 
menor sensibilidade. Porém, há presença de desvantagens como 45 dias fora de 
função (menor eficácia respiratória, deglutição e dificulta a dieta) e efeitos 
deletérios ao tecido ósseo, muscular e ATM (artrose) 
51 
 
• FIR (cruento) = é toda e qualquer forma de fixação aplicada diretamente ao osso, 
que seja resistente o suficiente para permitir função das unidades esqueléticas 
durante o processo de reparo. A fixação deve ser menos robusta na zona de tensão 
de mais robusta na zona de compressão. Pode apresentar tipos como fixação não 
rígida ou semi rígida (que usam fio de aço) e fixação funcionalmente estável 
(Champy). 
52 
 
 
 
Acessos Cirúrgicos Extra – Orais 
 
• Extra – oral submandibular para corpo e ângulo (Risdon) 
• Retromandibular para ramo e côndilo (é mais inferior que a Risdon) 
• Pré auricular para côndilo 
 
 
 
 
 
 
 
Vantagens Desvantagens 
Melhor permeabilidade de vias aéreas Lesão nas raízes 
Capacidade de alimentação no P.O Lesão sensitiva (alveolar inf. E mentual) 
Melhor condição para higiene bucal Lesão motora (nervo facial) 
Melhor resultado de consolidação óssea Cicatriz (abordagem extraoral) 
Oclusão é restabelecida Possibilidade de maior infecção 
Menor período de hospitalização Sensibilidade de técnica 
Restabelecimento funcional rápido 
53 
 
Tratamento Hospitalar 
Sempre deve ser sobre anestesia geral para que haja o mantimento das vias aéreas do 
paciente. Para isso, é necessário intubar e com isso, existem técnicas para intubação 
para fratura de mandíbula. 
 
1. Nasotraqueal = desde que não haja nenhuma fratura no terço médio da face ou base 
de crânio. 
 
2. Submentotraqueal = o tubo e o balão são presos na traqueia. Para que possa ser 
passado pela região submentual, esse balão precisa desinchar. O tubo está na 
traqueia. É feita uma incisão na região submentual e com auxílio de uma pinça, se 
puxa o tubo para fora. 
 
3. Nasofibroscopia = é uma intubação por vídeo, onde é possível visualizar a traqueia. 
A opção dessa técnica é para casos de infecção e na mandíbula é feita quando o 
paciente não abre a boca. 
 
Tratamento de Fratura de Sínfise 
• É uma fratura instável 
• Pode ser feito o acesso intra oral desde que a fratura seja traço único e favorável 
• É comum encontrar ferimentos no mento 
54 
 
• Podem ser utilizadas placas e parafusos (sistema 2.0 ou 2.4) 
 
1. AO – Opções 
• 2 placas de 2.0 na zona de tensão e compressão 
• 1 placa 2.4 para reconstrução (é mais robusta) 
• 1 placa 2.0 ou 2.4 na zona de compressão + barra de Erich na zona de tensão 
• 1 placa tipo Locking (usadas em fraturas bem cominutas e deslocadas) 
• 2 parafusos interfragmentários (LagScrew)1 
 
 
Tratamento para Fratura de Corpo 
• Acesso extra oral 
• Em alguns casos intra oral 
• Placas e parafusos (na zona de tensão e compressão)1. AO / Opções 
• 2 placas 2.0 tensão e compressão 
• 1 placa reconstrução 2.4 
• 1 placa 2.o ou 1 placa 2.4 em trauma / compressão + barra de Erich na tensão 
55 
 
• 1 placa locking 
• Parafusos interfragmentários 
 
 
Tratamento de Fratura de ângulo 
• Acesso intra – oral (Champy) 1 placa 2.0 na linha obliqua externa 
• Extra oral com 2 placas 2.0 na zona de tensão e compressão 
• Parafusos interfragmentários 
 
1. AO / Opções 
• 1 placa 2.0 na linha obliqua externa – Champy 
• 2 placas 2.0 na zona de tensão e compressão 
• 1 placa 2.4 de reconstrução 
• 1 placa (2.0 ou 2.4 trauma) na zona de compressão + Barra de Erich na tensão 
• 1 placa Locking 
• Parafuso interfragmentário (lagscrew) 
 
Tratamento de Fratura de Ramo 
 
Incruento = barras de Erich + BMM ou aparelho ortodôntico 
56 
 
Cruento = cirurgia aberta (RED + FIR + placa ou parafuso) 
 
 
Tratamento das Fraturas de Côndilo 
 
- Edema na região da ATM 
- Pode haver hemorragia proveniente do ouvido 
- Deslocamento intracraniano raro 
- Mordida aberta anterior 
- Contato prematuro 
- Desvio para o lado fraturado unilateral 
- Ausência de mobilidade articular 
- Limitação de abertura bucal 
 
 
 Tratamento para Fratura de Mandíbula Atrófica 
• Placas de reconstrução 2.4 
• Placas de Locking 
• Cerclagem (confeccionar um artefato de resina acrílica e fixar) 
57 
 
 
 
Tratamento para Fratura de Mandíbula em Criança 
• FIR + goteira ou cerclagem 
• Cerclagem – pouco ou nenhum deslocamento 
• Placas e parafusos monocorticais 
 
 
Considerações Finais 
• Fraturas da região anterior são tratadas em primeiro lugar para determinar a 
oclusao ideal. 
 
• Fraturas de corpo posterior, ângulo, ramo e côndilo são tratadas secundariamente 
 
• Banda de tensão é fixada primeiro de 4 a 6 furos (monocortical) 
 
• Banda compressão é fixada após, com 6 a 8 furos (bicortical) 
 
• Fraturas em processo coronóide (remoção) 
 
• Em algumas situações de fraturas de côndilo devemos realizar discopexia 
58 
 
 
Cuidados Pós Operatórios 
• Higiene oral adequada (orientada em pacientes com acesso intrabucal) 
• Remoção de suturas em 7 dias (extra orais) 
• Alimentação pastosa e fria por dois dias quando há suturas intraorais 
• Evitar alimentos consistentes 
• Limpeza de ferimentos com água e sabão neutro 
• Evitar o sol 
• Evitar esforço físico 
• Fisioterapia para abertura bucal 
 
 
Complicações 
• Imediatas = causa obstrução das vias aéreas podendo ocasionar em fratura bilateral 
de parassínfise, fratura de sínfise e corpo contralateral e FAF e hemorragias. Nesses 
casos, há necessidade de amarrias interdentais. 
 
• Mediatas = infecções, má união ou consolidação errônea (ausência de estabilidade 
inicial), pseudoartrose ou regeneração fibrosa (movimentação óssea da base 
mandibular), parestesia do nervo alveolar inferior e neuropraxia (nervo facial), 
fistula salivar, síndrome de Frey e anquilose. 
59 
 
CAPÍTULO 4: FRATURA DO OSSO 
ZIGOMÁTICO 
 
Introdução 
Essa fratura pode acontecer por acidentes de trânsito, agressões interpessoais, acidentes 
esportivos e por quedas. A maior taxa de fratura de osso zigomático é em acidentes 
motociclisticos e automobilísticos. 
 
Anatomia 
❖ O zigoma apresenta 4 articulações: temporal, orbita, maxila e frontal. 
❖ A orbita, o seio maxilar e o forame infraorbitário são estruturas importantes 
 
 
1. Órbita 
❖ Musculatura envolvida na movimentação do globo ocular = musculo reto superior, 
reto inferior, reto medial (III), reto lateral (VI), oblíquo superior (IV) e obliquo 
inferior (III) 
 
❖ Fissura orbital superior = pares III, IV, V (oftálmico) e VI (veia oftálmica) 
 
60 
 
❖ Canal óptico = nervo óptico e artéria oftálmica 
 
 
Classificação de Fraturas da Órbita 
 
1. Blow – Out 
→ Fratura do soalho da orbita 
 
2. Blow – In 
→ O segmento do globo ocular entra na orbita 
 
Fratura de Osso Zigomático 
 
1. Sinais e Sintomas da Fratura do Zigomático 
→ Equimose periorbitária 
→ Hiposfagma (subconjuntival) 
→ Hifema (câmara anterior) 
→ Parestesia intraorbitária 
→ Diplopia 
→ Distopia 
61 
 
→ Epistaxe 
→ Enfisema subcutâneo 
→ Edema 
→ Degrau ósseo em pilares na sutura frontozigomática ou rebordo infraorbitário 
→ Limitação de abertura bucal 
→ Perda de projeção antero-posterior 
→ Enoftalmo e exoftalmo 
→ Epífora 
 
2. Síndrome da fissura orbital superior 
→ Quando o paciente tem incapacidade de movimentar o globo ocular 
→ Há lesão dos nervos oculomotor, abducente e oftálmico 
 
3. Síndrome do ápice orbital 
→ Além dos pares de movimento, há perda do par sensitivo 
→ Paciente não enxerga, apresenta anaurose 
→ Lesão do nervo ótico além dos nervos citados na síndrome da fissura. 
 
Teste ocular = paciente tem um olho ocluído e o outro não. Devemos suspeitar que o 
paciente tenha comprometimento do III par craniano (Nervo oculomotor) – ele faz a 
62 
 
contração da pupila, levantamento da pálpebra. Nesses casos, o cirurgião deve manter 
a pálpebra levantada. Na órbita, existem os músculos retos e oblíquos. O nervo 
oculomotor faz as movimentações intrínsecas do olho. 
O nervo troclear esta relacionado com o musculo obliquo superior e o musculo reto 
lateral, relacionado com o sexto par craniano (nervo abducente). 
 
Diagnóstico 
• Exame clínico = visualizar todos os sinais observados no paciente, através da inspeção. 
Deve ser feita a palpação para perceber se há crepitação, efisema na pálpebra / tecidos 
subcutâneos. 
• Intra oral = movimentar a parte da maxila para verificar se ela está fixa ou se houve 
algum comprometimento dela ou até fratura. Analisar os pilares canino e zigomático, 
palpando por dentro da boca com os dedos indicadores, sentindo se há algum degrau. 
 
Exames de Imagem 
• Radiografia = Waters é o mais indicado. Observamos as orbitas, a região de pilar 
zigomático, sutura fronto – zigomática. 
 
• Radiografia de Hirtz = observamos o arco zigomático, que é importante para a 
projeção antero – posterior da face. 
63 
 
 
• Tomografia = avalia a parte anterior do seio, 
 
• Reconstrução 3D = possível visualizar fraturas porém não dá muitos detalhes. 
 
 
Tratamentos de Fratura de Zigoma 
 
• Cirúrgicos = é o tratamento cruento, onde há exposição da fratura. 
 
• Não cirúrgicos = é o tratamento incruento, onde não há a exposição. Nos tratamentos 
incruentos, temos as seguintes opções: Keen (acesso intraoral); Gilles (acesso temporal) 
e transcutânea 
 
1. Keen 
• Acesso intraoral 
 
• Incisão intraoral de 1,5cm no fundo de sulco gengivogeniano para expor o pilar 
zigomático 
 
• Descolamento e exposição do corpo do zigoma + região anterior do arco. 
64 
 
 
• Colocar o instrumental para redução (descolador de Seldim) 
 
2. Gillies 
• Tricotomia da região temporal 
 
• Incisão de 2cm atingindo pele, subcutâneo e fáscia temporal superficial 
 
• Colocação da espátula de Rowe Bristol no sentido inferior entre a fáscia e o musculo 
temporal até face medial do arco zigomático. 
Tratamento Fechado – Fratura Zigomaticorbital 
 
1. Transfixação com fio de Kirschner 
• Redução com gancho e estabilização com esse fio. Baixa energia, pouco deslocamento e 
pouco comprometimento estético, sem deficiência funcional. 
 
 
Tratamento Cirúrgico 
 
1. acesso subciliar – 2mm abaixo da margem ciliar 
 
2. acesso subtarsal – 4 a 6mm abaixo da margem ciliar 
65 
 
 
3. acesso infra – orbital – nível da margem infra orbital 
 
4. acesso supraciliar – 2cm paralela aos pelos da sobrancelha 
 
5. acesso transconjuntival – meia distância margem tarsal e fórnice conjuntival. 
 
6.acesso maxilar – fundo de sulco maxilar 
7. acesso coronal 
 
8.acesso Al – Kayat 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIR com placas e parafusos de titânio 
Miniplacas 1.5 (sutura zigomaticomaxilar) ou 2.0 (pilar zigom. Sutura frontozigom.)Telas de titânio 
Margem lateral da sutura frontozigomática 
Margem infra – orbitária 
Pilar zigomaticomaxilar 
Arco zigomático 
Soalho orbital 
66 
 
 
Complicações 
• Assimetrias 
• Distúrbios visuais 
• Diplopia 
• Enoftalmia 
• Parestesia 
• Ectoprio 
• Hemorragia retrobulbar 
• Síndrome da fissura orbital superior 
• Abertura bucal comprometida pela má redução do arco zigomático 
 
Síndrome da Fissura Orbital Superior 
 
Sua etiologia está relacionada com traumas, provocando compressões diretas sobre o 
conteúdo da fissura orbital superior e / ou hematoma. 
É causada por hematoma na região orbital posterior ou por fraturas com deslocamento da 
asa maior do esfenoide, caracterizada por disfunções dos pares III, IV e V (ramificação 
nervo oftálmico) e VI pares cranianos. 
67 
 
A síndrome também pode estar relacionada com tumores, hemorragias, infecções e 
traumas. São raras em trauma e quando presentes, estão associadas a fraturas do 
esqueleto facial. 
 
1. Sinais e sintomas 
• Perda do reflexo da córnea = falta de transmissão via nervo nasociliar (ramo oftálmico) 
 
• Perda de reflexo da luz direta = falta transmissão do III par craniano, resultando em 
obstrução da via eferente ipsilateral. 
 
• Perda do reflexo de acomodação = perda de transmissão parassimpática do III par 
craniano. 
 
• Dilatação da pupila = lesão do III par craniano 
 
• Oftalmoplegia 
 
• Ptose da pálpebra superior 
 
• Dor retro – orbitaria 
 
• Síndrome do ápice orbitário – SFOS + amaurose* 
68 
 
 
• Hematoma retrobulbar = causa dor, diplopia, proptose, diminuição da acuidade visual 
(amaurose) 
 
 
2. Tratamento 
• Acompanhamento e observação 
 
• Redução e fixação adequada das fraturas que promoveram aumento da asa maior do 
esfenoide 
 
• Tratamento com esteroides (que podem diminuir a resposta inflamatória) 
 
• Descompressão do nervo optico 
 
__________________________________ 
 
 
 
 
69 
 
CAPÍTULO 5: FRATURAS NASAIS 
 
Introdução 
As fraturas nasais são os tipos mais comuns, compreendendo cerca de metade das 
fraturas faciais, já que o síndrome do ápice é um órgão muito proeminente e de fácil 
agressão. Em resumo: 
 
1. Função nasal: respiração normal, umidificação do ar, filtragem do ar, produção 
da fala, produção de sensações associadas ao olfato e estética facial. 
 
 
 
70 
 
 
 
 
 
Aspectos Gerais 
As fraturas de pirâmide nasal são muito frequentes, ocorrendo em maior incidência na 
população com a faixa etária entre 15 e 25 anos. 
 
 
Fisiopatologia 
Os tipos de fraturas nasais e suas sequelas dependem de alguns fatores: 
1. Idade do paciente, que está relacionada a flexibilidade de algumas estruturas 
2. Intensidade e direção da força aplicada 
3. Natureza do instrumento causador do trauma 
 
Etiologia 
• Agressão física 
• Esportes 
• Acidentes automobilísticos e ciclísticos 
• Acidentes domésticos 
Proeminência 
Nasal 
Alvo 
frequente 
Conflitos interpessoais + 
outras formas de lesões faciais 
Alterações funcionais + 
Alterações cosméticas 
Traumatismo lateral 
Traumatismo frontal 
Traumatismo supero – inferior 
Traumatismo ínfero – superior 
71 
 
• Lesões comuns de tecidos moles: incluem lacerações, equimoses, hematomas de nariz 
interno e externo. 
 
• Lesões ósseas: correspondem a fraturas cominutas, sendo mais comuns em pacientes 
idosos. Podem ocorrer desvios (mais comuns em crianças) e fraturas – desvios. 
 
• Impactos laterais: provocam mais fraturas que os impactos frontais. 
 
• 80% das fraturas ocorrem nas regiões de junção maxilar – osso próprio nasal e ramo 
ascendente do osso maxilar. 
 
Anatomia Externa 
 
Os ossos nasais são mais finos em direção a ponta do nariz, engrossando gradualmente 
conforme se prossegue para a metade superior. A porção cartilaginosa do nariz consiste 
em cartilagem septal e cartilagens laterais e alar. 
 
1. Área Chave = é uma seção cartilaginosa que se estende 4 a 7mm abaixo dos ossos 
nasais. 
 
 
72 
 
2. Cartilagens Nasais 
 
Cartilagens laterais = aspecto triangular 
 
Cartilagens alares = são cartilagens curvas e pareadas que suportam a abertura nasal 
 
Cartilagem do septo = articula-se com a lâmina perpendicular do osso etmoide, o vômer, a 
maxila e os ossos nasais + cartilagens nasais superiores e inferiores. 
 
Anatomia da Cavidade Nasal 
O septo divide a cavidade nasal. As paredes do nariz interno são formadas: 
• Medialmente pelo septo nasal 
• Lateralmente pela maxila, etmoide e cartilagens nasais 
• Inferiormente pela maxila e ossos palatinos 
• Superiormente pela lâmina cribiforme do osso etmoide 
 
Irrigação Nasal 
• Nariz externo = possuí irrigação através da artéria carótida externa + ramos das 
artérias facial e maxilar. 
73 
 
• Suplemento sanguíneo = pequena porção do sistema da carótida interna, artéria 
oftálmica; conforme seus ramos perfuram o septo orbital e passam por baixo no 
aspecto lateral do nariz. 
 
Inervação Nasal 
• Inervação externa = também denominada complexa. Derivada dos ramos 
supratroclear e infratroclear do nervo oftálmico superiormente. 
 
• Ramo infraorbital do nervo maxilar inferiormente e lateralmente. 
 
• Ramo nasal externo do nervo nasociliar a partir do nervo oftálmico para a ponta do 
nariz e pele sobre o dorso, inferiormente. 
 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Irrigação do Septo Nasal 
• Ramos da artéria esfenopalatina 
• Artéria etmoidal anterior e posterior 
• Ramos da artéria facial 
 
 
74 
 
Inervação do Septo Nasal 
• Sensorial especial = nervo olfatório, passando por dentro do crânio através dos forames 
da lâmina cribiforme do osso etmoide. 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Classificação das Fraturas Nasais 
 
O tipo e a extensão das fraturas são os mais variáveis possíveis porque dependem de 3 
fatores: 
 
1. Agente traumático 
2. Direção do impacto 
3. Intensidade da força do impacto 
 
Classificação 
• I. Fratura simples unilateral 
• II. Fratura simples bilateral 
• III. Fratura cominuta 
• IV. Fratura complexa 
• V. Fratura associada à NOE 
 
75 
 
1. Avaliações das Lesões Nasais 
 
• Mecanismo + tempo de lesão + perda de consciência 
• Diferenciação das fraturas isoladas e de septo / fraturas associadas a outras lesões 
• Histórico prévio de trauma nasal ou septo / cirurgia 
 
• Observar concussão e sintomas de lesão cerebral como dor de cabeça, tontura, 
náusea, vômito, desorientação e letargia. 
 
• Imagens recentes e anteriores ao trauma ajudam a analisar a extensão das 
deformidades nasais e de septo. 
 
• Observar o dorso do nariz por uma vista frontal, inferior e superior (possíveis 
deformidades externas) 
 
• Examinar se há desvio nasal ou de septo, deformidades e crepitação durante a 
palpação. 
 
• Presença de edemas, que podem mascarar o grau de deformidades esqueléticas 
 
76 
 
• Exame intranasal = com especulo nasal, iluminação adequada, sucção e 
vasoconstrição. Observar o estado da cartilagem e do osso do septo nasal. 
 
• Sempre descartar hematoma de septo e determinar a origem e extensão da epistaxe 
e rinorreia. 
 
• Exame facial = deve ser bem detalhado e incluir: acuidade visual, movimento do 
músculo extraocular, tamanho e reatividade da pupila, distância intercantal, 
posição medial do ligamento cantal, alcance do movimento mandibular e oclusão. 
 
• Permeabilidade nasal e dinâmica do fluxo aéreo = a válvula nasal interna 
determina a resistência nasal do fluxo aéreo (região mais estreita). Já a válvula 
triangular é formada por junção da borda caudal da cartilagemlateral superior e 
septo nasal. 
 
• Teste de Cottle = a bochecha é puxada lateralmente para melhorar o fluxo aéreo 
trazendo a cartilagem lateral superior lateralmente e abrindo a área interna da 
válvula. 
 
 
 
77 
 
Avaliação Imaginológica 
• Imagens radiográficas simples podem ser suficientes para avaliar a extensão e o 
deslocamento da fratura do osso nasal – se não houver suspeita de mais lesões. 
 
• Radiografia de Waters direta ou reversa 
 
• Projeção lateral para os ossos próprios do nariz 
 
• TC – mais utilizada em fraturas panfaciais e fraturas associadas 
 
• Fraturas concomitantes = fraturas da orbita, nasorbitoetmoidal, zigomática, maxilar, 
fratura de seio frontal ou da placa cribiforme; devem ser identificadas mais facilmente 
e tratadas com mais precisão. Para isso, solicitar uma tomografia. 
OBS: pode acontecer obstrução do ducto nasolacrimal associada à epífora ou suspeita de rompimento da dura – 
máter com rinorréia cerebroespinhal. 
 
• Tomografia = a pneumoencefalia pode ser identificada caso a lesão se estenda até a 
base anterior do crânio. 
 
 
 
78 
 
Tratamento das Fraturas Nasais 
• Momento ideal = 2 a 3 horas após a ocorrência do traumatismo 
• Anterior ao edema, hematoma ou obstrução das vias respiratórias 
 
1. Conduta 
• Redução com reposição dos fragmentos fraturados na posição anatômica 
• Imobilização durante o período de consolidação 
 
2. Após instalação do edema 
• Aguardar em média 4 a 5 dias, que é melhor para manipulação 
• Não ultrapassar 7 dias porque causa fibrose local dificultando a redução 
• Em fase aguda, o período de tratamento é de 5 a 14 dias. 
 
3. Imobilização 
• Por 7 dias = consolidação óssea incompleta nesse período 
• Ação muscular inexistente (fibrose local favorece manter a redução de fragmentos) 
• Redução fechada com instrumentos intranasais 
• Redução aberta – necessidade de expor o foco de fratura 
 
 
79 
 
4. Conduta Cirúrgica – Redução Fechada 
• Septo nasal recolocado com a elevação dos ossos nasais 
• Utilização da pinça de Ash 
• Imobilização interna utilizando um tampão vaselinado 
• Imobilização interna sustenta fragmentos reduzidos 
• Imobilização externa usando curativo gessado comum, placas metálicas maleáveis 
• Remover o tamponamento em 24h (casos simples) 
• Remover o tamponamento em 2 a 3 dias (casos complexos) 
• Remover o gesso em 7 a 10 dias 
 
5. Conduta Cirúrgica – Em geral 
• Fratura em crianças ou cominuta em adulto = redução aberta + anestesia geral 
• Fraturas nasais mais simples em adultos – anestesia local 
 
• AL ou AG = cirurgia facilitada pela inserção nas narinas do anestésico tópico com 
gaze ou roletes de algodão umedecidos (lidocaína 4% para tamponamento nasal) 
 
• Lidocaína 4% = é uma solução anestésica intranasal que reduz o edema, diminui o 
sangramento quando a redução é efetuada. (quando houver edema intenso de 
mucosa, trocar os tampões 2 a 3 vezes em 15 a 20 minutos – realizar inspeção nasal 
de boa qualidade) 
80 
 
 
• Anestésicos locais = bloqueio infiltrativo com lidocaína a 1% ou 2% com epinefrina 
1:100:000. A infiltração pegará os nervos infraorbitais, região glabelar, nervos supra 
e infratrocleares e a base da columela. 
 
6. Agulhas 
• A agulha passa sobre o periósteo ao longo da base da pirâmide basal e a solução é 
depositada na região do canto medial para o sulco nasolabial. A injeção na columela 
oferece anestesia para a redução e fixação de fraturas da espinha nasal anterior e 
assoalho nasal. 
 
• Agulha introduzida na depressão do lábio superior em direção a região da asa do 
nariz – anestesia da região dos tecidos da região de espinha nasal anterior e 
margens piriformes. 
 
Tratamento das Lesões Nasais Graves 
 
• Na maioria das abordagens abertas das fraturas nasais complexas, é realizada a 
incisão bicoronal de maneira coordenada com as demais fraturas relacionadas, 
como o seio frontal e o NOE. 
 
81 
 
• É importante estabelecer uma projeção adequada dos ossos nasais juntamente com 
as demais estruturas fraturadas. 
 
Tratamento de Redução Aberta 
 
1. Indicações 
• Fratura – desvio extensa do osso nasal e septo 
• Desvio da pirâmide nasal excedendo metade da profundidade da ponte nasal 
• Fratura – desvio do septo caudal 
• Fraturas septais abertas 
• Deformidade persistente após redução fechada 
• Deformidade combinada do septo nasal e da cartilagem alar 
• Deslocamento da espinha nasal anterior e história de cirurgia nasal recente 
 
Complicações 
1. Precoces 
• Edema 
• Equimose 
• Epistaxe 
• Rinorréia (liquor) = associado a fratura da placa cribiforme ou parede posterior do 
seio frontal. 
82 
 
• Hematoma septal = o tratamento é indispensável para evitar uma perfuração do 
septo e fibrose secundária, causando obstrução nasal tardiamente. A drenagem é 
obrigatória mesmo sendo bilateral e, após esta, colocar um tampão e medicar com 
antibiótico via oral. 
 
2. Tardias 
• Obstrução nasal = estenose vestibular, por fibrose retrátil cutânea ou cartilaginosa, 
permanência da deformidade septal ou formação de sinéquias. 
 
• Lesão das vias lacrimais = devem ser tratadas por sondagem simples do ducto 
nasolacrimal ou por dacriocistorrinostomia. 
 
• Infecciosa = desenvolvimento de sinusite por bloqueio do sistema de drenagem e 
mais raramente, síndrome do choque séptico. 
 
• Perfuração septal e nariz em sela 
 
__________________________________ 
 
 
83 
 
CAPÍTULO 6: FRATURAS DE TERÇO 
MÉDIO DA FACE 
 
Introdução 
René Le Fort, definiu as fraturas como resultado de sobrecarga mecânica, onde a 
integridade estrutural e a rigidez são interrompidas, resultando em perda de absorção e 
transmissão de forças, bem como prejuízo ao suprimento em estruturas ósseas envolvidas. 
O grau de fragmentação dependerá do tipo de injúria, ou seja, quanto maior o impacto, 
maior a injúria. 
 
 
Arquitetura Facial 
A face possui em sua arquitetura, zonas de resistência horizontais (pilares horizontais), 
zonas de resistência vertical (pilares verticais) e zonas de fragilidade. 
 
• Esqueleto do terço médio da face = sistema de suporte horizontais e verticais (pilares), 
que se combinam para formar uma estrutura entrelaçada que mantém as dimensões 
horizontais e verticais, protege as orbitas, seios paranasais, cavidade oral e nasal. 
 
 
Outras Considerações Anatômicas 
84 
 
• Neurocrânio = esqueleto que se desenvolve ao redor do encéfalo, sendo formado por 8 
ossos planos e irregulares, sendo 2 temporais, 2 parietais, 1 frontal, 1 occipital, 1 
esfenoide e 1 etmoide. 
 
• Viscerocrânio = esqueleto branquial que deriva dos arcos branquiais e circunscreve as 
vísceras cefálicas, sendo formado por 14 ossos irregulares: 2 maxilares, 2 zigomaticos, 2 
palatinos, 1 vômer, 2 nasais, 2 conchas nasais inferiores, 2 lacrimais e 1 mandíbula. 
 
• Esses ossos são unidos por suturas fibrosas, exceto a mandíbula que é unida ao osso 
temporal por meio da articulação temporomandibular (que é uma articulação 
sinovial). 
 
1. Pilares Verticais 
• Pterigomaxilar 
• Zigomático 
• Nasofrontal 
 
2. Pilares Horizontais 
• Supra – orbital 
• Infra – orbital 
85 
 
• Maxilares 
• Zigomáticos 
 
3. Ligamentos Cantais 
O ligamento cantal medial se divide em: 
• Feixe anterior (é maior e mais significativo) 
• Feixe posterior 
OBS: se forem rompidos por um traumatismo, criarão uma situação clínica conhecida como telecanto traumático. 
 
 
Diagnóstico por Imagem 
 
Planigrafias 
- Incidência de Waters 
- Incidência de Hirtz (axial) 
- Incidências para seios frontais (Caldwell) 
- Incidências para ossos próprios do nariz (perfil) 
OBS: solicitar sempre a tomografia 
 
 
86 
 
Fraturas de Terço Médio da Face 
São classificadas de acordo com o sentido / direção da fratura 
 
1. Transversal 
• Le Fort I 
• Le Fort II 
• Le Fort III2. Sagital 
• Fratura de Lannelongue 
 
3. Verticais 
• Fratura de Huet 
• Fratura de Richet 
• Fratura de Bessareau 
 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
14/04/2020 – F. de Terço Médio 
 
 
87 
 
Sinais e sintomas 
• Retrusão do terço médio da face 
• Má oclusão, mordida aberta com contato pré maturo dos molares 
• Deslocamento posterior da maxila 
• Laceração dos tecidos moles do vestíbulo ou do palato 
• Epistaxe, hematoma periorbitário e equimose subconjuntival 
• Dish face – fratura com deslocamento onde a face fica côncava e terço médio longo 
• Extravasamento de líquido cefalorraquidiano pelo nariz ou ouvido 
• Fratura basilar do crânio 
 
 
Avaliação do Terço Médio 
• Verificar se há mobilidade da maxila, se é isolada ou combinada com ossos nasais 
• Palpar a região média, superior e nasal 
• Medição intercantal e simetria nasal 
• Visualizar a área interna do nariz (especulo) 
• Intra bucal = observar laceração de mucosa, equimose, mobilidade dental, má oclusão 
• Equimoses periorbitárias e subconjuntivais 
• Limitação da abertura bucal 
• Desvio de linha média 
• Manipulação do maxilar anterior e posterior bilateral 
• Observar aspecto facial, maxilar e nariz 
88 
 
• Observar presença de diplopia, enoftalmia, desnível ocular e perda da acuidade visual 
• Hemorragia ótica e nasal 
• Parestesia ou anestesia infra – orbitária 
 
 
Intubação por Vias Aéreas 
 
• Intubação nasotraqueal 
• Intubação submentual 
• Intubação por broncofibroscopia (casos em que há limitação na abertura bucal) 
 
Le Fort I 
 
(Fratura Transversal) 
A linha de fratura tangencia a margem inferior da abertura piriforme e dirige-se 
horizontalmente, por meio da parede anterior do seio maxilar até a tuberosidade 
(bilateralmente), comprometendo o processo pterigoide do osso esfenoide, causando 
uma fratura ou disjunção do complexo pterigoideomaxilar.” 
Em resumo: começa na base da abertura piriforme correndo pelos seios maxilares, 
bilateralmente, até a porção inferior da apófise pterigoidea do osso esfenoide. 
 
89 
 
1. Considerações Anatômicas 
• Músculos pterigoideos interno e externo, em conjunto – tração posterior e inferior 
das fraturas de maxila 
 
• Fornecimento de sangue para maxila – artérias maxilares internas, artérias 
alveolares superiores e posteriores (suprimento de sangue para os palatos duro e 
mole) 
 
• Região anterior de maxila = artéria nasopalatina – supre o muco periósteo anterior 
do palato. 
 
• Fornecimento neurossensorial = segunda divisão do nervo trigêmeo supre as 
regiões nasal lateral, superior, labial, palpebral e regiões inferiores, bem como a 
mucosa labial dos dentes anteriores. 
 
2. Clinicamente 
• Mobilidade da porção alveolar da maxila 
• Edema 
• As vezes pode ter equimose periorbital, dor, alteração da oclusão 
• Hipoestesia do nervo infraorbital causada por rápido desenvolvimento do edema 
OBS: a alteração de oclusão é causada pela giroversão ou intrusão da maxila. 
90 
 
 
3. Tratamento 
• Acesso de Caldwell Luc 
• Placas L, retas – 1.5 ou 2.0 
• Adaptá-las nos pilares canino e zigomático 
• Fratura cominuta – enxerto 
 
Le Fort II 
 
(Fratura transversal) 
“Caracteriza-se por uma linha de fratura que se inicia na região dos ossos nasais, 
descendo pelo processo frontal do osso maxilar e se estendendo lateralmente por meio 
dos ossos lacrimais ao assoalho da órbita, rebordo infraorbitário e sutura zigomático – 
maxilar. A linha atinge então a parede lateral da maxila e se estende até o processo 
pterigoide do osso esfenoide, no qual causa fratura pterigo maxilar.” 
Em resumo: trauma na região da sutura fronto nasal, onde a fratura desce pelo 
assoalho infra orbital, correndo para a parte posterior da maxila, até a fossa 
pterigomaxilar. 
 
1. Clinicamente 
• Mobilidade da maxila incluindo a pirâmide basal 
91 
 
• Equimose periorbital 
• Edema 
• Dor 
• Rinorréia 
 
2. Acesso cirúrgico 
• Acesso subtarsal – transconjuntival 
• Fixação interna rígida – pilar zigomático e nasomaxilar 
• Margem infra orbital – placa semilunar 
• Proteção do globo ocular 
 
Le Fort III 
 
(Fratura transversal) 
“Caracteriza-se por uma linha de fratura que se estende desde a região da sutura 
frontonasal, passando pelas paredes mediais e do assoalho das orbitas, alcançando as 
suturas zigomático – frontal e zigomático – temporal. Ocorre disjunção crânio – facial” 
Em resumo: trauma na região da sutura frontonasal, desce pelo assoalho da orbita, osso 
lacrimal, correndo pela sutura fronto – zigomática, passando pela parede posterior da 
maxila, alcançando a fossa pterigoide. 
 
92 
 
1. Clinicamente 
• Ruptura do ligamento cantal interno 
• Sinal de Battle 
• Avulsão das partes moles 
• Afundamento da pirâmide nasal 
• Mordida aberta 
• Fratura dental 
• Lesão labial 
• Equimose periorbital 
• Edema e dor 
 
2. Acesso cirúrgico 
• Transconjuntival 
• Palpebral superior 
• Intra oral 
• Sub ciliar 
 
 
 
 
93 
 
Fraturas Cominutivas de Terço Médio 
 
Não podem ser classificadas como Le Fort porque existem múltiplos traços de fratura com 
perdas de segmentos ósseos que não correspondem à classificação descrita por René Le 
Fort. Em geral, são encontradas unilateralmente, mas podem ser encontradas 
bilateralmente, com ou sem perda óssea. 
 
1. Fratura de Lannelongue (Sagital) 
O traço de fratura segue no sentido antero – posterior, geralmente paralelo a sutura 
palatina, que, em consequencia de estar associada com outros tipos de fraturas da maxila 
com o deslocamento de segmentos ósseos, poderá causar mordida cruzada posterior 
bilateral. 
 
2. Fratura de Walther (Vertical) 
É composta por uma fratura vertical na região da sutura intermaxilar, que estará 
associada a uma fratura do tipo Le Fort I, II ou III, dividindo a face nos sentidos sagital 
e transversal em quatro fragmentos distintos. 
 
 
 
94 
 
3. Fratura de Huet 
Localiza-se lateralmente na maxila, com 2/3 de fratura vertical e um de horizontal. O 
primeiro traço de fratura vertical segue da região dos pré molares no sentido superior 
até o rebordo orbital inferior. Há outro terço vertical que vem no sentido superior da 
região dos molares até a margem orbital inferior. As duas linhas verticais são unidas 
pelo traço de fratura horizontal, dentro da cavidade orbital, no assoalho orbital. 
 
4. Fratura de Bessareau 
É uma fratura localizada na região anterior e mediana da face, estando incluída toda a 
estrutura do nariz até o osso etmoide. Apresenta 2 traços de fraturas verticais, que 
partem das fossas caninas em direção superior do dorso nasal. 
 
5. Fratura de Richet 
Apresenta característica unilateral. Seu traço de fratura localiza-se na região anterior e 
mediana da face, estando incluído o lado direito ou esquerdo da estrutura do nariz, 
processo anterior superior da maxila, próximo ao osso lacrimal. 
 
 
 
95 
 
6. Complicações 
• Cicatrizes e deiscência de suturas 
• Ectóprio 
• Infecções pós operatórias 
• Enoftalmo 
• Lesões neurais 
• Alterações oclusais 
• Epistaxes 
• Liquorréia 
 
__________________________________ 
 
CAPÍTULO 7: FRATURAS NOE E FNOE 
(NASORBITOETMOIDAL E 
FRONTONASORBITOETMOIDAL) 
 
Introdução 
As fraturas do tipo NOE são causadas normalmente por forças impactantes, acometendo 
a região central do terço médio superior da face. Normalmente, as forças impactantes 
são direcionadas sobre a região anterior do crânio. 
96 
 
 
 
Etiologia 
• Acidentes automobilísticos 
• Acidentes de moto 
• Esportes (boxe) 
• Quedas 
 
Características da NOE 
• Acomete faixa etária entre 20 a 30 anos 
• Mais comum no gênero masculino 
• Região central do terço médio superior da face 
• Forças impactantesdirecionadas a região anterior do crânio 
• Acomete nariz, maxila, órbitas e crânio (Frontal – FNOE) 
• Falha no diagnostico / tratamento provoca prejuízo estético e funcional 
 
Anatomia do Nariz 
 
1. Parte óssea 
• Ossos próprios do nariz 
• Processo nasal do osso frontal 
• Processo ascendente do osso maxilar 
97 
 
• Vômer 
• Etmoidal 
2. Parte Cartilaginosa 
• Cartilagens alares 
• Cartilagens triangulares 
• Cartilagem septal 
 
Anatomia da Órbita 
 
1. Ossos relacionados 
• Esfenoide 
• Etmoide 
• Zigomático 
• Lacrimal 
• Palatino 
• Frontal 
• Maxila 
 
2. Musculatura Envolvida na Movimentação do Globo Ocular 
• Musculo reto superior 
• Musculo reto inferior 
• Musculo oblíquo superior 
• Musculo oblíquo inferior 
98 
 
• Musculo reto lateral 
• Musculo reto medial 
3. Fissura Orbital Superior 
• III, IV e V – nervo oftálmico 
• VI – par craniano 
• Veia oftálmica 
 
4. Canal óptico 
• Artéria oftálmica 
• Nervo óptico 
 
 
Classificação das NOE 
Essas fraturas podem ser unilaterais, bilaterais, simples ou cominutivas 
 
1. NOE Tipo I 
• É a forma mais simples da fratura. 
• Envolve porção medial da órbita com o ligamento cantal medial (LCM) inserido 
• Pode ocorrer bilateralmente ou unilateralmente 
• Há apenas 1 fragmento central com o ligamento cantal 
• Segmento ósseo pode ser reduzido. 
 
99 
 
 
 
2. NOE Tipo II 
• Pode ocorrer de forma unilateral ou bilateral 
• Segmentos ósseos podem ser grandes ou cominuídos – fraturas completas 
• Mais comumente, o LCM permanece inserido a um grande segmento ósseo central 
• Há segmento central cominuído com o LCM ainda anexado ao fragmento ósseo 
 
3. NOE Tipo III 
• Inclui cominução envolvendo o segmento ósseo central onde o LCM está inserido 
• Há fragmento central cominuído com total descolamento do LCM 
• Segmento ósseo é geralmente tão pequeno que não permite sua redução* 
• *Redução e fixação do ligamento cantal médio (LCM) 
 
Diagnóstico da NOE 
• Exame clínico = depende do estado de consciência do paciente 
• Exame bimanual 
• Exame de inspeção 
• Exame de palpação 
• Auscultação 
• Percussão 
100 
 
OBS1: o teste de ação de Furnas também é feito para diagnostico e consiste na avaliação da 
integridade do ligamento cantal. 
OBS2: sempre devem ser avaliadas as possíveis alterações neurológicas como a perda de 
consciência, que sugerem injuria cranioencefálica. 
 
 
Exames de Imagem 
• Radiografia de Waters 
• Radiografia de Hirtz 
• Solicitação de tomografia computadorizada (exame padrão ouro) 
 
Sinais e Sintomas 
• Fistulas liquóricas – rinoliquorreia 
• Selamento do dorso nasal 
• Telecanto traumático – ruptura do ligamento cantal medial (32 a 34mm) 
• Edema nasal e palpebral 
• Equimose palpebral 
• Mobilidade e crepitação dos fragmentos ósseos 
• Enoftalmo 
• Epífora 
• Dacriocistite 
101 
 
• Degraus ósseos 
• Hipoestesia na região supratroclear 
• Epistaxe 
• Diminuição da permeabilidade nasal 
• Afundamento do osso frontal (FNOE) 
• Distúrbios virtuais 
• Assimetrias 
• Desvio septal 
 
Tratamento 
Os objetivos do tratamento basicamente são a prevenção de infecção, isolamento do 
conteúdo intracraniano, correção da drenagem de líquido cefalorraquidiano, restauração 
da função e restauração da estética. 
 
• Restabelecimento da função e estética 
• Manutenção do sistema de drenagem lacrimal 
• Restauração da distância intercantal 
• Placas e parafusos de titânio – 1,5 1,2 2,0 mm 
• Acesso subciliar 
• Reinserção do ligamento – fixação transnasal 
• Tipos II e III – na maioria das vezes deve ser feito enxerto 
102 
 
• Tratamento das fraturas nasais = TNA, gesso, placa e parafuso (cominutas) 
 
1. OBS: em casos de infecções, fistula liquórica e complicações orbitárias, devem ser 
feitas as incisões com retalho bicoronal ou “asa de gaivota”, associadas a cirurgia 
endoscópica. 
 
2. OBS: em algumas situações, indica-se enxertia autógena na calota e dorso nasal e 
também ao nível das paredes medial e inferior da órbita. 
 
3. OBS: se não houver avulsão e o fragmento ósseo no qual o ligamento cantal 
permanecer inserido, tiver tamanho adequado, realizar uma redução anatômica e 
fixação, que podem garantir o adequado resgate da distância intercantal. 
 
 
 
Complicações 
• Nariz em sela 
• Desvios do septo nasal 
• Desabamento da ponta nasal 
• Colapso das válvulas 
• Telecanto traumático 
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• Rinite crônica e sinusite de repetição 
• Obliteração do ducto nasofrontal 
• Contaminação do seio por corpos estranhos 
• Trombose do seio cavernoso 
• Meningites 
• Abscesso cerebral 
• Osteomielites 
• Mucocele 
• Piocele 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CAPÍTULO 8: SEQUELAS MAIS 
COMUNS EM CIRURGIA BUCO MAXILO 
FACIAL. 
 
Introdução 
Existem vários tipos de sequelas em cirurgias e traumatologias buco maxilo faciais. 
Porém, as mais comuns são as três estudadas na matéria, sendo elas: pseudoartrose, 
consolidação viciosa e anquilose. 
 
Pseudoartrose 
 
 Etiologias 
• Redução inadequada ou falha 
• Remoção precoce do bloqueio 
• Comprometimento sistêmico 
Movimentação óssea da base da mandíbula onde ocorreu a solução de continuidade ou 
fratura cominuta de grandes proporções. 
 
Diagnóstico 
• Feito clinicamente, observando sinais e sintomas 
• Manipular cuidadosamente a região afetada 
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• Verificar se existe mobilidade entre os cotos ósseos 
• Para auxiliar, podem ser feitos exames de imagem como a tomografia 
 
Tratamento 
• Cirúrgico 
• Nova abordagem 
• Debridamento para remoção da fibrose 
• Nova fixação da fratura 
• Enxertias 
 
Consolidação Viciosa 
 
Etiologia 
• BBM sem estabilidade e sem acompanhamento 
• FIR indevidamente posicionada por falha técnica 
• Contornos inadequados e deficientes na FIR 
• Degrau lingual não evidenciado durante análise dos exames de imagem 
• Fraturas bilaterais de côndilo sem acompanhamento clínico e fisioterápico 
• Fraturas bilaterais de mandíbula – traços desfavoráveis junto com ação muscular 
• Fraturas complexas de face – altura facial posterior não foi restabelecida corretamente 
 
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Tratamento 
• Nova abordagem cirúrgica 
• Realização de osteotomias – traços de fraturas 
• Cirurgias ortognáticas 
 
 
Anquilose 
É uma sequela mais comum nas fraturas de côndilo mandibular. Em crianças, é comum 
no caso de fraturas intracapsulares. Em adultos, ocorre por causa de fisioterapias 
incorreta ou ausente pós operatório. 
 
Tratamento Cirúrgico 
• Remoção da massa óssea neoformada entre o côndilo e a fossa mandibular 
• Reconstrução da articulação – enxerto costocondral + interposição de retalho 
• Prótese de ATM 
• Fisioterapia 
 
 
 
 
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