RESUMO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DE MAXILA E NARIZ

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RESUMO CIRURGIA – AULA 20/04/2020 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DE MAXILA 
E NARIZ 
Nas fraturas faciais, os objetivos do tratamento incluem a rápida cicatrização 
óssea; o retorno das funções ocular, mastigatória e nasal normais; a recuperação 
da fala e um resultado estético facial e dental aceitável. Para alcançar esses 
objetivos, os seguintes princípios cirúrgicos básicos devem ser vir de guia para 
o tratamento das fraturas faciais: redução da fratura e fixação dos segmentos 
ósseos para imobilizar os segmentos no local da fratura. Além disso, a oclusão 
original deve ser restaurada e qualquer infecção na área da fratura deve ser 
erradicada ou prevenida. 
Fraturas favoráveis: não ocorre deslocamento dos fragmentos na ação 
muscular. 
Fraturas desfavoráveis: Ocorre o deslocamento dos fragmentos na ação 
muscular. 
TRATAMENTO DAS FRATURAS MANDIBULARES 
Posicionar cada segmento em correto relacionamento; 
Restabelecer relacionamento oclusal; 
Redução da fratura: 
Aberta: Fraturas desfavoráveis; fraturas múltiplas e formação inadequada do 
calo ósseo. 
Fechada: Fraturas favoráveis sem deslocamento dos segmentos ósseos; fratura 
cominutiva. 
O terço médio da face é funcional e cosmeticamente importante. Ele tem um 
papel importante na ressonância vocal dentro dos seios dos ossos faciais, bem 
como na função dos sistemas ocular, olfativo, respiratório e digestivo. 
O complexo do terço médio da face é constituído por uma série de pilares 
verticais que fornecem principalmente proteção contra forças direcionadas 
verticalmente. Estes incluem os pilares nasomaxilar (nasofrontal), 
zigomatomaxilar e pterigomaxilar. Esses pilares verticais são ainda suportados 
pelos horizontais − o supraorbital ou barra frontal, o rebordo infraorbital e os 
arcos zigomáticos. 
FRATURAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE 
Pode ser dividido naqueles das fraturas que afetam a relação oclusal ⎯ como as 
fraturas Le Fort I, II ou III ⎯ e naqueles das fraturas que não necessariamente 
afetam a oclusão, como as fraturas isoladas de zigoma, arco zigomático e do 
complexo naso-órbito-etmoidal (NOE). 
Dificilmente a fratura de terço médio de face apresenta-se como um único bloco 
ósseo. A maioria mostra um padrão de fraturas conjugadas, o que dificulta a 
padronização da metodologia de tratamento. 
Cuidados de emergência devem ser imediatamente iniciados, aplicando-se os 
princípios de Suporte Avançado à Vida em Trauma (ATLS). As vias aéreas 
devem ser imediatamente avaliadas. A cavidade oral pode estar cheia de 
secreções ou detritos, o que pode contribuir para a obstrução supraglótica e 
aspiração. A orofaringe deve ser limpa manualmente de quaisquer dentes 
fraturados, dentaduras e/ou coágulos sanguíneos. Se estável, o paciente pode 
ser colocado em posição de decúbito lateral e suave posição de Trendelemburg 
(posição de decúbito dorsal onde a parte superior do dorso é abaixada e os 
membros inferiores são elevados) para permitir melhor drenagem. Se o 
sangramento oral ou nasal for encontrado, estes locais devem ser tamponados. 
Caso o sangramento seja incontrolável, uma via aérea definitiva deve ser 
estabelecida imediatamente. 
Após a estabilização inicial, um exame facial completo é realizado. Isso inclui 
componentes clínicos e radiográficos para diagnóstico. 
O complexo craniomaxilofacial deve ser palpado bimanualmente de maneira 
sistemática, e qualquer descontinuidade ou irregularidade é anotada. A área 
frontal e o rebordo supraorbital são examinados em primeiro lugar, com uma 
progressão lógica para baixo, incluindo os rebordos lateral e infraorbital, embora 
o edema extenso nesta área possa dificultar o exame. 
Edema periorbital e equimoses são frequentemente sinais iniciais de 
trauma orbital. Um cuidadoso exame visual deve ser realizado, e a função do 
músculo extraocular é avaliada. A presença e direção de diplopia ou estrabismo 
são anotadas. Tamanho da pupila, forma e reação à luz são gravados. 
Crepitação (estalos) à palpação é sugestiva de enfisema orbital. Este achado de 
exame é mais comumente observado quando as lesões resultam em 
comunicação com os seios maxilares e etmoidais e não requer tratamento. 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS FRATURAS FACIAIS – INSPEÇÃO 
TERÇO MÉDIO 
Proptose: é a protrusão do globo ocular. Esbugalhamento dos olhos, fazendo 
com que se dilatem para fora da cavidade ocular em um ou ambos os olhos. 
Distopia: consiste no deslocamento do globo ocular num plano coronal. As 
órbitas encontram-se a níveis diferentes, resultando em 
globos oculares desalinhados a níveis diferentes. 
Enoftalmo: o globo ocular apresenta-se afundado na órbita. Pode ocorrer devido 
a uma atrofia da gordura ou consequente a uma fratura orbitária. 
Exoftalmo: consiste na protusão do globo ocular. 
Oftalmoplegia: paralisia dos músculos do olho. 
 
Os músculos pterigoides interno e externo, em conjunto, têm sido 
responsabilizados pela tração posterior e inferior nas fraturas da maxila. No 
entanto, ao contrário da mandíbula, o terço médio da face está mais sujeito ao 
deslocamento causado pelo trauma do que ao tracionamento muscular. O 
fornecimento de sangue para a maxila é feito pelas artérias maxilares internas, 
que, em conjunto com as artérias alveolares superior e posterior, fornecem 
suprimento vascular aos palatos duro e mole. Anteriormente, a artéria 
nasopalatina atinge o forame incisivo e supre o mucoperiósteo anterior do palato. 
O fornecimento neurosensorial é feito através da segunda divisão do nervo 
trigêmeo, que sai do forame infraorbital e supre as regiões nasal lateral, 
superior, labial, palpebrais e regiões inferiores, bem como as mucosas labiais e 
os dentes anteriores. 
LE FORT I – FRATURA HORIZONTAL 
Começa na base da abertura piriforme correndo pelos seios maxilares, 
bilateralmente, até a porção inferior da apófise pterigoideo do osso esfenoide. 
O segmento fraturado contém o rebordo alveolar, partes das paredes dos seios 
maxilares, palato e parte inferior do processo pterigoideo do osso esfenoide. 
O padrão de fratura Le Fort tipo I resulta de uma força direcionada acima dos 
dentes superiores, induzindo uma flutuação do palato. 
Características Clínicas: 
• Desoclusão dentária; 
• Mordida aberta anterior (deslocamento posterior) 
• Comunicação Buco-sinusal; 
• Enfisema facial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LE FORT II - FRATURA PIRAMIDAL 
 
Trauma na região da sutura fronto-nasal, onde a fratura desce pelo assoalho 
infra orbital, correndo para a parte posterior da maxila, até a fossa pterigo-
maxilar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Características Clínicas: 
Mobilidade da maxila, incluindo a pirâmide nasal; 
Edema; 
Equimose periorbital; 
Dor; 
Rinorréia 
 
 
LE FORT III – DISJUNÇÃO CRÂNIO-FACIAL 
Trauma na região da sutura fronto-nasal, desce pelo assoalho da órbita, osso 
lacrimal, correndo pela sutura fronto-zigomática, passando pela parede posterior 
da maxila alcançando a fossa pterigoide. 
 
 
 
Características Clínicas 
• Equimose periorbitária bilateral (olhos de guaxinim); 
• Queixas e achados oftalmológicas (enoftalmo, limitação de movimentos, 
diplopia); 
• Telecanto e hipertelorismo traumático; 
• Epistaxe; 
• Rino (lesão da lâmina crivos do etmoide) ou otorréia (lesão do soalho do 
canal auditivo) cérebro-espinhal; 
• Sinal de Battle (equimose pós auricular, indicativo de fratura da base do 
crânio). 
 
 
Quando a maxila é examinada em relação à 
fratura, a cabeça é estabilizada e o processo 
dentoalveolar é manipulado de modo que se 
detectem movimentos grosseiros dos segmentos 
fraturados. A verificação das fraturas Le Fort I, II 
ou III requer que uma mão segure a ponte do 
nariz enquanto a outra manipula a maxila. O 
movimento da sutura frontonasal sugere fratura 
Le Fort II ou III. 
 
 
TRATAMENTO 
A fixação intermaxilar (em mandíbula intacta) é a técnica mais confiável para o 
estabelecimentoda projeção anterior da maxila. Embora muitas técnicas de 
amarria tenham sido descritas no passado, a fixação interna rígida é o tratamento 
padrão. 
No nível de Le Fort I, a fixação é colocada ao longo dos pilares verticais da 
maxila, nos pilares piriforme e zigomático. Nas fraturas de Le Fort com 
classificação mais elevada, pode ser necessário usar fixação nos ossos nasais, 
arcos orbitais ou suturas coronozigomáticas. Embora os níveis de Le Fort sejam 
mencionados com frequência em discussões sobre o tratamento do paciente, as 
TC de alta qualidade e o uso disseminado da fixação rígida têm levado ao 
tratamento das fraturas faciais múltiplas como unidades separadas. Por 
exemplo, uma fratura Le Fort I/II seria tratada como uma fratura Le Fort I, uma 
fratura na órbita esquerda ou uma fratura complexa zigomático-maxilar 
esquerda. Nesses casos, é aconselhável restaurar a projeção da porção média 
da face com o reparo das fraturas orbitais ou zigomáticas antes da fixação da 
maxila. 
Complicações associadas às fraturas da maxila: 
• Parestesia do nervo infra orbital; 
• Enoftalmo; 
• Infecção; 
• Estruturas faciais expostas; 
• Septo desviado; 
• Obstrução nasal; 
• Visão alterada; 
• Maloclusão; 
• Epífora; 
• Reações de corpo estranho; 
• Formação de cicatrizes; 
• Sinusite. 
 
FRATURAS BLOW-OUT 
Impacto no olho, com forças transmitidas para os tecidos moles da órbita para 
baixo. O assoalho é o caminho de menor resistência. Fraturas para dentro do 
seio maxilar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Normalmente acometem uma parede orbital (em geral a porção medial ou 
anterior do assoalho da órbita) e têm menos de 2 cm de diâmetro. A enoftalmia 
associada às fraturas orbitais tipo blow-out decorre de uma ampliação do volume 
da órbita óssea, que enseja à gordura orbital ser distribuída dentro de um 
compartimento maior. 
Sinais clínicos: 
• Equimose periórbitária; 
• Limitação de movimentos oculares; 
• Assimetria facial; 
• Parestesia do nervo infra-orbitário, diminuição da acuidade visual; 
• Enoffalmia e diplopia; 
• Sinal da sobrancelha. 
 
Os objetivos da reconstrução primária das fraturas tipo blow-out é restaurar a 
configuração das paredes orbitais, retornar o conteúdo orbital prolapsado para a 
órbita propriamente dita e eliminar qualquer interposição ou pinçamento dos 
tecidos moles orbitais. A área mais difícil para reparar em fraturas tipo blowout 
do assoalho da órbita é a extensão posterior e medial, que se situa além do eixo 
do bulbo ocular. 
 
 
FRATURA DE LANNELONGUE 
São fraturas causadas por um impacto num dos lados contra a parede anterior 
da maxila ou do palato. 
 
Fratura mediana da maxila; Diastema 
traumático presente entre os incisivos; 
com laceração da mucosa da rafe 
palatina; possui uma prevalência em 
combinação com outras fraturas, 
geralmente ocorre em associação à 
fratura transversa baixa. 
 
 
FRATURA DE RICHET 
Caracteriza-se por uma associação entre uma fratura transversa baixa unilateral 
e uma fratura mediana da maxila. 
 
 
Características clínicas: 
• Movimento posterior causado pelo 
impacto anterolateral; 
• Mal oclusão do tipo mordida cruzada 
unilateral; 
 
 
FRATURA TIPO WALTHER 
Caracteriza-se por uma associação entre fratura horizontal transversa completa e uma 
fratura mediana da maxila. É composta pela associação de uma fratura do tipo vertical, 
com uma fratura Le Fort I e ainda uma fratura do 
tipo Le Fort II ou Le Fort III. 
 
 
• Descrita como fratura em quatro 
fragmentos; 
• Grande dificuldade para estabilização dos 
fragmentos em posição. 
 
FRATURA NASAL 
O exame do complexo nasal é feito por avaliação detalhada das partes internas e 
externas do nariz. Todos os pacientes com traumatismo nasal complexo apresentarão 
epistaxe. 
 
 
 
 
 
 
 
 
A observação da região facial pode revelar sinais clínicos de fraturas subjacentes, como 
equimose periorbital, inchaço nasal, desvio do complexo nasal, rinorreia de líquido 
cefalorraquidiano (LCR) e falta de projeção nasal. 
Atualmente, o exame de imagem padrão de atendimento para os traumatismos 
maxilofaciais dos terços médio e superior da face é a tomografia computadorizada (TC) 
sem contraste. 
Usando um fórceps de redução nasal adequado, os ossos e o septo devem ser 
reduzidos em um vetor adequado. A redução deve ser mantida por meio de 
tamponamento intranasal e/ou por osteossíntese.