Nervos espinhais e cranianos

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Conferência – Nervos Espinais e Cranianos	 16/09/2016 – Fernanda R.
→ Introdução
Ao observarmos a imagem, vemos um ser unicelular com intuito de lembrarmos das propriedades do protoplasma – irritabilidade, condutibilidade e contratilidade. Essa capacidade que temos de perceber as coisas, quando sofremos uma certa irritabilidade, é chamada de sensibilidade ou aferência (transporte de informações para o sistema nervoso central). As respostas, as contratilidades, são promovidas a partir de duas maneiras: 
· Contração muscular 
· Secreção glandular
 Ou seja, nós reagimos a um estimulo realizando movimentos ou secretando/excretando alguma substância – logo existem dois tipos de órgãos efetuadores da resposta no corpo humano: 
· Músculos 
· Glândulas
Além disso, nós sabemos que existem diversas comunicações com diversas áreas do sistema nervoso central para que realizemos o processamento e a interpretação, que são funções cognitivas superiores. Por exemplo, quando estamos em um lugar frio, somos capazes de perceber a temperatura através da sensibilidade térmica e a partir disso emitimos respostas voluntárias ou involuntárias. Uma resposta involuntária ao frio é a piloereção (promovida pelos músculos piloeretores) enquanto uma ação voluntária seria pegar o casaco dentro da mochila e vesti-lo. As duas reações foram promovidas por dois tipos de músculos.
 
→ Aferência e Eferência
Ao observarmos o quadro, podemos perceber que tanto as aferências como as eferências podem ser somáticas ou viscerais, sendo uma divisão do sistema nervoso muito importante pois nos permite diferenciar o sistema nervoso central, classificar o sistema nervoso, em SN funcional – relacionado com a vida vegetativa, funcionamento intrínseco do corpo – e um sistema de vida de relação, como o corpo se relaciona com o meio externo. Logo, algumas reações são voluntarias enquanto outras são involuntárias. As reações voluntárias são somatomotoras e as involuntárias são visceromotoras. 
Na imagem abaixo podemos observar a presença do receptor na pele, um exteroceptor. Ao receber algum tipo de trauma, esse receptor transforma o impulso mecânico em uma despolarização celular e esse impulso elétrico é conduzido da periferia para o centro – aferência. Essa células sensitiva apresenta uma característica especial, ou seja, é um neurônio pseudounipolar – apresenta um gânglio localizado fora do sistema nervoso central. Esse impulso elétrico adentra a medula espinhal e faz uma sinapse com outro neurônio que ascende, leva essa informação para um órgão superior interpreta-la. Se passar pelo tálamo, ele irá mandar para área cortical cerebral de interpretação das modalidades sensitivas, caso da dor, o giro pós-central. Depois da interpretação do trauma sofrido, poderá haver uma ação voluntária em resposta a esse trauma. O caminho seguido pela informação para a reação voluntária descende até a medula, faz uma sinapse com o segundo neurônio motor e envia essa informação através desse segundo neurônio motor para o músculo. Logo, é possível concluir que existe uma integração direta do sistema nervoso periférico com o sistema nervoso central. A divisão nada mais é determinada do que por esses órgãos – medula e encéfalo de maneira geral (sistema nervoso central). Tudo que não estiver contemplado nesses órgãos é periférico, sendo esse formado por gânglios, nervos e terminações nervosas.
→ Medula Espinal
Essa informação segue, depois de estimulado o receptor, para um órgão central. O principal órgão, em foco, é a medula espinhal e é nela que essa informação chega. Os nervos podem ser divididos em duas categorias: 
· Cranianos
· Espinhais
A principal diferença entre eles está no local para que eles se destinam ou originam, sendo assim, esses nervos espinhais tem a sua origem na medula espinal. A imagem ao lado mostra um corte da medula espinhal, numa vista anterior – identificamos que é uma vista anterior a partir dessa fissura bem pronunciada nessa superfície da medula, chamada de fissura mediana anterior. A medula tem essa característica, o H medular – que é a substância cinzenta – está no centro, como se fosse um núcleo e não apresenta um córtex, tudo ao seu redor é substância branca. Nessa imagem, é possível observarmos dois segmentos medulares – a medula é dividida, segmentada. Essa segmentação não é visível por nenhuma linha transversal em sua superfície, ela é determinada anatomicamente pela origem destes filamentos chamados de filamentos radiculares/filamentos da raiz. Esses filamentos se aglutinam para formar uma raiz e em cada segmento desse, temos quatro raízes – duas à esquerda e duas à direita. Essas raízes são conhecidas como raiz ventral/raiz motora, localizada mais anteriormente, e por trás temos a raiz dorsal/raiz posterior. Nessa raiz posterior existe um elemento mais abaulado, que é o gânglio da raiz dorsal onde estão localizados os corpos dos neurônios pseudounipolares. A união da raiz dorsal com a raiz ventral é que forma um nervo espinhal, que estão apresentados em 31 pares. Logo depois da formação do nervo espinhal, em alguns segmentos, temos um ramo posterior e um ramo anterior. 
Quando observamos essa imagem, em corte transversal/axial, percebemos como este sistema está envolvido e possui relação com outras estruturas anatômicas importantes. Lembrando que a medula espinhal está dentro do canal vertebral, protegida pelo tecido ósseo e a partir da medula espinhal se originam esses nervos espinhais que passam por buracos entre as vértebras, chamados de forames intervertebrais. 
OBS: A hérnia de disco mais comum é a póstero-lateral, que comprime as raízes.
→ Dermátomos	
Esses segmentos se organizam na medula da forma mostrada na figura abaixo – em verde, temos os segmentos cervicais, em azul os torácicos, em roxo os lombares e em vermelho os sacrococcígeos. 
As raízes nervosas estão emergindo do espaço entre as vértebras correspondentes. Do ponto de vista sensorial, essas raízes espinhais formam uma mapa sensorial na superfície da pele/do corpo e essas marcações são chamadas de dermátomos. Esses dermátomos são importantes para a identificação de lesões dos nervos espinhais, muito usados pós lesão medular – avaliação da preservação de sensibilidade. Na medula espinal, existem dois pontos que são um pouco mais abaulados, em verde e em roxo, que são as intumescências. Isso acontece porque nessas regiões teremos mais corpos de neurônios para inervar os membros – tanto superiores, como inferiores. Esses segundos neurônios que estão localizados nas intumescências, vão se direcionar para membros superiores – na intumescência cervical, e para os membros inferiores – na intumescência lombossacral. 
→ Plexos
Os nervos que partem dessas intumescências se entrecruzam e formam plexos, então, esses nervos que vão conduzir impulsos elétricos tanto para os membros superiores como inferiores estão organizados (ou desorganizados – porque os nervos se cruzam) em forma de plexos. Existe uma porção do plexo braquial que está acima da clavícula, numa fossa que chamamos de fossa supraclavicular. Parte do plexo braquial ficará protegido, passando por trás da clavícula e vai se misturar com vasos importantes, vasos (veias e artérias) subclávios – a continuação da artéria subclávia é a artéria axilar. Algumas estruturas do plexo braquial serão denominadas: superior, inferior, lateral ou medial dependendo da sua relação com esse vaso. Lembrando que essas raízes que formam o plexo braquial estão aparecendo entre os músculos do pescoço, os escalenos (entre o escaleno anterior e o escaleno médio). Então, em algumas circunstâncias, indivíduos que têm alguma doença que possa promover o aumento dos tônus da musculatura do pescoço, dos escalenos, as raízes nervosas acabam sendo comprimidas caracterizando uma lesão do sistema nervoso periférico/dos nervos – lesão por compressão, chamada de neuropraxia. 
Nesta outra imagem, em um corte sagital na região do ombro, vemos a relaçãodos nervos do plexo braquial com a artéria axilar e a presença de alguns fascículos importantes. O fascículo que passa por trás da artéria axilar é o fascículo posterior. Um outro fascículo, que quando for chegando ao membro superior, irá se dispor mais próximo do plano lateral – se dispõe lateralmente à artéria axilar e é chamado de fascículo lateral. Existe também o fascículo medial. Dos fascículos já há a emissão de alguns nervos se direcionando para os músculos (fascículo: conjunto de feixes de fibras nervosas) – no caso do plexo braquial, seria de segmentos diferentes. 
Os ramos ventrais dos nervos espinhais que participam da formação do plexo braquial são os segmentos: C5, C6, C7, C8 e T1. Apesar de não existir uma vértebra C8, existe um segmento medular. Isso acontece porque o primeiro segmento medular cervical C1, emite um nervo que vai por cima de atlas e depois emite C2 que vai por baixo dessa vértebra (atlas). O segmento C8 é, então, uma compensação. O plexo braquial é constituído pelo cruzamento das fibras nervosas desses segmentos citados acima. De vez em quando há uma contribuição de C4. As raízes de C5 e C6 se unem para formar um tronco, chamado de tronco superior. O segmento C7, a raiz desse segmento, continua e não se junta a nenhuma outra estrutura formando então o tronco médio. C8 e T1 se formam para formar o tronco inferior. De cada tronco teremos um ramo ou raiz anterior e posterior. As raízes posteriores dos três troncos se unem/convergem para formar um fascículo, o fascículo posterior. As raízes anteriores do tronco superior com a raiz anterior do tronco médio também se unem para formar o fascículo lateral, de onde sai um nervo chamado lateral peitoral que irá se direcionar para o músculo peitoral. A raiz anterior do tronco inferior não se junta com nenhuma outra estrutura, para formar o fascículo medial onde estão surgindo nervos cutâneos mediais – do braço e do antebraço. OBS: os fascículos são denominados de acordo com a sua localização em relação à artéria axilar. Todos esses nervos que foram se originando a partir dos troncos e dos fascículos são chamados de nervos colaterais do plexo braquial – estão em um segundo plano. Os mais importantes, nesse caso, são os nervos localizados ao final do plexo braquial que serão chamados de nervos terminais – são cinco.
						→ Paralisia de Erb
Nessa imagem, podemos observar que existem algumas lesões de nervos espinhais. Ela é correspondente à lesão dos segmentos C5 e C6 dos nervos, ou do ponto em que eles se unem e formam tronco superior que também é conhecido como ponto de Erb. Quando ocorrem lesões de C5 e C6 ou do tronco superior, esse paciente apresenta a paralisia de Erb – também conhecida como paralisia obstétrica. Durante um parto, pode acontecer de a cabeça da criança ser puxada e seu ombro permanecer no canal de parto e esse distanciamento do ombro com a cabeça pode lesar as fibras mais superiores do plexo braquial. A paralisia de Erb faz com que o paciente fique com seu antebraço pronado e realize uma discreta semiflexão do cotovelo – isso é um sinal patognomônico da lesão do tronco superior. Esse sinal patognomônico é chamado de mão em gorjeta de garçom. 
	→ Escápula alada
Essa imagem, observamos uma vista dorsal de um indivíduo apresentando um deslocamento da escápula esquerda, ou seja, a sua borda medial encontra-se saltada – parecendo uma asa. Isso é um sinal da lesão de um nervo do plexo braquial, que é o nervo torácico longo (nervo colateral). Esse último nervo inerva o serrátil anterior, que tem como função colar essa margem medial da escápula junto ao tórax. Esse sinal patognomônico é chamado e escápula alada. 
→ Sinal de dragona
O sinal da dragona do soldado é um sinal patognomônico para a luxação escapulo-umeral. Esse sinal da dragona pode ocorrer pela luxação escapulo-umeral, como dito anteriormente, ou pela hipotrofia ou atrofia desse músculo que dá uma forma arredondada ao ombro, que é o deltoide. O deltoide é inervado pelo nervo axilar, que é originado do fascículo posterior. Além do nervo axilar, o fascículo posterior apresenta um outro ramo terminal, que é o nervo radial – sendo ele o mais espesso. Logo, a lesão desse nervo axilar é o que causa do sinal da dragona. 
→ Acometimento do nervo ulnar
Nessa imagem, o paciente realizava ações rotineiras e ao apoiar seu cotovelo na cadeira começou a sentir uma parestia na região da mão marcada em azul. Parestesia é uma alteração de sensibilidade (podendo ser uma queimação, formigamento, entre outros). Ao realizar o teste motor, para testar sua capacidade de abdução dos dedos, notou-se um déficit de força para abduzi-los. Existe um nervo que passa por trás medialmente ao úmero, o nervo ulnar. A lesão desse nervo produz esse efeito de comprometimento da força, já que se distribui para os músculos intrínsecos da mão predominantemente. Essa função de abdução fica prejudicada por conta da fraqueza desse músculo e além disso o nervo ulnar é responsável por esse território cutâneo sensitivo (o território em coloração azul). É originado a partir do fascículo medial.
→ Sinal da mão caída
Na foto ao lado, podemos observar uma fratura do úmero. Existe um nervo que passa por trás da diáfise umeral e deixa um sulco, já que nervos apresentam filia por osso – buscando proteção e deixando-o marcado – e esse sulco é o sulco do nervo radial, ou seja, ele descendente posteriormente ao úmero e segue em direção ao antebraço. Esse nervo inerva os músculos extensores do membro superior, tanto os extensores do cotovelo quanto todos os extensores da mão e dos dedos – além do supinador. Então, ao lesar o nervo radial o sinal patognomônico será o sinal da mão caída. Isso pode acontecer por uma ruptura desse nervo por uma fratura como a retratada na imagem ou por uma compressão desses fragmentos ósseos ali presentes, uma má consolidação do nervo encapsulado naquele tecido de remodelamento ósseo – ou seja, uma série de complicações pode causar a mão caída. 
Esse sinal pode ser produzido também pela compressão desse nervo na axila, sendo muito comum quando se usa de forma inadequada muletas do tipo axilar. Essa síndrome será chamada de síndrome do sábado à noite e o nervo radial é o maior e mais calibroso nervo do pelo braquial, porque o mesmo é responsável por um maior território de inervação em relação aos outros. 
	→ Síndrome do túnel carpal e do Canal de Guyon
Ao olhar o punho em um corte transversal, podemos observar um túnel osteofibroso – o túnel do carpo, onde passam vários tendões flexores. Além desses tendões flexores, representados em branco, encontramos um ponto amarelo que é o nervo mediano. Quando o tendão localizado ao seu lado inflama, ele irá comprimido (lesão por neuropraxia) esse nervo mediano e consequentemente causará a síndrome do túnel do carpo. 
Podemos observar, nessa mesma imagem, um outro nervo passando por um outro canal chamado de canal de Guyon. É encontrado mais medialmente, e é o nervo ulnar que passa nesse canal juntamente com a árteria ulnar. A compressão desse nervo causa a síndrome do canal de Guyon. 
Se essas duas lesões citadas anteriormente acontecerem ao mesmo tempo, o paciente apresentará mão em garra. Esse sinal patognomônico é muito comum na hanseníase, em estágio mais avançado, onde a inflamação do nervo é tão grande que gera essa deformidade muscular. O nervo mediano é formado por contribuições, tanto do fascículo medial quanto do lateral. 
→ Neuropraxia do nervo mediano por fratura umeral
Nessa imagem, observamos uma fratura de úmero. Só que essa fratura está comprimindo um nervo que passa pela frente do úmero, pela fossa do cotovelo/cubital. Do lado da artéria, chamada de artéria braquial, passa o nervo mediano – então a lesão do nervo mediano também pode ocorrer por esse tipo de fratura do terço inferior do úmero (neuropraxia). Se as fibras nervosas são rompidas parcialmente, já não podemos mais chamar de neuropraxia mas sim de axonotmese e quando são rompidas totalmente chamamos de neurotmese – para corrigir isso é necessário suturar um nervono outro, processo chamado de neurorrafia. Se o axônio daquela região crescer enovelado/emaranhado, forma o que chamamos de neuroma. 
→ Plexo lombossacral
	O plexo lombossacral tem origem na intumescência lombossacral. Na imagem abaixo podemos observar a cauda equina e um pedaço da medula, sua porção final. Então, esses nervos terão origem nesse segmento, nessa intumescência e irão de direcionar para os membros inferiores. É possível observar também um nervo bem importante que é o mais espesso do corpo humano, o nervo isquiático ou nervo ciático. 
 
	Na segunda imagem acima, podemos ver parte do plexo lombossacral – o plexo lombar. No plexo lombar, ou seja, nos segmentos mais superiores do plexo lombossacral, teremos a origem de dois nervos importantes: em amarelo o nervo femoral e em verde o nervo obturatório. Todos os nervos espinhais são mistos (conduz impulsos eferentes e aferentes), então ao pegar o nervo femoral e o analisarmos do ponto de vista motor, ele irá se distribuir para os músculos anteriores da coxa (quadríceps femoral, incluindo também o sartório e o íliopsoas). O nervo obturatório, por sua vez, se distribui para os músculos mediais da coxa – os adutores.
 	Um paciente desenvolveu uma massa tumoral comprimindo as raízes de L3, principalmente L4 que dá origem ao nervo femoral. No território cutâneo correspondente ao dermátomo de L3 e L4, o indivíduo provavelmente terá uma alteração sensitiva (queimação, ausência de sensibilidade) e no ponto de vista motor o impulso elétrico não chegará ao reto femoral, no quadríceps de maneira geral. Sendo assim, com o comprometimento da flexão da coxa e extensão da perna, esse paciente não irá conseguir se locomover normalmente e provavelmente terá que puxar a perna com uso dos membros inferiores para locomoção. Essa marcha acaba sendo chamada de marcha da saudação – sinal patognomônico da lesão do nervo femoral. 
	→ Plexo sacral
	Olhando para os segmentos mais inferiores do plexo lombossacral, envolvendo um pedaço de L5, uma contribuição de L4, S1, S2 e S3 temos a formação do maior nervo do corpo humano, o isquiático (como falado anteriormente). Esse nervo muda de nome ao longo do seu trajeto e se divide formando uma parte fibular comum e uma parte tibial. Esse nervo vai se distribuir na coxa para músculos posteriores da coxa, vai se bifurcar nessa mesma região posterior da coxa e inervar todos os músculos da perna e do pé pelas suas ramificações. Na imagem temos a origem de outros nervos importantes, como os nervos glúteos, o ramo do músculo piriforme. Outro nervo importante é o pudendo, que vai para a região genital. 
Nessa outra imagem ao lado, vemos um coágulo nessa região fazendo compressão do nervo isquiático. Essa compressão, dependendo da porção fibular ou tibial, ela terá uma manifestação clínica diferente. O fibular comum passa pelo colo da fíbula, e é muito comum em acidentes de moto a fratura da cabeça da fíbula – fratura cominutiva (quando um osso apresenta numerosos fragmentos e focos de fratura, corre estilhaçamento ósseo) – e dessa maneira lesa o nervo fibular. A consequência disso é que o indivíduo não consegue mais fazer a flexão dorsal e eversão, ou seja, o seu pé fica em flexão plantar e inversão – anda arrastando a parte lateral a anterior do pé (anda chutando).