Hipertensão Arterial e Cardiopatias

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Bases Anátomofuncionais das Doenças 
Cardiopatias 
Porque o paciente com hipertensão arterial sistêmica chega a ter edema de membros inferiores?
O ventrículo esquerdo do hipertenso é submetido a uma sobrecarga de pressão. Em virtude dessa sobrecarga de pressão esse ventrículo sofre uma hipertrofia concêntrica. Durante um certo tempo, apesar da hipertrofia, o formato do coração se mantem. No entanto, após um certo tempo as fibras do miocárdio começam a sofrer degeneração e morrem, sendo substituídas por fibrose, ou seja, por tecido conjuntivo. Com essa substituição são formadas pequenas cicatrizes. Com o tempo, devido a morte dessas células, o ventrículo esquerdo acaba se dilatando, o que promove o aumento do lúmen do ventrículo esquerdo. Quando ocorre a dilatação essa fase é denominada de fase descompensada da cardiopatia hipertensiva. Com essa dilatação do lúmen do ventrículo esquerdo ocorre também a dilatação do anel da válvula mitral, que está inserido no ventrículo esquerdo. Dessa forma, com a dilatação desse anel a válvula mitral se torna insuficiente e durante a sístole do ventrículo esquerdo a válvula mitral não consegue mantem o sangue dentro do ventrículo esquerdo e esse sangue vai sofrer um refluxo/regurgitação para dentro do átrio esquerdo. 
Com essa regurgitação o átrio esquerdo vai sofrer uma sobrecarga de volume 
Existem dois tipos de sobrecarga que o músculo pode sofrer: sobrecarga de pressão e sobrecarga de volume. 
Existem dois tipos de hipertrofia que o músculo cardíaco pode sofrer: hipertrofia concêntrica e hipertrofia excêntrica.
Cardiopatias x Cardiomiopatias 
A cardiomiopatias são doenças do folheto embrionário miocárdio do coração. Elas não são as doenças do coração mais comuns, sendo raras.
As cardiopatias podem ser divididas em dois grupos principais:
· Adquiridas: será dividida em três:
· Hipertensiva 
· Isquêmica 
· Valvular/valvar: a cardiopatia valvar mais comum no Brasil é a chamada cardiopatia reumática. 
· Congênitas: 
Existem dois tipos de hipertrofia que o músculo cardíaco pode sofrer:
· Concêntrica: significa para o centro. Portanto, o ventrículo fica hipertrófico e fecha o seu lúmen, ou seja, a hipertrofia acontece em direção ao centro. Essa hipertrofia surge em virtude da sobrecarga de pressão sobre o ventrículo/átrio
· Excêntrica: a hipertrofia acontece distanciando-se do centro do ventrículo, ou seja, ocorre aumento do lúmen do ventrículo. Essa hipertrofia surge quando os átrios/ventrículos/câmaras sofrem sobrecarga de volume 
Uma obstrução da artéria aorta (que é responsável por encaminhar o sangue que sai do ventrículo esquerdo para o restante do corpo) por meio do seu fechamento, que é chamado de coarctação de aorta, por meio de uma estenose da valva aórtica ou por hipertensão arterial sistêmica, provocará uma sobrecarga de pressão sobre o ventrículo esquerdo. Sendo assim, essas obstruções ou a HAS funcionam provocando sobre o ventrículo esquerdo sobrecarga de pressão e, consequentemente, promovem uma hipertrofia do tipo concêntrica sobre o ventrículo esquerdo.A HAS é um estado em que ocorre um aumento da resistência vascular periférica. Quando o paciente se encontra nessa situação, quando a pressão é aferida na sua artéria braquial, a pressão está elevada pois o sangue chega nesse local e encontra uma resistência elevada para atravessar as arteríolas, capilares e as vênulas, por isso existe uma resistência vascular periférica aumentada em todos os órgãos. Dessa forma, para o ventrículo esquerdo a HAS funciona como uma obstrução da artéria aórtica, provocando a mesma sobrecarga que uma estenose da válvula aórtica e uma coarctação da aorta promove.
Se a válvula aórtica, durante a sístole, permanecer fechada trata-se de uma estenose da válvula aórtica. 
Se a válvula aórtica, durante a diástole, permanecer aberta trata-se de uma insuficiência da válvula aórtica. 
Em situação normal, o ventrículo esquerdo deve receber sangue apenas do átrio esquerdo. No entanto, em caso de insuficiência de válvula aórtica, o ventrículo esquerdo, além do sangue arterial, recebe um pequeno fluxo de sangue que vem da regurgitação/refluxo que ocorre através da válvula aórtica insuficiente. Sendo assim, o ventrículo esquerdo deverá ejetar mais sangue do que ele ejetava, isso é chamado de sobrecarga de volume.
Estenose da valva aórtica sobrecarga de pressão hipertrofia concêntrica 
Insuficiência da valva aórtica sobrecarga de volume hipertrofia excêntrica 
Hipertrofia concêntrica: Obs: Hipertrofia é o aumento do volume celular. Volume corresponde a espessura e comprimento.
· Ocorre por sobrecarga de pressão 
· Lúmen diminuído
· Ocorre com um aumento do espessamento da parede 
· Cardiomiócitos ficam mais espessos
· Quando as fibras cardíacas sofrem uma sobrecarga de pressão o nosso sistema bioquímico entende que é melhor aumentar a quantidade de sarcômeros dessas fibras cardíacas em paralelo, ou seja, uns ao lado dos outros. Dessa forma, a fibra cardíaca fica espessa aumentando o poder de contração dessa fibra. Resumo: a sobrecarga de pressão leva a um espessamento da fibra porque os sarcômeros são dispostos em paralelo, afim de aumentar a força de contração dessas fibras.
Hipertrofia excêntrica:
· Ocorre por sobrecarga de volume 
· Lúmen aumentado 
· Ocorre com um espessamento de parede normal 
· Cardiomiócitos ficam mais compridos. Dessa forma, o ventrículo esquerdo aumenta de diâmetro, mas a parede não aumenta de espessura.
· Na sobrecarga de volume, aquela em que o cardiomiócitos está muito esticado antes da contração, os novos sarcômeros devem ser colocados em série, ou seja, um na frente do outro, de modo com que a fibra fique mais estirável e contraia da melhor forma.
· Cardiopatia hipertensiva 
Para determinar que o paciente possui cardiopatia hipertensiva deve-se:
· Ter história passada ou evidencia atual de HAS: é considerado hipertensão quando a pressão sistólica é igual ou maior que 140mmHg ou/e pressão diastólica é maior ou igual a 90mmHg.
· Deve-se ter uma hipertrofia concêntrica de ventrículo esquerdo Obs: hipertrofia concêntrica de ventrículo esquerdo não é um achado exclusivo de cardiopatia hipertensiva, podendo ter outras causas, como coarctação de aorta ou estenose de valva aórtica.
· Descartar outras doenças cardiovasculares 
Hipertensão:
· Primaria:
· Secundária: é uma hipertensão que vem de outra doença, como em caso de adenoma de hipófise que produz ACTH e induz a síntese de corticoides pela suprarrenal, criando uma síndrome clínica chamada síndrome de Cushing. A síndrome de Cushing cursa com hipertensão arterial sistêmica secundária. Quase todas as HAS secundárias podem ser curadas a partir da resolução da doença que a provoca. 
A hipertensão secundária mais comum é a renal. A diminuição da pressão de perfusão de um dos rins ativa a secreção de renina, angiotensina e aldosterona. Dessa forma, um paciente com placa de aterosclerose obstruindo cerca de 70% da luz de uma das artérias renais, tem a perfusão de um dos rins diminuída. Sendo assim, o rim se comporta como se estivesse reduzido a quantidade de sangue, como em uma hemorragia, choque séptico/inflamatório, por exemplo. Esse rim irá reter volume, isso é feito com a absorção de sódio que consequentemente irá atrair água. Caso seja feita a ausculta abdominal nesse paciente, próximo a região umbilical, a chance de auscultar um sopro abdominal do sangue passando por essa placa de ateroma seria de 60%. No exames de sangue desse paciente os níveis de potássio estariam baixos e de sódio estariam normais (normalmente quando o sódio é retido a agua vem junto e dilui esse sódio) ou altos. Com um cateter é possível retirar essa placa de ateroma ou o problema pode ser resolvido com a colocação de um stent, promovendo dessa forma a regulação da PA do paciente.
A PA é um resultado entre a combinação do débito cardíaco e a resistência vascular periférica. Caso ocorra a liberação de tramboxana2 ou a diminuição da síntese de oxido nítrico ocorre aumentoda resistência vascular e, consequentemente, o aumento da pressão arterial. Caso o paciente possua hipertireoidismo, com a produção exacerbada dos hormônios T3 e T4 que irão sensibilizar o coração o deixando muito mais sensível a adrenalina, ocorrerá um taquicardia, ou seja, um aumento do débito cardíaco e consequente aumento da PA.
Um tumor cerebral faz com que o espaço intracraniano diminuía, dessa forma, a perfusão cerebral é dificultada. Existe um reflexo endócrino em que nessas situações promove o aumento da produção e liberação de mineralocorticoides e adrenalina para aumentar a pressão arterial sistêmica de forma a manter a perfusão intracraniana.
A hipertrofia concêntrica é o “ponta pé” inicial da cardiopatia hipertensiva. Se o paciente estiver na fase de hipertrofia concêntrica ele não apresenta clínica, pois o coração consegue bombear o sangue contra a resistência vascular periférica aumentada. A clínica pode aparecer na pratica de atividade física, pois nesses momentos a demanda por oxigênio pelo organismo é aumentada. Dessa forma, o paciente pode relatar dispneia e palpitação/taquicardia. O lúmen do ventrículo esquerdo está muito pequeno e para bombear certa quantidade de sangue ele deve bombear mais vezes.
Com o miocárdio espessado pela hipertrofia concêntrica, a nutrição sanguínea dos cardiomiócitos é dificultada e com isso alguns morrem e são substituídos por tecido conjuntivo. Ao longo dos anos, caso a HAS não seja tratada, esse ventrículo esquerdo continuará sofrendo hipertrofia concêntrica e mais cardiomiócitos irão morrer. Assim, após perder muitas células o ventrículo esquerdo começa a afrouxar e o diâmetro do lúmen do ventrículo esquerdo aumenta e essa fase é chamada de início da fase descompensada. Caso o ventrículo esquerdo continue a se dilatar ele irá promover a dilatação consequente do anel da valva mitral promovendo uma insuficiência. Com essa insuficiência, durante sístole haverá uma regurgitação sanguínea para o átrio esquerdo, que sofrerá uma sobrecarga de volume e consequentemente uma hipertrofia excêntrica. Com o tempo o átrio esquerdo perde fibras e se dilata cada vez mais. Se o átrio esquerdo começa a descompensar ele não conseguirá esvaziar o sangue que está vindo da circulação pulmonar pela veia pulmonar. Dessa forma, a veia pulmonar não consegue esvaziar o sangue advindo da circulação pulmonar e esse sangue se acumula, causando congestão pulmonar, ou seja, acumulo de sangue nos capilares do pulmão. Com essa congestão o pulmão promove uma hipertrofia da musculatura lisa das arteríolas pulmonares promovendo o fechamento dessas arteríolas. Com esse fechamento a pressão de sangue dentro da artéria pulmonar aumenta muito, causando hipertensão pulmonar. Com essa hipertensão pulmonar o ventrículo direito sofre uma sobrecarga de pressão que o leva a uma hipertrofia concêntrica que vai acabar descompensando e dilatando o anel da valva tricúspide e quando ocorrer a sístole haverá uma regurgitação para dentro do átrio direito que irá sofrer uma sobrecarga de volume que já se dilata (não sofre hipertrofia por ser muito fino). Quando o átrio direito sofre hipertrofia o sangue se acumula em todo o organismo promovendo edema de membro inferior e das costas, hepatomegalia congestiva, emagrecimento. Nesse momento não é dito que o paciente possui cardiopatia hipertensiva, mas insuficiência cardíaca congestiva das quatro câmaras.
Complicações da cardiopatia hipertensiva:
· Infarto agudo do miocárdio: com a parede do ventrículo esquerdo hipertrofiada a nutrição dessa região é dificultada. Além disso, se o paciente é hipertenso ele ainda tem fator de risco para aterosclerose das artérias coronárias
· Insuficiência cardíaca congestiva 
· Insuficiência renal:
· Edema de pulmão 
Fase compensada x fase descompensada 
Fase compensada 
· Lúmen pequeno em espessura
· Parede espessada
Fase descompensada 
· Lúmen dilatado 
· Parede espessada 
Samara Vieira – 4ªfase –2/2018 – MED XXXVII