Propedêutica Neurológica

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Semiologia Neurológica I
 Aula 3 (CARLA)| 2
Propedêutica Neurológica 
· EXAME NEUROLÓGICO 
· Exame Neuropsicológico 
· Exame da Motricidade 
· Exame do Equilíbrio e Marcha 
· Exame da Sensibilidade 
· Exame dos Nervos Cranianos 
· EXAME NEUROPSICOLÓGICO 
· Mini- mental 
· Orientação 
· Registro de dados 
· Atenção e Cálculo 
· Memória 
· Linguagem 
· Nomeação 
· Repetição 
· Compreensão 
· Leitura 
· Escrita 
· Cálculos: a habilidade de contar e calcular pode ser avaliada solicitando-se que o paciente conte em ordem direta ou inversa, conte moedas. A discalculia é característica de lesões do lobo parietal dominante. A avaliação da capacidade de calcular pode ser mais formal, instruindo-se o paciente a fazer contas simples. 
· EXAME DA MOTRICIDADE 
O sistema nervoso é constituído de vias sensitivas e motoras. As diversas formas de sensibilidade constituem as vias aferentes. A motricidade constitui a via eferente. Através das vias sensitivas e motoras é que todos os seres vivos, inclusive o homem, se relacionam com o meio externo e com o meio interno de cada um. 
Na evolução filogenética aparecem 3 tipos de motricidade: reflexa, automática e voluntária. Na evolução do homem também isso ocorre. Até o 6º mês de vida intra- uterina o feto só apresenta movimentos reflexos. Ao nascer o bebê apresenta movimentos automáticos como, deglutição, sucção, choro, respiração e reações de fuga. Ao fim do primeiro ano é que a motricidade voluntaria começa a se desenvolver. 
O m. estriado é o efetuador desses 3 tipos de motricidade. Exemplo: o quadríceps se contrai por percussão de seu tendão, ao andar e ao levantar intencionalmente a perna (motricidade reflexa, automática e voluntária). 
O sistema motor evolui do mais simples para o mais complexo. A mielinização dos diversos sistemas segue esta mesma sequência. O sistema mais recente inibe o mais antigo. Ex. quando há uma lesão do sistema piramidal ocorre uma liberação dos reflexos. 
O movimento é realizado através do estímulo de nn. sobre mm., que por sua vez se apoiam sobre o esqueleto. O sistema motor voluntário funciona a partir dos sistemas piramidal e extra- piramidal. O piramidal comanda o movimento enquanto o extra-piramidal o harmoniza, coordena, dá direção, entre outros. 
O sistema piramidal é constituído dos tratos córtico- nuclear e córtico- espinal. O primeiro neurônio do trato córtico- nuclear faz sinapse com os núcleos motores dos nervos cranianos ipsi e contra laterais no tronco cerebral, exceto para a parte inferior do VII e para o XII. O primeiro neurônio do trato córtico- espinhal faz sinapse com o segundo neurônio que vai constituir cada nervo espinal. 
O sistema extra- piramidal é constituído por parte do córtex motor (área 6), cerebelo, núcleos da base (putamen, caudado, pálido, subtalâmico), núcleo rubro, substância negra, formação reticular, tecto do mesencéfalo, núcleos vestibulares e tálamo, existindo várias conecções entre estes componentes. 
Através dos tratos: tecto- espinal, rubro- espinal, retículo- espinal e vestíbulo- espinal vai fazer sinapse com o segundo neurônio da via motora. 
O primeiro neurônio do tracto córtico- espinal tem seu corpo no córtex motor (área 4 do giro pré- central), passa pelo centro semi-oval, cápsula interna, base do pedúnculo mesencefálico, base da ponte, cruzando para o lado oposto na decussação da pirâmide bulbar, segue na medula como tracto córtico- espinal lateral e vai fazer sinapse com o 2º neurônio da via (via motora final comum). 
· MOTRICIDADE REFLEXA 
Reflexos Superficiais 
· Córneo- palpebral 
- O reflexo córneo- palpebral tem como via aferente o n. trigêmeo (NC V), com seus núcleos localizados na ponte e sua via eferente é o n. facial, de mesma localização. Para se testar esse reflexo, utilizamos uma gaze ou algodão para se fazer um leve estímulo tocando a córnea do paciente, sem causar injúria. Quando presente, a resposta é de defesa, com fechamento ocular. 
· Palmo- mentual 
- Estimulação tenar da mão do paciente provoca contração ipsilateral dos mm. do mento e da boca. Este reflexo encontra-se exacerbado em lesões supranucleares (piramidais) e abolido na paralisia facial periférica. 
· Cutâneo – abdominal 
- É a estimulação cutânea, rápida, da parede abdominal, no sentido látero- medial, provoca contração dos mm. abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Há os reflexos cutâneo- abdominais superior, médio e inferior. Esses reflexos são abolidos na síndrome piramidal aguda. É dificultada por obesidade, cicatriz cirúrgica e flacidez. 
· Cremastérico 
- Esse reflexo é provocado ao se aplicar um estímulo deslizante, arranhar de leve ou beliscar a pele na face interna superior da coxa. A resposta é a contração do m. cremaster com rápida elevação do testículo homolateral. O reflexo é mediado pelos nn. ilioinguinal e genitofemoral (L1- L2). Não se deve confundir o reflexo cremastérico com o reflexo escrotal, ou do m. dartos, que provoca a contração lenta, sinuosa, vermicular da pele do escroto ao se aplicar um estimulo deslizante sobre o períneo ou a coxa ou encostar um objeto frio no escroto. O reflexo cremastérico pode estar ausente em homens idosos, em indivíduos com hidrocele ou varicocele, naqueles com torção do testículo. 
· Cutâneo – plantar (sinal de Babinski)
São pesquisados através de estímulos rápidos sobre a pele. 
REFLEXOS 
Reflexo é a resposta involuntária a um estímulo sensorial. O teste dos reflexos é a parte mais objetiva do exame neurológico. 
Reflexos Profundos x Reflexos Superficiais 
- A alteração do exame dos reflexos pode ser a primeira e mais sutil indicação de um distúrbio da função neurológica. Os reflexos estão submetidos a menor grau de controle voluntário do que a maioria dos outros componentes do exame neurológico, e é difícil simular suas anormalidades. 
- O reflexo é uma resposta involuntária a um estímulo sensorial. Os impulsos aferentes originados de um órgão sensorial provocam a resposta de um órgão efetor. É dividido em componentes segmentar e suprasegmentar. O componente segmentar é formado por um centro reflexo local na medula espinal ou no tronco encefálico e suas conexões aferentes e eferentes. O componente suprassegmentar é constituído de vias centrais descendentes, que controlam, modulam e regulam a atividade segmentar. A doença das vias suprassegmentares pode aumentar a atividade de alguns reflexos, diminuir a atividade de outros e causar o surgimento de reflexos que não ocorrem normalmente. O reflexo pode ser motor, sensorial ou autônomo. 
- O estímulo é recebido pelo receptor, que pode ser uma terminação sensorial na pele, nas mucosas, no músculo, no tendão, no periósteo ou, em tipos especiais de reflexos, na retina, na cóclea, no aparelho vestibular, na mucosa olfatória, nos bulbos gustativos ou nas vísceras. A estimulação do receptor inicia um impulso que segue pela via aferente até o sistema nervoso central (SNC), onde há sinapse em um centro reflexo que ativa o corpo celular do neurônio eferente. O neurônio eferente transmite o impulso para o efetor: a célula, o músculo, a glândula ou o vaso sanguíneo, que então responde. Um distúrbio na função de uma parte do arco reflexo – receptor, via aferente, centro do reflexo, via eferente ou aparelho efetor – interrompe o arco reflexo, com consequente diminuição ou perda do reflexo. 
- Quase imediatamente depois de entrar no SNC, a fibra aferente envia ramos colaterais para células em centros superiores e inferiores no mesmo lado e no lado oposto. A ativação de um grupo muscular agonista é acompanhada por inibição do grupo muscular antagonista (lei de Sherrington da inervação recíproca); quando os extensores de um membro estão contraídos, os flexores estão relaxados. As vias de associação podem conduzir o impulso até o córtex cerebral para modificação reflexa ou voluntária da resposta. 
· REFLEXOS PROFUNDOS 
São obtidos pela percussão do tendão ou aponeurose do m. examinado, evitando-se sempre percutir se ventre. 
Sinonímia: reflexo extensor,tendinoso, tendinoso profundo, extensor muscular, miotático. 
Percussão do tendão estiramento do m. ativação dos fusos neuromusculares mensagem para a medula contração reflexa. 
Os reflexos das extremidades superiores: do bíceps, do tríceps, do braquiorradial, do flexor dos dedos. Reflexos das extremidades inferiores: patelar, aquileu, dos adutores da coxa. 
Observação: os reflexos profundos mais uteis para o diagnóstico clínico são os marcados acima. 
Reflexo Bicipital 
Resposta principal: contração do m. bíceps com flexão do cotovelo (antebraço). 
- C5- C6
Reflexo Tricipital 
Realizado acima do olecrano cubital. A resposta é a contração do m. tríceps com extensão do cotovelo (antebraço). 
- C7- C8
Reflexo Braquiorradial 
Feito logo acima do processo estiloide do rádio. A resposta realizada é a flexão do cotovelo com supinação variável. 
- C5- C6 
Reflexo Patelar (do joelho; do quadríceps)
Ocorre uma pancada sobre o tendão puxa a patela para baixo alonga o quadríceps contração reflexa. A resposta é a extensão do joelho. 
- L2- L4
Reflexo Aquileu (do tornozelo; do tríceps sural)
Tem como resposta a flexão plantar do pé. 
- L5- S2 
Manobra de Jendrassik 
- Nessa manobra, o paciente tenta afastar as mãos com os dedos fletidos e entrelaçados, palmas voltadas de frente uma para outra, enquanto o tendão é percutido. Essa manobra só é útil nos reflexos dos membros inferiores. 
· REFLEXOS SUPERFICIAIS 
São pesquisados pela estimulação de regiões cutâneas ou mucosas. São polissinápticos (diferentemente dos profundos). E, tem uma resposta mais lenta e se fadigam mais facilmente que os profundos. 
A principal utilidade são abolidos por lesões do trato piramidal (reflexos profundos aumentados + reflexos superficiais diminuídos ou ausentes). Os reflexos superficiais obtidos mais frequentemente são o abdominal e o cremastérico. 
Reflexo Cutaneoabdominal 
Distinguimos os reflexos cutaneoabdominal superior (supra-umbilical), médio (umbilical) e inferior (infra-umbilical). 
O paciente tem que estar em decúbito dorsal. Estimula-se por meio de uma espátula a região abdominal a ser avaliada, sempre no sentido látero-medial. 
A resposta é desvio da cicatriz umbilical e da linha alba para o lado estimulado. 
Reflexo Cremastérico 
Tem que se passar a espátula na face interna da coxa. E, assim, ocorre uma elevação rápida do testículo ipsilateral. 
· REFLEXOS PATOLÓGICOS 
Sinal de Babinski 
É uma resposta plantar extensora que esta presente nas doenças do sistema corticoespinhal. É uma estimulação plantar extensão (dorsiflexão) dos artelhos, com separação variável ou abertura em leque dos 4 artelhos laterais. 
Em induvíduos normais ocorre a estimulação da pele da superfície plantar do pé flexão plantar dos artelhos. 
· SENSIBILIDADE 
Condições: 
· Paciente consciente 
· Orientado 
· Colaborativo 
· Devidamente instruído 
· Instrumentos: agulha/algodão/objeto QF/Diapasão. 
· Comparar segmento com segmento – lado com lado
· Sensibilidade tátil 
· Sensibilidade dolorosa 
· Sensibilidade vibratória 
· Propriocepção 
· Localização tátil
· Sensibilidade discriminativa: discriminação de 2 pontos, estereognosia, grafestesia, localização de um ponto. 
· MOTRICIDADE AUTOMÁTICA 
É pesquisada através da marcha, do vestir-se, de dirigir, entre outros. 
· ESCALA DE GLASGOW 
Abertura Ocular 
1. Sem abertura ocular 
2. Abertura ao estímulo doloroso 
3. Abertura ao comando 
4. Abertura espontânea 
Melhor resposta verbal 
1. Sem resposta verbal 
2. Emite sons 
3. Palavras desconexas 
4. Frases confusas 
5. Resposta normal 
Melhor resposta motora 
1. Sem resposta motora 
2. Postura em descerebração 
3. Postura em decorticação 
4. Retirada inespecífica 
5. Localiza dor 
6. Movimento espontâneo 
0. Sem contração – sem movimento 
1. Com contração – sem movimento 
2. Como movimento – sem gravidade 
3. Movimento contra gravidade 
4. Movimento contra certa resistência 
5. Movimento contra forte resistência 
· MANOBRAS DEFICITÁRIAS
· Manobra Braços estendidos ou manobra de Mingazzini para membros superiores 
- O paciente, na posição sentada ou de pé, deve manter seus membros superiores na posição de juramento, com os dedos afastados uns dos outros. Depois de alguns segundos ou de meio a um minuto, segundo o grau de déficit motor, o membro parético apresenta oscilações e tende a abaixar-se lenta e progressivamente. 
· Manobra de Raimiste 
- Com o paciente em decúbito dorsal, os antebraços são fletidos sobre os braços em ângulo reto e as mãos são estendidas com as palmas para dentro e os dedos separados. Em caso de déficit motor, a mão e o antebraço do lado comprometido caem sobre o tronco de modo rápido ou lento. 
· Mingazzine para pernas 
- É a manobra deficitária mais utilizadas nos membros inferiores. O indivíduo em decúbito dorsal, mantem as coxas fletidas, formando ângulo reto com o tronco, as pernas fletidas sobre as coxas, horizontalmente, formando ângulo reto com as coxas, e os pés formando ângulo reto com as pernas na vertical. Normalmente, essa posição pode ser mantida por 2min. Em condição em que há déficit, ocorrem oscilações ou quedas progressivas do pé, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando déficits distais, proximais ou combinados. 
· Manobra de Barré 
- O indivíduo, em decúbito ventral, mantem as pernas fletidas sobre as coxas. O déficit da musculatura flexora da perna leva a oscilações ou a queda da perna parética. 
· PROPEDÊUTICA DO EQUILÍBRIO 
Participam do equilíbrio: o cerebelo, a propriocepção e o sistema vestíbulo- labiríntico. A propedêutica é realizada de forma estática e dinâmica. 
· Estática: paciente permanece em pé, olhos abertos e depois olhos fechados. 
· Dinâmica: é realizada com o paciente andando em linha reta para frente e para trás, primeiro com olhos abertos e depois fechados.