Anamnese e Exame Fisico Obstetrico (Part 2)

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ANAMNESE E EXAME FISICO OBSTETRICO – PART 2
· Historia obstétrica atual:
 Paridade:
- (gesta / para /aborto)
- Ex: G (gesta)2; P (paridade – nº partos)1ª; (abortamento)0 -- G4P2A1, G1P0A0, G3P0A3, G2P1 (gemelar - > 20 semanas)A0, G2P0A1(gemelar – gêmeos <20 semanas).
 
OBS: Abortamento X parto perdido
- abaixo de 25 cm, abaixo de 500 g e < 20 semanas = aborto
- acima de 25 cm, acima de 500 g e > 20 semanas = parto perdido
 DUM (dia da ultima menstruação):
- Nem sempre informa com fidelidade. Portanto muitas vezes ignorada.
- DPP (data provável do parto):
 Regra de Naegele: 
· Prevê duração 280 dias (9 meses ou 40 luas)
· Necessário conhecer DUM
· Soma-se sete dias ao primeiro dia da ultima menstruação e subtraem-se três do mês.
- Calculo DPP: 
Ex 1: DUM = 7/8/2019 + 7 dias – 3 do mês = 14/05/2020
Ex 2: DUM = 30/8/2019 + 7 dias -2 mês (pois virou o mês a somatória de 7 dias) = 6/06/2020
 Rotinas das consultas de pré-natal: 
1- Métodos para calculo da IG (idade gestacional):
· método do calendário = DUM (08/08) e dia da consulta (14/05).
IG: agosto 23, setembro 30 dias, outubro 31 dias, novembro 30 dias, dezembro 31 dias, janeiro 31 dias, fevereiro 29 dias, março 31 dias, abril 30 dias e maio 14 dias. 
 
Soma-se então os dias desde a DUM dividi por 7 e obtem a idade gestacional 
Dum 01/01/2020 	dpp: 08/10/2020
Data atual: 02/07/2020		ig: 183/7=26 semanas e 1 dia.
Dum: 25/09/2019	dpp:02/07/2020
Data atual:02/07/2020	ig: 
· Gestograma (disco gestacional): 
 DUM conhecida / certeza
 DUM desconhecida / incerteza
Utiliza esses dias para ter um parâmetro. 
 DUM totalmente desconhecido – AU / toque vaginal:
O útero ate 6 semanas de gravidez ele não sofre alterações, acima de 8 semanas vai 2x do seu tamanho e assim por diante conforme tabela. 
Obs: a gravidez começa na pelve, depois vai para a cavidade abdominal e por fim volta para a pelve para nascer. A mensuração começa quando ele volta para a cavidade pélvica (de 10 a 12 semanas), já consegue ouvir o bebe pelo sonar. 
Em 16 semanas, o feto vai estar entre a SP (sínfise púbica) e cicatriz umbilical. É a época quem a mãe sente o bebe mexer. 
Por volta da 20 semanas o útero chega na cicatriz umbilical. Depois disso cresce centímetros por semana ate chegar a data. Ou seja, na 21 semanas, ele cresce 21 centímetro e assim por diante. 
Por volta das 40 semanas, o útero atinge o processo xifoide do osso esterno, é onde gera o desconforto na mãe. Ou seja, é maturidade fetal. 
· Ultrassonografia: 
Faze-la ate 14 semanas, dará um data bem precisa. Após isso, os bebes se desenvolvem de formar diferentes devido a fatores de gestação da mãe e do feto.
1º Trimestre: 
- Por volta de 10 semanas
- Busca saco gestacional com embrião apresentando atividade cardíaca 
- Por volta de 11-13 semanas, medida de translucência nucal como marcador de cromossomopatias.
- Datação da gestação.
2º Trimestre:
- Em torno 20 – 24 semanas.
- Avaliação da morfologia fetal
3º Trimestre:
- Confirmar achados de eventuais anormalidades após 34 semanas.
- Avaliar o crescimento fetal.
- Volume liquido amniótico
- Localização da placenta 
- Bem estar fetal (PBF).
2- Medida da altura uterina:
 
Acima do percentil 10 será um bebe muito grande e abaixo de 10 o bebe tem pouco crescimento.
3- Alimentação e vitaminas:
- necessidades diárias de vitaminas e minerais na gestação;
- Ferro 30mg
- zinco 15 mg
- cobre 2 mg
- calcio 250 mg
- vitamina B6-2 mg
- folato 0,4 mg
- vitamina C 50 mg
- vitamina D5 
4- Medida da pressão arterial:
Considerada alterada, se acima de 140/90 mmHg ou aumento de 30 mmHg na PA sistólica ou 15 mmHg na diastólica. 
Analisar a pressão de entrada no pré natal e a partir dai ir analisando durante o pré natal. Se houver um aumento como citado acima, essa paciente estará desenvolvendo doença hipertensiva. 
5 - Medida do peso:
Qual velocidade desse ganho de peso?
- Durante o 1º trimestre, são esperados tanto uma perda de 2 a 3 kg, decorrente de enjoos e vômitos, quanto um ganho de 1 a 2 kg.
- A partir dai, espera-se um ganho de 400 g por semanas, ou seja, mais ou menos 10 a 12,5 kg. 
· Exame físico 
 Palpação uterina: 
Acima de 8 semanas
- extremo valor e obrigatório ...
Manobra de Leopold: 
1 º manobra: determina-se o fundo do útero e através do fundo do útero faz se a mensuração que vai da borda inferior da sínfise púbica ate o fundo do útero.
2º manobra: tem como objetivo determinação a situação e a posição fetal (longitudinal, transversal ou obliqua).
3 º manobra: objetivo de identificar a apresentação fetal (cefálica ou cormica) e sua altura.
4º manobra: é realizada um1a palpação escava para avaliar a mobilidade fetal. 
· Palpação fetal (método de leopold):
 Ausculta batimentos cardíacos fetais:
Objetivo: 
- constatar ritmo, frequência e normalidade dos BCF (batimentos cardíacos fetais)
- normal: 120 a 160 bpm para feto pré-termo e 110 a 160 bpm à termo.
· Técnica de ausculta por pinard: coloca-se do dorso fetal a partir da 16 semanas. 
· Técnica de sonar: consegue ausculta a partir da 10 semanas.
 Mobilograma (movimentação fetal) – conduta:
- Normal: 4 movimentos / 1 hora; 10 movimentos / 2 horas (noite)
- Anormal: < 4 movimentos / 1 hora; 12 horas consecutivas sem movimentação ou movimentação anormal (alerta) encaminhar para alto risco ou solicitar um ultrassom obstétrica. 
· Exames solicitados na gestação:
 Exames solicitados na 1ª consulta:
- hemograma completo, grupo sanguíneo e ABO – RhD, teste rápido treponemicos, glicemia jejum (teste de tolerância), sumario de urina (urocultura), teste rápido anti- HIV, sorologia toxoplasmose, teste rápido hepatite B e C, Papanicolau, USG obstétrica e cultura vaginal para spreptococcus. 
 Exame de 1º trimestre (14-16 semanas) do Ministério da Saúde: 
- Grupo sanguíneo + fator Rh
- Hemoglobina e hematócrito
- teste rápido treponemicos
- Teste rápido HIV
- Teste rápido (hepatite B e C)
- Teste rápido proteinuria
- Urina I, urocultura e antibiograma.
- Glicemia de jejum
- Sorologia toxoplasmose (IgG e IgM)
- TOGT 75g (destrosol)
- Coombs indireto (se necessário)
- Parasitologico de fezes
- Bacterioscopia vaginal
- Eletroforense de hemoglobina
- Colpocitologia oncótica (Papanicolau)
- Ultrassonografia (se necessário)
 Exames complementares de pré-natal: 
- CMV
- Rubeola
- vírus linfotropico da célula humana
- TSH 
- Teste de avidez IGG para toxoplasmose
- Ultrassonografia / ecocardiografia fetal 
 Solicitar no 3º trimestre (acima de 28 semanas):
* Repetir alguns exames para monitoramento. 
- hemograma, VDRL, HIV, hepatites, sorologia toxoplasmose, sumario de urina (urocultura), glicemia, coombs indireto e pesquisa para streptococcus agalactiae entre 35-37 semanas. 
· Questão vacinal na gravidez:
 Vacinação permitida da gravidez:
· Vacinação antitetânica: caso a gestante não tenha sido vacinada 
A primeira dose após 20 semanas e a ultima dose até 3 semanas antes do parto. Essa tabela fica difícil fazer antes do bebe nascer, porem pode termina-lo depois do parto.
· Vacinação H1N1 (influenza): qualquer idade gestacional
· Vacinação Hepatite A e B: esquema a partir da 13 semanas de gestação.
· Triplice acelular (dTpa): a partir de 20 semanas de gestação.
· Pneumococo/meningococo/raiva (somente em casos de necessidades, sendo opcional). 
 Vacinas contraindicadas:
Vacinas com vírus vivo atenuado contraindicadas na gestação
· Sarampo, caxumba, rubéola, poliomielite e varicela. 
· Rastreamento diabetes gestacional:
 Fatores de risco:
- idade superior a 25 anos
- obesidade ou ganho excessivo de peso na gestação atual
- deposição central excessiva de gordura corporal
- historia familiar de diabetes em parente de 1º grau
- baixa estatura
- crescimento fetal excessivo, polidramnio, hipertensão ou pré-eclampsia na gravidez atual.
- antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia (> 4 kg) ou diabetes gestacional
· Protocolo para detectar a diabetes:
· Rh negativo:
	- Solicitar tipagem sanguínea para o pai
	- Solicitar teste de coombs indireto
	- Coombs indireto negativo, repeti-lo a cada 4 semanas,a partir da 24ª semana
	- Coombs indireto + > pré – natal de alto risco
· Exame de prevenção de câncer de colo uterino (Papanicolau):
- Aproveitar a oportunidade e diagnosticar vaginites;
- Resultados:
Se der CA invasor ou NIC III = colposcopia com biopsia.
Se der NIC I, NIC II, ASCUS ou ASGUS = repetição da prevenção. 
· Riscos (quando encaminhar para o pré-natal de alto risco):
- Idade < 15 anos e > 35 anos.
- Antecedentes obstétricos.
- Abortamento de repetição (> 3 aborto).
- Parto prematuro (intervalo de 5 anos de cada gravidez).
- Diabetes gestacional prévio.
- Doença hipertensiva da gestação.
- Doença sistêmicas crônicas.
- Pós-internação hospitalar.
- Bolsa rota.
- Malformação fetais.
- gestação > 41 semanas de evolução.
- Doença hipertensiva da gestação.
- Placenta previa (perto do útero). 
- pneumopatias
- endocrinopatias
- ITU de repetição
- anemia grave
- TORCHS (alguma sorologia +) e condilomatose
- obesidade
- desnutrição
- adolescente em ambiente de risco social
- suspeita de neoplasia (colo uterino ou mama).
· Encaminhamento para maternidade:
- gestante em trabalho de parto: contrações e dilatação cervical.
- rotura prematura de membranas
- síndromes hemorrágicas ou sangramento vaginal, após realização de exame especular
- pré-eclamsia (PA > 140X90 mmHg) + proteinuria
- Crise hipertensiva (160 /110 mmHg)
- eclampsia
- feto morto
- piolonefrite (devido a ITU de repetição).
- 41 semanas, se com diminuição movimentação fetal comprovada após mobilograma. 
- isoimunização Rh
- Anemia grave (Hn < 8 g)
- suspeita de abdome agudo
- hipertemia 
- vômitos incessantes com medicamentos via oral.
- prurido e icterícia