perda auditiva

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PERDAS AUDITIVAS
Introdução
Integridade da via auditiva é fundamental para aquisição da fala e linguagem.
Privação sensorial auditiva causa prejuízo da comunicação social, psicossocial e cognitiva.
Conceitos
Onda sonora é uma onda de compressão e descompressão do meio. A intensidade depende da área que essa onda de compressão e descompressão incide.
Existe uma diferença em decibel das ondas sonoras, é a escala de medição para o nível de audição.
Para cada frequência existe um nível mínimo de audição. Esses valores foram estabelecidos baseados em uma população de 18-25 anos, se estabeleceu o zero dB. Há pessoas que escutam em decibeis negativos (ouvem mais que a maioria).
Faixa de audibilidade humana: 15-20 mil Hz
Frequência vocal humana: 100- 8 mil Hz ( a fala mesmo: +300-3000 Hz)
Intensidade da conversação normal: 40-65 dB
Fisiologia da audição
Uma onda sonora ressona no conduto auditivo comprimindo e descomprimindo a MT, movimenta o sistema de cadeia ossicular (estribo,bigorna e martelo que estão em meio aéreo)
Na base do estribo → labirinto → líquidos se movimentando → movimenta uma membrana → células ciliadas se despolarizando → leva estimulo sonoro ate as vias auditivas centrais
1. ORELHA EXTERNA
É formada pelo pavilhão auricular e pelo MAE
Pavilhão auditivo serve para conduzir melhor a voz (aumenta a intensidade) → entre 1500-7500 Hz
Proteção + absorção de impactos sonoros + transformação das ondas acústicas em energia mecânica vibratória
Diferença de sons entre as 2 orelhas = estereofonia → localização da fonte sonora
Na parte mais externa (porção cartilaginosa): há folículos pilosos com glândulas ceruminosas: a cera mantém o ph da orelha mais acido, prevenindo infecções bacterianas e outros microrganismos. Retirando a cera, retira-se a proteção. O processo de produção de cera é continuo, se coloca algo ali (cotonete), pode interromper esse processo, podendo gerar problemas como a rolha de cera.
2. ORELHA MÉDIA
É formada pela membrana timpânica, ossículos.
Se muda a onda de sonora de meio, ela perde a intensidade. Por exemplo, se a onda sonora batesse na MT, passasse pelo ar e viesse para cóclea, teríamos uma perda de aproximadamente 30 Db nesse processo ( se não existisse os ossículos).
Quando estimula direto os ossos do crânio, ele vai estimula por vibração, diretamente a cóclea, não vai ter perda. Essa é a importância do sistema timpano-ossicular.
Recapitulando:
 -MT → AR → CÓCLEA perda de 30 db no processo ( se não existisse os ossículos)
 -O que ocorre realmente → Ossos do crânio → cóclea → liquido da orelha interna
 -MT → OSSICULOS → JANELA OVAL → PERILINFA DA RAMPA VESTIBULAR (amplificação do som sem perda de energia)
Sistemas de alavanca da MT: cone virado para dentro/para orelha média, converge energia para dentro) e cadeia ossicular → ganho de 6db
Diferença de área da MT e da janela oval → ganho de 25db
Total: em torno de 30 Db
**Se tiver uma perfuração de MT: o máximo de perda de audição é 25/26 db. Se tiver uma perfuração e tem perda auditiva de mais de 25 db tem de pensar em dano na cadeia ossicular.
***Quando vai indicar uma cirurgia de timpanoplastia, por exemplo, é só uma perfuração simples do tímpano, tem de fechar a perfuração. Se a perda auditiva é menor que 25 db, pode só fechar a MT (meningoplastia). Se for maior que 25 db, tem de revisar a cadeia ossicular (avaliar se não tem cicatriz, calcificação ou outra doença), ai a cirurgia é chamada de timpanoplastia.
Equalização das pressões
Temos outro canal, que sai da orelha média e vai para porção posterior do nariz que é a tuba auditiva. A tuba auditiva está sempre fechada, ela abre na deglutição, no bocejo ou na manobra de Valsalva. Quando ela abre, o ar entra na orelha média e equaliza a pressão (pressão externa = pressão interna, mas sempre a pressão da orelha média é mais negativa que a Patm, para manter a MT esticada, como se fosse um tambor). 
É só a tuba auditiva que faz a equalização da pressão? Não. A orelha média também faz, ela tem uma porção com epitélio respiratório que faz trocas gasosas. As trocas gasosas auxiliam na equalização das pressões. 
Se temos uma orelha média doente, o paciente vai ter dificuldade de equalizar as pressões, e se tivermos problemas na tuba auditiva, também vamos ter problema. Pode evoluir para retração da MT ou/e para otites crônicas.
Músculos da orelha media
Dentro da orelha temos alguns músculos: músculo tensor do tímpano, músculo do estapédio.
Servem para proteção auditiva, ou seja, sons muitos intensos, acima de 60 dB fazem contração e enrijece a membrana do tímpano paralisando o estapédio. O que acontece quando fica com um som muito alto persistente? O músculo fadiga.
Atualmente se sabe que esses músculos servem mais para atenuar barulhos de baixa frequência: como nossa deglutição, batimentos cardíacos, ruídos do nosso corpo. Também auxilia a compreender a fala quando há muitas pessoas falando junto.
3. ORELHA INTERNA/LABIRINTO
Encontra-se dentro do osso temporal
Caixa de osso com espaços dentro. E dentro desses espaços ósseos ainda tem labirinto membranoso.
O labirinto anterior é responsável pela audição e o posterior responsável pelo equilíbrio
O labirinto que está dentro da porção anterior é chamado de ducto coclear: ele faz uma espiral com mais ou menos 2 voltas (tubo espiral)
Vibrou membrana → vibrou cadeia ossicular → vibra janela oval → vibra perilinfa → circula pela vestibular, sobe, passa pela pontinha do labirinto e desce na rampa timpânica → bate na membrana da janela redonda
Temos 3 membranas: do tímpano, cadeia ossicular que está sobre a membrana oval e membrana da janela redonda.
Cóclea
É composta de 3 tubos espiralados em torno de um osso denominado modíolo
Rampa vestibular onde está subindo líquido e depois descendo. 
Entre a membrana timpânica e rampa vestibular temos perilinfa. 
Dentro do ducto coclear temos endolinfa Quando ele volta na rampa timpânica, é uma onda, quando a onda levanta ela mexe a membrana basilar. 
Sob a membrana basilar, temos o órgão sensorial, que é o órgão de Corti. O órgão de Corti é composto de células ciliadas internas e externas além de células de sustentação.
O líquido, de acordo com cada pressão sonora, vai movimentar a membrana basilar em um ponto especifico. Quando tiver onda as células ciliadas se contraem.
Membrana basilar é fundamental para a função coclear. Cada região dela é especifica para uma frequência (Hz) → despolariza nervo coclear
 -Som agudo: na base da cóclea
 -Som grave: ápice da cóclea
A diferença de potencial entre a perilinfa e a endolinfa é mantida por estrias vasculares
Órgão de Corti
Células sensoriais sobre a membrana basilar
Células ciliadas externas (5%): amplificam onda basilar
Células ciliadas internas (95%): específico da audição, são as que despolarizam e ativam nervo auditivo
Características anatômicas da membrana basilar
Mais espessa e estreita na base da cóclea
Vai se alargando e afinando no ápice da cóclea
Sempre vibra da base para o ápice
Onda viajante
Ponto de maior amplitude depende da frequência do som → onde as células ciliadas mais se contraem ( inseridos na membrana tectorica) → amplificam a vibração da membrana basilar em um ponto maior → despolariza (Na/K) o nervo auditivo
Resumindo: SOM → ORELHA EXTERNA → CANAL AUDITIVO→TÍMPANO ( vibra )→ OSSÍCULOS (vibram – amplificam o som) → JANELA OVAL → ORELHA INTERNA = CÓCLEA → VIBRA ENDO E PERILINFA (mudança de potencial) → MEMBRANA TECTÓRIA (deforma cílios EXTERNOS da membrana tectória) → MEMBRANA BASILAR (vibra) → MEMBRANA TECTÓRIA (deforma cílios INTERNOS da membrana tectória) →DESPOLARIZA OS CÍLIOS INTERNOS → IMPULSO NERVOSO (nervo coclear) → ÁREA AUDITIVA CORTICAL DO LOBO TEMPORAL.
Despolariza o nervo coclear (8 par) → fibras aferentes → núcleos cocleares no bulbo → ponte → foliculo anterior → complexo geniculado do talamo → ..cortical temporal ( não precisa saber) 
Existe um exame: PART (potenciais evocados do tronco encefálico) → é uma parte do eletroencefalograma → maior potencial eletrofisiológico
Toda vez que é dado umestimulo sonoro ao nosso ouvido, o tempo de chegada dele ao nervo é pré-determinado, é uma média da população. Se o tempo de chega está atrasado é porque tem algo atrapalhando o estímulo, por exemplo, uma esclerose múltipla/ tumor de Schawnoma.
4. HIPOACUSIA
Anamnese: dificuldade de comunicação? Há quanto tempo? Perda progressiva ou súbita? Acompanhada de zumbido? Desconforto? Tontura? Vertigem? Sensação de ouvido entupido? Surgimento de alguma doença nova? Medicamento novo? Trabalha com ruido? Perda auditiva na família? Preferencia ao ouvir de algum lado?
Exame físico
Oroscopia, rinoscopia anterior e otoscopia, além de inspeção e palpação da cabeça e do pescoço + 2 testes: necessário diapasão de 512 e 2024 hz
Rinne (perdas maiores de 15-20 Db): diapasão vibra e pergunta se está escutando, coloca na mastoide, vai escutando (estimula diretamente a cóclea), para de escutar coloca na frente da cóclea na vertical → normal é continuar escutando na via área (teste positivo). Se não escuta é Rinne negativo. Esse teste demonstra perda auditiva condutiva.
Weber: vibra o diapasão coloca na fronte ou na calota craniana, pergunta para que lado vai o som, o normal é ir = dos dois lados.
Temos 2 situações: hipoacusia com alteração na otoscopia e sem alteração na otoscopia
Hipoacusia + alteração na otoscopia:
1. Perdas auditivas condutivas:patologias entre conduto auditivo externo e células ciliadas
Qualquer doença da orelha externa, da orelha media. Por exemplo, algo obstruindo a passagem de som (cerumen de cera), defeito na MT, alteração nos ossículos, líquido com perda de pressão. 
O órgão de Corti está funcionando normal, o problema é na condução. 
Causa mais comum da orelha externa: cerumen (perda de 30-40 Db)
Na criança a causa mais comum é OM com efusão
Orelha externa: otite externa, corpo estranho, exostose (projeções ósseas múltiplas → nadador), osteomas, tumores, aplasia congênita ou estenose da orelha, cistos.
Orelha média: OMA (principal sinal é o abaulamento da MT, pode ter pus, hiperemia, dor), retração da MT por algum motivo, perfuração, colesteatoma (pele que se prolifera), OMC simples, timpanoesclerose (alterações do colágeno e depósito de cálcio), tumor, hemotimpano
→ Rinne negativo (só é sensível acima de 20 db): VO>VA
→ Weber lateraliza para orelha com perda auditiva ( no ouvido doente não tem o escape de ar que o ouvido normal tem)
→ Audiometria: diferença aéreo-óssea (GAP). Déficit máximo de 60-70 dB. Se GAP>30, considerar alterações da cadeia ossicular, pode impedir otoemissões acústicas.
*T do cabo do martelo sempre aponta para anterior (para definir se é MT da orelha direita ou esquerda)
Perda condutiva com otoscopia normal: 
Otosclerose: é uma doença que faz fixação do estribo, não vibra a MT. É um subtipo da osteoporose (osso temporal). Rigidez e fixação do estribo. Mais comum em mulheres. TTO: Estapedectomia com sucesso em 90-95% dos casos.
Perda auditiva neurossensorial (quando o paciente ainda consegue escutar um pouco)
Weber: lateraliza para o lado bom
Rinne: padrão normal (porque a condução está boa)
2,2% da população mundial
Limiares ósseos rebaixados e iguais ou com diferença de até 10 dB dos aéreos
Alteração na cóclea ou no 8 par craniano
Dificuldade no reconhecimento da fala
Pode ser:
-Neural: maioria por causa traumática, compressão por neoplasia
-Sensorial: degenerativa, tóxica, imune, infecciosa ou traumática, genética ou vasculopatias
-Central: mais raro, maior dificuldade de localização
**Por que é importante avaliar uma criança com perda auditiva precocemente? Pode resultar no prejuízo da fala e do desenvolvimento, além de problemas psicossociais.
5. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
→ Viu o paciente: queixa de hipoacusia, otoscopia normal. Fez o teste do diapasão. O que fazer? Faz exames complementares. O primeiro exame a ser feito é a audiometria.
Avaliação audiológica básica: 
*O som pode ser puro (diapasão) ou complexo (várias frequências, como a nossa voz)
-tonal: tons puros → padrão ouro, >3 anos, + usado em adultos. Normal é escutar todas as frequências (Hz) no máximo ate o 20 db → testa o órgão de corti (periférico)
***Se eu testei via área e deu normal, precisa testar o osso/via óssea? Se o som está chegando pela via condutiva, precisa testar via neurossensorial? Não.
-vocal/logoaudiometria: é o limiar de reconhecimento da voz → testa o órgão de corti (SNP) e o córtex auditivo (SNC). Há pessoas que escutam, mas não compreendem o que está sendo dito ( raro).
-imitanciometria/impedanciometria: testa 3 coisas: a capacidade de mobilização da MT e dos ossículos, testa a diferença de pressão e testa o reflexo do estapédio. 
O que o teste informa:
O normal é a MT estar móvel (curva A). 
Pode não ter movimentação da MT (curva B)
Pode ter rigidez da MT, se movimenta pouco (curva R)
Pode estar se movimentando muito (curva AD)
Também dá a informação da pressão: 
Normal -100 para adultos e -150 para crianças. Quando está abaixo de -150, fala-se que é uma pressão negativa da orelha média. Rinites, resfriados podem dar uma pressão negativa no exame (curva C).
Teste do reflexo: pega o limiar do paciente e dá um som bem alto (60 db acima). Quando der esse som alto, vai ter uma contração da MT e o paciente vai sentir um desconforto. 
Se tem tumor na via auditiva central, o reflexo vai dar negativo, porque o estímulo não vai passar. Geralmente audiometria normal e reflexo negativo. Também pode ter dado erro na hora da execução do exame.
Tipos de perda auditivas
→ Perda auditiva condutiva: limiares aéreos rebaixados, via óssea normal (VO> VA com IPRF>88%). 
Compreensão da fala está normal. 
Limiares ósseos normais ate 15 dB
Patologias entre CAE e células ciliadas
→ Perda auditiva neurossensorial: limiares aéreos rebaixados e iguais ou com diferença de até 10 dB dos limiares ósseos. VA=VO < 15 dB.
Alteração na cóclea ou no 8 par craniano
Dificuldade no reconhecimento da fala
→ Perda auditiva mista: limiares ósseos aéreos rebaixados com GAP aéreo-ósseo >15 dBNA. Reconhecimento da fala depende do grau de rebaixamento dos limiares ósseos
→ Perda auditiva central: alteração nas vias auditivas centrais, não tem compreensão da fala. Derrame/avc perda do lobo temporal
Classificação da perda auditivas
 Silman e Silverman: media de 3 frequências (500, 1000, 2000)
6. TRATAMENTO
Perdas auditivas condutivas:
Avalia a audiometria: Ouvido normal: imitanciometria: curva A → otosclerose inicial, curva C → rinite, curva B → líquido na OM, curva R → otosclerose, curva AD → perfuração
Cerumen: lavagem
Otite: atb tópico/oral
Próteses auditivas;
Fechamento de fistula perilinfática;
Excisão cirúrgica de neurinoma do acústico; 
Antimicrobianos (sífilis); 
Corticoterapia (auto-imune, súbita idiopática);
Tto cirúrgico:
Líquido na OM → tubo de ventilação
Timpanoesclerose → remoção das placas
Perfuração timpânica → fecha o buraco e reconstitui a membrana (nem sempre a audição volta ao normal)
Colesteatoma → OMC → esporão de Schose → timpanomastoidectomia
Fratura do osso temporal → fratura longitudinal ou transversa do osso temporal → hemotímpano
Implante coclear – indicado para: 
Crianças de até 6 anos com PA neurossensorial severa ou profunda bilateral, que não obtiveram benefícios com próteses usadas por no mínimo 3 meses;
Crianças dos 6-12 anos com atraso no desenvolvimento da linguagem oral; 
Adultos pós-linguais ou maiores de 12 anos com PA neurossensorial severa ou profunda bilateral ou <50% IRF na orelha a ser operada e < 60% na orelha contralateral (AASI) 
Anatomia coclear que permita a inserção de eletrodos e nervo auditivo presente;
Perdas neurossensoriais: defeito no orgão de corti (células externas e internas)
A maioria terá beneficio com aparelho de amplificação sonora
Sensorial: cocleares
Neural: traumatica
Central: AVE no lobo temporal
A audiometria não separa neural e sensorial.
Mais comum é a presbiacusia
Pode ser por ruido, otoxicidade (pc internados), doença hereditária, doença de Meniere, sífilis, auto imune, 
Na infância a causa mais comum: otite media porefusão
Audiometria: VA = VO, abaixo dos limiares normais auditivos (15 db)
Presbiacusia: 
Tem predisposição genética
25% da população, >65 anos
Perda auditiva neurossensorial bilateral simétrica
Lentamente progressiva
A perda auditiva inicia pelos tons agudos
FR: ruido ambiental, dieta, tabagismo, sedentarismo, obesidade, doenças cardiovasculares
Perda auditiva induzida pelo ruido:
+ bilateral e irreversível
Progressiva com o tempo de exposição ao ruído
Sobrecarga do sistema de audição → aumento de radicais livres e apoptose
Suscetibilidade genética
Primeiro sinal: rebaixamento em 3 4 e 6 kHz
Primeiro sinal é a hiperacusia (cérebro desencadeia outras vias para a audição) e zumbido
Audiometria: Tem uma melhora no final da audiometria (V)
Pode ser não ocupacional (festas, fone de ouvido) ou ocupacional
Ocupacional: media 90 db, 8h/dia, regularmente e vários anos (o máximo permitido é 85dB, 8h/dia). Passível de prevenção com uso de EPIs
Quais sintomas sugerem exposição prejudicial a ruídos no trabalho? Gritam no local de trabalho; plenitude, zumbido, audição abafada após trabalho; depressão; suscetibilidade genética; alteração na discriminação da fala.
Sensação de abafamento e zumbido após exposição a ruidos: acontece uma mudança temporária no limiar auditivo, pode dar perda temporária ou permanente auditiva
Traumatismo acústico:
Perda súbita de acuidade auditiva por pressão sonora intensa de curta duração
Limite de tolerância de 130 db
Ocorre ruptura dos esterocílios → desorganização reticuloendoplasmática → microhemorragias → lesão da membrana basilar
Pode causar perda auditiva definitiva
Trata como se fosse uma lesão raquimedular → corticoide em alta dose (IV, metilprednisolona 15mg/kg), terapia hiperbárica, oxigenioterapia, pentoxifilina BD 600 mg/dia, hemodiluição normovolêmica
Otoxicidade: 
Perda da função auditiva e/ou vestibular (>25 dB em mais de uma frequência em adultos, em crianças em uma frequência já considera)
Aminoglicosideos (inicia com zumbido), furosemida
Ideal fazer audiometria antes de iniciar tto com esses medicamentos e acompanhar a cada 15 dias.