Problemas reprodutivos pequenos animais

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Afecções ÚTERO, VAGINA E MAMA
· Prolapso uterino 
Tutor relata que foi de evolução rápida, 
(perdi)
Sinais clínicos: presença de secreção (desde sanguinolenta a purulenta se já houver infecção associada) presença do útero evertido, mucosa uterina (endométrio) exposta, coloração rosa/avermelhado a enegrecida (depende do tempo de evolução e ocorrência de traumatismo) e presença de lesões (devem ser avaliadas quanto a sua profundidade para avaliar se o útero dá pra ser preservado ou não).
Prolapso associado a presença de gestação. Avaliar a presença ou não de fetos. 
Pode ocorrer no final da gestação (na da expulsão dos fetos) ou no processo de parto (já expulsou alguns fetos e ainda tem alguns retidos). Algumas pacientes podem ter distocia e o prolapso ser a causa. 
A gata, diferente da cadela, tende a fazer a exteriorização do corpo e dos cornos uterinos. Já no caso da cadela: ocorre desde o início da expulsão do corpo uterino e pode expor parte de um corno uterino. 
Se esse útero não tem presença de fetos, está preservado, pode ter lesões superficiais (que não atinjam miométrio ou causem ruptura do órgão), então, ele é passível de ser reduzido e reposicionado. Esse procedimento é via vagina, sem abertura de cavidade. 
TTO conservador: sempre com paciente anestesiado (anestesia geral associada ou não a peridural), uso de compressa fria (p fazer vasoconstricção e tentar reduzir o volume desse útero*) e antissepsia do útero (até para avaliar se pode ser preservado ou deve ser retirado), redução e reposicionamento, sutura captonada (ponto em U/ Wolf; mas chama de captonada porque faz uso de cáptons, pq sem eles o próprio fio é cortante e pode cortar a vulva) de contenção para aproximar os lábios vulvares (para não exteriorizar a víscera de novo). A ideia não é causar feridas, pois não queremos que os lábios cicatrizem, só se mantenham próximos a ponto da fêmea conseguir escoar urina. O fio utilizado pode ser polipropileno ou até nylon.
*quando esse útero é exteriorizado, o próprio anel vaginal funciona como um garrote nessa víscera. Aí tem congestão vascular e um aumento de volume em função desse edema. Esse útero normalmente já estará maior que um útero normal/ em anestro, pois estava gravídico. 
Ao perceber que esse útero está rompido, com sinais de necrose, não tem porque manter esse órgão. Ao mesmo tempo que tem um membro da equipe via vagina tentando reposicionar essa víscera, o cirurgião e o auxiliar com a cavidade aberta, numa laparotomia longitudinal mediana retro umbilical, faz a tração do útero pro reposicionamento dele na cavidade pra sua retirada. 
TTO cirúrgico: pós reposicionamento, se faz a OSH. A quantidade de ponto depende da extensão dessa vulva pra manter os lábios próximos sem haver a exteriorização do útero.
No pós operatório: controle de dor, uso de ATB e anti-Inflamatório. 
ATB: interessante associar um com ação sob anaeróbios (pois o útero vai voltar a condição de anaerobiose dentro da cavidade)
Uso de colar até retirada de pontos. Mantem sutura por 7-10 dias, pra que o útero sofra involução fisiológica e fique acomodado na cavidade abdominal e não volte a exteriorizar. 
Monitorar o próximo ciclo da cadela, e não havendo nenhuma infecção nesse tempo entre cio e reposicionamento do útero, é interessante que a fêmea seja coberta no ciclo seguinte e monitorada. Essa paciente tem tendência a fazer o prolapso uterino de novo. 
Animais que tem o útero reposicionado, podem fazer piometra ou metrite puerperal no primeiro ciclo após isso, por isso essa fêmea precisa ser monitorada!!
· Distocia (dificuldade de parir)
Importante verificar o período de gestação da fêmea, quantidade de fetos, risco de abortamento
Quando lidamos com distocia, o foco principal é a mãe. 
Pode ser de origem materna (deformidade pélvica, atonia uterina (1as e 2as), prolapso uterino, presença de hérnia/eventração) ou fetal (tamanho e numero de fetos, deformidades, morte com anasarca). Uma pode levar o aparecimento da outra, podem estar associadas, etc.
Pode ocorrer a Superfetação (número excessivo de fetos causando a abortação) ou o inverso, quando há apenas um feto e por ter espaço, ele pode crescer demais e ser difícil de ser expulso. 
Avaliar hidratação, pressão, escore corporal, condição hematológica, fazer exame físico detalhado, exames de imagem (radiografia, ultrassonografia).
RX: permite a contagem do n° de fetos de forma mais precisa se a gestação já estiver mais avançada, dá pra mensurar na posição dorsoventral (outro momento ela falou VD) o diâmetro pélvico materno x diâmetro cefálico fetal e ver se é proporcional. Dá pra avaliar daí se a fêmea possui alguma deformidade pélvica ou o feto que é muito grande.
US: avalia a vitalidade fetal, maturação de placenta, e consegue fazer a previsão de tempo de gestação de forma mais precisa. Com a ultra, avalia melhor a condição do útero medindo a espessura da sua parede, avalia se há presença de liquido livre, presença de celularidade (se está normal ou não)*
*sofrimento fetal pode ser avaliado pelo excesso de debris celulares no saco amniótico. 
A partir do corte transversal do tórax, vc consegue verificar a frequência cardíaca desse feto, presença de liquido abdominal.
Por ser um exame mais dinâmico, não dá pra contar muito bem o numero de fetos, principalmente se forem muitos. 
Se a fêmea já apresentar secreção, ou seja, sinais de parto, é importante verificar se ela já tem complacência/dilatação. Se você tem um caso de sofrimento fetal, e os fetos são passíveis de serem salvos, isso aumenta a urgência de tomada de decisão. 
Parto eutócico não significa parto vaginal. Uma paciente com distocia pode ser passível de um manejo obstétrico. 
· TTO: 
- Parto vaginal (com manejo obstétrico): fêmea tem deformidades do canal de parto? Tem dilatação?? Avaliar n° de fetos X tempo de parto/desgaste físico da fêmea X condição da fêmea. Avaliar o custo benefício. Assistência de parto: no máximo 2 pessoas no local, preparar ninho num local tranquilo. Estresse atrapalha o processo de parto. 
Ocitocina indicada nos casos de atonia uterina. 
Atonia primaria: não tem contração uterina, e nem abertura da cérvix. 
Se não tem abertura da cérvix não tem recomendação de fazer assistência de parto, corre um risco grande de fazer ruptura desse útero. Se a fêmea tem passagem normal, dilatação cervical normal, com ou sem expulsão previa de feto, e ela tem poucos fetos, ela é forte candidata ao manejo obstétrico.
Atonia secundaria: causada por estafa (esgotamento muscular da fêmea), útero contrai demais, consome o cálcio todo e não consegue contrair mais depois. Fêmea expulsa um feto e não consegue expulsar os outros. Se animal estiver com boa condição, deve se repor cálcio (avaliar o cálcio sérico antes), deve repor energia também (fluido e glicose), aplicar ocitocina 5-20 UI / animal, retirada dos fetos, ligadura do cordão, apresentação pra mãe o mais rápido possível. Interferir o mínimo possível para não gerar rejeição dos filhotes.
Reposição de cálcio (gluconato de cálcio a 10%) deve ser feita lentamente, diluída no soro. 
Como avaliar abertura de cérvix? Com palpação vaginal, com o dedo mesmo. 
- Cesárea: quando condição da fêmea não é favorável (magra, desidratada, esgotada), não está em condições de parir naturalmente (tem má formação, ou portadora de uma eventração, gestação ectópica), ou quando fetos estão mortos/em sofrimento fetal. 
Gata com mais de 4 filhotes e cadela com mais de 5, a recomendação é cesárea.
A prioridade de todos os cuidados é com a mãe. Avaliar a viabilidade, número dos fetos. 
Cirurgião e auxiliar fazem a cesariana e pinçam o cordão da parte da placenta enquanto outra parte da equipe cuida, faz os cuidados iniciais, ligadura do cordão dos filhotes que forem nascendo. Apresenta os filhotes o mais rápido possível pra mãe e interfere o mínimo possível. 
Preparo requer uma tricotomia ampla, acesso em pequenos animais: laparotomia/celiotomia longitudinal mediana pré retroumbilical. Se tem volume abdominal menor, pode ser retroumbilical, principalmente sevocê não tem intenção de castrar essa fêmea depois. Vai ser um acesso no corpo uterino. 
Exposição do útero lentamente pra não ter uma descompressão rápida do abdome (pois diafragma está comprimido com o grande volume abdominal, quando você descomprime ele muito rápido pode causar problemas circulatórios e respiratórios). Outro cuidado: preparo da fêmea em decúbito esternal ou lateral, porque ao manter a fêmea em decúbito dorsal, há compressão da aorta e cava abdominal. 
Normalmente se faz o acesso no corpo do útero (na região menos vascularizada* possível e divulsiona com digito) pra ter acesso aos filhotes que estão no corno direito e esquerdo.
*geralmente é na face lateral do útero, ou na área contraria a inserção do ligamento largo. 
Localiza o cordão, pinça na parte da placenta que vai ficar e pinça na parte do cordão do filhote.
Ligadura do cordão com fio inabsorvível, monofilamentar e deixa um pedículo do cordão pra não ter risco de romper essa ligadura e causar até uma evisceração. 
Cuidado com filhotes: aspirar secreção, secar, aquecer, mantê-los juntos. Uso de compressas e luvas aquecidas. Nunca mantê-los em decúbito dorsal, sempre em decúbito esternal, com a cabeça mais baixa que o resto do corpo (secreções podem ser aspiradas). 
Após retirada dos fetos, se for manter o útero, faz a histerorrafia (faz com dois planos de sutura – contaminante (que pega as 4 camadas) e seromuscular/ de sepultamento (que encobre a contaminante)), depois faz a laparorrafia e apresentação dos fetos pra fêmea, estimula a sucção do leite. Não há relação de castração com a produção de leite. 
Ferida cirúrgica: ao invés de fazer pontos separados, pode fazer sutura intradérmica. Limpa com clorexidin. 
· Piometra (infecção uterina)
Cadelas são mais predispostas que gatas.
A cadela faz a hiperplasia endometrial cística que pode ou não evoluir pra piometra. Sua anatomia predispõe a uma contaminação que pode ser ascendente (via vagina) ou até via endógena (por circulação). 
Durante o período de diestro ocorre o desenvolvimento das glândulas endometriais e a produção de muco, preparando esse útero. 
Nas gatas está relacionado a quadros de distocia, excesso de manipulação prolapso uterino, e ao uso de anticoncepcional.
Metrite: mais branda e mais restrita a endométrio.
Piometra: maior comprometimento do útero, atrofia de miométrio, destruição de endométrio. Indicação é retirada do foco infeccioso que é o útero doente.
Anticoncepcional predispõe a quadros de piometra e metrite tanto em cadelas quanto em gatas!
Animal prostrado, inapetente, pressão baixa, poliúria e polidipsia (IRA), com secreção vaginal fétida (se for aberta), aumento de volume abdominal.
Tipo: aberta ou fechada
Aberta: cérvix aberta, presença de secreção vaginal. Mais fácil de ser detectada.
Fechada: cérvix fechada, distensão abdominal, ausência de secreção vaginal. Essa é a de maior gravidade. A secreção produzida não é drenada, se acumula no útero, tem maior risco de toxemia, aumenta volume abdominal. 
Pode gerar insuficiência renal aguda e portanto, azotemia pré-renal por conta de uma glomerulonefrite secundária a infecção e a toxemia. Isso se reflete nos exames bioquímicos e exame físico. 
Diagnóstico: exame físico, diagnóstico diferencial (gestante?), exames de imagem e sangue.
Exames de imagem: 
RX: mais inespecífico (aumento em topografia de útero, deslocamento de intestino). 
US: Aumento uterino, condição da parede uterina, característica de celularidade, diâmetro da víscera. Principalmente avalia se fêmea esta gestante, se é portadora de uma hiperplasia endometrial cística ou piometra. 
Exame de sangue: leucocitose com neutrofilia, azotemia (aumento de creatinina e ureia, aumento de PT total). Muitas vezes há presença de neutrófilos tóxicos. 
Tratamento: geralmente não responde a tratamento clínico (a metrite sim), mas pode fazer ATB sistêmico de amplo espectro (se possível fazer cultura da secreção, principalmente se vc quer manter o útero), manejo reprodutivo (fêmea precisa ser coberta no próximo ciclo estral pra avaliar viabilidade uterina, e acompanhar essa gestação). 
Via de regra, o TTO é cirúrgico (OSH) + uso de ATB sistêmico
Tamanho e proporções de útero doente bem variável, independente do porte animal. 
Cuidados pós operatório: monitoramento do processo infeccioso e da azotemia, controle da dor (analgésicos), anti inflamatório e ATB (pré, trans e pós operatório), repouso com restrição do espaço (roupa + colar elisabetano), tira os pontos depois de 10 dias. 
Caso de hérnia + piometra. Percebeu uma massa abdominal macia que não voltava facilmente pra cavidade, e ao manipular o animal percebeu uma secreção vaginal. Histerocele: conteúdo da hérnia inguinal é o útero porque a inserção do ligamento largo é próxima ao anel inguinal. Se essa fêmea tem um defeito nesse anel inguinal (defeito congênito), normalmente o útero se aloja como conteúdo dessa hérnia. Como conduta terapêutica, fez 2 acessos: 1 na região inguinal (lateral, externo a cadeia mamária) e outra abertura na cavidade abdominal. Fez a OSH, a herniorrafia inguinal e dps fechou a laparotomia lateral mediana. 
· Neoplasias mamárias
Nas cadelas, as glândulas mamárias podem ser nomeadas pela localização, quanto em número (N1 a N5). Nas gatas só tem 4 pares de mamas (não tem as inguinais, nomeia de N1 a N4)
Mais comum em cadelas que gatas (linfomas e sarcomas são mais comuns que câncer de mama)
Atinge fêmeas de meia idade (9-11 anos). Raro em macho, e quando ocorre é maligno e metastático. Pode estar associada a neoplasia testicular.
Aumenta o risco de câncer de mama com uso de anticoncepcionais. 
Em cadelas, 41-53% são malignos. Novos estudos dizem que mais de 70% são malignos na cadela. Cerca de 90% são malignos nas gatas, e são muito mais agressivos. 
Quanto a localização, nas cadelas as glândulas inguinais e abdominais (cranial e caudal) são mais acometidas, e nas gatas as mamas torácicas e abdominal cranial. 
Etiopatogenia: 
É multifatorial. Obesidade, fatores ambientais, fatores genéticos e componente hormonal (progesterona endógeno e aplicação de hormônios sintéticos) é muito importante. 
Muitos artigos mundiais, relacionam a castração precoce/pediátrica (antes do primeiro cio) com a ocorrência de doenças neoplásicas e não neoplásicas. Então, a indicação da castração, é fazer após primeiro cio. Isso deve ser passado ao tutor.
Em gatas é recomendado que se faça a castração em torno dos 5 meses de idade. Em cadelas depende do porte, nas de pequeno porte faz entre primeiro e segundo cio, e nas de porte grande se faz entre 2º e 3º ciclo estral. 
Fêmea castrada não significa ser obesa. O tutor deve estar atento ao controle alimentar dela. Adipócitos produzem um hormônio análogo ao estrogênio, e isso pode gerar o câncer de mama, de qualquer jeito em animais obesos. 
Anticoncepcionais estimulam a mama, aumentam o risco da ocorrência do câncer de mama.
Comportamento dos tumores:
Benignos- crescimento lento, não aderido, circunscrito
Maligno – metástase, crescimento rápido, invasivo
Metástase geralmente relacionada a pulmão, mas pode ir pra pele também. 
Sinais clínicos: nódulos (únicos ou não), nódulos tendem a ser circunscritos, dimensão e mobilidade variáveis, pode acometer um ou ambos os lados das cadeias mamárias, pode estar ulcerado ou não, linfonodomegalia (sinal de metástase ou inflamação)
Linfedema de membros, presença de calor, dor, presença de placas inflamatórias e eritema (comprometendo lábios vulvares, períneo, parte interna da coxa): desconfiar de carcinoma inflamatório (pior prognóstico possível, não resolve com cirurgia, faz quimio e controla dor e inflamação). Diagnóstico desse carcinoma é clínico.
Ressecções incompletas de neoplasia mamaria podem desencadear o carcinoma inflamatório (o pior dos casos!!)
Diagnóstico:
Tempo de evolução: depende do tutor, o que complica.
Histórico reprodutivo (inteira, castrada, quando e motivo de castração (foi por piometra? Foi castrada tardiamente?), ocorrência de crias, pseudociese, uso de estrógenos/ progestágenos sintéticosAvaliar a condição do animal (apetite, vacinação, vermifugação, doenças anteriores, escore corporal), tem que fazer o exame físico completo, animal geralmente é idoso (verificar cardiopatia, nefropatia).
Avaliação da cadeia mamaria (identificar a localizar os nódulos em ficha propedêutica - registrando tamanho, se é regular, cístico, se tem secreção, se há inflamação, infecção)
Palpação dos linfonodos regionais principalmente axilares (só são palpáveis se estiverem aumentados) e inguinais superficiais (se fêmea não tiver muita gordura abdominal dá pra palpar quando não estão aumentados)
Sempre fazer Citologia dos nódulos, principalmente se forem múltiplos. 
A mama é um anexo da pele, então tem que diferenciar neoplasia mamária de cutânea (quando acomete o subcutâneo ao redor da mama pode confundir). 
Sempre que possível fazer Citologia dos linfonodos regionais (inguinal superficial e axilares) – PAF: com agulha (é a que mais faz)
PAAF: aspiração fazendo uma pressão negativa – neoplasias que esfoliam menos + Squash
Core-biópsia: se não diagnostica com citologia. Biópsia incisional. 
Para estadiar o paciente e pesquisa de metástase: 
Exame de imagem: RX de tórax (3 posições – VD e laterais). Quanto mais posições fizer, aumenta a acuidade e eficiência do exame.
US abdominal: avalia presença de metástase abdominal (fígado, baço, linfonodos), avalia outras enfermidades concomitantes (avaliação do útero, piometra, aumento de adrenal) – Preparo pro exame: jejum de 12h de comida, água a vontade, evitar que animal urina 1h antes do exame.
T: tamanho do maior nódulo (se estiver mais de um)
N: metástase regional
M: metástase sistêmica
Independentemente do tamanho do tumor, se tem metástase regional, paciente já vai pro Estágio IV. Se tem metástase regional ou não, mas tem metástase sistêmica, o paciente já vai pra paciente V. 
Diagnóstico definitivo: Depois da cirurgia precisa fazer a análise histopatológica. 
Imuno-histoquímica também pode ser realizada através de marcadores prognósticos para fazer o estadiamento de pacientes com tumor de mama. (CADELAS)
E caderina: marcador de possibilidade de metástase, é uma proteína de adesão celular (se tem marcação intensa, indica que a adesão celular dessas células é eficiente, então tem um risco menor de ocorrer metástase. Não ter marcação de caderina é ruim, adesão celular está prejudicada, células podem se desprender cair na circulação e formar metástase)
Ki67: proteína de proliferação celular, esta presente em todas as fases do ciclo celular. A marcação intensa disso significa que a neoplasia está em proliferação ativa. Quanto mais alta a proliferação celular, pior o prognostico, porem melhor reposta a quimio (pois os quimioterápicos agem na fase de multiplicação celular)
Marcador de receptor de estrogênio e progesterona: normalmente, se tem marcação alta, significa que está próxima de um tecido celular normal. Quando não tem marcação, tem um prognóstico pior. 
Marcador de COX-2 (PG2- precursor da inflamação): marcação alta representa uma angiogênese alta (prostaglandina estimula a angiogênese), usado pra indicar o uso de bloqueadores e inibidores seletivos de COX-2 (valor agregado terapêutico alto, associa ao quimioterápico)
Gatas portadoras de neoplasia mamária são indicadas de fazer quimioterapia associada.
Tratamento: toda neoplasia sólida deve sofrer remoção cirúrgica (retirada do nódulo e tecido mamário pra obter margem)
Vantagens: permite coleta de material, aumenta sobrevida e qualidade de vida do paciente, pode ser curativa.
Consenso 2018: gatas devem sofrer mastectomia bilateral, por função da sua malignidade. Obrigatoriamente devem passar por faringostomia e implantação de sonda esofágica depois (para garantir a alimentação enteral e fornecimento de medicação). Em alguns casos pode fazer essa cirurgia em 2 tempos (retira um lado e em 20 dias retira a outra). 
Em relação as cadelas, consenso 2019: Pode fazer mastectomia unilateral e em 20 dias faz o outro lado. Paciente com nódulo único, com menos de 3cm, localizado em mamas abdominais craniais ou se a fêmea tem nódulos múltiplos independentemente do tamanho = mastectomia total unilateral + linfadenectomia de linfonodo axilar e inguinal superficial. 
Tabela explicativa:
Pós operatório:
ATB profilático
Anti-inflamatório não esteroidal
Analgésico: tramadol + dipirona
Pomada cicatrizante + bandagem
Manejo pós operatório: curativo compressivo (fralda descartável + atadura), uso de roupinha e colar elisabetano, repouso com restrição de espaço, revisões a cada 48horas pra troca de curativos.
Quando fazer quimio?
Neoadjuvante: a que faz antes da cirurgia (com c=objetivo de citorredução e controle de metástase)
Adjuvante: combater micrometástase, combater potencial de recidiva, citorredução. Sempre que faz ciru, após cirurgia. 
Quimio paliativa: objetivo de tentar conter o crescimento do tumor