Unidade 11 - Situações críticas - Trauma

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TRAUMA
PROFA. LILIAN UCHOA CARNEIRO
MESTRE EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS
DISCIPLINA FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA II
TRAUMA
 Conjunto de alterações anatômicas e funcionais, locais e/ou gerais, provocadas
no organismo por meios violentos, seja por agressões (espancamentos,
ferimento por projétil de arma de fogo e arma branca) e/ou acidentes como
quedas e queimaduras;
 Estes eventos podem estar presentes na vida de qualquer indivíduo, qualquer
que seja sua idade, condição social ou cultural e representa uma das doenças
mais frequentes em saúde pública.
TRAUMA
 Qualquer evento agudo que altere a homeostase, ou seja, o estado de
equilíbrio de um organismo;
 Resposta envolvendo todos os tecidos metabolicamente ativos com interação
entre os diversos órgãos mediada por substâncias com ação reguladora
(hormônios) e por substâncias produzidas pela resposta inflamatória
desencadeada, as citocinas;
 Reação do organismo à lesão aguda → adaptação metabólica;
TRAUMA
 Exemplos:
 Cirurgias;
 Politrauma;
 Sepse;
 Queimadura;
 Hemorragias.
EPIDEMIOLOGIA
 Os traumas apresentam grande importância na sociedade contemporânea, segundo
dados da Organização Mundial de Saúde;
 Estão entre as principais causas de morbidade no mundo;
 Morrem, a cada dia, cerca de 16.000 pessoas em decorrência de trauma.
 Para cada óbito centenas, ou milhares, sobrevivem, mas muitas delas com sequelas
limitadoras permanentes
ETIOLOGIA
 Acidentes de trânsito;
 Violência urbana e doméstica;
 Queimaduras;
 Entre outros.
CARACTERÍSTICAS GERAIS DA RESPOSTA AO 
TRAUMA
 Ebb phase:
 Iniciada logo após o evento traumático e persiste até a estabilização inicial; 
 Caracteriza-se por um estado de redução do metabolismo associado ao hipodinamismo
cardiocirculatório:
 ↓ Débito cardíaco e o fluxo sanguíneo (a perfusão e a oxigenação tecidual);
 Fase de choque.
 2. Flow phase:
 Inicia-se imediatamente após a estabilização cardiocirculatória; 
 Inversão do estado corporal pela reperfusão tecidual dos órgãos e sistemas corporais;
 ↑ do metabolismo energético e, consequentemente, do consumo de oxigênio em 
decorrência do hiperdinamismo cardiocirculatório. 
 A fase flow é dividida em duas situações metabólicas: 
1. Consumo extremo, denominada aguda ou catabólica;
2. Também de maior demanda, porém, com predomínio de síntese e reparação ou anabólica.
CARACTERÍSTICAS GERAIS DA RESPOSTA AO 
TRAUMA
↓ débito cardíaco 
e fluxo sanguíneo
Estabilização 
cardiocirculatória
CARACTERÍSTICAS GERAIS DA RESPOSTA AO 
TRAUMA
CARACTERÍSTICAS GERAIS DA RESPOSTA AO 
TRAUMA
 Ativação de uma peculiar resposta cardiocirculatória do tipo hiperdinâmica, dependente da resposta
neuroendócrina;
 Aumento do gasto energético e do consumo de oxigênio;
 Complexa alteração do metabolismo proteico (ao contrário do que ocorre no jejum):
 Marcada proteólise no músculo esquelético;
 ↑ síntese proteica visceral, com sacrifício de proteínas estruturais favorecendo a síntese de proteínas envolvidas na ativação
imunológica;
 Gliconeogênese maior que no jejum, não suprimida com a administração de glicose e associada a um estado
de resistência à insulina e hiperglicemia;
 As alterações do metabolismo intermediário não são modificadas com a administração de nutrientes, como
se dá no jejum;
CARACTERÍSTICAS GERAIS DA RESPOSTA AO 
TRAUMA
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
TRAUMA X DESNUTRIÇÃO
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
 Bom senso ao interpretar resultados de métodos como antropometria, exames
bioquímicos, impedância bioelétrica:
1. ↑ permeabilidade capilar e infusão de grandes quantidades de líquidos para
ressuscitação hemodinâmica → ↑ água no espaço extracelular → interferência na
avaliação do peso, pregas cutâneas, da bioimpedância e concentração de proteínas
plasmáticas:
 CUIDADO: Pode mascarar perdas de massa magra!!!
2. Além da diluição de proteínas plasmáticas, também ocorre desvio da síntese protéica
destas proteínas em prol da síntese de proteínas de fase aguda, fatores de coagulação e
das proteínas e células relacionadas à defesa imunológica e da reparação de tecidos
lesados.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
 Avaliação do grau de catabolismo (cálculo do BN):
 N excretado até 6 g = catabolismo normal;
 N excretado entre 6 e 12 g = catabolismo moderado;
 N excretado entre 12 e 18 g = catabolismo aumentado;
 N excretado > 18 g = catabolismo grave.
 Obs.: Balanço nitrogenado 0 ou + não deve ser perseguido como objetivo
terapêutico enquanto persistir o hipercatabolismo relacionado à lesão aguda
→ mobilização dos estoques está relacionada à resposta hormonal e
inflamatória desencadeada e só deixa de existir com a resolução desse
processo.
TERAPIA NUTRICIONAL
 Objetivos:
 Minimizar o catabolismo;
 Minimizar a perda de massa e, ao mesmo tempo, fornecer calorias ao organismo;
 Impedir que o paciente fique desnutrido;
 Impedir que a desnutrição se agrave.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
 ↑ necessidades energéticas nos diversos tipos de trauma:
 10 a 20% nas lesões ósseas;
 20 a 60% nos traumas com infecções;
 40 a 100% nas queimaduras extensas.
 O organismo é incapaz de metabolizar de maneira adequada uma quantidade 
elevada de energia → evitar o fornecimento excessivo de energia:
 Hiperglicemia;
 Uremia;
 Hiperosmolaridade;
 Desidratação;
 Produção excessiva de CO2;
 Síndrome da realimentação.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Recomendações de energia:
Equação de Mifflin-St Jeor (1990) (superestima o GEB apenas em 1%):
 Homens: GEB = 10 x peso (kg)+ 6,25 x altura (cm) - 5 x idade (anos)
 Mulheres: GEB = 10 x peso (kg) + 6,25 x altura (cm) - 5 x idade (anos) – 161
Utilizar fator injúria (FI) = 1,2 a 1,3
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Recomendações de energia:
 Oferta de energia não deve ultrapassar 35 kcal/kg/dia:
 Evitar efeitos deletérios da administração de quantidades maiores que a capacidade de 
metabolização.
 Em casos muito graves, iniciar com 20 kcal/kg/dia e evoluir gradativamente, chegando 
a 25 a 30 kcal/kg/dia, sempre com controle metabólico rígido → evitar 
hiperalimentação e a síndrome da realimentação.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Recomendações de proteínas:
 Entre 1,2 a 2 g/kg/dia, dependendo da condição clínica e nível de estresse;
 A administração de quantidades maiores de proteínas não resulta em benefício clínico 
e pode desencadear uremia pré-renal.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Glutamina:
 Aminoácido precursor dos ácidos nucleicos, carreador interórgãos de nitrogênio e
substrato energético preferencial de células de replicação rápida como os enterócitos,
linfócitos e macrófagos, implicado na manutenção da integridade da mucosa
intestinal;
 Torna-se um aminoácido condicionalmente essencial em casos de lesões agudas;
 0,5 a 0,7 g/kg/dia, por via enteral, principalmente em queimados e politraumatizados;
 0,3 a 0,5 g/kg/dia, na forma de dipeptídeo alanil-glutamina, por via parenteral →
menor incidência de complicações infecciosas e mortalidade.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Arginina:
 Suplementação → ↓ a excreção nitrogenada, ↑ síntese proteica, cicatrização tecidual mais
rápida e melhora da função imune;
 Não há consenso sobre seu uso → relatos de aumento da mortalidade em pacientes críticos
que receberam arginina → precursora direta do óxido nítrico tecidual;
 Seu uso é recomendado em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem infecção,
principalmente em pós-operatórios de grandes cirurgias, queimados e pacientes graves sob
ventilação mecânica;
 Dose de 2% do VET → melhora da função linfocitária, aumento da celularidade do timo,
melhora na cicatrização de feridas e redução do tempo de internação hospitalar.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Recomendações de lipídios:
 30 a 50% do VET → oferta de quantidade adequada de AG’s essenciais e ↓ necessidade de
oferta de CHO;
 Não ultrapassar o limite de 1 g de lipídios/kg/dia→ acima desse limite pode-se estabelecer
sobrecarga ao sistema reticuloendotelial;
 ω-3 são de incorporação preferencial às membranas celulares → importante efeito 
imunomodulador :
 Substratos para produção de prostaglandinas e leucotrienos da série ímpar → menor
efeito inflamatório;
 ↓ produção da série par de prostaglandinas e leucotrienos provenientes da metabolização
do ácido araquidônico mais inflamatórios → ↓ PGE2, TNF-alfa e IL-1.
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
 Uso do TGI o mais precocemente possível é recomendável;
 A terapia nutricional deve ser instituída precocemente (24 a 48h após a lesão) desde
que o equilíbrio hemodinâmico tenha sido atingido:
 O primeiro território a sofrer restrição de fluxo nos estados de choque é o intestinal;
 A indução de trabalho à mucosa do TGI com má perfusão por produção e secreção de enzimas,
digestão e absorção de nutrientes → agravamento das lesões isquêmicas.
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
 NE:
 Quando instituída nas primeiras 36 h após o trauma → prevenção da atrofia da mucosa
intestinal, manutenção de sua integridade, atenuação do hipercatabolismo em resposta à
lesão, prevenção da translocação bacteriana e menor incidência de complicações;
 Contraindicação:
 Instabilididade hemodinâmica;
 Situações em que o intestino não está em condições adequadas de uso, como: obstruções intestinais, íleo
adinâmico e hemorragias digestórias altas;
 Sonda nasoenteral, nasojejunal, ostomias dependendo do tempo estimado para a NE e
do tipo de afecção do paciente;
 Avaliação deve ser realizada pela observação da tolerância gastrointestinal.
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
 NP:
 Deve ser avaliada por parâmetros clínicos como estado hemodinâmico, volemia,
diurese e balanço hídrico total; e metabólicos como marcadores bioquímicos,
pHmetria e glicemia, sendo necessário muitas vezes controle externo para
normalização desses parâmetros:
 Controle glicêmico por meio de protocolos de reposição insulínica → manter a glicemia o mais
próximo do considerado fisiológico (cuidado para evitar a hipoglicemia).
 O controle periódico dos eletrólitos é fundamental:
 Pacientes em estado hipermetabólico apresentam alterações eletrolíticas que podem ser
agravadas pela quantidade infundida nas fórmulas enterais ou parenterais.
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
Quando a alimentação por VO puder ser iniciada:
 Deve ser feita de maneira segura, com especial atenção aos idosos submetidos à
intubação orotraqueal após 24 a 48 horas, por causa do maior comprometimento
neurossensitivo decorrente desse procedimento;
 A consistência líquida é a de maior dificuldade e maior risco, o que dificulta inclusive a
administração de medicações por VO;
 Após liberada dieta oral, a dieta enteral só deve ser interrompida quando o paciente for
capaz de ingerir cerca de 60 a 70% das necessidades nutricionais diárias por VO,
minimizando risco de desnutrição por baixa ingestão.
QUEIMADURAS - CLASSIFICAÇÃO
QUEIMADURAS - CLASSIFICAÇÃO
Gravidade:
 Leves:
 De 1º grau ou 2º grau abaixo de 10% de SCQ. De 3º grau abaixo de 2% de Superfície
Corporal Queimada (SCQ).
 Moderadas:
 De 2º grau entre 10% e 20% de SCQ e 3º grau entre 3% e 5% de SCQ.
 Graves:
 Queimaduras de 2º grau acima de 20% de SCQ e 3º grau acima de 10% de SCQ.
CÁLCULO SCQ
FISIOPATOLOGIA
 A resposta ao estresse no paciente queimado é similar a qualquer doente crítico ou
com trauma severo, diferenciando-se pela sua severidade e duração;
 A resposta hipermetabólica é caracterizada por resposta hiperdinâmica com:
 ↑ T corporal;
 ↑ consumo de glicose e O2;
 ↑ formação de CO2;
 Glicogenólise, lipólise e proteólise.
FISIOPATOLOGIA
 O catabolismo exagerado de proteína e a excreção aumentada de N urinário
acompanham este metabolismo;
 Ocorre, também, perda de proteínas pelo exsudato das feridas;
 Pacientes queimados são extremamente suscetíveis a infecções, o que acentua a
necessidade de energia e proteína;
 Estado hipermetabólico → severo catabolismo proteico, redução da imunidade e
retardo na cicatrização da ferida.
EM QUÊ O PACIENTE QUEIMADO DIFERE DO 
PACIENTE COM OUTRO TIPO DE TRAUMA?
 A área de tecido a ser recuperada é extensa;
 Alto risco de infecções por perda da barreira cutânea;
 Aumento da incidência de infecção ligada ao cateter;
 Perdas acentuadas de proteínas, minerais e outros nutrientes, podendo causar
síndrome de deficiências agudas;
 Queimados graves tendem a ficar mais tempo internados em UTIs e dependem da
terapia nutricional por períodos longos.
TERAPIA NUTRICIONAL
 Objetivos:
 Atenuar os efeitos adversos à resposta hipermetabólica;
 Contribuir para o processo de cicatrização;
 Minimizar a resposta inflamatória;
 Controlar a perda de peso acentuada;
 Redução da morbimortalidade.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
 ↑ necessidades energéticas nos diversos tipos de trauma:
 10 a 20% nas lesões ósseas;
 20 a 60% nos traumas com infecções;
 40 a 100% nas queimaduras extensas.
 O organismo é incapaz de metabolizar de maneira adequada uma quantidade 
elevada de energia → O fornecimento excessivo de energia deve ser evitado:
 Hiperglicemia;
 Uremia;
 Hiperosmolaridade;
 Desidratação;
 Produção excessiva de CO2;
 Síndrome da realimentação.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Recomendações de energia:
Equação de Toronto:
 - 4343 + (10,5 x % SCQ) + (0,23 x IC) + (0,84 x GERE) + (114 x X ºC) - (4,5 x dias pós-
trauma)
SCQ = superfície corporal queimada;
IC= ingestão calórica do dia anterior;
GERE= gasto energético estimado por Harris-Benedict
X ºC = temperatura corporal
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Recomendações de energia:
Harris Benedict
GERE = GEB x fator atividade x fator injúria 
Homem GEB = 66,47 + (13,7 x P atual) + (5 x A) - (6,755 x I) 
Mulher GEB = 655 + (9,6 x P atual) + (1,85 x A) - (4,676 x I)
Fator atividade = paciente confinado ao leito = 1,2 / paciente fora do leito = 1,3 
Fator Injúria = Queimaduras graves = 1,4 - 1,8
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Recomendações de energia:
Faixa Etária Fórmula de Curreri
16-59 anos (25 kcal x P) + (40 kcal x % SCQ)
≥ 60 anos (20 kcal x P) + (65 kcal x % SCQ)
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Recomendações de proteínas:
 Perda pela urina e pelas feridas, aumento do uso pela gliconeogênese e da 
cicatrização → ↑ necessidade;
 20 a 25% AVB;
 A quantidade de PTN que o paciente queimado requer depende da % SCQ, podendo
variar de 1 a 2 g/kg/dia, até 3 a 4 g/kg/dia se a queimadura for extensa;
 Avaliar a adequada ingestão de energia e proteínas pelo acompanhamento do
fechamento da ferida, pela pega do enxerto e pelos parâmetros básicos de avaliação
nutricional.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Glutamina:
 Aminoácido denominado condicionalmente essencial nas queimaduras;
 Funções:
 Importante substrato para a gliconeogênese;
 Auxilia no transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio;
 Precursor de nucleotídeos;
 Essencial para a síntese proteica;
 Regula a hidrólise proteica; 
 Importante combustível metabólico para a rápida replicação celular, pois é a principal fonte de 
energia dos macrófagos e linfócitos fundamental na estimulação da resposta inflamatória e 
imunológica.
 Recomendação: 0,5 g/kg/dia.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Arginina:
 Também é considerado um aminoácido condicionalmente essencial em casos de
queimaduras;
 Possui papéis importantes na divisão celular, na cicatrização de feridas e no sistema
imunológico;
 Suplementação 17 g/dia → melhora na cicatrização e na resposta imunológica;
 Recomendação: 2% a 4% VET, tolerando até 30 g/dia. Porém, a quantidade adequada
de suplementação com arginina, tempo de uso, método de administração e nível de
segurança ainda não estão bem estabelecidos como rotina de uso em pacientes com
grandes queimaduras.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Distribuição de macronutrientes:
 Carboidratos: 50 a 60% VET, podendo chegar até 70%; monitorar constantemente a
glicemia;
 Lipídios: 20 a 30% VET (minimizar a oferta de glicose); nãoultrapassar 30%:
 10% de AG poli-insaturados (7% de ω-6 e 3% de ω-3 – imunomodulador);
 10 a 15% de AG monoinsaturados;
 8 a 10% de AG saturados.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Micronutrientes:
 Vitamina A:
 1,5 mg/1000 kcal → reepitelização de feridas, síntese de colágeno e função imune.
 Vitamina C:
 500 mg 2x/dia → ação antioxidante, formação de colágeno e cicatrização.
 Vitamina E:
 100 mg/dia → previne a oxidação das membranas, auxilia na aceleração da cicatrização.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Micronutrientes:
 Selênio: 
 1.000 mcg de selênio/dia, por via parenteral durante os primeiros 14 dias de admissão e, em seguida, 
fornecidos 200 μg 2x/dia por VO;
 Zinco: 
 suplementação na dose de 220 mg/dia:
 função imune, síntese de colágeno, acelera o processo de cicatrização das feridas;
 Na e P → correção é feita pelo ajuste hídrico.
TERAPIA NUTRICIONAL
QUANDO INICIAR?
 O mais precocemente possível desde que o paciente esteja hemodinamicamente 
estável;
 As tentativas de alimentar pacientes grandes queimados exclusivamente por VO
apresentaram falhas, devido ao estado mental alterado, lesões por inalação, função
pulmonar comprometida, disfunção gastrointestinal, e ou alimentação intolerante;
 Associar VO + suplementos orais ou NE ou NP → a escolha do método mais
adequado dependerá da situação que envolve o paciente;
TERAPIA NUTRICIONAL
VO:
• Iniciar nas primeiras 6 horas pós-injúria, com consistência e volume adaptados de
acordo com a tolerância do paciente, mesmo em queimaduras mais graves;
• Complicações mais frequentes: náuseas, vômitos e distensão abdominal,
principalmente na fase inicial, sendo minimizado com uso de antieméticos;
• Pacientes com SCQ igual ou inferior 20% conseguem obter adequado aporte
protéico-calórico somente pela VO, podendo ser indicada em alguns casos a
utilização de suplementos;
TERAPIA NUTRICIONAL
VO:
 O total calórico da dieta é dividido entre a via oral e enteral. A dieta VO é sempre
mantida e, conforme o paciente comece a aceitar melhor a dieta oral e a queimadura
a cicatrizar, diminui-se o volume da enteral e aumenta-se o volume oral, até a retirada
completa da enteral.
NE:
 O volume inicial da dieta enteral é de aproximadamente 1 L para adultos e idosos;
 O volume é aumentado gradativamente, observando-se sempre sinais de intolerância
à dieta, como: distensão abdominal, vômitos e diarreia.
TERAPIA NUTRICIONAL
Critérios para a instituição do suporte nutricional enteral (via oral ou via sonda 
nasogástrica), no paciente queimado:
 Adulto com queimaduras em áreas superiores a 20% e criança com área queimada 
superior a 15%;
 Necessidade de suporte ventilatório;
 Múltiplas intervenções cirúrgicas;
 Estado nutricional comprometido anterior à queimadura; 
TERAPIA NUTRICIONAL
Critérios para a instituição do suporte nutricional enteral (via oral ou via sonda 
nasogástrica), no paciente queimado:
 Perda de peso superior a 10% durante o tratamento; 
 Idosos com mais de 20% SCQ; 
 Traumatismo cranioencefálico – lesões faciais graves – incapacidade de deglutição;
 Sempre que as condições clínicas demonstrarem necessidade.
 Obs.: Quando utilizar alimentação via sonda nasogástrica, dar preferência ao uso de
bombas de infusão (se disponíveis), correndo lentamente, ao invés de alimentação
com infusões “em bolo” → evitar plenitude e não interferir na alimentação VO.
TERAPIA NUTRICIONAL
NP:
 Quando o TGI não puder ser utilizado, ou como suplementação à NE;
 Quando NE não conseguir suprir todas as demandas nutricionais do paciente ou que
apresentam alto risco de aspiração;
 A via de administração: central quando houver indicação de terapia nutricional por
tempo prolongado e possibilidade de acesso venoso central; via periférica, quando
não houver indicação de terapia nutricional por tempo prolongado;
 A via NPT é a única maneira de fornecer grandes quantidades de micronutrientes
que são necessários durante as primeiras duas semanas após o traumatismo;
 CUIDADO: risco de infecção e sepse!!
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Terapia Nutricional no Trauma –
Projeto Diretrizes. 2011.
• CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da EPM-UNIFESP. 3ª ed. São
Paulo: Manole, 2014;
• ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Queimaduras: Diagnóstico e
Tratamento Inicial – Projeto Diretrizes. 2008;
• CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da EPM-UNIFESP. 3ª ed. São
Paulo: Manole, 2014;
• STEIN et al. Terapia nutricional em pacientes grandes queimados – uma revisão bibliográfica. Revista Brasileira
de Queimaduras. 2013;
• GOMES, D. R.; SERRA, M. C.; GUIMARÃES JR, L. M. Condutas atuais em Queimaduras. Livraria e Editora Revinter:
Rio de Janeiro, 2001;