T 5 Situações Críticas

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DESCRIÇÃO
Apresentação de conceitos, classificação e principais etiologias do trauma, além das alterações
ou fases metabólicas e respostas fisiológicas que envolvem as situações críticas e suas
repercussões clínicas; entendimento das principais interações farmacológicas, dietoterapia e
conduta nutricional.
PROPÓSITO
Compreender os aspectos que envolvem um evento agudo que altera a homeostase, ou seja, o
padrão de normalidade do organismo, e as implicações metabólicas que interferem na
composição corporal, oferta, demanda e utilização de nutrientes, algo fundamental para a
contribuição do nutricionista no atendimento clínico do paciente crítico.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Identificar as principais características de resposta à lesão celular e as várias situações clínicas
de diferentes etiologias
MÓDULO 2
Estabelecer a conduta dietoterápica adequada para o paciente crítico e o impacto no estado
nutricional
MÓDULO 3
Identificar o tempo e a melhor via de acesso de terapia nutricional para paciente crítico geral
INTRODUÇÃO
Neste tema, vamos construir um aprendizado baseado em evidências científicas e na
experiência observada na prática do atendimento nutricional ao paciente grave (paciente em
situação crítica).
Vamos aprender a diferenciar os tipos de trauma, compreender os aspectos que envolvem um
evento agudo e a resposta do organismo à injúria provocada pelo evento traumático. Também
aprenderemos a avaliar os aspectos metabólicos do trauma que interferem no estado
nutricional e que podem influenciar na conduta nutricional. Também estudaremos as
recomendações nutricionais.
MÓDULO 1
 Identificar as principais características de resposta à lesão celular e as várias
situações clínicas de diferentes etiologias
Entende-se como injúria uma resposta orgânica a um fator estimulante ou um evento estressor.
Normalmente, as células se mantêm em um estado normal chamado homeostasia ou
homeostase, no qual são mantidas dentro dos parâmetros fisiológicos. Quando o corpo se
depara com um agente estressor, seja qual for — desde um corte no dedo até um acidente
grave de carro, por exemplo —, as nossas células estão aptas a sofrer uma resposta
adaptativa, que ocorre em uma tentativa de preservar sua viabilidade e função.
Fonte: Pongwit Sanongboon/Shutterstock.com
As principais respostas adaptativas das nossas células são: hipertrofia, hiperplasia, atrofia e
metaplasia. Se a capacidade adaptativa for ultrapassada ou se o fator estressor for muito
agressivo, desenvolve-se a lesão celular ou injúria (COTRAN, 2016).
Fonte: Adaptado de ROBBINS/Quizlet.com
Um evento estressor agudo, que altera a homeostase, pode ser entendido como um trauma. O
termo “trauma” é proveniente do termo “injury”, do inglês, e precisa ser pensado em um sentido
amplo. Envolve várias situações clínicas de diferentes naturezas e etiologias, com
envolvimento de todo o organismo. Podem ser considerados traumas: intervenções cirúrgicas,
politraumatismo, sepse, queimadura, hemorragia, pancreatite aguda, entre outros (CUPPARI,
2014).
Esses eventos resultam em alterações metabólicas profundas que têm início quando
acontecem os eventos e que persistem até que sua cura e recuperação estejam concluídas
(MAHAN, 2013).
A sobrevivência de todos os organismos requer a eliminação de invasores estranhos, como
agentes infecciosos e tecidos lesionados, como no trauma. Essas ações de sobrevivência são
mediadas por uma resposta complexa do organismo chamada inflamação. Embora a
inflamação auxilie na remoção dos fatores estressores nocivos e inicie uma tentativa de
recuperação, a reação inflamatória e o processo subsequente de reparo podem causar danos
consideráveis em células e tecidos, mesmo os tecidos saudáveis (COTRAN, 2016).
Se o evento agressor ou estressor envolve sepse (infecção generalizada), trauma,
queimaduras ou cirurgia, a resposta sistêmica é ativada. Essa resposta envolve reações
neuroendócrinas, metabólicas e imunobiológicas, cujas ações modificam o metabolismo
corporal, além de funções cardiorrespiratórias, com o objetivo de preservar os órgãos vitais e
as funções fundamentais para a sobrevivência do organismo, pois não há como o organismo
sobreviver sem que órgãos vitais, como coração e pulmões, sejam viáveis.
 
Desta forma e com esse objetivo, ocorrem alterações:
1
Na volemia (volume de sangue na circulação sanguínea).
2
No débito cardíaco (volume de sangue bombeado pelo coração por minuto).
3
Na oxigenação tecidual (oferta de oxigênio aos tecidos).
4
Na oferta e utilização tecidual dos substratos energéticos.
CARACTERÍSTICAS GERAIS DA RESPOSTA
AO TRAUMA
A definição de “trauma” envolve várias situações clínicas de diferentes etiologias — como
politrauma, intervenções cirúrgicas, sepse, queimadura, hemorragia e pancreatite aguda —,
que apresentam os seguintes fatores em comum:
1-
Um evento inicial agudo que interessa não apenas à função de um só órgão ou sistema, mas à
homeostase de todo o organismo.
2-
Uma resposta fisiopatológica complexa, mas comum às diferentes situações clínicas,
independentemente do evento agudo.
Na década de 1940, foram observadas características na resposta metabólica ao trauma, com
base nas evidências de que há uma resposta orgânica sistêmica, envolvendo todos os tecidos
metabolicamente ativos e a interação entre os diversos órgãos mediada por hormônios (com
ação reguladora) e citocinas (produzidas pela resposta inflamatória). Consequentemente,
ocorre o aumento do metabolismo energético e a perda de massa muscular pelo organismo.
Além disso, foram observados e associados os efeitos do jejum e da imobilidade. Essas
observações conduziram à teoria da resposta metabólica ao trauma (adaptação à lesão
aguda), que apresenta três fases, segundo David Cuthbertson (1942):
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Ebb phase (fase inicial):
É iniciada logo após o evento traumático e persiste até a estabilização inicial. Essa fase é
caracterizada por um estado de redução do metabolismo e de diminuição do volume de plasma
sanguíneo (hipovolemia). O objetivo da resposta orgânica nessa fase é a luta pela
sobrevivência, que terá como consequência a ativação do Sistema Nervoso Central (SNC) em
uma tentativa de manter o funcionamento de órgãos vitais.
Dessa forma, imediatamente após o evento traumático, ocorre a dilatação arterial e venosa
sistêmica, que leva à hipoperfusão dos tecidos e à consequente redução do trabalho cardíaco
e respiratório, reduzindo a oferta de oxigênio e substratos energéticos aos tecidos. Assim, os
tecidos poupam energia, reduzindo a capacidade de geração de energia e produção de calor.
HIPOVOLEMIA
Diminuição do volume de plasma sanguíneo.
RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DA FASE INICIAL
(EBB PHASE)
Hipovolemia. Redução do trabalho cardíaco.
Baixa perfusão tecidual. Redução do consumo de oxigênio.
Acidose. Redução da TMB.
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Choque. Redução da temperatura corporal.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Flow phase (fase de continuidade):
Nesta fase, ocorre ativação do SNC e de neurotransmissores na tentativa de manter o volume
circulante, levando fluxo de sangue aos tecidos (perfusão tecidual). A ativação do SNC
levará ao aumento das concentrações plasmáticas de hormônios, como cortisol e glucagon, de
neurotransmissores (catecolaminas) e de estimuladores da rápida mobilização de energia
(catabolismo), a fim de aumentar a produção de glicose e a restauração da oferta de oxigênio
para geração de energia aos tecidos vitais.
A fase flow é dividida em duas situações metabólicas:
A PRIMEIRA FASE
De consumo extremo, denominada aguda ou catabólica, estimulada pelo aumento das
concentrações de catecolamina e de hormônios como o cortisol e o glucagon.
Essa etapa tem como objetivo produzir energia para o reparo das lesões; dessa forma, há um
estímulo à gliconeogênese para síntese de glicose e aumento do transporte de oxigênio (Figura
2).
 Figura 2. Característicasmetabólicas da fase flow.
A SEGUNDA FASE
A segunda etapa da fase de continuidade ocorrerá caso o organismo consiga sobreviver ao
estresse. Exerce maior demanda metabólica, justificada pelo início da fase anabólica de
síntese e reparação celular e tecidual. Ocorre uma adaptação metabólica que objetiva menor
catabolismo de proteínas pelo músculo, reduzindo a velocidade da síntese de glicose por meio
da gliconeogênese e aumentando a oxidação dos ácidos graxos para geração de energia
(WAITZBERG, 2017).
RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DA FASE DE
CONTINUIDADE (FLOW PHASE)
Aumento do gasto energético.
Aumento das concentrações de
catecolamina, cortisol e glucagon.
Aumento do catabolismo proteico. Aumento do trabalho cardíaco.
Aumento da produção de glicose
(glicogenólise e gliconeogênese) e da
liberação de ácidos graxos livres.
Aumento do consumo de oxigênio.
Aumento das concentrações de insulina
(mas pode cursar com resistência celular
à ação da insulina).
Aumento da temperatura corporal.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
É importante que tenhamos em mente algumas características metabólicas do trauma para que
se torne mais fácil o entendimento dos objetivos da terapia nutricional. Veja o quadro-resumo a
seguir e perceba que, na fase inicial, a hipoperfusão e a redução do consumo de oxigênio e da
taxa metabólica refletem instabilidade hemodinâmica, que inviabilizam a alimentação e a
nutrição.
É fundamental o entendimento dos fatores que estimularão o hipermetabolismo na fase
seguinte (fase de continuidade) e que poderão comprometer o estado nutricional.
Na primeira etapa da fase de continuidade, haverá liberação de catecolaminas (adrenalina e
noradrenalina) e hormônios catabólicos, como cortisol e glucagon, e intensa ativação da
resposta inflamatória de citocinas inflamatórias, que estimularão a gliconeogênese e a
proteólise muscular, a fim de aumentar a produção de energia para manutenção de órgãos
vitais, como coração, rins, cérebro, pulmão e fígado.
Entretanto, apesar do aumento da demanda metabólica, a intensa produção de citocinas
inflamatórias, especialmente interleucina 1 (IL-1) e o Fator de Necrose Tumoral (TNF), altera a
capacidade que as células possuem de captar substratos para produção de energia, como a
resistência periférica à ação do hormônio insulina.
Ocorre também redução na liberação de insulina pelas células beta pancreáticas por causa do
aumento da produção de hormônios catabólicos, o que levará ao aumento das concentrações
de glicose sanguínea (estado hiperglicêmico). A hiperglicemia potencializa a resposta
inflamatória no paciente crítico.
Além disso, o aumento de catecolaminas permitirá que o organismo priorize a manutenção dos
órgãos vitais, reduzindo o controle neural dos movimentos peristálticos. Esse fato nos permite
entender que, apesar de o paciente ter uma necessidade energética alta, não poderemos
ofertar a caloria total calculada pelo alto risco de hiperalimentação e broncoaspiração (quando
resíduos alimentares migram para a via respiratória), devido à redução da capacidade de
digestão e absorção.
O objetivo será ofertar calorias a fim de minimizar a depleção de massa muscular gerada pelo
hipercatabolismo.
O hipermetabolismo indica aumento da oxidação dos substratos energéticos com proteólise
muscular intensa, com perda de nitrogênio urinário na forma de ureia. A mobilização de
proteínas do músculo esquelético provoca a liberação na circulação de grandes quantidades de
aminoácidos, como a glutamina e alanina, que são transformados e utilizados com a finalidade
de anabolismo e catabolismo, conforme descrito a seguir:
ANABOLISMO:
Para síntese de proteínas de defesa (proteínas do sistema imune, por exemplo), de enzimas
(especialmente no fígado) e de proteínas estruturais (para órgãos como fígado, rins e
miocárdio e nos processos reparativos dos tecidos traumatizados).
CATABOLISMO:
Utilização do esqueleto de carbono dos aminoácidos para síntese de glicose, por meio da
gliconeogênese, com eliminação do grupo amino mediante a síntese de ureia. Passada a
primeira etapa da fase de continuidade, haverá redução da resposta inflamatória intensa, para
um período de intenso reparo tecidual, e, apesar da redução da taxa metabólica, esse período
determinará elevada demanda nutricional. Diferentemente da primeira etapa da fase de fluxo, a
redução da resposta hormonal e de catecolaminas permite o alcance da meta energética
calculada. A resposta metabólica adaptativa permitirá menor catabolismo de proteínas pelo
músculo e menor oxidação de glicose (reduzindo estímulo a gliconeogênese), aumentando a
oxidação de ácidos graxos.
Fase inicial (ebb ,
vazante ou refluxo)
Fase de fluxo (flow ou
enchente)
Resposta aguda
(Catabolismo)
Resposta adaptativa
(Anabolismo)
↑ Glucagon e
catecolaminas.
↑ Glucagon e catecolaminas.
Resposta hormonal
diminui gradativamente.
↑Glicocorticoides. ↑ Glicocorticoides.
Associada à
recuperação.
Insulina variável.
Liberação de citocinas e
mediadores lipídicos.
Potencial para
restauração da proteína
corporal.
↓ Perfusão tecidual
(hipovolemia).
Produção de proteínas de
fase aguda.
Cicatrização de feridas
depende da ingestão.
↓ Taxa metabólica. ↑ Taxa metabólica. ↓ Taxa metabólica.
↓ Consumo de O2. ↑ Consumo de O2.
↓ Pressão arterial.
↑ Excreção de nitrogênio
(catabolismo proteico).
↓ Temperatura corporal.
Uso prejudicado de
combustíveis (resistência
celular).
Glicemia elevada. Glicemia elevada.
↑ Lactato.
↑ Proteínas de fase aguda e
↓ de proteínas viscerais
(albumina).
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Dessa forma, entendemos que existem prioridades no tratamento do trauma. São elas:
1
Prioridades imediatas: ressuscitação, oxigenação e cessação da hemorragia.
2
Reparar feridas ou estabilizá-las (excisão precoce, enxertias, fixação de fraturas).
3
Minimizar outros estresses potenciais que elevam a demanda metabólica (febre, dor, exposição
ao frio, acidose e hipovolemia).
 Figura 3. Fases de um trauma.
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA
SISTÊMICA (SIRS) E SEPTICEMIA (SEPSE)
O termo sepse (septicemia) é usado quando o paciente apresenta uma infecção generalizada.
Infecção se refere a uma resposta inflamatória gerada por um agente infeccioso, como vírus,
bactérias e toxinas bacterianas.
A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) é caracterizada pela inflamação
sistêmica (disseminada) que reflete o grau de estresse orgânico associado às diversas
condições clínicas, como trauma, queimadura, pancreatite aguda grave, intervenção cirúrgica,
terapia transfusional e infecção generalizada. Ou seja, quando a SIRS é secundária à infecção,
o diagnóstico é septicemia.
A SIRS e a sepse podem complicar o estado clínico de um paciente com uma doença grave
(trauma, por exemplo). Normalmente, a inflamação está presente em áreas distantes do local
primário da lesão, afetando tecidos que, de certa forma, estão sadios, como o sistema
pulmonar.
A resposta inflamatória, gerada por excessiva produção de citocinas pró-inflamatórias e de
outros mediadores da inflamação, altera a permeabilidade de células endoteliais do sistema
vascular e intestinal, levando ao extravasamento de plasma e proteínas, produzindo edema.
Esse edema pode ser generalizado devido à resposta inflamatória sistêmica, podendo
ocasionar redução do volume sanguíneo e consequente hipoperfusão dos tecidos, levando ao
choque, expressão clínica da falência circulatória aguda, que resulta na oferta insuficiente
de oxigênio para os tecidos e pode resultar em morte.
O DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME SÉPTICA É BASEADO
NAS ALTERAÇÕES QUE CONSTITUEM A SÍNDROME
DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS),
PROPOSTA EM 1992 PELO AMERICAN COLLEGE OF
CHEST PHYSICIANS SOCIETY OF CRITICAL CARE
MEDICINE CONSENSUS CONFERENCE
(VALEIRO; DA SILVA, 2012).
Definições: SIRS – resposta sistêmica do organismo a uma lesão estabelecido(trauma,
pancreatite, grande queimadura, infecção sistêmica), e apresenta, pelo menos, dois dos
seguintes sintomas:
Temperatura > 38 °C ou < 36 °C; frequência cardíaca (FC) com mais de 90 bpm; frequência
respiratória com mais de 20 irpm; contagem de leucócitos acima de 12.000 células/mm3 ou
menos de 4.000 células/mm3 ou a presença de mais de 10% de neutrófilos imaturos
(bastonetes) e sepse – quando a SIRS é decorrente de um processo infeccioso, pode ter como
consequência o choque séptico.
O PAPEL DO TRATO GASTROINTESTINAL
NO TRAUMA
A mucosa íntegra e o sistema imune intestinal são necessários para o desempenho satisfatório
da função de barreira contra a translocação de microrganismos e toxinas. O lúmen intestinal
apresenta grande colonização de bactérias gram-negativas, que, em situações de normalidade,
convivem bem com outras bactérias e com a mucosa intestinal, contribuindo ativamente para a
integridade da mucosa.
Essas bactérias gram-negativas são as principais responsáveis pela infecção do paciente
agudo grave. Em situações críticas, o intestino não é adequadamente nutrido, principalmente
pela hipoperfusão, levando a falta de peristaltismo (íleo paralítico), alterações nas células
intestinais e perda da função de barreira protetora (alteração das junções apertadas).
Quando a mucosa intestinal está comprometida, as bactérias e toxinas podem migrar e
alcançar o sistema vascular do hospedeiro, os linfonodos mesentéricos, o fígado e outros
órgãos, sendo um fator importante para o desencadeamento da septicemia no paciente crítico.
Dessa forma, a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sugere que a
alimentação enteral é capaz de restaurar a função intestinal e influenciar o curso clínico desse
paciente. Acredita-se que o mecanismo esteja relacionado à integridade estrutural e funcional
do intestino.
 Figura 4. Alteração das microvilosidades intestinais no trauma e sua relação com a SIRS.
QUEIMADURAS GRAVES
As queimaduras extensas são consideradas trauma grave, dependendo da extensão e da
profundidade da lesão causada (Figura a seguir). A perda de proteína ocorre não somente pela
excreção urinária na forma de ureia, mas também por meio da secreção constantemente
gerada pelo transudato inflamatório das feridas, rico em proteínas (secreção gerada pela
resposta inflamatória tecidual — edema), sendo a perda hídrica significativamente grande.
Feridas expostas são muito suscetíveis a contaminação por microrganismos e infecções. Assim
como em todo paciente politraumatizado, a intensa resposta inflamatória gerará intensa
produção de citocinas e de hormônios catabólicos, ativação do SNC e síntese de
neurotransmissores (catecolaminas), que promoverão hipermetabolismo e catabolismo de
proteínas, sendo que a necessidade de energia pode aumentar até 100% acima do gasto
energético de repouso (GEB).
Além disso, a dor intensa ocasionada pelos ferimentos e pelo seu tratamento, além de algumas
citocinas inflamatórias, promoverá um estado de anorexia, o que torna a terapia de suporte
nutricional um desafio.
Fonte: Adaptado de André/Wikimedia commons/licença(CC BY 3.0)
As primeiras 24 a 48 horas de tratamento de pacientes queimados são destinadas à reposição
de líquidos. A terapia de reposição hidroeletrolítica é necessária para tentar estabilizar o
paciente, aumentar a volemia e manter o organismo vivo. É baseada na resposta fisiológica do
corpo à lesão térmica.
A perda de água por evaporação através dos tecidos queimados e das feridas é extremamente
alta. Grandes quantidades de líquido devem ser infundidas para fazer a manutenção das
necessidades hídricas e a reposição das perdas. O sódio sérico e o peso corporal são algumas
das ferramentas utilizadas para monitorizar o estado de fluidos. O controle de hidratação e de
eletrólitos é fundamental para se evitar baixa perfusão dos tecidos e consequente isquemia
(redução do fluxo de sangue aos tecidos).
PRINCIPAIS INTERAÇÕES FÁRMACO X
NUTRIENTES NO TRAUMA
Uma abordagem médica que cabe destacar é a utilização de medicações à base de morfina
(potente analgesia), que levam ao relaxamento da musculatura, incluindo a musculatura lisa do
trato gastrointestinal, e podem potencializar a redução dos movimentos peristálticos.
Antiácidos são dados aos pacientes com queimaduras extensas para prevenir a formação de
úlceras de Curling relacionadas ao estresse nas mucosas gástrica e duodenal. Antiácidos
aumentam o pH gástrico. Fisiologicamente, precisamos de um pH ácido (baixo – pH em torno
de 2,5 a 3,0), para que o processo de digestão de alimentos e absorção de nutrientes, como
proteínas, minerais e vitamina B12, ocorram.
Outra classe de agentes farmacológicos inclui as aminas vasoativas. As drogas vasoativas
mais usadas são as catecolaminas ou drogas simpatomiméticas, dentre as quais se destacam
a noradrenalina e adrenalina. Essas drogas apresentam efeitos vasculares, estimulando a
vasoconstrição e o aumento da pressão arterial. São usadas em pacientes que apresentam
instabilidade hemodinâmica, redução do volume sanguíneo (hipoperfusão) e da pressão arterial
(hipotensão).
Nessas condições, assim como ocorre naturalmente no organismo pela ativação do SNC
(exemplo: perda de sangue ou edema generalizado no trauma grave), os médicos utilizam
como recurso de ressuscitação volêmica a administração de soluções cristaloides,
principalmente com solução fisiológica, e de drogas vasoativas, que terão efeitos hipertensivo,
pulmonar e cardíaco, para aumentar a perfusão dos órgãos vitais.
Fonte: Shutterstock.com
Consequentemente, essas drogas não priorizam órgãos não vitais, como os do sistema
gastrointestinal. Dessa forma, a avaliação da estabilidade hemodinâmica, realizada a partir da
monitoração contínua da pressão arterial, e a dose da droga vasoativa são essenciais para
decisão de iniciar ou continuar a terapia nutricional.
Neste vídeo abordaremos a resposta ao trauma.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. NESTE MÓDULO, APRENDEMOS OS ASPECTOS QUE ENVOLVEM A
FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA E SUAS CONSEQUÊNCIAS. VIMOS QUE O
ENTENDIMENTO DAS FASES DO TRAUMA É DE FUNDAMENTAL
IMPORTÂNCIA PARA COMPREENDERMOS AS PRIORIDADES NO
TRATAMENTO DO TRAUMA. DESSA FORMA, AS PRINCIPAIS
CARACTERÍSTICAS DA PRIMEIRA ETAPA DA FASE FLOW (DE
CONTINUIDADE) SÃO:
A) Redução da volemia, catabolismo, hiperglicemia e resistência insulínica.
B) Hipermetabolismo, catabolismo, hiperglicemia e resistência insulínica.
C) Catabolismo, excreção de nitrogênio renal, hipoglicemia e hiperinsulinemia.
D) Aumento da frequência cardíaca, resistência insulínica, hipermetabolismo e hipoperfusão.
E) Redução do trabalho cardíaco, hiperperfusão e hipoglicemia.
2. A INTEGRIDADE DA MUCOSA INTESTINAL É FATOR IMPORTANTE
PARA QUE SEJA MINIMIZADO O RISCO DE TRANSLOCAÇÃO DE
BACTÉRIAS QUE COLONIZAM O INTESTINO E DE SEPTICEMIA EM
PACIENTES CRÍTICOS. AS POSSÍVEIS JUSTIFICATIVAS PARA
ALTERAÇÃO DA INTEGRIDADE ESTRUTURAL INTESTINAL SERIAM:
A) Hipoperfusão para as células intestinais, levando nutrição inadequada para as células do
intestino, e alterações das junções apertadas.
B) Edema intestinal, levando a alterações nas junções apertadas entre as células do intestino.
C) Hipertensão arterial, levando a alterações nas junções apertadas entre as células do
intestino.
D) Hiperperfusão intestinal, que compromete a nutrição para as células do intestino, e
alterações nas junções apertadas.
E) Síndrome de má absorção intestinal e maior colonização das bactérias benéficas.
GABARITO
1. Neste módulo, aprendemos os aspectos que envolvem a fisiopatologia do trauma e
suas consequências. Vimos que o entendimento das fases do trauma é de fundamental
importância para compreendermos as prioridades no tratamento do trauma. Dessa
forma, as principais características da primeira etapa da fase flow (de continuidade) são:
A alternativa "B " está correta.
Na fase flow, ocorre ativação do sistema nervoso central, de catecolaminas e da síntese de
hormônioscatabólicos, que impulsionarão a hiperperfusão, o aumento a pressão arterial e o
estímulo ao catabolismo por meio da gliconeogênese para aumentar as concentrações de
glicose, objetivando o aumento da perfusão aos tecidos vitais e produção de energia.
Entretanto, há estímulo à resistência insulínica e menor secreção pancreática, que geram
hiperglicemia.
2. A integridade da mucosa intestinal é fator importante para que seja minimizado o risco
de translocação de bactérias que colonizam o intestino e de septicemia em pacientes
críticos. As possíveis justificativas para alteração da integridade estrutural intestinal
seriam:
A alternativa "A " está correta.
A hipoperfusão compromete o aporte de fluxo sanguíneo para chegada de nutrientes e oxigênio
que suprem a nutrição e produção de energia para as células do intestino. Por consequência,
promove alterações na estrutura das células (hipotrofia e atrofia das células intestinais) e
alterações nas junções apertadas, comprometendo a capacidade seletiva, de barreira, e
permitindo a translocação bacteriana entre as células, alcançando a circulação sanguínea.
MÓDULO 2
 Estabelecer a conduta dietoterápica adequada para o paciente crítico e o impacto no
estado nutricional
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
Neste módulo, conheceremos a atuação do nutricionista no processo de cuidado de prevenção
e tratamento da desnutrição em pacientes críticos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Por
meio dos métodos de triagem de risco nutricional mais atuais e da avaliação do estado
nutricional, o nutricionista avalia os riscos relacionados à perda ponderal e realiza o
monitoramento do estado nutricional.
Dentro da rotina do hospital, na admissão do paciente na UTI, um dos procedimentos
realizados é a triagem nutricional precoce, que deve acontecer dentro no período de 24 a 48
horas após a admissão. A triagem nutricional tem como objetivo identificar indivíduos que estão
desnutridos ou em processo de desnutrição, daqueles pacientes que irão se beneficiar com a
terapia nutricional precocemente.
Fonte: Gorodenkoff/Shutterstock.com
Por que realizamos a triagem nutricional em paciente crítico? E como fazemos isso?
Todo paciente crítico cursará com um estado hipermetabólico, estimulando a gliconeogênese
(proteólise e lipólise) para síntese de glicose. A proteólise oferece risco devido ao aumento da
perda de massa muscular e, quanto maior é essa perda, piores são os desfechos a curto
prazo.
Se a perda de massa magra for muito intensa, comprometerá não somente a musculatura
esquelética, mas também a musculatura do diafragma (afetando a função respiratória) e a
musculatura cardíaca (comprometendo a função do coração), podendo o paciente evoluir a
óbito.
A triagem nutricional é o primeiro passo para identificar os riscos nutricionais desse paciente e
se reflete no planejamento dietético e na conduta nutricional. Segundo as diretrizes da
BRASPEN, publicada em 2018, recomenda-se a utilização de duas ferramentas para auxiliar
na investigação pelo método de triagem, mesmo que ambas apresentem suas limitações.
As ferramentas de triagem nutricional mais difundidas para o paciente crítico são Nutritional
Risk Screening (NRS 2002) e Nutrition risk in the critically ill score (NUTRIC score).
NRS 2002
A NRS 2002 é uma ferramenta de aplicação mais ampla nos serviços de saúde no Brasil, não
sendo recomendada apenas para pacientes críticos, uma vez que avalia o estado nutricional
prévio e a gravidade da doença atual, que são parâmetros importantes para induzir risco
nutricional.
NUTRIC
Já o NUTRIC score é mais específico para pacientes críticos em UTI, pois não avalia o estado
nutricional prévio do paciente, mas a gravidade da doença atual, e fornece informações com
relação à condição inflamatória, sendo o parâmetro mais importante para considerar o risco
nutricional no paciente crítico. Inclui variáveis importantes, como: idade, comorbidades, dias de
internação e níveis séricos de citocinas inflamatórias, como a interleucina-6 (IL-6), entre outras.
Entretanto, não é tão facilmente aplicável na prática dos serviços brasileiros, devido ao fato de
a análise de citocinas não ser uma prática nas rotinas laboratoriais hospitalares.
 ATENÇÃO
Recentemente, foi estabelecido o consenso GLIM (Iniciativa de Liderança Global sobre
Desnutrição), que compreende classificação da desnutrição relacionada a doença.
O GLIM faz associação de um fenótipo (% de perda de peso, índice de massa corporal (IMC),
diminuição de apetite ou avaliação muscular) e de uma etiologia predefinida, além da
pontuação adicional de fragilidade clínica (para pacientes em UTI).
A fim de coletar as informações necessárias para fazer parte do preenchimento de dados, o
nutricionista dependerá da ajuda do acompanhante, pois o paciente em estado grave
normalmente está sedado.
O resultado da triagem nutricional indica o paciente em risco nutricional e fornece a base para
avaliação nutricional detalhada. A avaliação nutricional é uma estratégia para reconhecer
precocemente e tratar a desnutrição, e assim determinar as necessidades e prioridades na
terapia nutricional. É aplicada como parte do cuidado integral do paciente, embora o estado
nutricional de pacientes hospitalizados influencie em sua evolução clínica.
Estudos apontam que a estimava de pacientes críticos desnutridos que ingressam no hospital é
de 40%, sendo de 75% a perda de peso quando internados por mais de uma semana, fator
relacionado a maior taxa de mortalidade, maior índice de infecções, necessidades de mais dias
de ventilação mecânica e elevação dos custos hospitalares, já que pacientes em risco
nutricional permanecem hospitalizados por mais tempo.
Os métodos tradicionais, como antropometria, parâmetros bioquímicos e medidas corporais,
sofrem grande interferência do processo inflamatório sistêmico e da hipervolemia no paciente
crítico, prejudicando sua interpretação. As medidas antropométricas não são facilmente
atingíveis, embora, logo após a admissão, ainda sejam úteis. Porém, com o decorrer do tempo
de internação, o peso corpóreo, por exemplo, sofre alteração em decorrência das alterações
volêmicas, favorecendo o edema, que interfere na massa corporal total (aumentando o peso).
Esse fato dificulta a aplicação de técnicas antropométricas, como IMC, dobras cutâneas e
circunferências, além de limitar a utilização de proteínas viscerais, como albumina, em virtude
da perda dessa proteína pelo edema.
Alguns parâmetros bioquímicos sofrem interferências do estado inflamatório gerado no
paciente crítico. A proteína visceral albumina tem a sua síntese hepática reduzida em
detrimento do aumento da síntese hepática de Proteína C Reativa (PCR). Em condições de
resposta inflamatória, o fígado passa a priorizar a síntese de PCR e reduz a síntese de
albumina.
Dessa forma, as concentrações séricas de albumina estarão reduzidas no paciente crítico, mas
isso não necessariamente está relacionado à desnutrição. Apesar de esse ser o indicador
bioquímico mais utilizado na avaliação adjuvante da desnutrição, não pode ser considerado
isoladamente como indicador para desnutrição em pacientes inflamados. Entretanto, tem sido
utilizado como um bom indicativo de resposta inflamatória.
 ATENÇÃO
O balanço nitrogenado, que avalia a quantidade de nitrogênio ingerida (ingestão de proteína) e
a quantidade em que ele é excretado, pode ser utilizado na avaliação nutricional para identificar
o grau de hipermetabolismo do paciente crítico. Essa alteração metabólica é provocada pelo
organismo com o objetivo de restabelecer a homeostase ou reparar alguma lesão. Isso eleva a
produção de hormônios contrarregulatórios (glicocorticoide, glucagon e catecolamina), que
estimulam a proteólise muscular com perda de massa magra (aumentando o risco de
desnutrição). Logo, na fase hipermetabólica, o balanço nitrogenado é negativo, ou seja, a
quantidade de nitrogênio ingerida é menor do que a excretada, mesmo porque, nessafase, a
quantidade de oferta de proteínas ainda é lenta e progressiva.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA
PACIENTES CRÍTICOS
ENERGIA
As necessidades nutricionais de pacientes críticos são complexas, e determinar o gasto
energético é importante para se obter valores mais acurados para individualizar melhor a oferta
nutricional e garantir as necessidades energéticas, além de evitar complicações associadas a
carências nutricionais ou a superalimentação (explicada no próximo módulo).
Diretrizes como as da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ASPEN)
sugerem a calorimetria indireta como o meio mais preciso para o cálculo da estimativa do
aporte calórico para o paciente, em que as necessidades nutricionais e a taxa de utilização dos
substratos energéticos são mensuradas a partir do consumo de oxigênio e de gás carbônico
obtido pela avaliação do ar inspirado e expirado.
Entretanto, poucos hospitais dispõem do equipamento necessário em UTI. Sendo assim, outros
métodos de estimativas das necessidades energéticas são aplicados. Existem várias equações
preditivas (estimativas), como a equação de Harris- Benedict, embora a mais utilizada nos
serviços seja a fórmula de bolso.
CALORIMETRIA INDIRETA
Os métodos que apresentam mais aplicabilidade e que são usados com maior frequência para
estimar o aporte nutricional são encontrados em recomendações clínicas, como as da:
Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral (ASPEN, sigla do inglês American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition); Sociedade Europeia de Nutrição Enteral e
Parenteral (ESPEN, sigla do inglês European Society for Parenteral and Enteral Nutrition); e
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN, sigla do inglês Brazilian
Society of Parenteral and Enteral Nutrition).
A seguir, são apresentadas as recomendações das sociedades, mas observem que o valor
recomendado não excede 35 kcal/kg/dia para não superestimar a oferta de caloria.
Fonte: Cosmed/Wikimedia commons/licença(CC BY 3.0) .
REQUERIMENTO CALÓRICO PARA TNE DE PACIENTES CRÍTICOS
ESPEN (2006)
Fase aguda: 20 a
25Kcal/kg
Fase anabólica: 25 a
30cal/kg
ASPEN (2009) 25 a 30cal/kg
COPPIN et al. (2011) – Diretrizes Brasileiras em
Terapia Nutricional (DITEN)
Fase aguda: 20 a
25Kcal/kg
Após 4 a 7 dias: 25 a 35
Kcal/kg
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Um ponto importante na determinação das necessidades energéticas é a utilização da equação
de Harris-Benedict. Antigamente, no cálculo de determinação das necessidades energéticas,
eram utilizados os fatores térmico, de injúria e de atividade. Porém, observou-se que, ao longo
do tempo, isso superestimava as necessidades reais dos pacientes críticos.
Assim, atualmente, quando se opta pelo uso da equação de Harris-Benedict na prática clínica,
utiliza-se somente o fator injúria de 1,2 e 1,3 multiplicado pelo resultado encontrado da Taxa
Metabólica Basal (TMB) (CUPPARI, 2014).
Equação de Harris-Benedict (1919)
HOMENS
TMB = 66,47 + (13,75 . P*) + ( 5,00 .
A*) – (6,76 . I*)
MULHERES
TMB = 655,1 + (9,56 . P*) + ( 1,85 . A*)
– (4,68 . I*)
* P = Peso em Kg/ *I = Idade em anos/ *A =
Altura em cm
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
PROTEÍNAS
As diretrizes trazem suas recomendações, como será descrito a seguir, mas se faz necessário
que a oferta proteica também seja realizada de forma lenta e gradativa, conforme a caloria.
Deve-se iniciar o primeiro dia de terapia nutricional com 25% da estimativa proteica, de forma
que se chegue ao quatro dia de terapia nutricional com 100% do que foi projetado até esse
momento (de 1,2 a 1,5 g/kg/dia). Assim, pode-se chegar à estimativa de proteína de 2,0
g/kg/dia até o sétimo dia de terapia nutricional.
É preciso lembrar que, quanto maior é a permanência do paciente na UTI e quanto menos
inflamado o paciente ficar, maior será a capacidade de anabolismo, podendo-se, assim,
aumentar a oferta proteica na fase de reabilitação com 2,0 g/kg/dia.
 ATENÇÃO
O importante é iniciar de forma precoce (de 24 a 48 horas), respeitando a fase aguda dos três
dias, e aumentar a oferta de proteína de forma progressiva até atingir níveis mais altos na fase
de reabilitação.
REQUERIMENTO PROTEICO PARA TNE DE PACIENTES CRÍTICOS
ESPEN (2019) 1,2 a 2,0 g/kg/dia.
COPPIN et al. (2011) – Diretrizes
Brasileiras em Terapia Nutricional
(DITEN).
Com estresse metabólico, 1,0 a 2,0
g/kg/dia (dependendo da condição
clínica).
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Chemin (2010) recomenda que a oferta proteica seja de 15% a 20% do VET para paciente
crítico. Já Sobotka (2008) recomenda, para paciente com trauma, de 1,0 a 1,5 g/kg/dia e, após
a resolução do estresse, de 1,0 a 1,2 g/kg/dia. Para paciente com sepse, a recomendação é de
até 1,5 g/kg/dia.
GLUTAMINA
A oferta de glutamina precisa estar englobada na terapia nutricional devido a sua importância,
pois faz com que o sistema imunológico fique mais equilibrado, atuando como um nutriente
imunomodulador, com ação no sistema imunológico, facilitando a síntese de células de defesa.
A glutamina é um aminoácido mais abundante no organismo e é considerado essencial. É
diminuído na doença aguda grave e no estresse e é um precursor importante para a síntese de
proteína corporal, além de fonte energética para as células de proliferação rápida, como as
células de defesa e as células do trato gastrointestinal.
Esse aminoácido não só facilita a síntese de células do sistema imune, mas atua como
precursor da síntese de glutadiona e da glutationa peroxidade (enzima antioxidante),
favorecendo a defesa antioxidante, minimizando o estresse oxidativo e a injúria tecidual, o que
facilita o reparo dos tecidos danificados. Segundo Waitzberg (2017), a recomendação máxima
de glutamina é de 30g/dia.
Fonte: Ensineme.
 Figura 5. Estrutura química da glutamina.
Estudos têm demonstrado efeitos benéficos em grandes queimaduras, reduzindo complicações
de infecção (principalmente infecções de bactérias gram-negativas) e a mortalidade. Para
pacientes com queimaduras > 20% da área de superfície corporal, a glutamina pode ser
adicionada às doses de nutrição enteral de 0,3-0,5 g/kg/d, devendo ser administrada por um
período de 10 a 15 dias.
CARBOIDRATO
O substrato preferencial para produzir energia no organismo é o carboidrato, sendo que, em
paciente crítico, a produção de hormônios catabólicos provoca um ambiente de resistência
insulínica e leva à hipertriglicemia em decorrência também do aumento da produção endógena
de glicose pela gliconeogênese.
Entretanto, alguns órgãos têm preferência de energia proveniente de glicose, como o cérebro,
que tem uma necessidade diária de 100 a 120 g/dia, as hemácias (células sanguíneas da série
vermelha), as células do sistema imunológico, a medula renal e a retina. Sendo assim, existe
uma complexidade em se estabelecer uma recomendação exata de carboidrato, mas as
diretrizes informam que é seguro ofertar 150g/dia.
 
De forma geral, a recomendação é baseada no grau de estresse metabólico (CUPPARI, 2014).
Fonte: Ensineme.
 Figura 6. Estrutura química da glicose e frutose.
Nível de estresse metabólico Percentual de energia
Ausência 60%
Leve a moderado 50 a 60%
Grave 45 a 50%
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Com relação à oferta de fibras para o paciente crítico, as fibras insolúveis devem ser evitadas;
entretanto, as fibras solúveis podem ser benéficas em pacientes graves, mas estáveis, que
desenvolvem diarreia (ASPEN, 2009).
 ATENÇÃO
Os pacientes que apresentem alto risco de isquemia intestinal não devem receber fórmulas e
dietas que contenham fibras.
LIPÍDEOS
A administração de 25% a 35% da energia em lipídios oferece uma quantidade adequada de
ácidos graxos essenciais. É recomendável que não seja ultrapassado o limite de 1 g de
lipídios/kg/dia (CUPPARI,2014).
Os ácidos graxos ômega-3 têm potencial anti-inflamatório, incorporando-se preferencialmente
às membranas celulares, fornecendo substratos para produção de prostaglandinas e
leucotrienos da série ímpar, com potencial efeito na diminuição de citocinas inflamatórias,
exercendo um importante efeito imunomodulador.
O triglicerídeo de cadeia média (TCM) pode ser utilizado na dieta, principalmente para facilitar
a oxidação e o processo de geração de energia, ofertando uma caloria mais imediata. Porém,
não deve ser utilizado em excesso de TCM, sendo a dose máxima de 0,5 a 0,6 mg/kg/dia. Uma
boa quantidade de TCM é encontrada em emulsões à base de óleo de oliva.
O propofol é uma medicação utilizada na sedação de pacientes graves. É fonte de ácidos
graxos e deve ser considerado no planejamento a fim de se evitar sobrecarga calórica.
Fonte: Nathan Devery/Shutterstock.com
 ATENÇÃO
Na prática clínica, ao calcularmos a quantidade de energia, separamos a quantidade de
proteína a ser utilizada (conforme necessidade de cada paciente) e dividimos o que sobra de
caloria entre carboidrato e lipídeos, respeitando a quantidade máxima de cada macronutriente.
Neste vídeo, você conhecerá um pouco sobre o manejo nutricional no paciente crítico.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. NESTE MÓDULO, VIMOS AS LIMITAÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE
PARÂMETROS ANTROPOMÉTRICOS TRADICIONAIS DE AVALIAÇÃO DO
ESTADO NUTRICIONAL EM PACIENTES CRÍTICOS. QUAL SERIA O
PRINCIPAL FATOR QUE JUSTIFICARIA ESSA LIMITAÇÃO COM BASE NAS
CARACTERÍSTICAS DA RESPOSTA AO TRAUMA?
A) Alterações no estado volêmico.
B) Redução da pressão arterial.
C) Risco de contaminação.
D) Uso de respirador mecânico.
E) Aumento da frequência cardíaca.
2. AS PRINCIPAIS DIRETRIZES DE REFERÊNCIA, COMO A DA
SOCIEDADE EUROPEIA (ESPEM), RECOMENDAM A UTILIZAÇÃO DE
ALGUMAS FERRAMENTAS PARA DETERMINAR AS NECESSIDADES
ENERGÉTICAS EM PACIENTES CRÍTICOS, ASSIM COMO A UTILIZAÇÃO
DE CALORIMETRIA DIRETA. ENTRETANTO, NA IMPOSSIBILIDADE DE
SUA UTILIZAÇÃO, RECOMENDA-SE A UTILIZAÇÃO DE FÓRMULA DE
BOLSO, QUE DEPENDE DA FASE DO TRAUMA EM QUE O PACIENTE SE
ENCONTRA. DESSA FORMA, SEGUNDO A ESPEN (2006), NA FASE
AGUDA DO TRAUMA, DEVE-SE UTILIZAR A RECOMENDAÇÃO DE
CALORIAS DE 20 A 25 KCAL/PESO, TENDO COMO SUPORTE A
SEGUINTE JUSTIFICATIVA:
A) 35 kcal/kg peso, porque, apesar de o paciente ter um gasto energético alto, haverá uma
produção de energia muito grande devido ao estímulo da gliconeogênese.
B) Equação de Harris-Benedict, devido ao menor risco de superestimativa das necessidades
energéticas.
C) Calorimetria indireta, por utilizar fórmula de bolso para calcular as necessidades energéticas
e apresentar menor risco de superestimação.
D) 20 a 25 Kcal/kg peso, porque, apesar de o paciente ter um gasto energético alto, haverá
uma produção de energia muito grande devido ao estímulo da gliconeogênese.
E) 25 a 35 kcal/kg peso, devido ao menor risco de superestimativa das necessidades
energéticas.
GABARITO
1. Neste módulo, vimos as limitações para utilização de parâmetros antropométricos
tradicionais de avaliação do estado nutricional em pacientes críticos. Qual seria o
principal fator que justificaria essa limitação com base nas características da resposta
ao trauma?
A alternativa "A " está correta.
A influência da resposta inflamatória no aumento da volemia e na produção de edema é
grande. Assim, torna limitante a avaliação nutricional por meio da utilização de parâmetros de
avaliação da composição corporal, como a massa corporal e de dobras cutâneas. Além disso,
pode haver dificuldade de acesso a partes do corpo do paciente devido ao seu estado crítico.
2. As principais diretrizes de referência, como a da Sociedade Europeia (ESPEM),
recomendam a utilização de algumas ferramentas para determinar as necessidades
energéticas em pacientes críticos, assim como a utilização de calorimetria direta.
Entretanto, na impossibilidade de sua utilização, recomenda-se a utilização de fórmula
de bolso, que depende da fase do trauma em que o paciente se encontra. Dessa forma,
segundo a ESPEN (2006), na fase aguda do trauma, deve-se utilizar a recomendação de
calorias de 20 a 25 Kcal/peso, tendo como suporte a seguinte justificativa:
A alternativa "D " está correta.
Na fase inicial do trauma, apesar de haver um gasto energético alto, temos uma produção de
energia muito grande devido ao estímulo da gliconeogênese. Dessa forma, recomenda-se
iniciar a dieta com menor oferta calórica (20 a 25 Kcal/kg peso), porque, se a oferta de energia
pela dieta ocorrer de forma muito agressiva, haverá um risco muito alto de hiperglicemia e
síndrome da realimentação com alteração eletrolítica.
MÓDULO 3
 Identificar o tempo e a melhor via de acesso de terapia nutricional para paciente
crítico geral
IMPORTÂNCIA DA TERAPIA NUTRICIONAL
ENTERAL (TNE)
A terapia nutricional enteral (TNE) é reconhecidamente o melhor caminho para a nutrição de
pacientes graves. Pacientes críticos são, geralmente, pacientes graves, e recomenda-se que a
alimentação seja iniciada o mais cedo possível, ou seja, nas primeiras 24 a 48 horas da
admissão na UTI, avançando em direção à meta calculada durante as próximas 48 a 72 horas.
Entretanto, sabe-se que o paciente crítico apresenta algum grau de instabilidade
hemodinâmica, como visto no módulo 1.
Fonte: Felipe caparros/Shutterstock.com
Para início da terapia nutricional, é necessário realizar a ressuscitação volêmica, aguardar a
administração de drogas vasoativas em doses mais estáveis e a correção da acidose, que
refletem estabilidade hemodinâmica. Por isso, as recomendações atuais sugerem que a
alimentação de pacientes críticos seja baseada no entendimento das fases do paciente na UTI.
NECESSIDADES CALÓRICAS NO PACIENTE
CRÍTICO DE ACORDO COM SUA
EVOLUÇÃO NA UTI
A recomendação para avaliar as necessidades energéticas se dá pela calorimetria indireta.
Entretanto, sabemos das limitações para sua utilização, pois nem todos os serviços dispõem
dessa ferramenta. Dessa forma, na prática clínica, utiliza-se com mais frequência a fórmula de
bolso.
Os estudos mais recentes têm demonstrado a necessidade de um cuidado maior na
progressão da oferta calórica com a utilização da fórmula de bolso. A Figura 7 demostra o
período do paciente na UTI dividido em três fases:

1
A fase muito aguda, que ocorre aproximadamente nos primeiros dias.
2
A fase mais tardia, que ocorre do terceiro ao sétimo dia — essas fases são definidas como
extremamente catabólicas.


3
E, a partir da primeira semana de UTI, uma fase de anabolismo.
 Figura 7. Período do paciente na UTI dividido em três fases
Na fase inicial, que ocorre aproximadamente nos três primeiros dias (comparada à primeira
etapa da fase de continuidade – hipermetabólica), apesar de haver um gasto energético alto,
temos uma produção de energia muito grande devido ao estímulo da gliconeogênese. Dessa
forma, se a oferta de energia pela dieta ocorrer de maneira muito agressiva, haverá um risco
muito alto de síndrome da realimentação.
Depois do terceiro dia do evento traumático, a produção endógena é reduzida e, se a meta
calórica não for alcançada, o risco de desnutrição se torna evidente (Figura 8). Dessa forma,
sugere-se que sejam alcançados até 70% do GET calculado pela fórmula de bolso no terceiro
dia e mantidos até, aproximadamente, o sétimo dia, de acordo com a avaliação da tolerância
do paciente, diferentemente da utilização da calorimetria indireta, em que a meta calculada
pode chegar a 100% após o terceiro dia de UTI.
Importante destacarmos que pode haver reflexos de perda de massa muscular mesmo após a
alta hospitalar. Dessa forma, a oferta de calorias e proteínas nesse momento também deve ser
um objetivo da terapia nutricional.
Fonte: Adaptado de Oshima et al. (2016).
 Gráfico 1- Figura 8. Terapia Nutricional.
Fica evidente que a caloria, no paciente crítico, deve ser ofertada de forma progressiva. Em
números, se dará da seguinte forma, segundo as recomendaçõesde energia vistas no módulo
2, para fórmula de bolso: 
Utilizando-se a calorimetria indireta (exemplo para um paciente de 80 kg):

1
25% do GET: 24 horas a 48 horas — aproximadamente 500 Kcal (após ressuscitação volêmica
e estabilidade).
2
50% do GET no segundo dia — aproximadamente 1.000 Kcal.


3
75% do GET no terceiro dia — aproximadamente 1.500 Kcal (paciente menos inflamado).
4
100% do GET após terceiro/quarto dia — aproximadamente 2000 Kcal – 2.400 Kcal, podendo
chegar a 2.800 Kcal.


5
Progressão para 2.400 Kcal no sétimo dia (objetivo de recuperação anabólica).
6
Possibilidade de progressão para 2.800 Kcal após alta hospitalar devido ao maior anabolismo
do paciente (tentativa de recuperação da massa muscular perdida).

Utilizando a fórmula de bolso (exemplo de um paciente de 80 kg):

1
25% do GET: 24 horas a 48 horas — aproximadamente 500 Kcal (após ressuscitação volêmica
e estabilidade).
2
50% do GET no segundo dia — aproximadamente 1.000 Kcal.


3
75% do GET no sétimo dia — aproximadamente 1.500 Kcal.
4
100% do GET após o sétimo dia — aproximadamente 2.000 Kcal (25 Kcal/kg por dia — mínimo
segundo a ASPEN).


5
Progressão para 2.400 Kcal (30 Kcal/kg por dia — máximo segundo a ASPEN).
6
Possibilidade de progressão para 2.800 Kcal (35 Kcal/kg por dia — máximo segundo a DITEN)
após alta hospitalar devido ao maior anabolismo do paciente na tentativa de recuperação da
massa muscular perdida).

BENEFÍCIOS DA TNE E DA INTRODUÇÃO
PRECOCE
Redução de infecções e de mortalidade, devido à nutrição na mucosa intestinal, à produção de
imunoglobulina A e à preservação da microbiota intestinal, minimizando o risco de translocação
bacteriana. Pacientes graves apresentam alteração na colonização bacteriana e mudança no
perfil de bactérias benéficas para patogênicas. Além disso, geralmente estão em terapia de
múltiplos antibióticos, o que favorece a redução da microbiota intestinal (WISCHMEYER et al.,
2016).
Até 72 horas: pode reduzir em até três vezes a chance de desenvolvimento de sepse em
pacientes traumatizados.

1
Prevenção da atrofia da mucosa intestinal: mantém a altura das vilosidades e enzima da borda
em escova.
2
Diminuição dos riscos de complicações infecciosas pós-operatórias.


3
Melhora da função imunológica.
4
Manutenção da integridade da mucosa intestinal.


5
Evita a translocação bacteriana implicada na sepse.
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO NA
TERAPIA NUTRICIONAL
Quando a alimentação é iniciada no paciente em situação crítica, por via oral, parenteral ou
entérica, há aumento da oferta de substratos provenientes da alimentação na circulação
sanguínea.
Como as concentrações de eletrólitos no sangue podem se encontrar baixas devido ao período
de jejum pós-trauma, além da excreção aumentada pelo estresse metabólico, a realimentação
promoverá a entrada maciça de eletrólitos, incluindo o fósforo, para o meio intracelular, o que
resultará na diminuição das concentrações séricas, que é normalmente referida como uma das
principais características da síndrome de realimentação.
Dessa forma, a síndrome da realimentação deve ser investigada por meio das concentrações
séricas de eletrólitos, como potássio, magnésio e, principalmente, o fósforo. O desequilíbrio
entre esses eletrólitos resultará em alteração na homeostase de contração e no relaxamento
dos músculos liso, cardíaco e esquelético.
Fonte: Rumruay/Shutterstock.com
 ATENÇÃO
Por isso, atenção especial deve ser dada à síndrome da realimentação no paciente crítico,
pois, em virtude dessa síndrome, a oferta calórica deve ser reduzida para se evitar desfechos
indesejados, como alterações cardiovasculares, pulmonares e óbito.
VIA DE ACESSO E ASPECTOS
RELACIONADOS À TOLERÂNCIA DA TNE
A via mais fisiológica, a do sistema gastrointestinal, é a ideal e, sempre que possível, deve ser
utilizada. A via oral deve ser utilizada caso seja possível, entretanto é muito comum a
inviabilidade da via oral em pacientes críticos (uso de sedação e de VNI). Dessa forma,
recomenda-se a utilização da via enteral nos casos de traumatismo craniano; doentes
comatosos; trauma de face e pescoço; intubação orotraqueal; e respiração artificial (ventilação
mecânica invasiva – VNI) por longo período.
 Também podem ocorrer situações nas quais haja impossibilidade de utilização do trato
digestivo, em que se recomenda a utilização da terapia nutricional parenteral (NPT):
1
Repouso de tubo digestivo.
2
Íleo paralítico.
3
Peritonites.
4
Fístulas gastrointestinais.
A via oral e a via enteral podem ser utilizadas simultaneamente em casos em que a
necessidade calórica não puder ser alcançada pela via oral, como os casos de desmame da
ventilação mecânica invasiva (VNI) ou extubação orotraqueal, nos quais é muito comum a não
aceitação de toda a oferta calórica pela via oral devido à redução do apetite e às lesões na via
orofaríngea resultantes da intubação.
javascript:void(0)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
Nos casos de TNE, tanto a alimentação gástrica como a alimentação pelo intestino delgado
podem ser usadas.
Deve-se ter em mente o fator balanço hídrico do paciente crítico: quanto maior o balanço
hídrico (balanço positivo), maiores são os desfechos nutricionais negativos, que envolvem a
retenção hídrica e edema, mais grave no sistema pulmonar; porém, incluem também edema de
compartimento abdominal, o que dificulta a progressão da terapia nutricional.
Dessa forma, a escolha de fórmula deve levar em consideração esse fato e deve-se pensar em
fórmulas mais concentradas para nutrição enteral desses pacientes. Em algumas situações,
deve ser considerada a utilização de sonda de duplo lúmen, na qual um cateter é posicionado
no estômago para remoção de resíduo gástrico e outro é posto no intestino, para nutrição.
A tolerância enteral deve ser monitorada principalmente por meio da observação da presença
de distensão abdominal, de resíduo gástrico, da produção excessiva de gazes, da consistência
das fezes e da ausculta dos movimentos peristálticos. Procedimentos para reduzir o risco de
aspiração devem ser implementados, incluindo a elevação da cabeceira da cama a um ângulo
de 30° a 45° e a utilização de agentes procinéticos, como a bromoprida (Digesan), droga que
estimula a motilidade do sistema gastrointestinal e minimiza os riscos de aspiração pulmonar.
Alimentações com posicionamento no intestino delgado são indicadas quando os resíduos
gástricos ultrapassam 250 ml. O resíduo gástrico é medido com uma sonda posicionada no
estômago e é mensurado pela equipe de enfermagem, sendo utilizado como dado para tomada
de decisão multidisciplinar, incluindo médicos, nutricionistas, enfermeiros, fisioterapeutas e
fonoaudiólogos, visando à otimização da nutrição e à prevenção de riscos de broncoaspiração.
 ATENÇÃO
Quando há diarreia, a causa deve ser determinada. Pacientes devem ser avaliados quanto à
ingestão de medicações hiperosmolares e antibióticos de amplo espectro e quanto à diarreia
infecciosa.
A NP é indicada para pacientes em que a NE é ineficaz ou contraindicada. A NP suplementar é
apropriada após o período de 7 a 10 dias de alimentação enteral em situações nas quais os
requisitos-alvo não podem ser satisfeitos (ASPEN 2018).
 Resumo das indicações de via de administração e fórmula de acordo com a
característica clínica
Patologia
Vias de
administração
Fórmula
Trauma grave ou moderado
com complicações.
Enteral.
Dieta imunomoduladora por
7 a 10 dias.
Após: dieta polimérica rica
em fibras.
Trauma moderado. Enteral.
Dieta polimérica rica em
fibras.
Intolerância à enteral. Risco
de necrose intestinal.
Parenteral. Solução-padrão 3 : 1.
Ressecção intestinal extensa.
Fístula de alto débito.
Parenteral
Aumento de água, K, P, Mg,
Ca.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Neste vídeo, você conhecerá um pouco sobre a visão prática da terapia nutricional parapacientes críticos.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O PACIENTE CRÍTICO APRESENTA RISCO NUTRICIONAL PELO
HIPERMETABOLISMO. DESSA FORMA, PASSADO O PERÍODO DE
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA, A TERAPIA NUTRICIONAL DEVE SER
INICIADA O MAIS PRECOCEMENTE POSSÍVEL, SENDO RECOMENDADO
INÍCIO ENTRE 24 E 48 HORAS COM O SEGUINTE OBJETIVO:
A) Estimular a hipotrofia das microvilosidades intestinais e facilitar a absorção de nutrientes.
B) Estimular precocemente a via fisiológica do sistema gastrointestinal, minimizando
complicações clínicas.
C) Evitar risco de broncoaspiração.
D) Não há recomendação para o início da terapia nutricional precocemente.
E) Facilitar a translocação bacteriana e minimizar o risco de complicações clínicas.
2. A SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO É ALGO QUE DEVE SER
MONITORADO NOS PRIMEIROS DIAS DE ALIMENTAÇÃO, POIS É UM
IMPORTANTE COMPLICADOR QUE PACIENTES CRÍTICOS PODEM
DESENVOLVER, PODENDO LEVAR A DESFECHOS NEGATIVOS (ÓBITO).
POR ISSO, É NECESSÁRIO FICAR ATENTO E MONITORAR PARÂMETROS
BIOQUÍMICOS, COMO AS CONCENTRAÇÕES DE:
A) Fósforo (marcador bioquímico de síndrome de realimentação).
B) Cálcio (marcador bioquímico de síndrome de realimentação).
C) Não há recomendação da avaliação das concentrações de marcador bioquímico.
D) Vitamina B1 – tiamina (marcador bioquímico de síndrome de realimentação).
E) Triglicerídeos (marcador bioquímico de síndrome de realimentação).
GABARITO
1. O paciente crítico apresenta risco nutricional pelo hipermetabolismo. Dessa forma,
passado o período de instabilidade hemodinâmica, a terapia nutricional deve ser iniciada
o mais precocemente possível, sendo recomendado início entre 24 e 48 horas com o
seguinte objetivo:
A alternativa "B " está correta.
Recomenda-se que a alimentação seja iniciada o mais cedo possível, entre as primeiras 24 e
48 horas da admissão hospitalar, com objetivo de estimular a via fisiológica do sistema
gastrointestinal, reduzindo complicações, como translocação bacteriana e sepse.
2. A síndrome da realimentação é algo que deve ser monitorado nos primeiros dias de
alimentação, pois é um importante complicador que pacientes críticos podem
desenvolver, podendo levar a desfechos negativos (óbito). Por isso, é necessário ficar
atento e monitorar parâmetros bioquímicos, como as concentrações de:
A alternativa "A " está correta.
Na fase aguda do trauma, apesar de haver gasto energético alto, temos uma produção de
energia muito grande devido ao estímulo da gliconeogênese. Dessa forma, se a oferta de
energia pela dieta ocorrer de forma muito agressiva, haverá um risco muito alto de síndrome da
realimentação devido à entrada maciça de fósforo e glicose para o meio intracelular, reduzindo
suas concentrações no sangue.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Aprendemos os principais aspectos fisiopatológicos do trauma e vimos que várias situações
clínicas de diferentes etiologias levam a uma condição crítica no paciente. Vimos também que
essas situações críticas são consideradas um tipo de trauma orgânico, como a sepse, o
choque, o trauma térmico (queimadura) e o pós-operatório de cirurgia de grande porte.
Abordamos os aspectos que envolvem a fisiopatologia do trauma e suas consequências e
percebemos que o entendimento das fases do trauma é de fundamental importância para
compreender as alterações no estado nutricional, as necessidades nutricionais e em quais
momentos precisamos nutrir, de forma a atender as necessidades nutricionais sem causar
riscos de complicações clínicas ao paciente.
Também aprendemos que a resposta inflamatória sistêmica gerada no paciente crítico promove
adaptações celulares e metabólicas que devem ser conhecidas pelo nutricionista (como as
fases metabólicas do trauma e o estado volêmico), para que possamos conhecer os fatores
que podem promover risco nutricional ao paciente e mascaram perdas nutricionais, como as de
proteínas de massa muscular e de células do sistema de defesa, comprometendo a
recuperação do paciente.
Dessa forma, fica evidente que a avaliação nutricional, a aplicação do conhecimento das
interações farmacológicas e a dietoterapia são um desafio para o nutricionista clínico.
Entretanto, se forem realizadas com base no conhecimento científico e na integração
multiprofissional, serão fundamentais para a recuperação do paciente.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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Manual de Atendimento Clínico Nutricional.
CONTEUDISTA
Sheila Moreira da Silva Guimarães
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