A INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES AMPUTADOS REFERINDO DOR FANTASMA EM MEMBROS INFERIORES

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A INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES AMPUTADOS REFERINDO DOR FANTASMA EM MEMBROS INFERIORES.
O artigo apresentado relata sobre a intervenção terapêutica em pacientes amputados e a dor fantasma, a amputação, a amputação nada mais é que um procedimento cirúrgico que consiste na retirada parcial ou total dos membros. A etiologia das amputações de MMII (membros inferiores), podem-se citar a problemas vasculares, neuropáticos, traumáticos, tumorais, infecciosos e congênitos. O Fisioterapeuta tem papel fundamental na reabilitação e o início precoce do tratamento poderá influenciar no resultados e busca tornar o indivíduo mais independente possível.
INTRODUÇÃO
As indicações para amputação são difíceis, complexas e, às vezes, contraditórias, e só devem ser utilizadas, quando não é possível a realização de outro tratamento reconstrutivo (CAROMANO et al., 1992). Logo após a amputação os pacientes têm queixas sobre a dor fantasma como uma sensação de dor em vários graus, desde dores leves até as mais intoleráveis. Há casos de dores que resistem ao tratamento persistindo por muito tempo. 
De acordo com Probstner e Thuler (2006), a dor fantasma ocorre em pacientes amputados após a cirurgia, sendo relatada como sensação de pressão e formigamento, e algumas vezes dormência, a maioria dos pacientes submetidos à amputação evolui com algum tipo de incomodo no membro ausente e quando caracterizado como dor, esse desconforto reduz a qualidade de vida do paciente. As amputações de acordo com a etiologia apresentam três tipos congênitas quando o paciente já nasce com a degeneração quando não tem mais o membro ou tem apenas uma parte dele, as traumáticas ocorrem em acidentes de trabalho e de meios de transporte, e vasculares decorrentes de moléstias circulatórias, tumorais ou infecciosas.
Segundo O’Sulivan e Schmitz (2204), a principal causa de amputação de MMII corresponde à doença vascular periférica, particularmente quando está associada ao tabagismo e diabetes. A segunda maior causa de amputação de MMII consiste nos traumas, geralmente em decorrência de acidentes de trânsito ou de ferimentos de arma de fogo, acometendo mais frequentemente adultos jovens e, principalmente, homens. Os níveis de amputação realizados nos MMII incluem: pelvectomia, hemipelvectomia, desarticulação coxofemoral, amputação transfemoral, desarticulação de joelho, amputação transtibial, desarticulação tíbio-társica (amputação de Syme), amputação de Ricard, amputação de Pirogoff, amputação de Choppart, amputação de Linsfranc, amputação tranmetatarsiana, amputação metatarso falangeana e amputação interfalangeana (ARAÚJO, 1995; CARVALHO, 2003; BOCOLINE, 2000).
O tratamento medicamentoso dos pacientes amputados inclui em antidepressivos, tricíclicos, bloqueadores de canal de sódio, anticonvulsivantes, anestésicos, calcitonina e os menos eficazes como opióides e anti-inflamatórios não-esteroides. A reabilitação inicia após a cicatrização da sutura o fisioterapeuta desempenha um papel fundamental e indispensável na reabilitação de amputados de MMII, e o início precoce do tratamento apropriado poderá influenciar os resultados eventuais da reabilitação. O Fisioterapeuta desempenha primeiramente uma avaliação geral do coto e logo após realizará os objetivos do tratamento, caso o paciente seja caso de protetização a fisioterapia o permitirá a ficar o mais independente e funcional possível, com o uso ou não da prótese, preparar o coto para a protetização, reintegrar o indivíduo na sociedade, entre outros. O presente estudo tem o objetivo de apresentar os principais recursos fisioterapêuticos utilizados em amputados em membros inferiores que referem dor fantasma. Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada através de consultas a livros, artigos e revistas científicas.
AMPUTAÇÃO 
A amputação é um procedimento cirúrgico bastante antigo. Consiste na retirada, na maioria das vezes cirúrgica, parcial ou total de um membro (CARVALHO, 2003). De acordo com Souza et. al. (2004), é importante que os pacientes tenham consciência dos procedimentos ocorridos na amputação, pois são atos de restauração de um órgão e não uma mutilação. Tornando importante o trabalho dos profissionais envolvidos na reabilitação do paciente para a estimulação do mesmo buscando uma recuperação.
A dor fantasma pode impedir a reabilitação prejudica nas adaptações e até mesmo na protetização. Quanto mais distal for à amputação, menor será o gasto energético do paciente ao efetuar manobras, assim as próteses se adaptam com mais facilidade e os custos financeiros poderão ser menores com o retorno mais rápido do amputado ao convívio social e profissional (SANTOS e NASCIMENTO, 2003). Outro fator que poderá dificultar na reabilitação é a circulação podendo desenvolver edemas, isquemia e necrose tecidual e também complicações psicológicas podendo formar neuromas e etiologias não definidas que é a dor fantasma. Este estudo busca identificar a prevalência de dor fantasma em pacientes submetidos à amputação de membro inferior, buscando relacionar o índice de dor fantasma com a etiologia da amputação. Visando minimizar as possíveis complicações na reabilitação do amputado.
 
DOR FANTASMA
A dor fantasma é uma sensação de dor no membro que foi amputado, sensação de que ainda existe aquela parte do corpo que se foi, essa dor pode apresenta de diferentes formas tais como ardor, aperto, compressão ou até mesmo uma dor intensa e frequente, a dor normalmente está presente na primeira semana após amputação, mas ela pode aparecer após meses ou até vários anos, estando localizada principalmente na parte distal do membro fantasma (Rohlfs e Zazá, 2000).
Segundo Benedetto, Forgione e Alves (2002), “a dor pode permanecer por muito tempo após a cicatrização dos tecidos já que dor está relacionada com uma regeneração defeituosa dos nervos do coto podendo formar neuromas”. Por vezes, a dor pode assemelhar-se à que estava presente antes da amputação.
Para Souza, Oliveira, Maugin, Oliveira, Melo, Silva, Dias, Parreira, Servulo e Santos (2004), “a dor fantasma deve ser produzida pela ausência de impulsos nervosos do membro”. Ou seja, quando um nervo é seccionado produz uma violenta descarga lesional em todos os tipos de fibras.
Para Probstner e Thuler (2006), “a dor fantasma caracteriza-se como sensação de câimbra ou de constrição, uma dor penetrante ou dor ardente”. Tem casos que ocorre as três sensações juntas e em outros casos ocorrem só alguma delas. Todas as qualidades que os pacientes sentem no corpo, incluindo a dor, são também sentidas na ausência de estímulo ao corpo, onde a origem do padrão que está abaixo das qualidades da experiência, encontra-se na rede neural do cérebro e os estímulos podem disparar o padrão, porém não pode produzi-los. De acordo com O’Sulivan a sensação do membro fantasma é notada imediatamente após a amputação é descrita como formigamento, dormência, posição do membro e temperatura. E a dor fantasma é a sensação dolorosa do membro ausente.
DOR FANTASMA
As amputações são classificadas em três tipos, congênitas, traumáticas e vasculares Para Souza, Oliveira, Maugin, Oliveira, Melo, Silva, Dias, Parreira, Servulo e Santos (2004), “a dor fantasma deve ser produzida pela ausência de impulsos nervosos do membro”. Quando um nervo é seccionado, produz uma violenta descarga lesional em todos os tipos de fibras. Esta excitação diminui rapidamente e o nervo seccionado torna-se silencioso, até que novas terminações nervosas comecem a crescer. Isto implica que o sistema nervoso central (SNC) dá conta da falta de influxo normal, assim, alguns amputados têm tão pouca dor, que negam ter incômodos em membros fantasmas, sendo que outros sofrem dores com freqüência maior. Para Probstner e Thuler (2006), “a dor fantasma caracteriza-se como sensação de câimbra ou de constrição, uma dor penetrante ou dor ardente”. Em alguns casos, ocorrem as três manifestações juntas. A administração química e psicológica é uma das tentativas de tratamento, mas existem causas que a dor prevalece pelo resto da vida.De acordo com Ticianeli e Baraúna (2002), influxos anormais, traumáticos ou não, podem modificar a atividade no próprio sistema nervoso central, de uma maneira que os padrões anormais de impulsos nervosos são desencadeados por influxos aferentes cutâneos e eferentes simpáticos modulados pela atividade cerebral. Todas as qualidades que os pacientes sentem no corpo, incluindo a dor, são também sentidas na ausência de estímulo ao corpo, onde a origem do padrão que está abaixo das qualidades da experiência, encontra-se na rede neural do cérebro e os estímulos podem disparar o padrão, porém não pode produzi-los. Para Probstner e Thuler (2006), a explicação possível é que os neurônios do corno póstero- medial, com territórios receptores na pele, localizados em partes distais do membro apresentem atividades espontâneas do membro, o que resulta em que estas células possam se dirigir para áreas localizadas mais próximas. Segundo Ticianelli e Baraúna (2002), “as ‘zonas gatilho’ podem estender se a regiões do mesmo lado ou do lado oposto do corpo”. A dor numa zona distante do coto pode provocar incômodos de dores no membro fantasma. De acordo com O’Sulivan a sensação do membro fantasma é notada imediatamente após a amputação é descrita como formigamento, dormência, posição do membro e temperatura. E a dor fantasma é a sensação dolorosa do membro ausente.
TIPOS DE AMPUTAÇÃO
De acordo com Bocolini (2000), as amputações de acordo com sua etiologia são classificadas em três tipos:
· Congênitas: o paciente já nasce com a ausência de um membro ou parte dele;
· Traumáticas: conseqüentes a traumas violentos;
· Vasculares: decorrentes de moléstias circulatórias, tumorais ou infecciosas.
De acordo com Carvalho (2003), as amputações de membros superiores raramente são causadas por patologias vasculares. As causas mais freqüentes são as traumáticas, causadas por acidentes de trabalho, com explosivos tumores. As amputações traumáticas são realizadas principalmente em adolescentes e adultos jovens, pois estes estão mais expostos aos acidentes de trabalho e acidentes por meios de transporte. Porém, com o advento de técnicas cirúrgicas e a utilização de fixadores externos, o índice de amputações por lesões traumáticas tem diminuído razoavelmente nos últimos anos.