Trauma cranioencefálico

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TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRANIOENCEFÁLICAS
· Gravidade da lesão
· Leve: GCS 13-15
· Moderada: GCS 9-12
· Grave: GCS ≤ 8
· Morfologia
· Fraturas de crânio
- Os sinais clínicos de fratura de base de crânio incluem a equimose periorbital (olhos de guaxinim), a equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica através do nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia) e disfunção do VII e VIII NC (paralisia facial e perda da audição), que podem ocorrer imediatamente ou poucos dias após a lesão inicial.
· Lesões intracranianas
- Existem lesões focais e difusas, embora muitas vezes ambas coexistam.
· Lesões cerebrais focais
· Hematomas epidurais: adquirem forma biconvexa ou lenticular. Mais frequentemente localizados na região temporal ou temporoparietal.
· Hematomas subdurais
· Contusões e hematomas intracerebrais: doentes com contusão devem ser submetidos a TC repetidas para avaliar as mudanças nos padrões da contusão nas 24 h após a TC de crânio inicial.
AVALIAÇÃO
- É essencial reavaliar o doente com TCE, com frequência maior do que o necessário, pois os achados do exame podem flutuar de maneira significativa, uma vez que a condição do pct muda com o tempo.
· Cinemática: 
- O para-brisa do carro do doente pode ter um padrão de “teia de aranha”, sugerindo um impacto com a cabeça do doente.
- Um objeto com sangue pode indicar ter sido a arma usada para agredir.
- Um impacto lateral na cabeça pode causar fratura do osso temporal do crânio com lesão da artéria meníngea média subjacente, levando a hematoma epidural, ou hemorragia subdural (lesão de golpe ou contragolpe).
· Avaliação primária
· Vias aéreas
· Respiração:
- O fornecimento de oxigênio é essencial para esses pacientes, a fim de se limitar a lesão cerebral secundária manter SatO2 > 90%.
· Circulação:
- Manter PA sistólica > 90 mmHg a fim de limitar a lesão cerebral secundária nas vítimas de TCE.
- Em uma criança com as fontanelas abertas, pode ocorrer perda de sangue dentro da caixa craniana suficiente para produzir choque hipovolêmico.
- Reflexo de Cushing: ↑PIC cérebro e tronco cerebral hipóxicos SNS: ↑PA com esse aumento na PA, o sistema parassimpático age a fim de causar bradicardia.
	Tríade de Cushing: PA elevada + bradicardia + respiração irregular (como respiração de Cheyne-Stokes).
OBS!
- Se a PA sistólica não consegue ser elevada até > 100 mmHg, a prioridade é estabelecer a causa da hipotensão, sendo que a avaliação neurocirúrgica ocupa a segunda prioridade.
	Se houver evidência clínica de massa intracraniana, são realizadas perfurações diagnósticas com broca ou craniotomia na SO enquanto se realiza a laparotomia (investigação da hipotensão).
- Se após a reanimação da pressão, a PAS > 100 mmHg e o doente apresenta evidência clínica de uma possível massa intracraniana, a primeira prioridade é realizar uma TC de crânio.
· Disfunção cerebral:
- GCS + simetria e resposta à luz das pupilas
· Exposição/ambiente
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
- Qualquer drenagem de fluido claro do nariz ou dos canais auditivos pode ser LCR. Na maioria dos casos, o LCR estará misturado com sangue, dificultando o reconhecimento formal deste achado. Um método sugerido é colocar uma gota da mistura em uma compressa com gaze. Quando colocado sobre uma compressa com gaze ou tecido branco, o LCR pode se dispersar do sangue, produzindo um halo amarelado característico.
- O tamanho e a resposta pupilar devem ser verificados novamente.
- Devido à incidência de fraturas da coluna cervical associadas em doentes com TCE, o pescoço deve ser examinado para sensibilidade e deformidades ósseas.
- Em um doente cooperativo, um exame neurológico mais meticuloso pode ser realizado (nervos cranianos, sensação e função motora em todas as extremidades).
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
- Uma TC de urgência deve ser realizada logo que possível após a normalização hemodinâmica.
- A TC deve ser repetida sempre que houver mudança no estado clínico do doente e rotineiramente durante as 24 h após o trauma naqueles com contusão ou hematoma à TC inicial.
- Um desvio da linha média ≥ 5 mm é frequentemente indicativo da necessidade de cirurgia para evacuar o coágulo ou contusão causadores do desvio.
TRATAMENTO DO TCE LEVE
- É definido por uma história de desorientação, amnésia ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando.
- Alterações do estado mental nunca devem ser atribuídas a fatores de confusão (como uso de álcool) até que a lesão cerebral tenha sido definitivamente excluída.
- A maioria dos doentes com TCE leve evolui com recuperação sem intercorrências. Somente cerca de 3% evolui com piora.
Conduta: se o doente estiver completamente alerta e acordado, e neurologicamente normal, ele poderá ser observado por algumas horas, reexaminado e, se ainda estiver normal, receber alta com segurança (com um acompanhante que pode observá-lo durante as próximas 24 h).
- Se for abservada alguma anormalidade na TC, se o doente continua sintomático ou neurologicamente anormal, ele deve ser hospitalizado e um neurocirurgião deve ser consultado.
TRATAMENTO DO TCE MODERADO
- São pacientes ainda capazes de obedecer ordens simples, mas em geral estão confusos ou sonolentos e podem apresentar déficit neurológico focal, como hemiparesia.
- Todos esses pcts necessitam de hospitalização para observação numa UTI ou unidade semelhante capaz de observação rigorosa de cuidados de enfermagem e frequente reavaliação neurológica nas primeiras 12 a 24 h.
- É recomendado seguimento com TC em 12 a 24 h se a TC inicial for anormal ou se há piora das condições neurológicas do doente.
TRATAMENTO DO TCE GRAVE
- Doentes que sofreram TCE grave não são capazes de obedecer ordens simples mesmo após estabilização cardiopulmonar.
TRATAMENTO CLÍNICO DO TCE
· Fluidos intravenosos
- Não se deve utilizar líquidos hipotônicos.
- O uso de soluções que contêm glicose pode produzir hiperglicemia, que é prejudicial ao cérebro lesado.
- Para a reanimação, deve-se utilizar solução salina isotônica ou ringer lactato.
· Ventilação
- A normocapnia é preferida na maioria dos casos.
- A hiperventilação deve ser usada somente com moderação e, tanto quanto possível, por período de tempo limitado manter PaCO2 em 35 mmHg (limite inferior).
· Manitol
- Não deve ser administrado a doentes hipotensos não abaixa a PIC em situação de hipotensão além de ser um diurético osmótico potente.
- Indicação para uso de manitol é déficit neurológico agudo (pupila dilatada, hemiparesia, perda da consciência).
- O doente então deve ser transportado imediatamente para a realização de TC ou diretamente para a sala de cirurgia no caso de lesão causadora já ter sido identificada.
· Solução salina hipertônica
- Usada para reduzir a PIC elevada.
- São usadas concentrações de 3% a 23,4%.
- É o agente preferido em doentes hipotensos, pois ela não age como diurético.
· Barbitúricos
- São eficientes na redução da pressão intracraniana refratária a outras medidas.
- Não devem ser utilizados na presença de hipotensão ou hipovolemia.
· Anticonvulsivantes
- As convulsões agudas podem ser controladas com anticonvulsivantes, mas o uso precoce de anticonvulsivantes não muda a evolução das convulsões pós-traumáticas de longo prazo.
- A fenitoína ou fosfenitoína são os agentes habitualmente empregados na fase aguda.