Princípios da ventilação assistida

Prévia do material em texto

PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO ASSISTIDA 
− Para conseguir fazer a troca gasosa, o pulmão precisa colocar o ar em contato com os capilares. Em 
repouso ao final da expiração, o sistema está em equilíbrio, pois a pressão dentro dos alvéolos se iguala 
a pressão da atmosfera e isso faz com que não exista fluxo de ar. Quando há contração da musculatura 
respiratória, há geração de uma Pressão negativa, ficando a pressão alveolar menor que a pressão na 
boca e essa diferença de pressão gera entrada de ar para os pulmões. Com o fim da inspiração, há o 
relaxamento da musculatura, o sistema respiratória volta a posição de repouso e depois comprime os 
alvéolos e a pressão alveolar fica maior que a da boca, fazendo com que o ar saia dos pulmões, 
renovando o ar que há dentro dos pulmões. 
 
 
 
 
 
 
 
PRINCÍPIO DE FUNCIONAMENTO DE UM VENTILADOR 
− O PRINCÍPIO DE FUNCIONAMENTO DE UM VENTILADOR mecânico é semelhante, desde os 
ventiladores mais simples até os mais modernos 
− Há uma válvula de fluxo de ar (inspiração) com alta pressão e uma válvula de exalação de expiração, 
que diminui a pressão. Além disso há os tubos que fazem a movimentação do ar. 
− O ventilador vai controlar a abertura da válvula inspiratória, que permite a entrada de ar, e controla a 
válvula de expiração, para diminuir a pressão nos pulmões e permitir a expiração. 
Volume 
corrente 
Fluxo de ar 
Pressão 
Inspiração + 
Expiração - 
− Para ajustar o painel do ventilador precisa 
• 1 - Pressão nas vias aéreas 
• 2 - Fluxo ins e expiratório 
• 3 - Volume de ar ins e expiratório = volume corrente que entra e sai do sistema 
✓ A partir dos 3 parâmetros, se consegue o volume corrente, fluxo e pressão 
✓ Fluxo = volume / tempo 
✓ Diferença de pressão = resistência * fluxo 
• Com esses três parâmetros descobertos, se tem o volume corrente, fluxo e pressão 
− Há como definir a concentração de O2 no ar fornecido, pressão para a válvula se abrir, entre outros 
ajustes 
 
 
− O volume de ar corrente é semelhante em ambos os tipos de respiração. A curva de fluxo pode ser mais 
sinusoidal, mais quadrada, ... é possível definir no aparelho. A grande diferença esta em como a pressão 
nas vias aéreas é gerada: 
• Na ventilação espontânea, é necessário criar uma pressão negativa dentro dos pulmões para 
haver entrada de ar 
• Na ventilação mecânica, o sistema trabalha sempre com pressão positiva. Então o EUIPAMENTO 
JOGA UM CERTO VOLUME DE AR PARA DENTRO dos pulmões, gerando uma pressão positiva 
dentro do sistema. 
• A deflagração do início da respiração pode ser controlada. Ex se colocar uma FR=20 ciclos por 
minuto, a cada 3s a válvula inspiratória vai se abrir, jogando um volume x de ar nos pulmões. Ou 
ainda, podemos esperar que o próprio paciente diminua a pressão nos seus pulmões com o 
movimento da sua musculatura, e quando esse valor de pressão negativo chegar a um valor X 
(que a máquina vai detectar), então a máquina percebe esse valor e abre a válvula inspiratória. 
Enfim, o modo de abertura da válvula pode ser controlado. Veja abaixo: 
 
 
− Então os ciclos respiratórios podem ser totalmente controlados pelo respirador mecânico, diz-se tem um 
ciclo controlado 
− Se deixar o paciente abrir e fechar a válvula quando quiser, de acordo com o movimento da sua 
musculatura, há um ciclo espontâneo 
− Ou o paciente pode fazer um indicativo para a máquina quando precisar de ar, diminuindo a pressão 
dos seus pulmões até um limiar que a máquina detecta, sinalizando para a máquina quando é para abrir 
a válvula inspiratória, indicando um ciclo assistido 
− Assim há um botão de sensibilidade no aparelho, que detecta quantos cm/água quero que o paciente 
faça antes que se abra a válvula respiratória 
• → o paciente sinaliza a partir do movimento da sua musculatura respiratória 
 
 
− Quando o ar começar a entrar nos pulmões, vai ser gerado uma pressão, que tem que ser grande o 
suficiente para vencer a resistência do tórax e dos tubos do respirador. 
• Quando iniciar a entrada de ar, existira um atrito das moléculas de ar com os tubos respiratórios, 
existindo, assim, uma resistência que precisa ser vencida 
• Assim se precisa gerar uma certa pressão na via aérea para vencer a resistência 
− Além disso, os pulmões e parede torácica serão distendidos à medida que se entra o ar. Assim é preciso 
gerar uma pressão elástica para distender esses componentes 
− Assim a pressão gerada na via aérea pela máquina precisa superar essas pressões. A pressão na via 
aérea depende da pressão resistiva + pressão elástica + PEEP 
• Pressão resistiva = resistência * fluxo 
• Assim, para um ar/liquido passar de um lado para outro de uma tubulação é proporcional a 
resistência do tubo e do fluxo 
− Para estudar a elasticidade no pulmão, usamos o conceito de elastância 
• Elastância = variação de pressão / variação de volume 
− Na fisiologia respiratória, se trabalha com o inverso da elastância que é complascência 
• Complascência respiratória = variação de volume / variação de pressão 
− Então: 
• Pressão elástica respiratória = volume corrente / complascência 
− Então a pressão gerada pela máquina para que o ar entre nos pulmões depende da: 
• Pva = Rsr. Fluxo + Vt/Csr + PEEP 
• Crt = complascência 
• Vt = volume corrente 
• Rst = resistência 
• Pva = pressão na via aérea 
− Exemplos 
• Abrir a válvula: um certo volume de ar, com certo fluxo, começa a entrar nos pulmões, gerando 
uma certa pressão, elevando-se até atingir um pico de pressão. Ex: volume corrente de 500 ml (a 
válvula fica aberta até os 500 ml entrar, depois a válvula inspiratória fecha). Nesse momento, 
pode-se programar a máquina para abrir a válvula expiratória imediatamente, ou ainda, pode-se 
usar do artifício da pausa inspiratória. 
• Com dito, a pressão nas vias aéreas vai ser necessária para vencer dois componentes. Assim, o: 
pico de pressão inspiratória (Ppi) = pressão resistiva (Pres) + pressão elástica (Pel) 
 
 
− Quando se faz uso da pausa inspiratória, a válvula de expiração não se abre imediatamente e sim, se 
mantem fechada, de forma que o volume de ar que entrou continue nos pulmões, fazendo com que o 
sistema sofra uma acomodação, de forma que a pressão caia progressivamente até atingir um platô, 
que significa uma pressão de equilíbrio do sistema respiratório em uma situação de ausência de 
fluxo. Isso permite que se determine a pressão real dentro dos alvéolos (pressão alveolar), pois nesse 
ponto se tem fluxo zero, de forma que a pressão resistiva seja zero (Pva = Pres + Pel) → Pres = zero 
→ Pva = Pel 
− Assim, a pressão de platô vai ser equivalente ao componente elastico do sistema apenas (Pplat = Pel), 
já que, como não tem entrada de ar, não precisa se considerar a resistencia dos tubos; 
 
 
− Depois desse momento de platô, se pode permitir a abertura da válvula expiratória. Assim, o volume 
corrente sai, e a pressão diminui, voltando a próximo de zero (pressão expiratória final – Pef) 
 
(Ppi) = (Pres) + (Pel) 
 
ALGUNS CONCEITOS 
− A PEEP (Positive End Expiratory Pressure) é uma pressão expiratória final positiva 
− PEEP = Pef 
− Ppi → pressao de pico 
− Pplat → pressao de plato 
− Pef → PEEP 
− VT → volume corrente 
− V’ → fluxo 
− Se você já deixou a VT e V’ definidos no monitor do respirador, já se pode fazer os cálculos da mecânica 
− Agora é preciso saber a complascência (Cst) e a resistência do sistema respiratório 
− Como a complascência é medida na ausência de fluxo, é dito uma complascência estática 
FÓRMULAS NA IMAGEM: 
 
 
 
 
EXEMPLO DE CÁLCULOS: 
 
 
 
− OBS: Lembrar que o fluxo precisa estar em Litros/segundos 
• Quanto maior a diferença entre a pressão de pico e o platô, maior é o componente resistivo. Isso 
indica que ele tem alguma patologia na via aérea, aumentando a resistência do fluxo de ar. 
• A complascência em pacientes com doença parenquimatosa pulmonar é baixa 
 
− O pulmão normal é um sistema elástico que, por ação da gravidade, faz com que apressão apical seja 
mais negativa e menos negativa nas 
porções mais basais, como a 
imagem abaixo. Por isso, para uma 
mesma pressão nas vias aéreas, há 
volumes diferentes nos alvéolos dos 
pulmões. Os alvéolos vao estar mais 
distendidos nas porções superiores 
e menos distendidos nas porções 
inferiores. Isso ocorre porque, 
quanto menor a pressão no pulmão, 
mais ar entra (já que fisicamente, o 
ar se move de regiões de maior 
pressão para regiões de menor 
pressão) 
 
− Sabemos que a tendência natural 
dos alvéolos é sofrer colapso, 
principalmente pela pressão e peso 
do corpo e do pulmão sobre ele 
mesmo. 
− A pressão superimposta é a pressão da gravidade → peso do pulmão sobre ele mesmo 
− Pelo peso das vísceras abdominais, por exemplo, se ficarmos em decúbito dorsal, pois as vísceras 
comprimem o diafragma 
− Pela tensão superficial, que é uma tendência dos alvéolos de se colabarem, diminuída pela substancia 
surfactante 
− 
 
− Em uma condição de insuficiência respiratoria, pode haver colapso dos alvéolos, fazendo com que a 
região de base dos pulmões tenha uma pressão positiva, e a região de ápice tenha uma pressão ainda 
mais negativa, fazendo com que os ápices sejam mais susceptíveis à rompimento alveolar, devido ao 
excesso de ar que entra neles 
 
 
→Nessa tomografia de um paciente com SDRA, a 
parte superior do pulmão está mais distendida, a 
parte intermediária tem regiões de consolidação e 
aparte inferior esta colapsada 
 
 
 
 
− A massa colapsada é proporcional à troca 
gasosa 
− Se houver regiões de colapso, o sangue 
venoso continua venoso e não troca O2. Assim, a 
Po2 diminui. 
− O colapso pode ser reversível, desde que 
façamos manobras de pressurizações 
progressivas → manobra de recrutamento. Se 
insuflar bastante ar progressivamente nas vias 
aéreas, nas fases de inspiração, pode-se conseguir 
distender os pulmões e recuperar as áreas 
colapsadas. 
− Recrutamento é a reabertura dos alvéolos das 
vias aéreas colapsadas. Se o pulmão desinflar, ou ser desconectado do respirador, ele volta a sofrer 
atelectasia – fechamento dos alvéolos 
− Nesse contexto, o valor da PEEP é importante, pois ao sabermos a pressão que os alvéolos começam 
a se colabar de novo, podemos fazer com que a máquina de respirador nunca deixe chegar a essa 
pressão, mantendo os alvéolos sempre abertos 
− Assim, pacientes com SDRA, com colabamento de pulmões, podem se beneficiar de recrutamento + 
reajustes da PEEP