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ISSN 2526-9003 Revista Científica de Medicina Veterinária-UNORP, v.1, n.1, p. 30-39, 2017 30 CÓLICA POR COMPACTAÇÃO EM EQUINOS [Impaction colic in the equines] Robson Diego Maia NUNES1 Ingrid BROMERSCHENKEL 2 RESUMO A Síndrome Cólica Equina é uma das principais afecções que acometem os equinos e caracteriza-se por dor abdominal proveniente de alterações, principalmente, do trato gastrointestinal. A compactação de cólon é a segunda causa mais relatada. Alterações de manejo e de ambiente podem predispor a dor abdominal. Dentre os sinais de dor abdominal pode-se observar o patear e rolar ao solo, golpes ao abdômen com os membros e o constante olhar para o flanco. O diagnóstico baseia-se em uma anamnese detalhada, juntamente com os sinais clínicos, avaliação hematológica, paracentese e exame ultrassonográfico. O tratamento a ser instituído deve-se levar em consideração a causa da dor abdominal e a evolução demonstrada pelo equino. Palavras-chave: Cólon; dor abdominal; obstrução. ABSTRACT The Equine Colic syndrome is one of the main diseases that involve horses and is characterized by abdominal pain arising from changes mainly the gastrointestinal tract. The colon compression is the second most reported cause. Management and environmental changes may predispose to abdominal pain. Among abdominal pain signals can be observe the pawing the ground and rolling, scams the abdomen with members and the constant look to the flank. The diagnosis is based on a detailed clinical history, along with the clinical signs, hematological evaluation, paracentesis and ultrasonography. The treatment procedure should take into account the cause of abdominal pain and evolution demonstrated by the horse. Keyworks: Colon; abdominal pain; obstruction. 1 Médico Veterinário Autônomo. 2 Docente do curso de Medicina Veterinária – Centro Universitário do Norte Paulista – UNORP *Autor para correspondência. ibromerschenkel@outlook.com mailto:ibromerschenkel@outlook.com ISSN 2526-9003 Revista Científica de Medicina Veterinária-UNORP, v.1, n.1, p. 30-39, 2017 31 INTRODUÇÃO Os equinos apresentam particularidades anatômicas em seu aparelho digestório, que os predispõem a alterações graves, responsáveis por dores abdominais, sendo conhecidas como síndrome cólica (BERMEJO et al., 2008; CÂMARA et al., 2008; MARIANO et al., 2011). A síndrome cólica é considerada uma das principais enfermidades que acometem os equinos (LARANJEIRA e ALMEIDA, 2008). Devido a peculiaridades anatômicas como a pequena capacidade gástrica, a incapacidade dos equinos em regurgitar, o longo mesentério associado ao jejuno, que favorece as torções, e a diminuição brusca do lúmen intestinal, como a flexura pélvica, que favorece o acúmulo de conteúdo, predispõe aos distúrbios gastrointestinais. Tais características, associadas a alterações de manejo, atividade física ou dieta e infestações parasitárias, tornam os equinos propensos a episódios de cólica (MARIANO et al., 2011). A compactação de cólon é a segunda causa de cólica mais comumente relatada em equinos, sendo a obstrução simples, a mais frequente (AUER e STICK, 2012). A simples obstrução do trato intestinal é definida como uma condição que leva a obstrução luminal sem comprometimento vascular, como, por exemplo, nos casos das compactações (CÂMARA et al., 2008). Mesmo com a evolução da Medicina Veterinária, a Síndrome Cólica Equina continua sendo um desafio para o clínico- cirurgião de equinos. Associado a isso, uma maior exigência do proprietário quanto aos recursos apropriados para o seu correto diagnóstico e tratamento aumenta a cada dia. Os Médicos Veterinários especialistas na área enfrentam nos quadros de cólica a necessidade de uma decisão rápida e eficiente quanto à escolha do tratamento clínico e/ou cirúrgico (AMARAL e FROES, 2014). Teve-se como objetivo a revisão de literatura das principais causas, métodos de diagnóstico e tratamento das cólicas provenientes de compactação de cólon maior. DESENVOLVIMENTO Anatomia do Intestino Grosso O intestino grosso consiste de todas as seções distais ao orifício ileocecal, o ceco e o cólon maior (também chamado de cólon ascendente), tais seções são divididas em cólon ventral e cólon dorsal, tanto no lado direito como no esquerdo (REED e BAYLY, 2000). O ceco é o local de fermentação e sua capacidade é em média de 33 litros. É uma estrutura com formato de vírgula, que se estende da sua base no lado direito, na entrada pélvica, até o assoalho da cavidade abdominal, onde o ápice fica caudal ao diafragma, próximo a cartilagem xifóide (MAIR; DIVERS; DUCHARME, 2002; CÂMARA et al., 2008; FRANDSON; WILKE; FAILS, 2011). O cólon maior começa no ceco e segue cranialmente pela parte ventral da parede abdominal direita, onde se direciona subitamente para a esquerda, formando a flexura esternal, e prossegue caudalmente na parede abdominal esquerda em direção à pelve (FRANDSON; WILKE; FAILS, 2011) onde diminui de diâmetro e faz um giro dorsal de 180 graus originando a flexura pélvica (REED e BAYLY, 2000). O cólon então prossegue cranialmente como cólon dorsal esquerdo, e na região do diafragma, forma a flexura ISSN 2526-9003 Revista Científica de Medicina Veterinária-UNORP, v.1, n.1, p. 30-39, 2017 32 diafragmática seguindo para a região caudal como cólon dorsal direito, tornando-se o cólon transverso (FRANDSON; WILKE; FAILS, 2011). O cólon menor (também conhecido como cólon descendente) é a continuação direta do cólon transverso e termina dentro da cavidade pélvica como reto (FRANDSON; WILKE; FAILS, 2011). Etiologia da Compactação Primária As etiologias da cólica são as mais diversas. O equino é muito exigente e sensível às alterações de manejo alimentar e ambiental (MARIANO et al., 2011). Podem-se citar as mudanças na alimentação, o excesso e/ou baixa qualidade dos alimentos, o trabalho excessivo e irregular, a escassez e a qualidade da água, as altas temperaturas, e também os problemas dentários deixando o animal incapaz de mastigar corretamente (MOORE, 2005; BERMEJO et al., 2008; LEHUBY, 2011; RADOSTITS et al., 2012). Alimentação com concentrados ou com forragens de baixa qualidade são consideradas como causadoras primárias da síndrome cólica (MOORE, 2005; BERMEJO et al., 2008; LEHUBY, 2011; RADOSTITS et al., 2012). Essas modificações de cólon maior podem ser induzidas por fatores que afetam os padrões da motilidade progressiva, por larvas migrantes de Strongylus vulgaris, desidratação, ingestão de arreia ou terra junto com a água ou alimento, as drogas (amitraz e sedativos) que alteram a motilidade, e animais que estão se recuperando de anestésicos gerais (REED e BAYLY, 2000; THOMASSIAN, 2005). Os vermes da família Strongylidae vivem no intestino grosso e infectam equinos de todas as idades, desde animais jovens que estão iniciando o pastejo. O nematóide Strongylus vulgaris é certamente o mais patogênico, devido à migração extensa e prolongada de sua fase larval, o que causa a formação de aneurismas e consequente bloqueio da circulação sanguínea (COSTA, 2011; VEIGA et al., 2011). A utilização de drogas sedativas pode desencadear síndrome cólica em alguns animais. Como, por exemplo, a xilazina e a detomidina (causam redução da motilidade intestinal devido ao relaxamento da musculatura lisa intestinal), o butorfanol (promove hipomotilidade), a escopolamina (causa diminuição da atividade motora do estomago, jejuno, duodeno, íleo e ceco), atropina (seu uso resulta em longos períodos de estase intestinal, levando ao acúmulo de gás e fluidos, podendo levar a obstrução intraluminal) e o amitraz (causaredução dos movimentos intestinais resultando em sinais de cólica compatíveis com compactação e timpanismo do intestino grosso) (BRAVO e NITTA, 2013). A areia, é também, uma causa de cólicas nos equinos. A cólica desencadeada pela presença de areia no trato gastrintestinal destes animais denomina-se sablose e pode ser decorrente o pastejo em terrenos arenosos e a ingestão de água de má qualidade (LARANJEIRA e ALMEIDA, 2008). Os enterólitos e/ou bezoares causam obstruções de cólon maior. Os materiais que constituem os bezoares, podem ser plantas, pelos, e/ou outros ingeridos, formando normalmente uma massa arredondada podendo causar uma obstrução total. Os enterólitos são constituídos por cristais de fosfato de ISSN 2526-9003 Revista Científica de Medicina Veterinária-UNORP, v.1, n.1, p. 30-39, 2017 33 amônio magnesiano, que ficam depositados ao redor de um corpo estranho (por exemplo, areia, pedras, ferro, materiais de borracha, tapetes, etc.), retido no cólon maior (PEDROSA, 2008). Frequentemente as compactações de cólon maior desenvolvem-se nos estreitamentos de diâmetro do lúmen intestinal como flexura pélvica, transição proximal do cólon dorsal direito para o cólon transverso e/ou no cólon menor (BERMEJO et al., 2008; FERREIRA et al., 2009). Raramente ocorre isquemia nas compactações primárias, porém em alguns casos acontece a distensão progressiva do lúmen intestinal, debilitando alguns vasos, podendo levar a uma alteração na perfusão sanguínea (REED e BAYLY, 2000). Epidemiologia A síndrome cólica é uma das afecções mais difíceis de ser estudada, mediante os métodos epidemiológicos, em virtude ao grande número de enfermidades que provocam sinais clínicos de dor abdominal (FILGUEIRAS et al., 2009). As compactações de cólon podem ocorrer igualmente em todos os equinos, entretanto, supostamente ocorre mais em fêmeas e cavalos de meia idade (MOORE, 2005). A idade é considerada um fator de risco, os cavalos com idade de 2 a 10 anos são mais susceptíveis a cólica, nessa faixa etária os cavalos são utilizados em atividades físicas, consequentemente há um consumo maior de concentrados (LARANJEIRA e ALMEIDA, 2008). Mariano et al. (2011) relata que vários estudos sugeriram que animais da raça Árabe são mais susceptíveis ao desenvolvimento de cólica que outras raças; porém outro estudo apontou maior predisposição em PSI (Puro-sangue Inglês). Já no estudo retrospectivo realizado por Di Filippo et al. (2010), houve predomínio de animais da raça BH (Brasileira de Hipismo); tal fato pode ser associado à localização geográfica dos centros de referência utilizados. Equinos com histórico de cólicas recorrentes apresentam maior risco de serem acometidos por novo episódio (DI FILIPPO et al., 2010). Fisiopatogenia A patogênese da compactação de cólon é multifatorial e uma causa especifica para casos individuais permanece desconhecida, podendo se desenvolver seguida de uma sobrecarga alimentar ou alteração de motilidade (FERREIRA et al., 2009). A compactação geralmente desenvolve-se lentamente, variando de dias a semanas, promovendo dilatação progressiva da porção intestinal proximal ao local obstruído, até que a distensão cause dor (DANEZE, 2015). Nesta fase inicial, a compactação é incompleta permitindo a passagem de pequenas quantidades de ingesta e gás. Gradativamente, a ingesta torna-se extremamente desidratada e a obstrução torna-se completa, não há passagem de gás e nem de conteúdo (CÂMARA et al., 2008). Os eventos fisiopatológicos que ocorrem durante um episódio de obstrução intestinal incluem distensão, isquemia, reperfusão dos tecidos, necrose e inflamação (DANEZE, 2015). Estes eventos provocam alterações na motilidade intestinal, nos processos de absorção e secreção de água e eletrólitos, na permeabilidade vascular, ativação de células inflamatórias, e, por último, na ISSN 2526-9003 Revista Científica de Medicina Veterinária-UNORP, v.1, n.1, p. 30-39, 2017 34 estrutura dos tecidos (MARIANO et al., 2011). À medida que a distensão no local da compactação aumenta, ocorre comprometimento da drenagem venosa por compressão, tornando a mucosa edemaciada e congesta; o que compromete a função de absorção do intestino. Caso a obstrução persista, a interferência na vascularização da mucosa intestinal pode resultar em isquemia com desvitalização da mesma (MAIR; DIVERS; DUCHARME, 2002; DANEZE, 2015). Sintomatologia Clínica Os sintomas clínicos são caracterizados por dor abdominal intermitente, de discreta a moderada (REED e BAYLY, 2000), no entanto pode tornar-se grave e contínua (MOORE, 2005). Dentre as atitudes adotadas pelos animais com dor abdominal, pode-se observar o patear e rolar ao solo, golpes ao abdômen com os membros e o olhar constante para o flanco (THOMASSIAN, 2005; MORA, 2009). Observa-se também sudorese, distensão abdominal, perda de apetite e posição de micção (GODOY, 2007). A frequência cardíaca pode estar discretamente elevada durante os episódios de dor. Os borboriguinos abdominais se encontram com a freqüência diminuída e a motilidade quase sempre esta ausente (REED e BAYLY, 2000; GODOY, 2007; MOORE, 2005). Ocorre desidratação para o interior do lúmen intestinal e/ou cavidade abdominal resultante de alterações do equilíbrio ácido-base e eletrolítico. A produção fecal é reduzida, e as fezes podem estar endurecidas, secas e recobertas por muco (REED e BAYLY, 2000), isto porque quando a motilidade intestinal encontra-se reduzida o transito alimentar torna-se prolongado, o que aumenta o tempo para absorção de líquidos dando tal característica às fezes (RADOSTITS et al., 2012). Diagnóstico A rapidez e precisão do diagnóstico são fundamentais para a sobrevivência do cavalo. Como há uma grande variação nos fatores que causam o distúrbio, variando de caso para caso, o diagnóstico torna-se uma das maiores dificuldades (CAMPELO e PICCININ, 2008). Nas compactações de cólon maior, principalmente nas fases iniciais, o equino pode apresentar apenas inapetência e depressão, dor abdominal leve a moderada, redução na defecação, com fezes desidratadas e envolvidas por muco (DANEZE, 2015). À diminuição e/ou ausência de sons intestinais e, em alguns casos, leve distensão. Na sondagem nasogástrica, o refluxo pode ser moderado ou raramente estar presente (AUER e STICK, 2012). O diagnóstico da compactação baseado na palpação retal ocorre através da localização de massa em segmento de cólon, porém, em alguns casos o material compactado pode não ser encontrado devido a sua localização mais cranial (MOORE, 2005; AUER e STICK, 2012). Avaliação hematológica pode revelar hemoconcentração, devido a desidratação do organismo na tentativa de desfazer a compactação. O líquido peritoneal obtido através de paracentese, normalmente é normal na compactação primária (REED e BAYLY, 2000; AUER e STICK, 2012). ISSN 0000-0000 Revista Científica de Medicina Veterinária-UNORP, v.1, n.1, p. 30-39, 2017 35 No diagnóstico ultrassonográfico, as compactações são caracterizadas por vísceras redondas distendidas, sem saculações visíveis. O peristaltismo é ausente e a espessura da parede é, geralmente, de normal a ligeiramente aumentado. Compactações aparecem como uma linha hiperecóica, formando uma sombra acústica; em contrapartida, quando visibilizam-se pequenas partículas hiperecóicas, pode-se dizer que o achado é compatível com compactações por areia (DESROCHERS, 2005). Tratamento Clínico A maioria das compactações respondem ao tratamento clínico, que é voltado para a restrição da alimentação, controle da dor, amolecimentoe hidratação da ingesta, manutenção da hidratação e redução dos espasmos da musculatura intestinal na região afetada (FERREIRA et al,. 2009; AUER e STICK, 2012; RADOSTITS et al., 2012). A sondagem nasogástrica deve ser realizada para detecção de refluxo e auxilio na saída de gás. Tal procedimento também ajuda na diminuição do desconforto do animal devido a uma possível sobrecarga gástrica (WHITE, 2001; THOMASSIAN, 2005). A fluidoterapia inicial é realizada no intuito de corrigir os desequilíbrios eletrolíticos e ácido-básicos. A hiper-hidratação tem como objetivo a melhora da função cardiovascular e o aumento da quantidade de líquido no lúmen intestinal, contribuindo para a hidratação da massa compactada (BLIKSLAGER, 2005; RADOSTITS et al., 2012). Nos casos de obstrução parcial e que não existe refluxo gástrico, utiliza-se a hidratação enteral; já nas obstruções totais e com presença de refluxo gástrico, a fluidoterapia deverá ser por via endovenosa (PEDROSA, 2008). No controle da dor, as drogas antiinflamatórias não esteroidais, como o flunixin meglumini (Banamine® ou Flunixina®) e a fenilbutazona (Equipalazone® ou Fenilbutazona OF®), são as de eleição (THOMASSIAN, 2005). Porém pode-se fazer uso de outros medicamentos, tais como a xilazina (Sedomin®), um α-2-agonista que promove sedação e analgesia ao animal; a detomidina (Detomidin®), também um α-2- agonista que proporciona sedação e alivia a dor abdominal (ROBERTSON e SANCHES, 2010); além do butorfanol (Torbugesic®), um opióide que, atualmente, é um dos mais potentes analgésicos no controle da dor visceral (THOMASSIAN, 2005). As doses comumente utilizadas estão descritas na Tabela 1. Agentes indutores da motilidade, como neostigmina, são contra-indicado, por causa das contrações vigorosas, podendo causar ruptura do cólon distendido. Em casos em que a compactação se estenda por alguns dias, o animal não deve ser alimentado durante esse período. Passado esse tempo deve oferecer alimentos de fácil digestão, e com volume limitado (RADOSTITS et al., 2012). Os laxantes podem ser utilizados para aumentar o teor de água e maciez da ingesta facilitando, assim, o transito intestinal na compactação primaria (MAIR; DIVERS; DUCHARME, 2002). Pode-se fazer uso, para tal finalidade, do óleo mineral, do sulfato de magnésio e do sulfato de sódio (FERREIRA et al, 2009). Os medicamentos colinérgicos e o cálcio intravenoso ajudam nos movimentos peristálticos, que eventualmente possam estar inibidos. Pode-se associar anti- espasmódicos ao tratamento geral (THOMASSIAN, 2005). ISSN 0000-0000 Revista Científica de Medicina Veterinária-UNORP, v.1, n.1, p. 30-39, 2017 36 A maioria dos casos de compactação de cólon resolve-se num período de até 48 horas após o início do tratamento; no entanto algumas podem levar vários dias e outras não serem resolvidas com o tratamento clínico (MOORE, 2005). Tabela 1 – Principais fármacos utilizados em eqüinos promotores de analgesia visceral. Fármaco Nome comercial Dose Via de administração Frequência Flunixin meglumine Banamine®/ Flunixina® 1,1 mg/kg IV ou IM BID ou TID Fenilbutazona Equipalazone®/ Fenilbutazona OF® 2,2 a 4,4 mg/kg IV SID Xilazina 10% Sedomin® 0,1 a 0,3 mg/kg IV Reação dependente Detomidina Detomidin® 0,005 a 0,02 mg/kg IV Reação dependente Butorfanol Torbugesic® 0,02 A 0,08 mg/kg IV Reação dependente Fonte: Adaptado de Thomassian (2005) e Valverde (2005). Tratamento Cirúrgico O tratamento cirúrgico é indicado para os casos refratários (RADOSTITS et al., 2012), quando a compactação não é desfeita com o tratamento clínico ou quando há dor abdominal incontrolável, deterioração da função cardiovascular e/ou alteração no líquido peritoneal (MOORE, 2005; AUER e STICK, 2012). O tratamento constitui-se na realização de enterotomia, com posterior enterorrafia. Tal procedimento baseia-se na tração do segmento intestinal compactado para fora do abdômen e seu isolamento. A parede intestinal é então incisada longitudinalmente, no lado anti- mesentério. Pela abertura intestinal realiza-se a massagem e drenagem da compactação, com auxílio de água corrente (GODOY, 2007; GALERA, 2005; MOORE, 2005; RADOSTITS et al., 2012). Técnica Cirúrgica Para tal intervenção, deve-se realizar tricotomia desde a área do púbis nas fêmeas ou desde o prepúcio no caso dos machos até o processo xifóide, com uma extensão de cerca de 30 cm para cada lado da linha média. Após indução anestésica, posiciona-se o eqüino na mesa cirúrgica em decúbito dorsal (MORA, 2009). A incisão inicia-se sobre a cicatriz umbilical e estende-se cranialmente, com comprimento de, aproximadamente, 30 a 40 cm. O tamanho da incisão deve permitir a manipulação das vísceras sem causar lesões nestas. Inicialmente, procede-se a incisão do tecido subcutâneo e, posteriormente, da linha alba, o que revela o tecido adiposo retroperitoneal e, subseqüente, o peritônio e a cavidade abdominal (MORA, 2009). A enterotomia, para resolução da causa base, é realizada preferencialmente, proximal a compactação, com cerca de 12 a 15 cm de comprimento, atingindo toda a ISSN 2526-9003 Revista Científica de Medicina Veterinária-UNORP, v.1, n.1, p. 30-39, 2017 37 espessura da parede intestinal; porém em casos de compactação de flexura pélvica, a incisão deve ser realizada sobre a compactação devido este ser o melhor local de acesso a compactação. Através da abertura, coloca-se uma mangueira (preferencialmente com água morna) no lúmen intestinal, e simultaneamente realiza-se massagem para desfazer a compactação (MORA, 2009). A técnica de enterorrafia dependerá da preferência do cirurgião; pode ser realizada com um padrão de sutura tipo Lembert, seguida de uma sutura de Cushing, utilizando-se fio 2-0 de polidioxanona. O local da enterotomia é lavado com solução fisiológica estéril antes, durante e após seu fechamento (MORA, 2009). Após a enterorrafia realiza-se a sutura abdominal, geralmente, em três ou quatro camadas. Para a sutura do peritônio, utilizam-se padrão simples contínuo com fio de poligalactina 910 n° 2. Para sutura da linha alba pode-se utilizar sutura simples contínua, simples interrompida ou sultan (“X”). O tecido subcutâneo deve ser fechado com padrão simples contínuo com material sintético absorvível 2-0. A pele pode ser fechada com uma grande variedade de padrões com material sintético absorvível ou não-absorvível (MORA, 2009). Cuidados Pós-operatório Cuidados no pós-operatório consistem, principalmente, em antibióticoterapia, analgesia, limpeza da sutura, reintrodução gradual da alimentação e gradual retorno ao trabalho (MORA, 2009). Em estudo retrospectivo realizado por Di Filippo et al. (2010), instituiu-se terapia antimicrobiana com penicilina benzatina (dose de 30.000 UI/kg, IM, a cada 48 horas, num total de três aplicações). Como analgésico e anti-inflamatório, administrou-se flunixin meglumine (dose de 0,5mg/kg, IV, a cada 12 horas, durante três dias). A reposição hidroeletrolítica por infusão contínua de solução de ringer com lactato, por via endovenosa, deve ser administrada nos primeiros dias pós- cirúrgicos. A quantidade administrada deve ser aumentada quando está presente diarreia, refluxo ou outra causa de perda de fluidos. Pode combinar-se a fluidoterapia com lidocaína, um benéfico analgésico e pró-cinético intestinal (MORA, 2009). Complicações Pós-cirúrgicas São várias as complicações após a intervenção cirúrgica, tais como: complicações na linha de incisão, íleo pós-cirúrgico, desenvolvimento de aderência ou peritonite, recidiva da lesão inicial, endotoxemia, enteritee/ou colite, desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada (CID), tromboses das veias jugulares, laminite (GALERA, 2005; MORA, 2009). CONCLUSÃO Através desta revisão, pode-se determinar uma das principais afecções que acometem os equinos, a Síndrome Cólica. Dentre os fatores que predispõe aos quadros de abdômen agudo, podem-se citar as particularidades anatômicas do aparelho digestório, o fornecimento de uma alimentação de baixa qualidade, a restrição hídrica, o uso de drogas que alteram a motilidade gastrointestinal, dentre outros. Para melhor prognóstico, o Médico Veterinário deve deter conhecimento adequado quanto, os sinais apresentados pelo animal e a fisiopatogenia da afecção, ISSN 2526-9003 Revista Científica de Medicina Veterinária-UNORP, v.1, n.1, p. 30-39, 2017 38 , os meios de diagnóstico indicados e, consequentemente, obter a decisão rápida e mais eficaz de tratamento. REFERÊNCIAS AMARAL, C. H. do; FROES, T. Rodrigues. Avaliação do Trato Gastrointestinal de Equinos pela Ultrassonografia Transabdominal: nova abordagem. Ciências Agrárias. Londrina, v. 35, n. 4, p. 1881 – 1894, jul./ago. 2014. 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