Fenilcetonúria: Diagnóstico e Tratamento

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FENILCETONÚRIA
Sumário
1. Introdução	4
2. Descrição do fator e como ele se apresenta no organismo	5
3. Diagnóstico e Prognóstico	6
4. Medidas de Intervenção	7
5. Medidas de Prevenção	8
6. Considerações Finais	9
Referências	10
Anexos	11
Glossário	13
												
1. Introdução
	
As proteinas que compõe o organismo humano são formadas a partir de unidades monoméricas compostas por aproximandamente 20 aminoácidos diferentes. Os aminoácidos, sob a forma de proteínas, são a base da vida humana. Cerca de 10 desses aminoácidos não são sintetizados pelo organismo humano, sendo necessária sua introdução por meio dos alimentos. Esses aminoácidos são denominados de essenciais (Carakushansky, 2001). 
As doenças identificadas como aminoacidopatias são alterações genéticas advindas do transporte ou metabolismo dos aminoácidos essenciais. A prevalência de sintomas comuns das aminoacidopatias são: encefalopatia progressiva, convulsões, disturbios de comportamento e retardo mental (Carakushansky, 2001).
As alterações no metabolismo da fenilalanina no organismo humano são conhecidas como hiperfenilalaninemias, ocasionando o aumento da concentração de fenilalananina no sangue e nos demais tecidos do organismo. Podem ser classificadas em quatro categorias distintas: hiperfenilalaninemia transitória, hiperfenilalaninemia persistente, deficiência de tetraidrobiopterina e fenilcetonúria (Carakushansky, 2001). 
Fenilcetonúria é uma doença cujo processo é enzimático hepático da fenilalanina-hidroxilase, contendo erros inatos do metabolismo que são traduzidos através de alterações de conversão da fenilalanina em tirosina, um dos aminoácidos essenciais para o ser humano, ingerido através da dieta. Por tratar-se de um aminoácido precursor de vários neurotransmissores, sua deficiencia causa interferência na formação da mielina cerebral que é por onde ocorrem as sinapses ou transmissões de informação, gerando prejuízos de desenvolvimento no indivíduo (Otto, Migroni Netto & Otto, 2013).
 	O distúrbio metabólico foi pela primeira vez descrito pelo médico norueguês Ivar Asbjbörn Fölling, em 1934. O também bioquímico havia sido procurado por uma mãe com dois filhos com atraso mental severo, e devido suas amostras de urina resultarem com altas taxas de ácido fenilpirúvico, denominou o quadro como “imbecilidade fenilpirúvica”. Fölling também foi o primeiro a sugerir o tratamento através de dieta e quem definiu a doença como genética. Horst Bickel veio, em 1953, a produzir pela primeira vez fórmulas alimentícias sem a fenilalanina. A partir da definição da fenilcetonúria e da forma de tratamento, Robert Guthrie encontrou uma forma de diagnosticar precocemente os pacientes para que eles não tivessem o progresso negativo da doença (Camargo Neto, 2012).
 	As regiões Sul, Centro-Oeste, Nordeste e Norte do Brasil variam em número de casos da doença. A incidência de fenilcetonúria vai de 1/8.690 à 1/33.068 em estados dessas partes do país, segundo Marqui (2017).
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2. Descrição do fator e como ele se apresenta no organismo
	
A fenilcetonúria (phenylketonuria, PKU) é causada por uma mutação recessiva e sua prevalência é de 1 a cada 17 mil nascidos que afeta a atividade da enzima fenilalanina hidroxilase, que é a conversão da fenilalanina a tirosina (Figura 1). A PKU bloqueia esta ação no organismo. Esse processo enzimático tem o potencial de afetar o fenótipo de duas maneiras: pode reduzir a quantidade disponível do produto da reação e pode causar o acúmulo excessivo do precursor sobre o qual atua a enzima considerada normal. Nesse caso, um acúmulo de ácido fenilpirúvico via fenilalanina interfere no desenvolvimento neurológico, levando a alterações no desenvolvimento cognitivo pois a tirosina é precursora de dopamina, adrenalina e noradrenalina que são essenciais para o desenvolvimento normal (Otto, Migroni Netto & Otto, 2013).
O aparecimento de fatores clínicos que são decorrentes da PKU não são aparentes logo ao nascimento. Aos 3 ou 6 meses de idade, progressivamente, consegue-se notar os sinais da doença, quando ela não é diagnosticada precocemente (Marqui, 2017).
O odor da urina é semelhante ao odor de mofo nas crianças com o diagnóstico de fenilcetonúria. A alta irritabilidade da criança é acompanhada de dificuldade de aprendizagem. Outros sintomas são a hiperatividade e as crises convulsivas. Devido a interferência na formação da mielina, ocorre a microcefalia, e deficiência intelectual acentuada (Marqui, 2017).
A tirosina também faz parte da rota metabólica da melanina que é responsável pela pigmentação, pessoas com PKU tendem a ter uma pigmentação de pele mais clara (Figura 3) (Otto, Migroni Netto & Otto, 2013).
3. Diagnóstico e Prognóstico
	Por iniciativa do sistema público de saúde, acontecem triagens nos recém nascidos em todos os hospitais envolvendo testes nos olhos, coração, orelha e entre eles o Teste do Pezinho. Este, que virou o símbolo da triagem neonatal, é obrigatório pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) (Marqui, 2017).
	O Teste do Pezinho, que consiste em retirar algumas gotas de sangue do calcanhar do bebê, quando positivo no primeiro teste, deve ser refeito, para eliminar falsos-positivos, e confirmar o resultado (Figura 4). Falsos-positivos se apresentam em aproximadamente 84% dos casos, assim, na segunda amostra, tem-se o negativo (Marqui, 2017).
	Ainda se sabe que exames de ultrassonografia Pré-natal podem obter resultado satisfatório para o diagnóstico de algumas alterações multifatoriais. No caso da fenilcetunúria é indicado para gestantes o ecocardiograma, que pode identificar a prevalência de até 15% dos casos da doença (Thompson & Thompson, 2016).
	Entretanto, muitas famílias não têm acesso à informação ou a hospitais e portanto, além do diagnóstico precoce, a partir do Teste do Pezinho, é possível diagnosticar os casos tardiamente a partir do quadro clínico. O fator de queixa mais frequente das famílias é a deficiência intelectual (Marqui, 2017).
	Sem o diagnóstico precoce é possível perceber na criança dificuldades no andar ou falar, sendo estas consequências de alterações no sistema nervoso central, assim como hiperatividade, tremores, alterações no crescimento e microcefalia. O sintoma mais severo da doença é a deficiência intelectual. As convulsões, comportamento inquieto e irritabilidade também fazem parte do prognóstico (Mira & Marquez, 2000).
4. Medidas de Intervenção
	Os indivíduos com PKU não possuem fenilalanina hidroxilase funcional. Se os níveis de fenilalanina em sua dieta não forem reduzidos, seu acúmulo pode causar uma variedade de efeitos fenotípicos sérios, incluindo deficiência intelectual. Porém, ao seguir uma dieta restrita em fenilalanina, seu desenvolvimento pode ser considerado normal (Figura 2). Entender como o genótipo de um indivíduo interage com seu ambiente é crítico para muitos protocolos de tratamento (Otto, Migroni Netto & Otto, 2013). 
	Embora, muito se tem evoluído por parte da medicina, e mesmo que se tenha descoberto a origem da fenilcetunúria, ainda não há concenso quanto ao mecanismo potêgenico preciso que causa alterações no sistema nervoso central por parte do aumento da concentração da fenilalanina (Thompson & Thompson, 2016).
As dietas sem fenilalanina são conhecidas atualmente como o único tratamento para fenilcetonúria. A dieta deve ser baseada de acordo com as especificidades de cada paciente, levando em conta seu peso, idade, e as necessidades calóricas e proteicas (Carakushansky, 2001).
As necessidades proteicas do indivíduo são supridas através de aminoácidos livres, sem fenilalanina. Este tipo de dieta requer muitas mudanças por parte da família e adaptação e por parte do indivíduo (Mira & Marquez, 2000).
	
	
5. Medidas de Prevenção
	Pessoas podem conviver a vida toda com a fenilcetonúria. Com o diagnóstico precoce apropriado, é possível seguir a dieta sem fenilalanina e ter boa qualidade de vida. Para as mulheres fenilcetonúricas que desejam engravidar, se torna necessário o acompanhamento dos níveis séricos da fenilalaninaantes e durante a gravidez (Santos & Haack, 2012).
	A barreira placentária pode ser atravessada em casos em que os níveis de fenilalanina estão aumentados, e o feto tem chances elevadas de adquirir a doença. Quando ocorre a hiperfenilalaninemia materna, é preciso que esta siga estrita dieta livre do aminoácido (Santos & Haack, 2012).
Quando iniciado o tratamento o mais breve possível, preferencialmente antes dos primeiros 20 dias de vida, é possível previnir de maneira eficaz o retardo mental. (Carakushansky, 2001).
6. Considerações Finais
Vimos que, causada por mutação genética recessiva, a fenilcetonúria é uma doença que, mesmo por tratar-se de uma condição rara, apresenta relevante prevalência, cerca de 1 a cada 17 mil nascidos, o que mostra uma população acentuada com o diagnóstico. Mesmo com fomento e iniciativa do sistema público de saúde, através de campanhas e bom desempenho de triagens dos recém nascidos, não há como prevenir a doença de forma efetiva, uma vez que herdando de ambos os pais o gene recessivo, muitos não sabem que o carregam. Porém, dado o diagnóstico, preferencialmente durante os exames neonatais, a pessoa que possui fenilcetonúria pode aderir ao tratamento e obter uma boa qualidade de vida, como qualquer outra pessoa. 
	Os sintomas advindos de alterações no sistema nervoso central como dificuldades em andar ou falar, também a hiperatividade, tremores, microcefalia e a deficiência intelectual podem surgir como variáveis no processo de interação social da pessoa com o diagnóstico de fenilcetonúria. É preciso deixar cientes, a família e a própria pessoa diagnosticada ao longo de seu desenvolvimento sobre os desafios da vida em coletividade. Mesmo conseguindo desenvolver-se e usufruir de uma vida de qualidade como qualquer outro cidadão, a pessoa com essa condição genética poderá sofrer com algum tipo de violação de direitos humanos e falta de condiçoes necessárias mínimas para valorização de sua dignidade, sendo esta inerente a qualquer ser humano. Desta forma é necessário que os processos educativos e seu ambiente de convivência promovam o seu desenvolvimento para que essa pessoa possa estar preparada para os desafios da sociedade.
	O papel da psicologia pode ser imprescindível para o desenvolvimento da pessoa com fenilcetonúria. Em alguns casos específicos a terapia individual ou até mesmo a familiar, surgem como uma ferramenta de desenvolvimento pessoal, capaz de otimizar a qualidade vida dessa pessoa. É importante também que o profissional da psicologia, assim como qualquer outro agente dos processos de saúde coletiva estejam cientes das condições clínicas de casos específicos como o da fenilcetonúria. Sua subjetividade atrelada aos sintomas clínicos da doença são fortemente marcados em sua forma de agir e pensar no mundo, portanto um profissional que se propõe ao cuidado e promoção da saúde mental deve estar preparado ao se deparar com as diversas especificidades da vida humana em seu ambiente de trabalho.
Referências
Camargo Neto, E. (2012). Fenilcetonúria: do gene ao sintoma. Scientia Medica, 22(2), 62-63.
Carakushansky, G. (2001). Doenças Genéticas em Pediatria. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan.
Biete, C. (2008). Fenilcetonúria. Disponível em: <http://biobio-pku.blogspot.com/2008/11/isto-reportagem.html> Acesso em 12 out. 2019. 
Biosom, E. O que é Fenilcetonúria: Diagnóstico e Tratamentos. Dísponível em: <https://biosom.com.br/blog/saude/fenilcetonuria/> Acesso em 12 out. 2019. 
Marqui, A. B. T. (2017). Fenilcetonúria: aspectos genéticos, diagnóstico e tratamento. Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, 15(4), 282-288.
Mira, N. V., & Marquez, U. M. L. (2000). Importância do diagnóstico e tratamento da fenilcetonúria. Revista de Saúde Pública, 34, 86-96.
Otto, P.A., Migroni Netto, R.C., Otto, P.G. (2013). Genética Médica. São Paulo: Editora Roca Ltda.
Santos, M. P., & Haack, A. (2012). Fenilcetonúria: diagnóstico e tratamento. Comunicação em Ciências da Saúde, 23(4), 263-70. 
Schuenck, A. (2017). O que é fenilcetonúria? Qual a relação com o autismo? O que é hiper-reatividade?. Instituto Itard. Disponível em: <https://institutoitard.com.br/o-que-e-fenilcetonuria-qual-a-relacao-com-o-autismo-o-que-e-hiper-reatividade/> Acesso em 12 out. 2019. 
Thompson & Thompson, (2016). Genética Médica. Rio de Janeiro: Elsevier.
Valadares, B. L. B., Gonçalves, V. S. S. (2010). Contém Fenilalanina, posso comer?. Genética na Escola, 5(2), 1-6. 
Anexos
Figura 1. Conversão do aminoácido fenilalanina no aminoácido tirosina pela enzima fenilalanina hidroxilase (Valadares & Gonçalves, 2010).
Figura 2. A dieta restrita em fenilalanina é a principal medida de intervenção para melhorar a qualidade de vida após o diagnóstico da doença (Schuenck, 2017). 
Figura 3. Pessoas com PKU tendem a ter a pigmentação de pele e dos olhos mais clara, comparando-se, inclusive, com essas mesmas características em seus pais (Biete, 2008). 
Figura 4. Teste do pezinho- Contribui para a confirmação do diagnóstico neonatal (Equipe Biosom). 
Glossário
Ácido Fenilpirúvico: produto da excreção da fenilalanina.
Fenilalanina Hidroxilase: transforma a fenilalanina do plasma sanguíneo de forma a catalisar a hidroxilação da fenilalanina à tirosina, adicionando o radical -OH no anel aromático.
Hiperfenilalaninemia Materna: altos níveis de fenilalanina no sangue de uma mulher grávida. Esta condição aumenta as chances do bebê nascer com fenilcetonúria.
Mielina: constitui a bainha em torno das fibras do sistema nervoso central.
Tirosina: Aminoácido cuja oxidação dá origem à melanina.