Leucemia Mieloide Aguda

Prévia do material em texto

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) 
DEFINIÇÃO: grupo de neoplasias originadas em células progenitoras hematopoiéticas ou em células-tronco primitivas com potencial de multilinhagem. É uma doença clonal neoplásica heterogênea, caracterizada pela proliferação de precursores mieloides, 
resultando no seu acumulo na medula óssea e no sangue periférico. Tais células neoplásicas são capazes de se dividir e proliferar, mas não de se diferenciar. 
→ leucemia mais comum em adultos (80%); 
→ pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas a idade média 
é de 65 anos; 3 a 5 novos casos para 100 mil hab. mas o nº 
de casos sobre para 12,2/100 mil hab em idosos; 
→ mais frequente no sexo masculino; 5 ♂/ 3 ♀ 
→ acomete todos os grupos étnicos, mas é mais frequente 
em caucasianos do que em negros, índios norte-americanos 
e asiáticos.; 
→ MS: leucemias (aguda e crônica) ocupam o 8º lugar entre 
as neoplasias malignas mais prevalentes. 
São sintomas de curta duração e inespecíficos (fraqueza, 
astenia e perda ponderal) 
A apresentação clínica pode ser dividida em dois grupos de 
síndromes: 
▪ Síndrome da falência medular; 
▪ Síndrome tumoral. 
Síndrome da falência medular → o tecido hematopoiético é 
substituído por células blásticas leucêmicas, o que leva a 
redução dos constituintes normais do sangue: 
o Anemia por diminuição de hemácias (palidez, 
astenia, escotomas, vertigem e dispneia. 
o Baixa de leucócitos leva a infecções. 
o Redução de plaquetas causa sangramentos, 
púrpuras, petéquias, equimoses, epistaxe, 
gengivorragia, hemorragias oculares e no SNC. 
Síndrome tumoral → infiltração dos órgãos com hipertrofia 
gengival, adenomegalias, hepato e/ou esplenomegalia, 
infiltração da pele e neuro-meninges. 
→ desconhecida na maioria dos casos, principalmente 
naqueles em que é primaria ou de novo; 
→ minoria: doenças genéticas como síndrome de Down 
(risco 10 a 8 vezes maior), síndromes que cursam com 
falência medular congênita e situações clinicas de 
instabilidade cromossômica; 
→ exposição ambiental ou ocupacional e agentes 
carcinogêneos, tabagismo, derivados do petróleo, radiação 
ionizante e drogas quimioterápicas. 
→ a LMA pode ser a evolução final de alguma doença 
hematológica maligna, como a síndrome mielodisplásica e 
neoplasias proliferativas crônicas ou benignas (anemia e 
hemoglobinúria paroxística noturna). 
 
Desconhecida. Contudo, acredita-se que sua origem ocorra 
numa célula iniciadora de leucemia (célula-tronco primitiva 
multipotente com mutação). Estas células em características 
biológicas parecidas com as normais, são raras, quiescente, 
mas capaz de autorrenovação e expansão local, sendo 
responsável pela sustentação e propagação da LMA → 
modelo atualmente aceito. 
A heterogeneidade da LMA seria consequência da 
capacidade variável destas células. 
A progressão p/ a leucemia deve-se a uma serie de eventos 
que agem em conjunto com o inicio na expansão clonal de 
uma célula-tronco leucêmica recém formada. 
Duas etapas: (1) vantagem proliferativa e (2) interferência na 
diferenciação hematopoiética → aberrações genéticas que 
rompem os genes que codificam os fatores de transcrição 
necessários para a diferenciação mieloide normal 
Genética 
 t(8;21) e inv16 rompem os genes CBF alfa e CBF 
beta, respectivamente. Estes genes codificam 
polipeptídeos que se unem um ao outro para 
formar um fator de transcrição necessário p/ a 
hematopoese. Os rearranjos criam genes 
quiméricos que codificam proteínas de fusão, 
interferindo na função dos polipeptídeos unidos e 
bloqueiam a maturação da célula mieloide. 
Apesar disso, esse rearranjo não causa leucemia 
isoladamente. 
 Tirosina-quinases que sofrem mutação cooperam 
com as aberrações do fator de transcrição para a 
produção de LMA. 
- A t(15;17) cria um gene que codifica um fusão 
entre o receptor de ácido retinóico alfa e uma 
porção da proteína PML. Normalmente, na 
presença de ácido retinóico, o RAR alfa interage 
com fatores de transcrição p/ ativar genes 
necessários a diferenciação granulocítica. 
Contudo, a proteína de fusão PMLRAR alfa 
interage com repressores transcricionais, inibindo 
a maturação granulocítica. 
- A t(15;17) com a LMA apresenta mutações no 
FLT3, um receptor de tirosina-quinase que ajuda 
na proliferação e sobrevida celular. 
Obs. t = translocação = rearranjo cromossômico 
Leucemias secundarias causadas por exposição a agente 
quimioterápicos – ocorre em 3 a 5 anos pôs exposição e 
geralmente associada a SMD. Pode, também, envolver 
alterações no 11q23 que aparecem após uso de agentes 
inibidores de topoisomerase II – entre 12 a 18 meses e não 
associado a SMD. 
Ç
Unindo dados da OMS com a FAB, a LMA é subdivida em 4 
categorias: (1) aberrações genéticas correlacionadas com 
terapia e prognostico; (2) LMA que surgem pós uma MDS ou 
com aspectos similares a MDS; (3) LMA relacionado com a 
terapia; (4) LMA sem aspectos. Estas ultimas são subdividas de 
acordo o grau de diferenciação e na linhagem dos blastos. 
Considerada urgência: alta mortalidade em função da anemia, 
trombocitopenia e neutropenia. 
Anamnese: história previa do paciente (fatores de risco), 
presença de doenças pré-existentes que possam interferir ou 
modificar um possível tratamento e história familiar. 
Exame físico: minucioso, estado geral do paciente, potenciais 
riscos e intercorrências relacionadas a LMA, avaliar o nível de 
desempenho (escala ECOG/Karnofsky). 
Obs. na suspeita de abcessos perirretais e vaginais em 
neutropênicos, evitar exames invasivos que podem causar 
infecções. 
Avaliação laboratorial: hemograma completo com analise de 
diferenciação dos leucócitos 
o 75% - Trombocitopenia < 100 x 109/L e 25% - 
plaquetas <25 x 109/L → diagnostico 
o 15 x 109/L – mediana ao diagnóstico. 
o Células blásticas no sangue periférico 
o Exames gerais: renal, hepático, hemostasia, 
sorologias, parasitologias, entre outros. 
Obs. função cardíaca = raio x do tórax, ECG e eco – terapia. 
Obs. A contagem de células leucêmicas no sangue é muito 
variável 
Mielograma: aspiração da medula óssea no esterno ou crista 
ilíaca p/ esfregaço → presença de pelo menos 20% de blastos 
mieloides na medula óssea. Exceto em casos com certas 
anormalidades citogenéticas que são consideradas 
determinantes da leucemia. É feita a contagem de mieloblastos, 
monoblastos, megacarioblastos → esta biopsia deve ser 
realizada em paciente com punção seca, idosos ou na suspeita 
de leucemia secundaria. 
Obs. leucemias com componente monocítico → monoblastos e 
promonócitos são equivalentes a blastos. 
Imunofenotipagem por citometria de fluxo das células 
leucêmicas: uso do painel de anticorpos com critério de >20% 
de células com o marcador. 
Cariótipo com banda-G: componente obrigatório, anormalidade 
encontrada em 55% dos pacientes, relacionados ao prognostico 
da doença e ao planejamento terapêutico. Em muitos casos as 
alterações citogenéticas estão relacionadas a subtipo 
morfológico e clinico da doença. Este subtipo pode ser → 
favorável, intermediário e desfavorável. 
Diagnostico → classificação → prognostico → estabelecimento 
da terapia mais adequada para a obtenção da remissão, sobrevida 
livre da doença e cura. 
60% atingem remissão completa com a quimioterapia, mas 
apenas 15% a 30% permanecem livres por mais de 5 anos. 
Tratamento de suporte: visa compensar os aspectos clínicos da 
doença com transfusões de hemocomponentes apenas para 
manter hemoglobina em torno de 10g/Dl e plaquetas > 20 x 109/L 
Terapia especifica: indução da remissão visando reduzir a 
população de células leucêmicas de 1012 → 109 células. 
Utilizado para todos os tipos de LMA, exceto LPA, com três dias 
de antracíclico e sete dias de citarabina. Remissão completa 
obtida em 60 a 80% dos casos; 
Obs. a remissão é considerada quando há recuperação dos 
parâmetros hematológicos após a quimioterapia de indução, 
Causadas por t(8;21) e inv16: quimioterapia convencional,principalmente na ausência de algumas mutações; 
Causadas por sucessão MDS ou terapia genotóxica: transplantes 
de medula; 
Causada por t(15;17): tratada com doses farmacológicas de 
ATRA combinadas com quimioterapia convencional, além de 
sais arsênicos que causam degradação da PMLRAR alfa. 
O tratamento em idosos: eles apresentam baixo nível de 
desempenho, maior incidência fenótipo de multirresistência a 
drogas, menor porcentagem citogenética favorável e taxa de RC 
mais baixa. 
• Discutir com a família. 
• Indução da remissão proporciona melhor qualidade de 
vida e deve ser encarada como objetivo primário. 
• Tratamento baseado no controle da leucometria com 
hidroxiureia e regime de suporte transacional 
(hemácias e plaquetas) para melhor qualidade de vida. 
o Gene BRC-ABL detectado por analise cromossômica 
ou PCR 
o Primeiro sintoma é um desconforto no abdome 
causado por esplenomegalia ou dor aguda no 
quadrante superior esquerdo devido ao infarto 
espênico; 
o Maior incidência na quinta ou sexta década de vida