Anotaçoes de enfermagem (modelos)

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Registros de Enfermagem: Anotações de Enfermagem. 
 
- IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS: Os registros efetuados pela equipe de enfermagem 
(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações 
sobre a assistência prestada assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e 
garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a 
compreensão do paciente de modo global. -IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS COMUNICAÇÃO 
RELATÓRIOS X REGISTROS VERBAL RELATÓRIO ESCRITO: REGISTRO OU PRONTUÁRIO 
DO PACIENTE: Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal 
de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado 
legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, 
valorizando, assim, suas ações. É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, 
referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na 
assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a 
informações: • Corretas; • Organizadas; • Seguras; • Completas; • Disponíveis. OBETIVO DOS 
REGISTROS DE ENFERMAGEM: • Atender às Legislações vigentes; • Garantir a continuidade da 
assistência; • Segurança do paciente; • Segurança dos profissionais; • Ensino e Pesquisa; • 
Auditoria. - FINALIDADES DOS REGISTRO: 
. DIRETRIZES PARA ELABORAÇÃO DOS 
REGISTROS: – Fazer anotações de observações factuais; – Ser conciso ; – Incluir data e hora 
das anotações cronologicamente; – Incluir todas as anotações necessárias; – Usar apenas 
abreviaturas e símbolos aprovados; – Assinar cada registro; – Escrita legível. IMPORTÂNCIA 
DOS REGISTROS Quem registra ? Como registrar ? Quando registrar ? RESPONSABILIDADES 
LEGAIS NOS REGISTROS: “ A finalidade mais importante em se fazer uma documentação é 
proporcionar uma comunicação que melhore a assistência ao paciente” ENTRETANTO NA 
EVENTUALIDADE DE UM PROCESSO JURÍDICO O MAIOR BENEFICIADO PODERÁ SER 
VOCÊ!!! RESPONSABILIDADES LEGAIS ; 
anotações já escritas; anco; ; 
; ; 
as precauções de segurança adotadas; . 
– IMPORTANTE: Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser 
considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do 
autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, 
entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a 
desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). 
Em caso de rasura usar: DIGO. Ex: ...., palavra errada, DIGO, escreva aqui a palavra correta 
após as vírgulas e o digo. – META: Melhorar a Comunicação Efetiva; - Comunicação telefônica; 
-Comunicados de resultados críticos de exames laboratoriais: “TÉCNICA DO LER DE VOLTA” - 
Esta informação deve ser transmitida ao médico ou ao enfermeiro; - Prescrição Médica Verbal; - 
Não são permitidas prescrições médicas verbais, de medicamentos ou procedimentos!! - As 
exceções se restringem às situações de emergência. CONCLUSÃO: O prontuário é um 
documento de grande importância para: -PACIENTE; -EQUIPE DE SAÚDE; -HOSPITAL; -
INSTITUIÇÕES DE ENSINO SUPERIOR E PESQUISA. EXEMPLOS PARA TREINAR: 
 
Registros de Enfermagem: Anotações de Enfermagem. 
 
MODELO DE EVOLUÇÃO TÉCNICO DE ENFERMAGEM . 
Paciente............................................... Idade ................... Quarto.......... Leito............. 
Sexo......... Hora............ 
Diagnostico.......................................... Data: ......../......./...... folha nº ............... 
Consciente, confuso;/ Calmo ou agitado;Hidratado ou desidratado;Hipocorado ou 
corado;Orientado no tempo e espaço, apresenta momentos de confusão 
Estremidades frias ou aquecidas; Acamado ou em repouso no leito; Deambulando com 
auxilio, ou em cadeira de roda; Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de 
gestos; Acianotico ou cianótico 
Normotenso, hipotenso ou hipertenso; Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico - 
Anotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio ou está em nebulização continua, 
ou “eupneico em ar ambiente”; 
Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 º C); Anotar se houve alguma anormalidade ou se o 
pacinte refere. Anotar se mantem venoclise – data do acesso venoso, tipo (scalp ou jelco), se 
salinizado. Anotar se paciente mantém acesso em jugular ou subclávia D ou E. 
- Anotar se paciente está com Sonda NasogástricA (SNG) ou se estas sondas são para 
drenagem ou gavagem. Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta, caso seja dieta via 
oral. 
- Anotar se paciente está com Sonda vesical de demora (SVD) ou diurese espontânea, anotar 
aspecto (cor, presença de grumos, quantidade –debito). Anotar presença ou ausência de 
evacuações (se ausentes anotar há quantos dias). OBS: se paciente estiver evacuando e com 
eliminações vesicais presentes, anotar apenas “eliminações fisiológicas presentes”. 
- Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes (observar se o 
ferimento está limpo e seco ou contem secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta). -
Anotar se paciente mantem drenos, anotar região, débito e aspecto das secreções. 
- Anotar horários e todas as intercorrências do plantão ao longo do dia. 
- Medicar segundo prescrição medica e checar a medicação no ato de sua administração. 
- Obs: ao final das evoluções diárias é importante colocar as ações realizadas, exemplo: 
Realizado banho no leito, mudança de decúbito, curativo, ...etc. 
- Colocar no final de tudo: sinais vitais. Não esqueça de identificar-se (carimbo com número 
do COREN e nome, assinar e não deixar espaços). 
 
Um modelo: 
10/02/2016 – 07h10 – Alerta, orientado em tempo e espaço, calmo, comunica-se 
verbalmente, em repouso relativo no leito, em posição de fowler, deambula com auxílio 
de bengala. Apresenta hematoma em região orbital D, escoriação em região escapular 
E, de aspecto limpo e seco, edema 2+/4+ em perna D. Apresenta cateter venoso central 
em subclávia E, salinizado, ocluído com película transparente do dia 15/08, com 
inserção, sem sinais flogísticos. Dieta: mantem SNE em narina D, com dieta instalada 
30 ml/hora, com fixação íntegra e limpa. Eliminações: vesical amarelo-clara, 1000 ml em 
24h. Evacuações ausentes, há 1 dia. Nega queixas no momento. Conduta: realizado 
auxílio em banho de aspersão, mudança de decúbito. Nome -COREN-SP ....... (após 
carimbar e assinar não deixe espaços em branco). 
 
Registros de Enfermagem: Anotações de Enfermagem.