TUMORES MAXILARES BENIGNOS E RECONSTRUÇÕES (ODONTOMA, FIBROMA CEMENTO-OSSIFICANTE, AMELOBLASTOMA, CERATOCISTO)

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Tumores benignos dos maxilares e reconstruções:
Tumores benignos dos maxilares (odontogênicos e não odontogênicos): classificação da OMS – artigo entregue para Gabi
Os tumores odontogênicos são um grupo heterogêneo de lesões, com diferentes características histológicas e manifestações clínicas diversas. 
Comportamento biológico:
· Proliferação hamartomatosa – proliferação de células focais (diferenciadas, tipo displasia)
· Tumores benignos não agressivos / agressivos (não lançam metástase, geralmente não destroem tecidos vizinhos, cresce lentamente, e se tratado de forma conservador tende a recidivar com o tempo, porém, a taxa de recidiva não é tão alta quanto a de um tumor maligno). 
NENHUM tumor benigno é tratado com radioterapia ou quimioterapia, pois elas atuam sobre intensa proliferação celular em células com mitose atípica, e essa característica não está presente nos tumores benignos. 
Aspectos a serem analisados para tratamento e reconstrução dos tumores benignos:
· Tipo do tumor
· Comportamento biológico
· Localização
· Tamanho
· Perfurações corticais (se existe ou não)
· Idade
· Recorrência / potencial de recidiva
· Possibilidade ou necessidade de reconstrução
Incidência mundial: porém, varia de acordo com o país, raça, hábitos, tratamento oferecido e etc.
1. Ameloblastoma – 39,60%
2. Odontoma – 20%
3. Outros – 27%
4. Queratocisto – 14%
ODONTOMA:
· Aspecto radiopaco, similar a uma massa dentária disforme ou microdentes
· Encapsulada, pode estar substituindo dente permanente por uma má formação ou como um supranumerário
· Massa sólida, denso, com esmalte e dentina
· Geralmente é encontrado em crianças
· Assintomático, porém, não haverá erupção da sequência normal dos dentes permanentes 
· Localização: precisamos ver a relação com dentes vizinhos e tábua vestibular/palatina. Se estiver voltado para vestibular, o acesso é vestibular; se for para palatina, o acesso é pela palatina
· Encapsulado, não conseguimos remover de uma vez pois é uma massa sólida; se for Odontoma composto, precisamos fazer secções, semelhante a odontosecção comum.
· Incisão total mucoperiosteal, atravessando a tábua óssea;
· Devemos curetar toda a cápsula que recobre a lesão
· Podemos fazer enxertos ósseos e biomateriais;
· Pode ser complexo ou composto
· Se estiver impactando um dente permanente, no momento da cirurgia posso colocar um botão ortodôntico para tracionarmos o dente permanente;
· É uma biópsia EXCISIONAL, que pode ser chamada de ablação, exérese e etc
· Tem um comportamento biológico tranquilo e de fácil resolução
Quando as lesões são extensas, fazemos uma biópsia incisional, para então definir o plano de tratamento.
FIBROMA CEMENTO-OSSIFICANTE:
· Comportamento biológico intermediário
· Encapsulada, sem altas taxas de recidivas, e por isso pode ser removida por inteiro 
· Podemos fazer osteoctomia para ter acesso a lesão
· Apesar de ser benigno, o tratamento é extenso 
· Reposicionamos a maxila com o uso de placas
· Tem grande extensão, porém não é invasiva
· É feita com anestesia geral
· Massa de aspecto misto
· Não reabsorve raiz
· Expande corticais
· Crescimento lento
· Tumor odontogênico 
· Começo com biopsia incisional
· Cirurgia: biopsia excisional, ablação cirurgia e exérese 
AMELOBLASTOMA:
· Remanescente celulares do órgão do esmalte
· Invasivo localmente
· Removemos com margem de segurança 
· Mais frequente em mandíbula
· Assintomático, crescimento lento e com tumefação
Distração osteogênica: realizamos a osteoctomia, de forma que o disco de transferência (osso que vai percorrer) fique irrigado pelos tecidos moles do outro lado. Existe um período de espera, para que ocorra formação de capilares, e depois fazemos um alongamento ósseo, ao ativar uma chavinha. 
- Enucleação + curetagem (até 3cm) – podem ter ficado células da periferia que causam recidiva – não indicado
- Ressecção + enxerto de ilíaco – preso com placas de reconstrução de mandíbula. Deve-se ter cerca de 3 parafusos além e aquém da área da lesão para dar estabilidade. Na área de enxerto, pelo menos 2.
Placas na mandíbula são mais resistentes que placas na maxila.	
Princípios: 
· Osteoctomia / manutenção vascular;
· Período de latência (5-7 dias); 
· Disco de transferência – passa a ser movimentado
· Alongamento ósseo (0,5-1mm/dia) – leva a formação de um tecido fibroso, que tende a ossificar
· Travamento e maturação óssea – caso tenha estabilidade, pode levar de 3-6 meses.
Desvantagem: é demorado; a formação óssea pode não ser tão completa e formar um osso com menor espessura. 
Vantagem: crescimento ósseo direcionado pelo vetor de crescimento, os tecidos moles acompanham o alongamento.
Existem possibilidades de acesso por incisões submandibulares. Em algumas situações, pode ser feito intraoral. Para essa incisão extra-oral, devemos nos lembrar e obedecer as linhas de rugosas da face (guias l linhas de Langer), pois isso gera uma cicatriz menos tensionada, menos fibrosa, adaptando-se a sulcos da pele e cooperando com a estética.
Além disso, na submandibular há a passagem do ramo marginal do nervo facial. Esse nervo deve ser preservado para não gerar paralisia do lábio inferior.
A incisão deve ser realizada cerca de 2cm da base da mandíbula. Nervos, músculos e glândulas devem ser afastados.
Ressecção marginal: removo, mas não todo um segmento, deixando, por exemplo, a base da mandíbula.
Ressecção segmentar: remove um segmento, de modo que tiro a continuidade do osso e devo colocar enxerto e/ou placa que funcionarão como ponte.
AO foundation diz que na fixação load-bearing, a placa assume 100% da carga funcional.
A musculatura deve ser suturada na placa, para não perder a função.
Retalho microcirúrgico: enxerto vascularizado – deve-se realizar a anastomose, vasos da fíbula com vasos da face.
Desvantagem: demora muito tempo; logo, o paciente fica com o aparelho por um longo tempo, tendo difícil higienização. Ainda, a formação óssea pode não ser completa e as vezes não adequada, como formação de osso de menor espessura. 
OS tecidos moles serão alongados por consequência do alongamento do tecido duro.
AMELOBLASTOMA MANDIBULAR: planejamento protótipo espelhado. 
Traz otimização em aspectos estéticos, pois definimos a tridimensionalidade; ganhamos tempo na hora da cirurgia (placa pré-moldada, se adapta, menor risco de infecção pós-op e tempo hospitalar), redução de sangramento durante a cirurgia. 
DOIS PARAFUSOS NA RESSECÇÃO, E 3 PARAFUSOS ALÉM E 3 AQUÉM DA ÁREA DE LESÃO. 
PLACA COM CÔNDILO: quando devemos incluir o côndilo na margem de segurança. Podemos fazer um côndilo metálico ou de titânio, ou fazemos uma placa normal, e antes de chegar na cavidade, esculpimos o final da fíbula como um novo côndilo. 
	Desvantagem de esculpir o côndilo: não podemos colocar prótese ou implante; a placa pode causar fadiga/fratura; mastigação apenas com o outro lado. 
Quando a ressecção é na metade da mandíbula, chamamos de hemi-mandibulectomia. Se é na maxila falamos hemi-maxilectomia. 
Acesso pré-auricular em formato de J invertido para acesso à ATM: al kayat-bramley. Há risco de ferir ramos do fácil (frontal, zigomático, bucal) e se danificarmos, podemos danificar a motricidade do terço médio da face, assim o paciente não pisca, não enruga a testa, não movimenta o lábio superior. Difícil resolução com microcirurgia e fisioterapia. Danificamos a pálpebra superior, fronte e ...... Suturamos o disco articular em tecidos moles, para que ele não luxe e saia de posição.
Ameloblastoma mandibular – reconstrução utilizando protótipo:
Fazemos o protótipo, operamos ele e pré-moldamos a placa. 
O acesso é submandibular e J invertido. 
As próteses são caras e raras.
Ameloblastoma unicístico, em pacientes jovens: como é unicístico, podemos fazer Marsupialização. Mas pode levar a uma regressão do tamanho da lesão, além de que o epitélio da lesão sofre metaplasia (se aproximando da mucosa normal, o que pode diminuir o risco de recidiva posteriormente). Após 12 meses de Marsupialização, formou-se osso, que veio do periósteo, que tem um bom potencial de regeneração.Em 12 meses, a lesão diminui, então fazemos enucleação da lesão remanescente, curetagem e para evitar recidivas podemos aplicar a solução de CARNOY, que é esclerosante e desvitaliza a margem óssea da lesão, assim todas as células vivas da periferia óssea é desvitalizado, eliminando possíveis células tumorais residuais. 
Controvérsias sobre a solução de Carnoy: mantém a arquitetura óssea para facilitar a nova formação óssea como ocorre com nitrogênio líquido; é controverso, alguns autores não acreditam, pois não há diferença significante do uso da solução...
O periósteo não envolvido e preservado, tem um potencial de regeneração óssea.
Caso clínico – Ameloblastoma maxilar:
Paciente com expansão vestibular e palatal, alteração dos dentes, elevação da asa do nariz. Em imagens mostrou infiltração até assoalho nasal e fossa de órbita, a lesão é muito extensa. Como a maxila é mais porosa, a infiltração é mais rápida e invade mais tecidos. Na mandíbula, o aspecto do Ameloblastoma é favos de mel ou bolha de sabão, pois dá tempo do organismo tentar reparar. 
Como é uma massa tumoral, o Ameloblastoma não pode ser marsupializado. Devemos fazer ressecção com margem de segurança. 
Para isso, fazemos acesso de Weber Ferguson, que é transfacial, que vai do lábio superior, nasal lateral e infraciliar.
O paciente sofreu uma hemimaxilectomia, removendo parte do assoalho da órbita, parte da parede lateral do nariz, parte do zigoma, toda arcada dentária até o incisivo lateral contralateral, removendo todo o palato duro. Precisamos reconstruir TODAS as estruturas, e para isso fazemos um retalho micro-cirurgico de fíbula ou ilíaco. No assoalho da órbita fazemos uma placa em malha de titânio. No canto medial da órbita até o meato inferior fazemos dacriocistorinostomia, ou seja, confeccionamos um novo ducto nasolacrimal (para que o paciente não lacrimeja o tempo todo, ou seja, tenha epífora). O enxerto é livre na parede anterior do seio, colocando uma placa mais delicada com parafusos menores.
Devemos fazer a anastomose, em direção a a. e v. temporal superficial, que estão no caminho do acesso J invertido. Assim, o enxerto livre é nutrido, chamado de retalho micro-cirurgico para reconstrução de um defeito segmentar após hemimaxilectomia, com retalho Weber Ferguson. 
Ceratocisto:
Se é paciente jovem e unicístico, tentamos fazer conservador. Caso for multicistico ou de grande extensão, fazemos ressecção. 
A metaplasia converte a camada epitelial da lesão em uma forma menos agressiva após a descompressão e Marsupialização. 
· Caso clínico: Marsupialização (lesão regrediu e fez enucleação e criocirurgia).
Paciente relativamente jovem, foi feito Marsupialização. Após formar osso, fizemos enucleação, curetagem e brocagem no restante da lesão. Para evitar recidivas podemos fazer crioterapia, com nitrogênio ou gás carbônico, em baixa temperatura, que leva a desvitalização da periferia óssea que pode conter células satélites. 
A aplicação deve ser de -196°C, com duas aplicações de cerca de 1 minuto, com um intervalo de 5 minutos. A aplicação deve ser de forma INTERMITENTE. Deve ter cuidado para não desvitalizar os tecidos moles adjacentes, afastando-o muito bem, para não necrosar. 
· Paciente idoso, com Ceratocisto recidivante: ressecção, com placa (pois não quis fazer enxerto)
· Síndrome de Gorlin-goltz: tem múltiplos ceratocistos. Como o paciente é jovem, tenta ser conservador, com Marsupialização e criocirurgia.
· Síndrome de Golabi-Behmel: síndrome com múltiplos ceratocistos associados. Fazemos Marsupialização e acompanhamos para ver se haverá recidivas.
Granuloma central de células gigantes:
· Acesso submandibular mais extenso, exposição da lesão, placa de reconstrução. Fizemos enxerto com retalho microcirúrgico, aderido à fíbula com tecido mole envolvido, fazendo revascularização, com retalho microcirúrgico. 
Fibromixoma:
Tumor benigno
Tratamento com protótipo, onde faz ressecção e reconstrução com fíbula microcirúrgica. 
RETALHO MICROCIRÚRGICO COM OSSO FIBULAR