Aula 12 - Construindo a Segurança sobre Três Culturas

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HELMREICH, R. L. Building safety on three cultures of aviation. In. IATA Human Factors Seminar (pp.39-43). 
Proceedings. Bangkok, Thailand, August 12, 1998. Disponível em: 
https://www.pacdeff.com/pdfs/3%20Cultures%20of%20Aviation%20Helmreich.pdf. Acesso em 15 fev 2020. 
 
Construindo a Segurança sobre Três Culturas de Aviação1 
Robert L. Helmreich 
Esforços efetivos para lançar a segurança devem reconhecer a importância da cultura. 
Organizações devem ter uma compreensão completa das influências culturais em suas operações se os 
esforços de segurança são para ter êxito. A premissa básica desta discussão é que é essencial construir 
sobre os pontos fortes da cultura nacional e melhorar as culturas profissional e organizacional para 
estabelecer uma cultura de segurança robusta. 
A Cultura nos envolve e influencia os valores, crenças e comportamentos que nós compartilhamos 
com outros membros de grupos. A Cultura serve para nos colocar juntos como membros de grupos e para 
fornecer indícios e pistas para saber como se comportar em situações novas e normais. Quando pensando 
em Cultura, o que vem primeiro a mente é a cultura nacional, os atributos que diferenciam entre os nativos 
de uma cultura e aqueles de outras. Para os pilotos, entretanto, existem três culturas operando para 
delinear as ações e as atitudes. A primeira, claro, é a cultura nacional. Mas existe também uma forte cultura 
profissional que está associada com ser um membro da profissão de piloto. Finalmente, as organizações 
têm suas próprias culturas que estão mais próximas das atividades diárias de seus membros. Enquanto as 
culturas nacionais são altamente resistentes às mudanças porque elas envolvem o indivíduo desde o 
nascimento, as culturas organizacional e profissional podem ser modificadas se existirem fortes incentivos. 
Todas as três culturas são importantes no “cockpit” porque elas influenciam comportamentos 
críticos. Estes incluem como os principiantes se relacionam com seus superiores e como a informação é 
compartilhada. A Cultura forma as atitudes sobre as capacidades pessoais e o estresse. Ela também 
influência a aderência aos SOP’s (Standard Operation Procedures – Procedimentos de Operação Padrão) e 
como a automação é valorizada e usada. Cada uma das três culturas tem seus pontos fortes e fracos. Os 
pontos fortes aumentam a segurança e os fracos a diminuem. 
Cultura Nacional. A Cultura Nacional representa os componentes compartilhados da herança 
nacional. Estes incluem normas comportamentais, atitudes e valores. Alguns aspectos da cultura nacional 
que têm sido identificados como crítico na aviação incluem Individualismo-Coletivismo. Evitar a Incerteza 
ou respeito às Regras e Ordens (Hofstede, 1980; Helmreich & Merritt, 1998). Os Individualistas focalizam 
em si mesmos e nos seus próprios benefícios enquanto os Coletivistas são mais ligados aos seus grupos 
primários. O Coletivismo é frequentemente associado com o Distanciamento do Poder, que reflete uma 
disposição de aceitação do status desigual e respeito aos líderes. Comportamentalmente, alto 
Distanciamento do Poder é visto como uma falta de disposição para questionar as decisões e ações de 
líderes, mesmo quando elas podem ser inapropriadas. Aqueles com alto “Evitar a incerteza” (aderência às 
Normas e Regras) sentem que regras não deveriam ser quebradas, mesmo quando pode ser de interesse da 
companhia ou da segurança. Eles também sentem que procedimentos escritos são necessários para todas 
as situações e que tempos restritos deveriam ser observados nas atividades. Aqueles com baixo “Evitar a 
incerteza” podem ser mais propensos a descumprir os SOP’s, mas também podem ser mais efetivos em 
desenvolver meios de lidar com situações novas. 
A comunicação entre as pessoas de diferentes culturas nacionais é frequentemente prejudicada 
pelas barreiras da linguagem assim como pelos valores culturais. Problemas de linguagem são um 
lamentável, mas universal aspecto da cultura. O fato de o inglês ser (em teoria senão na prática) a língua 
universal pode exacerbar esse problema. Enquanto as pessoas de muitas culturas são multilíngues, aquelas 
das culturas anglo-saxônicas frequentemente falam somente o inglês e podem não entender os problemas 
daqueles que vêm de outras culturas têm para compreender as comunicações em inglês. Não existe uma 
solução simples para o problema da língua, mas ele deve ser enfrentado. 
 
1 Adaptação e tradução livre da Profª Selma Leal de Oliveira Ribeiro para a disciplina “Fatores Humanos na Aviação 
Civil”, do Curso de Ciências Aeronáuticas da Universidade Estácio de Sá. 
https://www.pacdeff.com/pdfs/3%20Cultures%20of%20Aviation%20Helmreich.pdf
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HELMREICH, R. L. Building safety on three cultures of aviation. In. IATA Human Factors Seminar (pp.39-43). 
Proceedings. Bangkok, Thailand, August 12, 1998. Disponível em: 
https://www.pacdeff.com/pdfs/3%20Cultures%20of%20Aviation%20Helmreich.pdf. Acesso em 15 fev 2020. 
 
Cultura Profissional. Um aspecto muito positivo da cultura dos pilotos é o orgulho na sua profissão. 
Eles adoram seus trabalhos e são fortemente motivados para fazê-lo bem feito. Isto pode auxiliar as 
organizações a trabalhar em direção à segurança e eficiência nas operações. A cultura profissional dos 
pilotos também tem um componente fortemente negativo em um sentido quase universal de 
invulnerabilidade pessoal. Nós temos encontrado que a maioria dos pilotos em todas as culturas sente que 
sua tomada de decisão é tão boa em emergências quanto em situações normais, que seu desempenho não 
é afetado por problemas pessoais, e que eles não cometem erros em situações de alto estresse. Esse 
descabido sentido de invulnerabilidade pessoal pode resultar em uma falha para utilizar as práticas de ARC 
como medidas contra o erro. 
Cultura Organizacional. A organização fornece a estrutura dentro da qual as culturas nacional e 
profissional operam e é a maior determinante do comportamento. É no nível organizacional que a maior 
influência pode ser exercida para criar e nutrir uma cultura de segurança. Para alcançar isto requer força e 
compromisso demonstrado pelo nível gerencial superior bem como políticas que encorajem comunicação e 
ação abertas ao invés da negação como uma reação a problemas e riscos descobertos. 
Crescentemente, as organizações estão se tornando multiculturais. Indivíduos de diferentes nações 
estão trabalhando juntos no “cockpit”, o que pode resultar em barreiras linguísticas dentro do “cockpit” 
assim como entre a aeronave e o meio exterior. Pilotos podem também vir de diferentes origens 
profissionais tais como experiências militares e civis. Finalmente, devido a amplas falhas e fusões, 
indivíduos de organizações com culturas muito diversas podem se encontrar trabalhando juntos em uma 
nova cultura organizacional. 
Requisitos Organizacionais para uma Cultura de Segurança 
Antes que uma organização possa construir uma cultura de segurança, o nível gerencial superior 
precisa decidir se está preparado para tomar as ações necessárias, incluindo aquelas que são dispendiosas. 
Existem algumas condições básicas que devem ser encontradas para se ter qualquer chance de sucesso. 
Estas são: 
• confiança; 
• uma política não punitiva com respeito ao erro; 
• compromisso para tomar as ações para reduzir as condições indutoras de erros; 
• dados diagnósticos que mostram a natureza das ameaças e os tipos de erros que estão 
ocorrendo; 
• treinamento no reconhecimento de ameaças e estratégias para gerenciar e evitar o erro 
para tripulantes (Cockpit Resource Management – Gerenciamento de Recursos de Cabine); e 
• treinamento em avaliação e reforço do reconhecimento de ameaças e gerenciamento do 
erro para instrutorese avaliadores. 
As premissas são muito simples. Se não houver confiança e um política não-punitiva com respeito 
aos erros humanos inadvertidos, a organização não ouvirá seus membros e não estará e posição de tomar 
ações proativas em direção à segurança. Existe uma crescente consciência de que a segurança é um 
fenômeno sistêmico e que acidentes representa uma concatenação de fatores múltiplos que não podem 
ser dirigidos somente a treinamentos ou novas tecnologias (Wiener, 1993; Sheman, Helmreich & Merritt, 
1997). 
Tentativas para aumentar a segurança das operações aéreas devem ser direcionadas às questões 
amplas do sistema assim como ao treinamento nos níveis individual e da tripulação. Estes esforços 
requerem dados precisos e extensos dirigidos tanto às funções dos indivíduos quanto das organizações 
dentro do sistema de aviação para guiar as iniciativas de segurança. 
Dados sobre o desempenho tanto no treinamento quanto nas operações de linha não são 
pesquisas supérfluas, mas elementos essenciais de segurança e eficiência. É necessário ter um 
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HELMREICH, R. L. Building safety on three cultures of aviation. In. IATA Human Factors Seminar (pp.39-43). 
Proceedings. Bangkok, Thailand, August 12, 1998. Disponível em: 
https://www.pacdeff.com/pdfs/3%20Cultures%20of%20Aviation%20Helmreich.pdf. Acesso em 15 fev 2020. 
 
delineamento preciso do desempenho da linha e saber a natureza e formas de ameaças ou tipos de riscos 
que são encontrados no sistema (Mauriño, in press). É também essencial compreender os tipos de erros 
que estão ocorrendo e sua frequência. 
A chave para a segurança é a consciência do risco e das ameaças (incluindo aquelas advinhas do 
ambiente, dos equipamentos e dos seres humanos do sistema) e um efetivo gerenciamento e evitação do 
erro. Consequentemente, as organizações precisam desenvolver etapas para coletar dados do desempenho 
do sistema e a natureza e extensão das ameaças e erros em suas operações para tomar os passos efetivos, 
os seguintes tipos de dados têm sido identificados como críticos para uma compreensão das operações de 
voo e segurança, cada um oferece uma perspectiva única das funções do sistema. 
1. Desempenho do treinamento. A avaliação do desempenho do ambiente de 
treinamento/verificação tem historicamente sido uma fonte primária de informação do desempenho e 
permanece como uma fonte primária de informação sobre as qualificações dos tripulantes. Contudo, deve 
ser reconhecido que o desempenho sob estas condições reflete a habilidade do tripulante, não se ou não 
os SOP’s foram seguidos adequadamente no ambiente operacional. Sob condições de perigo, os tripulantes 
inevitavelmente tentarão voar “de acordo com as normas” (by the book). 
2. Verificações (Checks) em linha. As mesmas características se aplicam ao “check” de linha. 
Ele demonstra habilidade e consciência dos SOP’s, mas não necessariamente como as aeronaves são 
operadas quando a tripulação não está sendo avaliada. Como o desempenho no treinamento, que durante 
os “checks” de linha reflete o comportamento daqueles sob ameaça e não necessariamente reflete as 
práticas diárias. 
3. Auditorias em linha (LOSA – Line Operation Safety Audit – Auditorias de Segurança nas 
Operações em Linha). Nosso grupo de pesquisa tem desenvolvido o defendido o uso não-ameaçador das 
auditorias de linha como uma fonte primária de dados do funcionamento do sistema e do desempenho da 
tripulação. Usando observadores treinados em um ambiente de confiança, a auditoria em linha fornece 
uma visão instantânea do desempenho do sistema e gera dados que apontam para problemas operacionais 
e pontos fortes quanto para requisitos para o currículo do treinamento. Recentemente, o processo de 
auditoria tem sido expandido para medir condições anormais que são fontes de ameaça à segurança e ao 
registro de erros e seu gerenciamento. 
4. Levantamentos/Pesquisas (anônimos). Uma importante fonte de informação é o 
levantamento conduzido sob condições de anonimato. Tais dados fornecem percepções de segurança e a 
aceitação dos conceitos ARC. Dados de levantamentos fornecem um importante aditivo para os dados de 
auditoria mostrando áreas de pontos fortes e fraquezas na operação. 
5. Relatórios de Incidentes. O desenvolvimento de sistemas nacionais de relatos de incidentes 
têm sido uma contribuição importante para a segurança. Mais recentemente, uma parceria entre a Federal 
Aviation Administation (FAA – Administração Federal da Aviação) e as companhias aéreas têm resultado em 
uma parceria sob a qual os tripulantes podem relatar sem ameaça erros para suas organizações. Tais dados 
fornecem informação oportuna para as organizações que podem ser usadas para resposta rápida. 
6. FOQA. Os programas Flight Operational Quality Assurance (Garantia de Qualidade 
Operacional de Voo) usam informações de Gravadores de Dados de Voo (FDR - Flight Data Recorder) digital 
para procurar excessos nos parâmetros de voo. Os dados são de enorme valor, sua única limitação é que 
eles não fornecem informação sobre as causas básicas (por ex. sobrecarga de trabalho, lapsos cognitivos, 
comunicações com o controle de tráfego etc.) que resultam em eventos disparadores de 
inidentes/acidentes. 
Reconhecimento das Ameaças e Gerenciamento do Erro (TEM – Threat and Error Management): 
treinamento para reconhecer o risco e evitar e gerenciar o erro. 
Depois de alcançar a compreensão do que os dados podem fornecer, as organizações podem atuar 
para reduzir ou eliminar as fontes de risco sistêmico. Eles podem então desenvolver programas de 
treinamento para auxiliar aqueles da “ponta da linha” da organização, seus pilotos. Administração de 
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Recursos de Cabine foi desenvolvida como um conjunto de comportamentos e estratégias para os 
tripulantes seguirem no interesse da segurança (Helmreich & Foushee, 1993). Como a ARC tem evoluído e 
se tornado mais sofisticada, ela pode ser vista como um grupo de contramedidas de erro que conduzem ao 
reconhecimento da ameaça, ou risco e o gerenciamento efetivo do erro inevitável (Helmreich, Merrit, & 
Wilhelm, in press). 
Dados diagnósticos dizem à organização sobre a influência das três culturas em suas operações. 
Esta informação auxiliará no desenvolvimento de estratégias locais que são congruentes com a situação e 
as culturas próximas as quais conduzirão ao treinamento que pode ser mais prontamente aceito e 
praticado na linha. Poucos exemplos podem ilustrar como isto pode funcionar. Se a cultura nacional na 
organização é aquela na qual os novatos não questionam as decisões ou ações de seus superiores, o 
treinamento em CRM que reforçar a necessidade de assertividade por parte dos oficiais novatos não é 
provavelmente aceita. Por outro lado, se o comportamento desejado é expresso em termos da necessidade 
de apoiar o superior pelo fornecimento de informação que pode prevenir a catástrofe e a perda do líder e 
da organização, ele pode tornar-se parte da cultura organizacional. 
Similarmente, o treinamento formal nas limitações humanas e a inevitabilidade do erro podem 
reduzir o estigma associado com o erro e reduzir a negação da vulnerabilidade pessoal. Isto, por outro lado, 
pode aumentar a disposição para compartilhar a informação dos erros operacionais. 
Construir uma cultura organizacional de confiança que tem intercâmbio livre e aberto de 
informações vitais entre os pilotos e o nível gerencial pode ser a tarefa mais difícil. Novamente dados 
podem dizer a extensão na qual a confiançaestá faltando. Por exemplo, em levantamentos de pilotos, nós 
perguntamos se eles sentiam que o gerenciamento atuaria nas questões ligadas à segurança assim como 
sua confiança no gerenciamento. Quando existe desconfiança e uma falta de crença em um compromisso 
com a segurança além dos lucros, são necessárias ações demonstradas mais do que palavras. 
Para finalizar com uma nota positiva, temos observado em nossa pesquisa um número de estórias 
de sucesso. Organizações que temos estudado têm superado a amargura que ronda as fusões e as pobres 
relações de trabalho assim como o impacto negativo do estresse funcional, e têm desenvolvido uma cultura 
de segurança robusta. Os resultados mais do que justificam os esforços e produzem ganhos adicionais na 
forma de eficiência e moral. 
Referências: 
Helmreich, R.L., & Foushee, H.C. (1993). Helmreich, R.L., & Foushee, H.C. (1993). Why Crew Resource 
Management? Empirical and theoretical bases of human factors training in aviation. In E. Wiener, B. Kanki, 
& R. Helmreich (Eds.), Cockpit Resource Management (pp. 3-45). San Diego, CA: Academic Press. 
Helmreich, R.L., & Merritt, A.C. (in press). Culture at work in aviation and medicine: National, 
organisational, and professional influences. Aldershot, U.K.: Ashgate. 
Helmreich, R.L., Merritt, A.C., & Wilhelm, J.A. (in press). The evolution of Crew Resource Management in 
commercial aviation. International Journal of Aviation Psychology. 
Hofstede, G. (1980). Culture’s consequences: International differences in work-related values. Beverly Hills: 
Sage. 
Maurino, D. (in press). Safety prejudices, safety practices, and CRM: A mid-point perspective. International 
Journal of Aviation Psychology 
Sherman, P.J., Helmreich, R.L., & Merritt, A.C. (1997). National culture and flightdeck automation: Results of 
a multination survey. International Journal of Aviation Psychology, 7(4), 311-329. 
Wiener, E. (1993). Crew coordination and training in the advanced-technology cockpit. In E. Wiener, B. 
Kanki, & R. Helmreich (Eds.), Cockpit Resource Management (pp. 199-229). San Diego, CA: Academic Press. 
https://www.pacdeff.com/pdfs/3%20Cultures%20of%20Aviation%20Helmreich.pdf