Aula 2 - Dor e radiologia do aparelho locomotor - Aula 2

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Mellyssa Dias de Oliveira
Aula dia 09/11/2020
Dor e radiologia do aparelho locomotor
· O tratamento da dor crônica em ortopedia
Muitos quadros ortopédicos acabam realizando seguimento com o generalista.
Caberá ao generalista o diagnóstico diferencial de uma dor crônica para realizar o tratamento e/ou encaminhamento adequados.
Anamnese adequada e detalhamento a dor (localização, tempo, agravamento, intensidade, características, irradiação). Há escalas de dor, como a visual analógica. Dores articulares apresentam crepitações, alterações na amplitude do movimento.
Dores crônicas: coluna – uma das causas mais frequentes e consultas ortopédicas (lombar, sendo a segunda maior causa de atendimento médico > cervical, tem muita mobilidade, mas está pouco protegida por músculos > dorsal, alterações do envelhecimento> sacrococcígea, sequelas de fraturas de cóccix) x dores articulares (artralgia x poliartralgia). 
Pode haver dor mesmo na ausência de alterações estruturais anatômicas, como, por exemplo, na fibromialgia.
Tratamento multidisciplinar, com fisioterapia, acupuntura, pilates, RPG, atividades físicas orientadas.
Dores generalizadas pelo corpo: podem incluir uma vasta gama de doenças neurológicas, endócrinas, psiquiátricas (muito frequente, pacientes depressivos, ansiosos, levam a alteração da percepção da dor), reumatológicas ou secundárias a processos infecciosos como Chikungunya.
OBS.: atualmente o que mais se estuda é o tratamento dos processos de desgaste das cartilagens (osteoartroses).
Caberá ao médico generalista a investigação inicial para exclusão dessas doenças.
Exemplos: hemograma completo (anemia de doença crônica – artrite reumatoide? Espondilite anquilosante? anemias secundárias, doenças mieloproliferativas), TSH (hipotireoidismo, diagnóstico diferencial de quadros depressivos), provas reumáticas e inflamatórias (quadro indicado, ex suspeita de Lupus, de artrite reumatoide, espondilite anquilosante), marcadores tumorais (quando indicado), radiografias para avaliação das articulações dolorosas.
1) Escala analgésica OMS
SUS: analgésico simples, alguns AINEs, antidepressivos, anticonvulsivantes, mas nenhum opioide na rede básica.
Além da anamnese, pode-se realizar, no exame físico, algumas manobras que podem desencadear a dor, para analisar e tentar quantificar, somando aos dados da anamnese.
Opioides fracos: tramadol, por exemplo.
Opioides fortes: metadona, morfina.
Intervenção cirúrgica: a dor refratária é uma das principais indicações de tratamento cirúrgico, como por exemplo, hérnia de disco que não é efetiva com o tratamento conservador.
Drogas adjuvantes: antidepressivos (Tricíclicos: amtriptilina, nortriptilina), anticonvulsivantes (pregabalina, carbamazepina, gabapentina).
AINEs não devem ser combinados, devido aos seus efeitos adversos, como gastrite, úlceras pépticas, alterações da PA. Em momento de agudização, devem ser usados pro tempo limitado.
Anti inflamatórios esteroidais deve ter seu uso irrestrito evitado em razão dos efeitos deletérios (Cushing, insuficiência adrenal). As tendinopatias, bursopatias, plexopatias respondem bem ao corticoide de depósito, porém, não devem ser usados com frequência (o paciente não deve repetir a prescrição).
Opioides não devem ser combinados (os receptores ficam saturados, há mais efeitos colaterais sem aumentar a potência analgésica) e não devem ser usados cronicamente: ocupam fortemente os receptores.
Buprenorfina: ocupa 10% dos receptores mi, atingindo o limite máximo da analgesia sem causar efeitos colaterais (depressão respiratória e constipação). Interações medicamentosas com anticonvulsivantes e antagonistas de cálcio. É um adesivo de uso semanal, com dosagens variadas, e possuem menos efeitos colaterais, porém, possui alto custo.
No idoso, principalmente, os opioides causam muita constipação.
Indicações de medicamentos para dor crônica:
Dos analgésicos simples, a dipirona parece ser mais eficaz que o paracetamol. O paracetamol leva ao risco de hepatotoxicidade. Já a dipirona possui algum risco de agranulocitose (situação grave, porém raríssima). Encorajar os pacientes a usar dipirona preferencialmente aos AINES.
Os AINES podem ser associados aos analgésicos simples, por um curto período. Os disponíveis na rede pública são os diclofenaco de sódio (é eficiente, porém, muito agressivo para o estômago e para os rins, com grandes efeitos colaterais) e ibuprofeno (não causa tantos efeitos gastrointestinais, porém, a potência analgésica é menor). Pacientes que não tem riscos GI, apceintes jovens, preferência pela nimesulina. Quando o paciente tem alterações GI ou são mais idosos, optar pelos coxíberes, como celecoxibe.
Opioides fracos (não disponíveis na rede básica), os mais usados são Tramadol e a Codeína (muitas vezes, associada ao paracetamol). Os opioides não devem ser usados por longo período, devido ao poder aditivo.
Opioides mais fortes: oxicodona (um pouco menos de efeito aditivo), metadona (alto poder aditivo), morfina (uso normalmente hospitalar, venoso).
Opioides de longa duração: Buprenorfina (duração de até 7 dias).
Antidepressivos: Amitriptilina, Imipramina, Fluoxetina.
Anticonvulsivantes: Carbamazepina (único disponível na rede básica, mas é o que mais causa efeitos colaterais), Gabapentina, Pregabalina. Orientar ao paciente que não existe efeito imediato com o uso dessas drogas, o efeito é de 2 a 3 semanas.
Em idosos: atenção aos efeitos colaterais! Alguns medicamentos podem gerar tontura, sonolência ou confusão mental, aumenta o risco de quedas.
Ajustar doses;
Evitar AINES ou preferir os seletivos da COX2 em casos de necessidade;
Pregabalina como opção preferencial entre os anticonvulsivantes, apresenta menor risco de efeitos colaterais como tonturas, sonolência, confusão mental.
Buprenorfina como opção preferencial entre os opioides.
2) Terapia adjuvante
O tratamento da dor envolve o contexto geral de saúde do paciente.
Estimular a prática de atividade física: serotonina, efeito analgésico e antidepressivo (otimizar analgesia no início da prática). Pacientes com dores crônicas podem sentir mais dor no início da prática (pode-se deixar uma medicação analgésica SOS para o paciente). Às vezes preferir atividade física sem impacto, como hidroginástica.
Fisioterapia motora (pode preparar o paciente para atividade física), alongamentos, TENS, luz infravermelha.
Meditação, tai chi chuan, qi gong (práticas da terapia chinesa que tem efeito positivo no tratamento da dor).
Acupuntura, auriculoterapia, eletroacumputura.
3) Dores secundárias ou pós operatórias
Distrofia simpático reflexa: quadro grave da síndrome da dor regional complexa. É comum de ocorrer em imobilizações prolongadas do punho e da mão, em que há uma alteração na percepção de dor (de fibras sensitivas), alteração de pele, fâneros, de sudorese. O paciente possui dor excluciante fora do normal, perda de pelo na região, palidez, alteração da sudorese. O controle da dor é muito difícil, dor excruciante e desproporcional (o raio X está normal, o paciente não consegue mover a mão, a pele fica lisa, os pelos caem, o paciente deve ser encaminhado para um segundo nível de atendimento e deve ser tratado por ortopedista ou especialista em dor).
Dor secundária a implantes ortopédicos: proeminências ósseas do cotovelo, patela, tornozelo, soltura? Infecção? Falha mecânica?
Dor secundária a próteses articulares: soltura séptica? Asséptica? Luxação do implante (desencaixe da articulação)?
4) No trauma/ dor aguda
As medicações são as mesmas.
· Noções de radiologia do aparelho locomotor
Raio X da clavícula: tem fixação medial no manúbrio de esterno, e na região lateral se articula com acrômio da escápula. 
Lado direto da imagem normal, lado esquerdo (lado direito do paciente), com luxação acromioclavicular.
Lado direto da imagem com fratura (perda da continuidade da cortical óssea) e lado esquerdo com luxação acromioclavicular.
A maior parte do tratamento das fraturas das clavículas é conservador.
Raio X normal em AP e perfil do ombro. A luxação do ombro mais frequenteé a glenoumeral.
Luxação nos ombros. Na imagem, a cabeça no úmero está deslocada para anterior (98% dos casos).
Fratura da região proximal do úmero, é comum em casos de osteoporose. Boa parte das vezes, resolvida cirurgicamente.
Fratura na diáfise do úmero. Quando o paciente não consegue fazer extensão do punho “mão caída”, houve fratura do nervo radial (íntima relação com a diáfise do úmero).
Sempre pedir 2 incidências.
Articulação do cotovelo normal.
Luxação do cotovelo, deve ser reduzida o quando antes, devido a desgaste articular. Regra geral, luxação é uma urgência ortopédica.
Ossos de criança, devido a presença de fise.
Fratura diafisária dos ossos do antebraço. Em adultos e crianças maiores que 12 anos é sempre cirúrgica. Radiografia em anteroposteirores de antebraço, apresentando osteossíntese (cirurgia que une fragmentos ósseos), com placa e parafusos da ulna e do rádio na região diafisária.
Traumas de punho muito frequentes e associados a trauma de osteoporose. À esquerda, imagem de fratura distal da ulna. À direita, presença de fios de fixação temporária (fios de Kirchiner), estabilizam fraturas de forma provisória, permitem colocação percutânea. Desvantagem é menor estabilidade, porém, tem menor morbidade local.
Raio X da mão e do punho são muito frequentes. Escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme, trapézio, trapezoide, captato e amato > ossos do punho.
Nos raio X da mão e do pé, normalmente não se faz AP e perfil, realiza-se RX em AP ou PA e raio X em oblíquo (angulado em 30 a 45°), com visualização oblíqua de toda a parte óssea da mão.
O 1° dedo é o polegar.
Fratura da região central do colo do escafoide, geralmente fraturas graves que passam despercebidas, é o osso mais fraturado do carpo.
Fratura do primeiro metacarpo, normalmente desviam devido ao amplo grupamento muscular, muitas vezes exigem tratamento cirúrgico.
Fratura do boxer, do colo do 5 metacarpo, só ocorre com soco. Impacto com superfície rígida.
AP de bacia panorâmico, avalia coluna lombar, sacro, articulações sacroilíacas, asas do ilíaco, espinhas ilíacas, cavidade acetabular, ísquio, forame obturatório, cabeça do fêmur. 
Sempre deve ser feito em trauma, para descartar fraturas de bacia, que às vezes é letal.
Na imagem acima, há afastamento da sínfise púbica, fazendo com que a pelve se desloque (lesão em livro aberto), afastamento de junção da articulação sacroilíase, nãos e vê o forame obturatório. O paciente pode estar sangrando litros na região da pelve. O paciente pode estar sangramento para o plexo, com lesão de tal plexo. Através da compressão externa, pode diminuir o sangramento de origem venosa.
Linha de Shenton, se o quadril está no local, se não há fratura, essa linha será um arco contínuo. Na imagem direita, do lado esquerdo do paciente, há a quebra da linha de Shenton (fratura do cólon do fêmur).
 
Fratura intertrocantérica ou transtocantética.
Fratura diafisária do fêmur tratada com haste intramedular.
Casos de artrose acometem principalmente o espaço medial, a cabeça da fíbula se articula com a região lateral da tíbia. Em perfil visualiza-se a patela.
Osso normal de esqueleto em crescimento com presença de fise.
Fratura da tíbia e fratura da fíbula.
Raio X normal, integridade dos maléolos, espaços articulares normais.
No calcâneo, se insere a fascia plantar, que pode levar a esporão calcâneo.
Alterações ósseas do tornozelo.
O pé tem alguns ossos sesamoides, existem fraturas e inflamações desse osso, são quadros dolorosos.
Alteração traumática (D), alteração degenerativa (hálux valgo ou joanete).
Radiografia da coluna vertebral, também em 2 incidências. Importante altura dos corpos vertebrais, se estão alinhados anteriores e posteriormente (principalmente, pois é onde passa a medula).
Coluna torácica e lombar: fratura nas vértebras lombares devido a osteoporose, mesmo sem trauma.