Tutoria P5 - Lombossacralgia

Prévia do material em texto

Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
Lombossacralgia
Considera-se dor crônica a que dura no
mínimo 3 meses, mas que pode causar
sofrimento por anos, demandando
tratamento farmacológico adequado e
terapias múltiplas, pois abala os laços
familiares, interpessoais, sociais, laborais
e educacionais, além de fragilizar afetiva e
emocionalmente o paciente.
O mecanismo que transforma uma dor
aguda e crônica é a plasticidade
mal-adaptativa do sistema nociceptivo
(baixa capacidade de dessensibilização).
A dor crônica nociceptiva é resultado da
estimulação dos nociceptores por longo
período, como ocorre nos casos de
tumores que comprimem os receptores
sensoriais. A recepção e a transmissão
central da informação nociceptiva ocorre
de forma adequada e a dor é prolongada
porque o estímulo é contínuo.
A dor crônica neuropática decorre de
atividade neural patológica diferente da
dor crônica nociceptiva em diferentes
níveis do sistema nervoso: periférico, SNC
ou sistema nervoso autônomo.
Uma lesão em nervo periférico pode
modificar a excitabilidade da membrana,
gerando potenciais de ação espontâneos.
Dor crônica é o “código mãe” de sete
códigos correspondentes às principais
condições dolorosas crônicas:
● dor crônica primária;
● dor crônica relacionada ao câncer;
● dor crônica pós-traumática ou
pós-cirúrgica;
● dor crônica neuropática;
● dor crônica relacionada a cefaleia
ou dor orofacial secundária;
● dor crônica visceral secundária;
● dor crônica musculoesquelética
secundária.
> Fisiopatologia da lombocialtagia
O nervo ciático é formado pelas raízes
nervosas dos segmentos L4, L5, S1, S2 e
S3 da coluna lombo-sacra. Após seu
trajeto na pelve, o nervo sai da bacia,
passa pela musculatura glútea próximo ao
quadril e percorre a parte posterior da
coxa, dividindo-se na parte inferior da
coxa em nervo tibial e fibular comum.
Ciática ou ciatalgia é a dor ao longo do
trajeto do nervo ciático, geralmente
resultado do comprometimento da raiz
nervosa na coluna, mas também pode ser
por compressão ou inflamação do próprio
nervo. Quando além da dor no trajeto do
nervo o paciente apresentar dor lombar,
usa-se o termo “lombociatalgia”.
1
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
A dor aguda geralmente ocorre após a
prática de atividades físicas e é de início
súbito com duração inferior a 6 semanas,
e dor crônica é quando perdura por mais
de 12 semanas. Quanto à evolução,
podem ser persistentes, episódicas ou
recorrentes.
Caracteriza-se por dor mecânica em
região da coluna, geralmente
desencadeada ou agravada por esforço
físico ou posição ortostática prolongada e
aliviada por repouso, posição supina ou
flexão anterior da coluna.
Pode manifestar-se desde à altura dos
arcos costais inferiores até a região glútea.
Acomete principalmente idosos, têm alta
prevalência na população geral e é uma
das principais razões para absenteísmo ao
trabalho.
Fatores como ocupação, obesidade,
sedentarismo, ansiedade, depressão,
tabagismo, causas trabalhistas, gestação
e má postura estão relacionados ao risco
de desenvolvimento e cronificação.
Pode também vir acompanhada de
ciatalgia, caracterizada por dor
neuropática com irradiação para membro
inferior, geralmente unilateral, até abaixo
do joelho, reproduzida por estresse sobre
as raízes do nervo ciático.
A dor no nervo ciático é principalmente
devido a compressão, pois a compressão
da raiz do nervo causa edema, isquemia e
inflamação.
Esse processo inflamatório no caso de
uma hérnia de disco acaba causando a
dor tanto pelos impulsos que vão
percorrer o nervo como também pelos
impulsos de dor originados nos tecidos
vizinhos (dura-máter, ligamentos e vasos
sanguíneos) que também serão afetados
pela compressão causada.
Outras etiologias incluem causas não
esqueléticas de compressão da raiz
nervosa e mecanismos não compressivos,
como infecção, inflamação, neoplasia e
doença vascular.
Na coluna vertebral existe um equilíbrio
mecânico entre o segmento anterior da
unidade anátomo funcional (corpos
vertebrais e disco) e o segmento posterior
(articulações interapofisárias ou
zigoapofisárias).
Quando ocorre a ação de forças
mecânicas sobre essas estruturas, pode
haver um desequilíbrio levando à dor por
estimulação direta de terminações
nervosas aí existentes, ou pela liberação
de substâncias do núcleo pulposo que
desencadeiam dor e processo inflamatório
pela degeneração do disco intervertebral.
Todas as estruturas do segmento motor
podem constituir causas de dor. Porém, há
evidências de que o ponto central seria o
disco intervertebral (85% dos casos)
–discopatias– cuja degeneração
aumentaria a carga nas facetas articulares
e alteraria a distribuição de cargas no
platô vertebral e osso subcondral.
2
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
O disco degenerado tem sua capacidade
de nutrição pela difusão passiva reduzida,
levando a um acúmulo de íon hidrogênio
que estimula receptores químicos de dor,
situados na parte externa do anel fibroso.
As discopatias compreendem as fissuras,
rupturas, abaulamentos, diminuição da
altura do disco e hérnias que podem ser
protrusas e extrusas. Essas alterações
degenerativas do disco intervertebral
acrescentam um esforço adicional nas
outras estruturas de suporte da coluna
como as articulações das facetas,
ligamentos e cápsulas articulares.
Consequentemente, espessamento da
membrana sinovial e cápsula articular,
formação de tecido cicatricial, diminuição
do espaço articular nas articulações
facetárias, formação de osteófitos e
esclerose do osso subcondral. Essas
alterações são responsáveis pela dor em
10% a 15% dos pacientes com lombalgia
crônica e lombociatalgia.
Causas não mecânicas localizadas
● Inflamatórias: As principais causas
são as espondiloartropatias
soronegativas, como a espondilite
anquilosante (doença que causa
fusão das vértebras e processo
inflamatório das articulações,
gerando dor). Artrite reumatóide:
as articulações vão sendo
desgastadas, gerando dor lombar.
Fibromialgia: alteração
inflamatória gerando dor.
● Infecciosas (poucos casos):
Geralmente um caso associado
com estafilococos. Pode ser
causada pela tuberculose que
atinge a região óssea (mal de
pott). Paciente refere febre
associada, pode aparecer em
pacientes que usam drogas
intravenosas ou com uma infecção
recente.
● Metabólicas: Osteoporose,
osteomalácia (amolecimento do
osso) e hiperparatireoidismo
(altera metabolismo do cálcio,
gerando uma fraqueza óssea),
originando fraturas vertebrais que
consequentemente levarão a
transtornos biomecânicos nas
unidades anátomo-funcionais
provocando a lombalgia ou
lombociatalgia.
● Psicossomáticas: Causas
emocionais que podem levar à
lombalgia ou agravar outras
causas já existentes.
Protrusão discal:
Processo inflamatório sobre a raiz nervosa
causada pela reação inflamatória
consequente a aumento de pressão
intradiscal e protrusão do disco
intervertebral no interior do canal
vertebral.
3
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
Hérnia de disco:
Condição em que além do processo
inflamatório sobre a raiz nervosa há uma
compressão mecânica dessa raiz pelo
disco intervertebral, com prevalência de
5%.
Tal condição tem maior incidência entre a
terceira e quarta décadas de vida. Isso,
pois nessa fase da vida o processo
degenerativo do disco intervertebral
encontra-se em um momento em que
ainda há pressão no interior do núcleo
pulposo, porém o ânulo fibroso já
apresenta redução de sua capacidade de
resistir a essa pressão interna.
Com isso ocorrem rupturas no ânulo
fibroso e consequente compressão de
uma raiz nervosa no interior do canal
vertebral ou no forâmen intervertebral.
Estenose de canal vertebral:Condição que pode ser congênita, na
minoria dos casos e degenerativa, na
maioria, em que o diâmetro do canal
vertebral está entre 10 e 12mm
secundário ao espessamento ósseo das
lâminas e facetas articulares, hipertrofia
do ligamento amarelo, ossificação do
ligamento longitudinal posterior e
hiperlordose. Tal condição está
relacionada à compressão nervosa
mecânica e também a insuficiência
vascular e isquemia relativa.
4
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
Síndrome pós-laminectomia:
Cerca de 10 a 40% dos pacientes que são
submetidos a cirurgia de coluna lombar
para alívio da dor, independente da
técnica cirúrgica utilizada, evoluem com
dor crônica neuropática no membro
inferior que é responsável pela perda da
QV. Tal condição tem etiologia
multifatorial e está relacionada a eventos
pré, intra e pós-operatórios.
Síndrome do piriforme/pseudo ciatalgia:
Cerca de 6% dos casos de ciatalgia
lombar podem ser relacionados à
síndrome do piriforme. Tal condição está
relacionada à compressão do nervo ciático
pelo músculo piriforme ou mesmo pelo
tendão desse músculo no assoalho
pélvico. Isso ocorre quando há hipertrofia,
inflamação ou variação anatômica do
músculo.
Porém, diferente da dor ciática verdadeira,
o paciente sente importante dor no
quadril que pode ser tão substancial a
ponto de causar claudicação.
Também pode ser causada ciatalgia por
tumor espinal (metastático ou primário),
fratura vertebral, espondilolistese.
5
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
> Quadro clínico
Dor e sintomas sensoriais como
parestesia, disestesia, anestesia ou
hiperestesia que envolvem um
dermátomo lombossacral específico.
A parestesia ocorre em 65% dos casos,
irradiando dor em aproximadamente 35%
e dormência em aproximadamente 25%.
Pode ter Hiperalgesia: dor exagerada
(desproporcional) a um estímulo
habitualmente doloroso;
Alodínia: dor devido a um estímulo que
normalmente não provoca dor.
Além da dor, os pacientes com lesão
significativa do nervo ciático nessa região
também se queixam de fraqueza que
afeta a maior parte da musculatura da
perna, incluindo os isquiotibiais, bem
como marcha claudicante.
A flexão, extensão, abdução e adução do
quadril e extensão do joelho são normais.
A perda sensorial envolve todo o território
fibular, tibial e sural.
O reflexo do joelho é normal, mas o
reflexo do tornozelo não pode ser obtido.
● Dor que irradia da coluna lombar
para a parte posterior da coxa e da
perna;
● Aumento da dor na perna com
tosse, espirro ou estiramento da
coluna;
● Aumento da dor com a manobra
de elevar o membro inferior
esticado se o paciente estiver
deitado.
> Rotina semiológica para diagnóstico e
manobras especiais
Anamnese:
Na anamnese do paciente com dor lombar
devemos questionar o tempo de evolução
dos sintomas, fatores precipitantes,
localização, característica, severidade,
irradiação e fatores de alívio e de piora da
dor.
Você vai analisar se o quadro clínico é
compatível com ciatalgia.
Outros sintomas que frequentemente
ajudam no diagnóstico da dor lombar é a
piora da dor com tosse, espirro ou
manobra de Valsalva, o que sugere
herniação discal na maioria dos casos.
Dor lombar que se irradia para os
membros inferiores, ocorre ao deambular
ou em ortostatismo e alivia ao sentar-se
ou ao flexionar a coluna para a frente é
típica de neuroclaudicação e sugere
estenose espinhal central.
6
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
Já a lombalgia com presença de
disfunção intestinal ou urinária pode
sinalizar a compressão severa da cauda
equina (compressão aguda de múltiplas
raízes, causando disfunção esfincteriana),
condição que necessita de avaliação
cirúrgica imediata.
Exame físico:
● Inspecione o alinhamento da
coluna.
● Palpe os processos espinhosos e
os músculos paravertebrais.
● Faça percussão a procura de
pontos dolorosos.
● Teste a amplitude dos
movimentos:
- flexão frontal (75°)
- hiperextensão (30°)
- inclinação lateral (30°)
- rotação
O exame em si precisa ser feito com o
paciente somente de roupas íntimas para
que seja possível a visualização da coluna.
Depois disso é preciso partir para o exame
neurológico completo (força, sensibilidade
e reflexos).
Deve-se avaliar a sensibilidade de cada
dermátomo, da força muscular
bilateralmente, por meio da resistência do
examinador e da gravidade.
Manobras especiais:
● Valsalva
A exacerbação da dor na compressão
radicular também pode ser comprovada
através da manobra de Valsalva, ou ainda
observa-se irradiação da dor até o pé, o
que não acontecia antes.
● Manobra de Lasègue
É realizada com o paciente em decúbito
dorsal, elevando o membro inferior com a
perna estendida. É considerada positiva
quando a dor se irradia, ou se exacerba,
no trajeto do dermátomo de L4-L5, ou
L5-S1, quando a elevação do membro
inferior faz um ângulo de 35º a 70º com o
plano horizontal. Sua positividade a 60º
comprova a compressão radicular.
7
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
● Teste de Patrick
O Teste de Patrick é realizado também
com o paciente em decúbito dorsal e com
um membro inferior fletido, abduzido e em
rotação externa. Com uma das mãos o
examinador exerce uma pressão para
baixo sobre o joelho ipsilateral e com a
outra exerce uma força contra a espinha
ilíaca ântero-superior da pelve, no lado
contralateral. É muito importante e
geralmente positivo se existe alguma
doença do quadril ou da articulação
sacro-ilíaca, o que é muitas vezes
confundido com a compressão do nervo
ciático.
● Sinal das pontas
Uma maneira simples e eficiente de testar
os músculos da panturrilha e os
dorsiflexores do tornozelo é a observação
da marcha sobre a ponta dos pés e sobre
os calcanhares, que testam,
respectivamente, a musculatura da
panturrilha (S1-S2) e os dorsiflexores do
tornozelo (L4-L5).
- Não se consegue andar com um
dos calcanhares: compressão da
raiz L5.
- Não se consegue andar com uma
das pontas dos pés: compressão
da raiz S1.
● Sinal do arco de corda
Levanta-se a perna do paciente, como na
manobra de Lasègue, até que a dor
apareça; nesse momento, faz-se uma
flexão do joelho. Havendo redução e/ou
desaparecimento da dor, o sinal é
considerado positivo para o diagnóstico
de hérnia discal.
● Sinal de Bragard
O sinal de Bragard é pesquisado
realizando-se a manobra do sinal de
Laségue com a dorsiflexão do pé como
uma forma de sensibilizar o sinal de
Laségue.
8
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
● Brudzinski
O paciente em decúbito dorsal é instruído
para realizar a flexão ativa da coluna
cervical, e o teste é considerado positivo
quando a flexão da coluna cervical
desencadeia o aparecimento dos sintomas
e o paciente realiza a flexão dos joelhos e
quadris para aliviá-los.
● Kernig
Paciente em posição supina e com o
quadril e joelhos fletidos realiza a
extensão do joelho. O teste é considerado
positivo quando os sintomas aparecem
durante a extensão do joelho e são
aliviados com sua flexão.
● Dor nas costas a longo prazo e
piora progressiva dos sintomas
(dor crônica).
● Perda de movimento ou de
sensibilidade nas pernas e nos
pés.
● Perda de funcionalidade de
intestinos e bexiga.
● Mais raramente, lesão medular
permanente.
Os protocolos aconselham que o
diagnóstico por imagem seja somente
indicado para pacientes com sinais e
sintomas de déficit neurológico severo ou
doença séria de base (suspeita de
neoplasia, por exemplo).
Aqueles pacientes que não obtiveram
melhora da lombalgia após 4 a 6 semanas
ou os que desenvolveram sinais de alerta
para outras condições também estão
9
Maria Tereza TrindadeTeixeira - Medicina Tutoria
entre as indicações de investigação por
imagem.
Desta forma, como uma primeira
avaliação, utiliza-se a radiografia da
coluna lombossacra, nas incidências
ântero-posterior e perfil, para avaliar
outras possibilidades como tumor,
infecção, espondilose e espondilolistese,
além de outras instabilidades de coluna.
Exclui doenças sistêmicas, fraturas ou
deformidade. Visualiza o espaço
intervertebral, calcificações marginais,
forame neural, calcificação nas
articulações interfacetárias.
A tomografia e a ressonância magnética
(RNM) são mais sensíveis na detecção
precoce de neoplasias e infecções do que
a radiografia, mas prefere-se a RNM por
representar melhor os tecidos moles e
evitar radiação.
Para pacientes com suspeita clínica de
doença sistêmica com implicação lombar
é prudente solicitar exames de sangue e
urina para auxiliarem no diagnóstico. E
quando há dúvida entre estenose de
coluna ou compressão radicular e outra
síndrome neuropática periférica, a
eletromiografia e o teste de condução
nervosa podem se fazer úteis no
diagnóstico.
A tomografia computadorizada é um
método planar, segmentar, que permite
boa avaliação dos desarranjos discais, das
alterações degenerativas das faces
intervertebrais (platôs vertebrais) e
articulações zigapofisárias. Também
avalia o canal vertebral, recessos laterais
e forames intervertebrais. A sua boa
resolução espacial permite melhor
definição dos contornos ósseos.
A ressonância magnética é um método
multiplanar que não utiliza radiação
ionizante e com amplo campo de visão.
Permite boa avaliação dos desarranjos
discais e das alterações degenerativas. É
particularmente útil na análise do
conteúdo do canal vertebral, incluindo
cone medular, raízes da cauda eqüina e
medula óssea.
A eletroneuromiografia não está indicada
nas lombalgias agudas e crônicas e nas
lombociatalgias agudas. É o único método
que produz informações sobre a fisiologia
da raiz nervosa envolvida, ajudando a
compor a relevância clínica, sendo,
entretanto, fundamental no diagnóstico
diferencial das outras doenças do sistema
nervoso periférico que possam mimetizar
um quadro radicular.
É um exame realizado para medir a
resposta muscular à estimulação nervosa.
Os resultados da EMG podem revelar a
presença de disfunção nervosa, disfunção
muscular ou problemas com transmissão
de sinal nervoso-músculo.
A densitometria óssea não está indicada
nas lombalgias mecânicas ou não, agudas
ou não, como método de investigação
inicial, podendo ser útil naqueles casos
em que o RX simples mostra a presença
de deformidade vertebral, do tipo colapso,
10
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
ou osteopenia radiológica. Neste aspecto,
o simples achado de perda de massa
óssea, revelado por este exame, não
indica que a osteoporose justifique a dor
lombar. O médico deve estar alerta
também para as várias situações clínicas
de osteoporose secundária, nas quais o
exame pode ser indicado, como no uso
prolongado de corticosteróides,
hiperparatireoidismo, etc.
É um exame realizado para definir massa
óssea em regiões como coluna lombar e
fêmur e fazer diagnóstico de osteoporose.
É realizado num aparelho de dupla
emissão de raio-X, porém com baixa
dosagem de radiação.
Na mielografia, sob anestesia local, o
médico coloca uma agulha no canal
medular na parte inferior das costas e
injeta um contraste, que se mistura com o
líquido espinhal em todo o saco dural.
Após o contraste ser injetado, são feitas
RX ou TC, o que pode mostrar áreas onde
há bloqueio da difusão do contraste.
Essas imagens permitem a visualização
do estreitamento do canal medular
(estenose de canal vertebral e foraminal)
ou do nervo, que podem estar causando
os sintomas. Indicações: contra indicações
de RM ou para visualizar imagens
adicionais para diagnóstico.
Discografia é um método invasivo. Médico
coloca uma agulha dentro do disco e
injeta contraste. Em seguida, o paciente é
questionado sobre o surgimento da dor e
se ela é semelhante a dor usual (AVALIA
A DOR).
Após a discografia são realizadas RM ou
TC para ver a dispersão do contraste. Se
houver dispersão: pode indicar ruptura da
parede do disco, que às vezes é a fonte da
dor. Indicações: apenas nos casos de
hérnia de disco com alteração de sinal na
RM e quando se deseja saber qual o disco
responsável pelo quadro de dor.
11
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
Uma abordagem terapêutica correta da
lombalgia aguda com a combinação de
tratamento conservador, escolas de
coluna, orientação ergonômica e
fisioterápica é capaz de influenciar sua
evolução evitando a cronicidade.
> Conservador
Repouso:
Ficar na posição de decúbito supino,
joelhos fletidos e pés apoiados sobre o
leito e/ou com flexão das pernas num
ângulo de 90° com as coxas e destas com
a bacia. O objetivo é retificar a coluna.
O repouso é eficaz tanto nas lombalgias,
como nas lombociatalgias e ciáticas, mas
ele não pode ser prolongado, pois a
inatividade tem ação deletéria sobre o
aparelho locomotor. O paciente deve ser
estimulado a retornar às suas atividades
habituais, o mais rapidamente possível.
Preconiza-se entre 3-4 dias o tempo de
repouso e, no máximo, 5-6 dias.
Medicamentos:
● Analgésicos Não Opióides
- Paracetamol (acetaminofen)
500mg de 4 a 6 vezes ao dia, nas
dores leve a moderada. Cautela
em pacientes com hepatopatias e
associado a antiinflamatório não
hormonal.
- Dipirona 500mg até 4 vezes ao
dia.
● Analgésicos Opióides
Usados em lombalgia aguda e
lombociatalgia por hérnias discais
resistentes a outros analgésicos, fraturas
e metástases.
- Fosfato de codeína 30mg 3 a 4
vezes ao dia
- Cloridrato de tramadol 100 a
400mg por dia
- Oxicodona 5 a 10mg, 3 a 4 vezes
ao dia.
- Sulfato de morfina: indicação
restrita a casos graves
● Antiinflamatórios Não Hormonais
(AINH)
São utilizados frequentemente, pois
apresentam efeitos analgésicos,
antiinflamatórios e antipiréticos
associados.
Uma revisão do “Cochrane Controlled
Trials Reistry” mostrou que são efetivos
no controle dos sintomas em curto prazo,
nas lombalgias mecânicas agudas, e
nenhum tipo específico mostrou
claramente ser mais efetivo que outro.
● Glicocorticóides
Indicados nos casos de lombociatalgia
aguda.
12
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
● Relaxantes Musculares
Podem ser associados aos AINHs
mostrando melhor resultado do que
quando usados isoladamente.
- Ciclobenzaprina: 5 a 10 mg/dia,
relaxante muscular de ação central
estruturalmente relacionados com
os antidepressivos tricíclicos.
- Carisoprodol: 350 mg/dia,
medicação de uso em curto prazo.
● Antidepressivos
Indicados nas lombalgias crônicas com
componente psicossomático e nas
fibromialgias.
Infiltração:
Apenas as infiltrações epidurais com
glicocorticóides, anestésicos e opióides
podem ser utilizadas nos casos de
lombociatalgia aguda após falha com o
tratamento medicamentoso e medidas
físicas. Deve ser feita por especialistas
experientes e se possível com
fluoroscopia.
Reabilitação:
Deve ser baseada em seis pilares:
● Controle da dor e do processo
inflamatório;
● Restauração da amplitude dos
movimentos articulares e
alongamento dos tecidos moles;
● Melhora da força e resistência
musculares;
● Coordenação motora;
● Melhora do condicionamento
físico;
● Manutenção de programas de
exercícios.
O exercício aumenta o nível de ß
endorfina no sangue periférico e diminui o
pH no interior do disco intervertebral por
aumentar a concentração de O2,
diminuindo assim, o estímulo doloroso.
Acupuntura:
Ação analgésica por aumento da
endorfina e ACTH através da
“hiperestimulação analgésica” proposta
por Melzac e Wall na teoria dos “portões”.
Nãohá evidências científicas que
comprovem o benefício da acupuntura na
lombalgia e lombociatalgia.
Terapia Comportamental:
Nas lombalgias crônicas pode-se reduzir a
incapacidade através da mudança dos
padrões comportamentais. Há evidências
obtidas por meio de meta-análises que
demonstram melhora da dor e capacidade
funcional na lombalgia crônica, porém não
existem evidências de melhora a curto
prazo.
> Cirurgia
13
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
Deve ser baseado no diagnóstico clínico e
nos exames por imagens.
Na lombalgia mecânica é indicado
apenas nos casos resistentes ao
tratamento conservador com evolução
atípica, podendo ser feitas infiltrações nas
discopatias, dos pontos dolorosos e
peri-fateratárias além de denervação
facetária e artrodese do segmento
vertebral.
Nas hérnias discais é indicado nos casos
de déficit neurológico grave agudo com ou
sem dor, nas lombociatalgias de difícil
controle álgico após três meses de
tratamento conservador e na síndrome da
cauda equina.
Na síndrome do canal estreito é realizada
em caráter individual nos casos
incapacitantes e progressivos.
Em alguns casos de fraturas por
osteoporose podem ser realizadas
vertebroplastia, descompressão e
artrodese, porém, tais procedimentos são
raramente utilizados.
Nas lombalgias inflamatórias como a
espondilite anquilosante indica-se
raramente o tratamento cirúrgico nos
casos de dor por compressão do canal
vertebral e instabilidade.
Nas espondilodiscites (lombalgias
infecciosas) é indicado nos casos de
evolução desfavorável com o tratamento
clínico, recomendando-se a biópsia
diagnóstica fechada ou aberta.
> Corticóides
A zona intermediária da supra-renal, a
fasciculada, sintetiza os glicocorticoides
(p. ex., cortisol), que estão envolvidos
com o metabolismo normal e a resposta
ao estresse.
Os glicocorticoides servem de
retroalimentação inibitória da secreção de
ACTH (hormônio adrenocorticotrópico) e
CRH (hormônio liberador da
corticotropina).
Os corticosteroides ligam-se a receptores
intracelulares citoplasmáticos específicos
nos tecidos-alvo.
Os receptores glicocorticoides são
amplamente distribuídos pelo organismo,
ao passo que os receptores
mineralocorticoides estão confinados
14
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
principalmente nos órgãos de excreção,
como rins, colo e glândulas salivares e
sudoríparas.
No cérebro encontram-se receptores
mineralocorticoides e glicocorticoides.
Após a dimerização, o complexo
receptor-hormônio recruta proteínas
coativadoras (ou correpressoras) e
transloca para o núcleo, onde se fixa em
elementos promotores no gene.
Ali, ele atua como um fator de transcrição
para ativar o gene (quando complexado
com ativadores) ou inibi-lo (quando
complexado com correpressores),
dependendo do tecido.
O principal mecanismo de ação
anti-inflamatória dos corticoides é o
bloqueio duplo da cascata do ácido
araquidônico, por meio da indução da
lipocortina, que age inibindo a fosfolipase
A2 e da inibição das COXs, que possuem
papel crucial na mediação da inflamação
ao produzir prostaglandinas e
prostaciclinas.
Também inibem a síntese e liberação de
TNF-α, interleucinas de 1 a 8, interferon γ
e a ativação de células T por citocinas.
Possuem efeito inibidor da função de
fibroblastos, com menor produção de
colágeno e glicosaminoglicanos e certa
redução na cicatrização e reparo.
Além disso, agem nas células sanguíneas,
reduzindo o número de macrófagos,
eosinófilos e linfócitos e suas ações.
Aumentam a quantidade de neutrófilos
por recrutamento, redistribuindo seu pool,
contudo, sem influência significativa na
síntese de anticorpos.
Efeitos adversos:
Os efeitos adversos em geral são
dose-dependentes. Como exemplo, nos
pacientes com artrite reumatoide, a dose
diária de prednisona é o principal fator
que permite prever a ocorrência de efeitos
adversos.
15
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
A osteoporose é o efeito adverso mais
comum, devido à propriedade dos
glicocorticoides de suprimir a absorção
intestinal de Ca2 +, inibir a formação do
osso e diminuir a síntese de hormônios
sexuais.
Os pacientes são orientados a tomar
suplementos de cálcio e vitamina D.
A síndrome tipo Cushing clássica
(redistribuição da gordura corporal, face
de lua cheia, hirsutismo e aumento do
apetite) é observada na reposição
excessiva de corticosteróides.
Também podem ocorrer cataratas na
terapia de longa duração com corticoide.
Pode-se desenvolver hiperglicemia e
diabetes melito.
O tratamento tópico também pode causar
atrofia da pele, equimoses e estrias
púrpuras.
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQ
LSfA7fPWuzQj_53mAuXYtEpoAzqJIyYeL
qqCe40bbZp6odNTdw/viewform
16
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfA7fPWuzQj_53mAuXYtEpoAzqJIyYeLqqCe40bbZp6odNTdw/viewform
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfA7fPWuzQj_53mAuXYtEpoAzqJIyYeLqqCe40bbZp6odNTdw/viewform
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfA7fPWuzQj_53mAuXYtEpoAzqJIyYeLqqCe40bbZp6odNTdw/viewform