Ortopedia - Aula 4

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Mellyssa Dias de Oliveira
Aula dia 12/11/2020
Aula 4 – Ortopedia
Temas de hoje:
1.	Fratura patológica: trauma que acontece num esqueleto com deficiência metabólica, osso insuficiente, ex. osteoporose - perda da rigidez óssea por perda do componente mineral e doenças com perda de colágeno.
2.	Dor articular súbita não-traumática (artrite séptica/piogênica) situação de emergência, principalmente em crianças, deve preservar a articulação infectada (é algo extremamente agressivo para a articulação), principal bactéria é o S. aureus.
3.	Dor nos membros inferiores não-traumática relacionada a esforço/exercício.
4.	Dor nos membros superiores relacionados aos movimentos repetitivos – ocupacional.
5.	Dor e formigamento dos membros superiores - sensação de parestesia/formigamento.
6.	Cervicobraquialgia: queixa ortopédica muito frequente, relacionado a doença da coluna cervical e doenças que podem irradiar do pescoço para membros superiores.
O objetivo é fazer diagnóstico assertivo sem necessidade de encaminhamento secundário e tratar adequadamente.
1) Fraturas patológicas
Pode ser gerada por impacto repetitivo ou de baixo/alto impacto. Nem sempre o osso estará fragilizado, normalmente pode ocorrer por excesso de impacto repetitivo em um osso normal.
Buscar sempre alterações tumorais (analisar sintomas associados como perda de peso, inapetência, alteração do sono, febre), de quadros infecciosos (leucócitos com desvio para esquerda, febre), sintomas de bacteremia, alteração óssea no geral: fazer exame de imagem e ver se tem resultado atípico, por isso, é importante reconhecer um Raio X normal da coluna vertebral, membros superiores e membros inferiores.
Observar suspeita de metástases ósseas.
Suspeitar de uma infecção óssea – osteomielite.
Subdividir por faixa etária:
- Crianças, suspeitar de:
1.	Maus tratos infantis: SEMPRE SUSPEITAR, paciente eira apresentar fraturais e locais atípicos, várias fraturas e diferentes estágios de consolidação- acionar Conselho Tutelar para investigação;
2.	Deformidades ósseas: se arqueamento dos membros, esclera azulada/arroxeada, suspeitar de osteogênese imperfeita (chamado popularmente de doença de ossos de vidro) ocasiona fratura de vários ossos por impacto mínimo. Essa doença ocorre por deficiência de colágeno tipo II no osso, logo, a elasticidade está comprometida (o osso normal, permite algum grau de deformação, antes de se quebrar). O osso antes de se quebrar tem um limite de elasticidade onde ele fica torcido até certo ponto, uma criança com osteogênese imperfecta ou imperfeita não tem essa elasticidade, quebra facilmente. Existem 3 subtipos, onde apenas um é compatível com a vida e os outros dois não são.
Em pacientes jovens esportistas:
-	Fratura por estresse: da região proximal da tíbia, fratura do segundo metatarso - causado por um estresse repetitivo maior do que o osso consegue suportar - geralmente esportista que mudou o esporte de grande impacto. Esses pacientes precisam ser tratados por especialista, mas precisam receber assistência na emergência. Nestes casos não tem fragilidade óssea e o sintoma mais comum é dor nas pernas.
Em pacientes idosos:
- Pensar em osteomalácia (por deficiência de vitamina D, é uma doença carencial do adulto, ocorre arqueamento dos membros, principalmente dos inferiores);
- Mulher: 	
○	Pós-menopausa: risco elevado de diminuição da massa óssea, princiapalmente quando não faz a TRH, maior propensão de ter osteoporose; Baixo IMC; Mulheres brancas - maior propensão de ter osteoporose que mulheres negras. Destes o principal nas mulheres é a pós-menopausa. 
Tratamento da Osteoporose:
●	Alendronato de sódio - classe dos bifosfonatos - diminuem a reabsorção óssea;
●	Suplementação de vitamina D e Cálcio;
O uso crônico de Bifosfonato pode “paralisar” o metabolismo ósseo que ao invés de fortalecer, ele enfraquece o osso, falhando no processo de mineralização, logo, o uso crônico pode causar fratura por uso de bifosfonatos, nestes casos, deve suspender a medicação.
Na primeira foto tem aspecto arqueado dos MMII, próximos às superfícies articulares tem discos epifisários - criança com osteogênese imperfecta.
Esclera azulada: típica de criança com ossos de vidro - é uma doença autossômica dominante, ou seja, deve pesquisar história familiar, pode ter dentição arqueada. Em alguns subtipos é incompatível com a vida. 
Na terceira foto da coluna vertebral - lesão expansiva tumoral entre as vértebras.
Na osteomalácia o osso se torna poroso por falta da vitamina D, é comparada com o raquitismo na infância. Os fêmures se tornam arqueados.
Fratura patológica: apresenta um osso com maior número de trabéculas, se tornando mais poroso que o normal, propiciando a quedas - osteoporose. Nas regiões de úmero proximal, fêmur proximal, vértebras lombares são áreas suscetíveis a fraturas patológicas por enfraquecimento ósseo.
Na imagem do pé - presença de calo ósseo após uma fratura por estresse no osso tarsal do hálux. Na imagem da união do fêmur com tíbia e fíbula tem rachados que representam fraturas - fratura da mulher atleta – esportista. São fraturas por estresse, devido ao excesso de atividade física.
a) Mecanismo de ação dos bifosfonados
Após uma administração por longo período, a incapacidade dos osteoclastos reabsorvem osso faz com que os osteoblastos e osteócitos morram deixando uma matriz acelular o osso com degeneração dos capilares, perda de vascularização e aumento da suscetibilidade de fraturas.
Osso velho não é removido, osteócido é lisado, ocorre hiperminerização, com esclerose da cortical, podendo gerar fraturas atípicas, em osso aparentemente mais forte (porém, é um osso esclerosado).
2) Dor articular súbita não traumática
Dor absurda e limitante - principalmente quadril e joelho;
Comum em PSF e Pronto Socorro; Em crianças, se dor articular persistente pode ocasionar bloqueio de articulação limitando o movimento. Quadros leves a quadros gravíssimos - podem levar a limitação de movimento, degeneração completa da degeneração e anquilose (a articulação bloqueia).
A criança chega com dor absurda na articulação, posição antálgica, bloqueio articular (pensar em artrite séptica).
Bloqueio articular: quando o paciente não consegue fazer nenhum movimento - imobilidade total - criança em posição antálgica para não causar dor. Primeira coisa que deve vir na nossa cabeça é artrite séptica, ou seja, processo infeccioso da articulação, sendo local ou por via hematogênica. O paciente deve ser acompanhado na emergência, diferenciar osteomielite de artrite séptica.
	Apresenta dor por distensão da cápsula articular. Observar se há febre - pensar em infecção. Se não passar febre deve investigar outras infecções - afastar osteomielite congênita
Se não teve febre, deve pensar se:
-	Criança teve IVAS recente: tosse, gotejamento pós nasal, etc - se sim, entra na suspeita diagnóstica de sinovite transitória do quadril - IMPORTANTE quadro na pediatria! Muito comum na faixa etária de 2 a 7 anos, pode ocorrer várias vezes, o paciente pediátrico começa a mancar, há predileção pelo lado esquerdo e por meninas, tem derrame articular inflamatório, sem bactéria (asséptico). Ocorre por IVAS e o combate do organismo por essa infecção e bactéria da VAS há uma “confusão” em anticorpo da articulação, é um erro do sistema imune que ao responder a IVAS há um ataque a sinóvia (local onde produz líquido sinovial) e gera a sinovite, processo inflamatório da sinóvia e há distensão da cápsula articular sinovial. Normalmente é um quadro autolimitado, em 2 a 3 semanas a criança anda normalmente, criança deve ficar em repouso, evitar atividade física.
-	Gota: acúmulo de ácido úrico (representação clínica da uricemia), o quadro agudo da gota é um diagnóstico diferencial de infecção articular e se deve por acúmulo de ácido úrico no meio intra articular, o ácido úrico tende a cristalizar, formando cristais nas articulações, e a sensação é que tem atrito entre as articulações, causa muita dor. Tratamento da crise: Colchicina - serve para aliviar a dor, tem potencial de toxicidade alta,logo, tem muitos efeitos colaterais. Usa para tirar da crise de dor em emergência! 
Tratamento da hiperuricemia: quando tem aumento de ácido úrico sem sintomas - usa Alopurinol (da classe do uricosúrico - estimula liberação de ácido úrico na urina), não deve ser usado o Alopurinol na crise pois piora o quadro álgico, por cristalizar mais ácido úrico.
Na radiografia a lesão típica para “gota” é a lesão em saca-bocado.
Sinal de TVP: panturrilhas empastadas/duras, edema do membro.
Se não há nenhuma das alterações das supracitadas, indica repouso, observação, analgesia.
a) Artrite séptica/ piogênica
A infecção bacteriana pode ser originária de lesões de pele em uma área próxima, hematogênica ou por inoculação direta. O processo inflamatório causa sinais flogísticos evidentes e edema importante, hiperemia, calor e principalmente bloqueio articular, onde a articulação tem ampla diminuição do arco de movimentos por causa da distensão da cápsula articular. Os agentes infecciosos mais frequentes são S. aureus. A partir de 6h, pode haver danos irreversíveis da articulação.
O que mais auxilia no diagnóstico de artrite séptica é o bloqueio articular.
Edema importante, hiperemia, calor e bloqueio articular.
Staphylococcus aureus.
Articulações mais envolvidas são joelhos e coxo femural. Há assimetria das articulações.
Paciente apresenta dor, febre, queda do estado geral e inflamação articular com bloqueio articular.
Deve-se suspeitar de artrite gonocócica quando há um rash cutâneo com artrite ou tenossinovite aguda ou ainda pacientes jovens, sexualmente ativos, que apresentam artrite e dermatite agudas.
Pode gerar sequelas muito graves! A conduta pode ser cirúrgica, com necessidade de drenagem e lavagem das articulações, antibiótico de amplo espectro. Ideal é que o tratamento não seja retardado (até no máximo 6h após o início dos sintomas).
3) Dor nos membros inferiores não relacionadas a trauma e relacionadas a atividades de esforço
a) Quadril
Dor no quadril: é uma articulação ampla, que envolve grande extensão anatômica, pode haver na parte lateral, na parte posterior ou anterior. As dores laterais estão relacionadas a tendinite do glúteo médio, pode haver bursite junto com as tendinites do glúteo médio (bursite trocanteriana), tratamento nesses casos é conservador (fortalecimento muscular, analgesia). A dor posterior do quadril, pensar em tendinite no glúteo máximo (principal extensor do quadril). Dores na região anterior do quadril pode estar relacionada a tendinopatias do ileopsoas,
Testes do Exame Físico:
Dor na região lateral do quadril - dor na região trocantérica - fazer abdução contra a resistência para testar glúteo médio - queixa de dor na face lateral do quadril e pode se estender até o joelho na parte lateral.
Flexão do quadril a 90º (teste de Yeaman) e faz força para fletir a perna - testa o iliopsoas que é o principal flexor do quadril.
Íleopsoas teste de Lutelof, pedir para o paciente fazer a flexão do quadril.
Glúteo médio - principal responsável por estabilização da bacia, quando retira pé do solo e o lado do pé de apoio o glúteo médio vai estar contraindo para impedir a inclinação da pelve. Teste de Trendelemburg.
b) Joelho
Há 3 topografias de dor:
- Medial: muito frequente causa é a tendinite anserina.
Pata de ganso: ponto de fixação de 3 tendões, sartório + grácil + semitendinoso, Comum lesão nesses músculos em corredores e atletas.
- Lateral: monobra de Novel; Tendinite da banda ou trato ileotibial, em corredores ou ciclistas. Pode sofrer atrito na região lateral do joelho.
- Anterior: pensar na tendinite patelar (teste do agachamento), palpa o tendão patelar. É comum nos pacientes saltadores.
Tratamento inicialmente, é conservador. 
Tendinite da pata de ganso: diagnóstico diferencial com tendinite lateral, ou bursite.
Palpação direta do ligamento patelar.
c) Pé e perna
Dor na região lateral do tornozelo (estamos falando em dores atraumáticas); excluir fratura. Diagnóstico frequente é a tendinite dos fibulares. O paciente se beneficia da bota robofoot.
Tendão de Aquiles: comum tendinite em atletas, saltadores, causa dor posterior do tornozelo. Excluir fascite plantar, esporão ósseo na região posterior da tíbia.
Perna: Fratura por estresse, síndrome do estresse da tíbia, síndrome compartimental crônica (paciente com sobrecarga crônica da musculatura e tensões, levando a processos de edema).
Tendinite dos fibulares (Peroneu);
Em alguns casos, o fibular quinto pode arrancar a base do quinto metatarso.
Tendinites posteriores, pensar nas tendinites do tendão de Aquiles.
Se tendinite crônica, pode ocorrer ruptura, com perda súbita da flexão plantar do tornozelo. O teste clínico que pode ser feito é o teste de Thompson, paciente em decúbito ventral, ir na panturrilha e apertar, se houve flexão plantar, o tendão está íntegro, se não houver flexão plantar, o tendão está rompido.
Tendinite da inserção do tendão de Aquiles, podendo ocorrer formação de esporão (relacionado a tendinite insercional do tendão de Aquiles). Na imagem abaixo, é chamado de esporão calcêneo ou plantar, que é uma ponta de osso ocasionada devido a traumas repetitivos. Muito comum em meninas que usam sapatilhas direto. Se forma na origem da fáscia plantar. Pode levar ao quadro de dor (fascite plantar – a inflamação da fascia plantar pode ter ou não o esporão), que é pior nas primeiras horas da manhã. Tratamento conservador, envolve, muitas vezes, a troca de calçados.
Fascite plantar - pé plano é fator de risco para fascite plantar, tem que orientar a evitar sapato baixo, crioterapia (gelo), AINEs, analgésico.
As fraturas de estresse ocorrem em maior parte no segundo metatarso ou região proximal da tíbia proximal ao joelho.
Síndrome de estresse medial da tíbia - quando dá fisgada após longo exercício físico. Sobrecarga mecânica nas corticais ósseas da tíbia.
4) Dor nos membros superiores por movimentos repetitivos
Comum em escrivão, costureira, artesão, digitador, causada por sobrecarga nos tendões e articulações, podem cursar com lesões (tendinites, bursites, rupturas tendinosas).
a) Ombro
Excluir lesões do manguito rotador, ou se o paciente tem restrição de arco do movimento do ombro (capsulite).
Lesões do manguito rotador: perda de força.
●	Bursites:
○	Bursa subacromial ou subdeltoidea: abaixo do acrômio da escápula e do músculo deltóide – tratamento conservador, analégicos, repouso, fiisoterapia. Mais comum bursite neste local
●	Dor a palpação dos tendões - pensar em tendinite, dor ao movimento oposto: inflamação de qualquer tendão (do bíceps, tríceps, do manguito rotador, ou seja, de qualquer músculo). Tratamento conservador, retirar o fator desencadeante, imobilização do movimento causador de sobrecarga.
b) Cotovelo
	Dor na região do epicôndilo lateral e medial - epicondilite medial e lateral - cotovelo do tenista e do golfista.
Excluir irradiação da coluna cervical - cervicobraquialgia e lombalgia, ou seja, alguma compressão da coluna cervical.
Se dor posterior, ou seja, na região do olecrano, há uma Bursa, podendo sofrer derrame, existem as bursites olecranianas.
Manguito rotador: subespinhal, supra espinhal, subescapular e redondo menor.
- Manobra de Jobe: é contra resistência, testa o subespinhal (perguntar se consegue pentear o cabelo, pendurar roupa do varal);
- Rotação interna do ombro (testa o subescaular);
- Teste de Cosen: para epicondilite lateral.
b) Punho e mão
Cistos sinoviais: aumento de volume, são benignos, porém, deve excluir tumores. Palpação cística (tem certa resistência e volta à posição inicial)
Garra ulnar: deformidade evolutiva da mão, relacionada a compressão do nervo ulnar que gera um déficit na musculatura inervada por este nervo. Também pode ser chamada de mão cadavérica pela atrofia do subcutâneo há exacerbação dos tendões. Ocorre exacerbação da aparência dos tendões (diferente da fibromatose palmar)
Flexão fixa: dedo flexiona e não consegue mais fazer extensão - fibromatose palmar ou doença de Dupuitran (paciente não consegue realizar flexão ativa nem passiva) –geralmente em paciente diabético, 5 a 6 década de vida, ocorre por degeneração da fáscia palmar (fribromatose na fáscia palmar) pode voltar ao normal, mas depende da degeneração palmar.
Dedos em gatilho: O tendão flexor dos dedos que fica preso dentro do túnel que deslizam chamado de bainha fibrosa dos dedos, quando ocorre o atrito da bainha fibrosa e o tendão é o que chama de gatilho e é muito doloroso, faz fisioterapia e medicações anti inflamatórias. Se não resolver faz infiltração local, se ainda não resolver faz tenólise, ou seja, usa agulha rosa e libera a ligação tendão e se ainda assim não resolver faz cirurgia e libera a linha tendinosa que está prendendo o músculo.
Síndrome do desfiladeiro torácico: quando ocorre a compressão de vasos da artéria axilar ou no seu trajeto, relacionado a um quadro neurológico.
Cistos sinoviais: