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Slide Diabetes

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TUTORIA 1 – 
Insulina e exercícios físicos fazem parte da sua vida!
Coordenadora: Daniella Godoy.
Relator: Igor Luis Freire.
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ORGANIZAÇÃO:
Diabetes Mellitus 1 e 2.
DM gestacional.
Complicações da DM.
Cetoacidose diabética.
Estado hiperglicêmico hiperosmolar.
Distúrbios hidroeletrolíticos + ácido-básicos
Políticas públicas para a DM.
1. Diabetes Mellitus
1 e 2
Epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, dx, tto.
CONCEITO
DM é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente da deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos.
Associa-se a complicações crônicas micro e macrovasculares, aumentando a morbidade, reduzindo a qualidade de vida e elevando a taxa de mortalidade.
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EPIDEMIOLOGIA
DM é um problema de saúde crescente em todos os países:
 8,8% da população mundial entre 20-79 anos
BRASIL:
4º país em população diabética.
Nordeste é a região de maior taxa de mortalidade.
Hiperglicemia é a 3ª maior causa de mortalidade prematura.
Doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são as principais!
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EPIDEMIOLOGIA
Países em desenvolvimento 
DM + prevalente em grupos etários mais jovens
Aumento da incidência de DM1 na população infantil < 5 anos.
Prevenção:
Não aplicável à DM1.
DM2: intervenções no estilo de vida.
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CLASSIFICAÇÃO
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Diretrizes da SBD 2019-2020
DM 1 introdução e epidemiologia
Doença autoimune, poligênica.
Destruição das células beta pancreáticas  não produz insulina
Corresponde a 5-10% de todos os casos de DM.
+ em crianças, adolescentes; adultos jovens em alguns casos.
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ESTÁGIO PRÉ-DIABÉTICO: autoanticorpos precedem a hiperglicemia por meses a anos.
DM tipo 1A fisiopatologia
LADA
(DIABETES AUTOIMUNE LATENTE DO ADULTO):
forma lentamente progressiva da doença em adultos.
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HLA DR3 e DR4.
Predisposição genética +
Fatores ambientais – infecções virais, dietas, microbiota intestinal.
Marcadores de autoimunidade:
ICA.
IAA.
Anti-GAD65.
IA-2 e IA-2B.
Znt8
DM tipo 1B
É uma forma de DM1 sem a detecção de autoanticorpos na circulação.
É confundida com outras formas de DM  autoanticorpos indetectáveis e necessidade de insulinoterapia plena.
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DM 2 epidemiologia
90-95% de todos os casos de DM.
Acomete + a partir dos 40 anos; há aumento na incidência em crianças e jovens.
Doença poligênica.
Forte herança familiar.
Grande influência de fatores ambientais.
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DM 2 fatores de risco
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Se fatores de risco, mesmo que assintomático = exames para rastreio!
NÃO MODIFICÁVEIS:
não caucasiano/ asiático, idade ≥ 45 anos, parente de primeiro grau com DM.
MODIFICÁVEIS:
IMC ≥ 25, obesidade central, sedentarismo.
OUTRAS DOENÇAS:
HAS, doença cardiovascular, SOP, HDL < 35 ou TG > 250.
RESISTÊNCIA INSULÍNICA: acantose nigricans, pré-diabetes
DM 2 fisiopatologia
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Hiperglicemia
Hiperglucagonemia
Resistência periférica à insulina
Aumento produção hepática de glicose
Aumento de lipólise
Aumento de ácidos graxos livres circulantes
Aumento da reabsorção renal de glicose
Deficiência na síntese/secreção de insulina
DM 2 fisiopatologia
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Robbins Patologia, nona edição
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OUTRAS FORMAS DE DM
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Defeitos genéticos na função da cél. beta
Defeitos genéticos na ação da insulina
Doenças do pâncreas exócrino
Endocrinopatias
DM induzido por medicamentos ou agentes químicos
Formas incomuns de DM autoimune
Outras síndromes genéticas associadas ao DM
DM NEONATAL
Forma monogênica.
1os 6 meses de vida.
13 subtipos.
Causa + comum: mutações nos genes
HNF1A (MODY 3) e GCK (MODY 2).
MODY 2: hiperglicemia leve, desde o nascimento, não progressiva, apenas mudança estilo de vida.
MODY 3: falência progressiva das cél. beta, hiperglicemia; tto – sulfonilureias.
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MODY
Forma monogênica, herança autossômica dominante.
Aparece < 25 anos.
1-2% de todos os casos de DM
13 subtipos.
Causa + comum: mutações nos genes
HNF1A (MODY 3) e GCK (MODY 2).
MODY 2: hiperglicemia leve, desde o nascimento, não progressiva, apenas mudança estilo de vida.
MODY 3: falência progressiva das cél. beta, hiperglicemia; tto – sulfonilureias.
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DM exames laboratoriais diagnósticos
GLICEMIA EM JEJUM:
Sangue periférico.
Jejum de 8h.
TESTE ORAL DE TOLERÂNICA À GLICOSE (TOTG):
75g de glicose + água.
1 – coleta em jejum.
2 – coleta 2 horas após sobrecarga.
Pode ser a única alteração detectável no início da DM = perda da primeira fase de secreção da insulina.
HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c):
Reflete níveis glicêmicos dos últimos 3-4 meses.
Independe de jejum.
Interferência de anemias, hemoglobinopatias, idade e etnia.
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DM observações ao diagnóstico
Se sintomas clássicos de hiperglicemia (4 Ps) = dosagem de glicemia ao acaso, sem necessidade de segunda dosagem se valor ≥ 200 mg/dL.
Critérios diagnósticos para DM1 são semelhantes aos do DM2, mas a sintomatologia do DM1 geralmente chama mais a atenção.
Se diagnóstico de diabetes 
deve-se repetir o exame, de preferência o mesmo que diagnosticou, para confirmação.
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DM critérios diagnósticos pela Diretriz 2019-2020
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		Glicose em jejum (mg/dl)	2h após TOTG (mg/dl)	Glicose ao acaso (mg/dl)	HBA1c (%)
	Normoglicemia	< 100	< 140	-	< 5,7
	Pré-DM ou risco aumentado	≥ 100 e < 126	≥ 140 e < 200	-	≥ 5,7 e < 6,4
	DM estabelecido	≥ 126	≥ 200	≥ 200 + sintomas	≥ 6,5
DM tipo 1 estágios
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Diretrizes da SBD 2019-2020
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DM 2 rastreamento
Diretrizes da SBD 2019-2020
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DM 2 metas glicêmicas
Diretrizes da SBD 2019-2020
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DM tratamento – organização:
1) Mudanças no estilo de vida.
2) DM1:
2.1) Tipos de insulina.
2.2) Esquema terapêutico.
3) DM2:
3.1) Farmacologia dos medicamentos.
3.2) Tratamento medicamentoso.
3.3) Insulinoterapia.
3.4) Tratamento combinado.
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DM tratamento – mudanças no estilo de vida
Diretrizes da SBD 2019-2020
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DM tratamento – mudanças no estilo de vida
Adequação alimentar - dietas de baixo nível calórico.
Atividade física – 150 min/semana.
Cessação do tabagismo.
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DM tratamento – exercício físico
Diretrizes da SBD 2019-2020
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DM1 tratamento – INSULINA BASAL
Diretrizes da SBD 2019-2020
Mantém os níveis glicêmicos constantes ao longo do dia, mimetizando o seu efeito.
Ação prolongada – GLARGINA, DETEMIR, DEGLUDECA:
24h de efeito
(Degludeca dura + de 24h).
1x/dia
Baixo risco hipoglicemia – não tem picos significantes.
Ação intermediária – NPH:
12h de efeito.
2x/dia.
Pico significante.
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DM1 tratamento – INSULINA PRANDIAL
Diretrizes da SBD 2019-2020
Faz o pico glicêmico após as refeições e depois cede, para retorno dos níveis basais.
Uso: antes das refeições.
Ultrarrápida – LISPRO, ASPART, GLULISINA:
Aplicar 15 min antes das refeições.
Pico muito semelhante ao fisiológico
Rápida – REGULAR:
Aplicar 45 min antes da refeições.
Picos + alargados.
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DM1 tratamento – INSULINAS
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PRÉ-DIABETES esquema terapêutico 
Mudança do estilo de vida .
METFORMINA 
Indicações:
Obesidade grau II.
História de DMG.
HbA1c aumentada > 6%.
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DM2 esquema terapêutico 
Assintomático ou sintomas leves + glicemia < 200 mg/dl
(provavelmente apenas resistência insulínica).
Monoterapia: metformina ou poliglitazona.
Tem insulinopenia?
Sim! =
secretagogo ou insulinoterapia
falência no tto, glic. > 300 mg/dl, gestante, AVC, IAM, perda de peso progressiva.
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DM2 esquema terapêutico 
Glicemia 200-300 mg/dl + manifestações não graves
(resistência insulínica + insulinopenia).
Metformina ou Poliglitazona
+
Secretagogo: sulfonilureias ou glinida, exceto se paciente acima do peso.
Glicemia > 300 mg/dl + manifestações graves.
Insulinoterapia.
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DM2 esquema terapêutico 
Paciente com maior risco de hipoglicemia:
Ex.: idosos, demência, dç cardiovascular.
Avaliar uso de sulfonilureias ou glinida
Paciente só tem SUS?
Metformina.
Glibenclamida.
Gliclazida.
2. DM Gestacional
(DMG)
Definição
DMG é uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, iniciada durante a gestação atual, sem ter previamente preenchido critérios