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I Congresso Brasileiro On-line de Enfermagem para Concursos e Residências Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Resumo Curricular Enfermeiro, Especialista em Urgência e Emergência pela Faculdade São Francisco da Paraíba (FASP), Especialista em Terapia Intensiva e Cardiologia e Hemodinâmica pela FACESF, Instrutor do curso BLS da American Heart Association vinculado ao Centro de Treinamentos do Hospital Agamenon Magalhães de Recife-PE. Instrutor do curso de Emergências Clínicas EMPACT (Emergency Medical Patients: Assessment, Care and Transport) vinculado a CTTE de Porto Alegre-RS. Instrutor do programa Stop The Bleed do American College of Surgeons. Instrutor pelo Instituto Brasileiro de APH (IBRAPH). Habilitado como provedor nos cursos BLS (AHA), PHTLS (NAEMT), ACLS (AHA). Atual diretor multiprofissional da Unidade de Pronto Atendimento (UPA) Augusto Almeida Filho, situada em João Pessoa-PB. Gasometria Arterial É um exame executado frequentemente em pacientes internados em UTI. Indicado para avaliação do distúrbio do equilíbrio ácido-base; da oxigenação pulmonar do sangue arterial; da ventilação alveolar. Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Gasometria Arterial Íon bicarbonato (HCO3 -); saturação da oxi-hemoglobina, dentre outros. OBJETIVO MENSURAR OS VALORES pH sanguíneo; Pressão arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2); Gasometria Arterial a evolução de doenças respiratórias e de outros quadros clínicos que acometem os pulmões. Avalia Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Conceitos Básicos substância que cede H+ Ácido substâncias que captam H+ Bases o organismo necessita que a concentração de H+ seja mantida em níveis (pH) que oscilem entre 7,35 e 7,45. Para que as células possam desempenhar suas funções Equilíbrio Ácido-Base - Sistema Tampão Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 O sistema respiratório compensa a concentração de CO2 plasmático, estimulando o centro respiratório a aumentar ou diminuir a frequência respiratória; O sistema compensatório respiratório age após minutos de instalação do distúrbio acidobásico; O sistema renal é mais lento, iniciando sua compensação horas ou dias após a instalação do DAB; Os rins agem de duas maneiras: excreção de íons hidrogênio e/ou reabsorção de bicarbonato; O controle metabólico, “sistema-tampão” ou “sistema buffer”, mantém o EAB por meio de processos de neutralização de ácidos ou de bases; Equilíbrio Ácido-Base - Sistema Tampão Continua... Os sistemas-tampão respondem rapidamente (em questão de segundos) às alterações na [H+] plasmática, porém não removem os ácidos do organismo.; Ácido carbônico e Tampões não carbônicos = proteínas (albumina e hemoglobina), fosfatos e carbonatos do osso. Equilíbrio Ácido-Base - Sistema Tampão Continuação... Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Em condições normais balanço entre os componentes metabólico e respiratório mantém o pH estável dentro da normalidade (sistema tampão); é representado pelo equilíbrio entre pCO2 e HCO3 -. CO2 HCO3 Componente Respiratório Componente Metabólico Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 ↑ PaCO2 ↓ bicarbonato (HCO3 -) ↑ PaCO2 + ↓ HCO3 - ↓ PaCO2 ↑ bicarbonato (HCO3 -) ↑ HCO3 - + ↓ PaCO2 respiratória metabólica mista respiratória metabólica mista Acidose (↑ H+) Alcalose (↓ H+) pH = 7,35 a 7,45 Fonte: Radiometrer.ch, 2020. Fonte: Radiometrer.ch, 2020. Fonte: Radiometrer.ch, 2020. Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Fonte: Enfermagem em Terapia Intensiva: práticas e vivências, 2020. pH: normal entre 7,35 e 7,45; Pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2): 80 a 100 mmHg; Pressão arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2): 35 a 45 mmHg; Bicarbonato (HCO3 -): 22 a 26 mEq/l; Base Excess (BE): - 2 a + 2 mEq/l. Para analisar a gasometria arterial, temos como referência os seguintes parâmetros: Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Parâmetros Avaliados alteração sugere desequilíbrio no sistema respiratório ou metabólico; valores normais: entre 7,35 e 7,45; (pH < 7,35 = acidose; pH > 7,45 = alcalose); faixa de pH compatível com a vida = 6,8 – 7,8. pH exprime a eficácia das trocas gasosas através da membrana alveolocapilar; valores normais: 80 a 100 mmHg; ↓ 60 mmHg = hipoxemia severa. PaO2 eficácia da ventilação alveolar; valores normais: 35 a 45 mmhg; reflete distúrbios respiratórios do pH; (↓PaCO2 = hiperventilação = alcalose respiratória e ↑PaCO2 = hipoventilação = acidose respiratória). PaCO2 Parâmetros Avaliados concentração depende da função renal; valores normais: 22 a 26 mEq/l; reflete distúrbios metabólicos; (↓HCO3 - = ↓ pH = acidose metabólica e ↑HCO3 - = ↑ pH = alcalose metabólica). HCO3 - Base excess sinaliza o excesso ou déficit de bases dissolvidas no plasma sanguíneo; valores normais: -2 a +2; (BE↑ = alcalose metabólica e BE↓ = acidose metabólica). BE Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Dica de estudo! Estuda que a vida muda! Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Gasometria - Parte 2 está havendo compensação do outro sistema ou não. avalia pH (normal, acidose ou alcalose); que fator esta influenciando o pH (PCO2 ou HCO3-?); Como Interpretar uma Gasometria Como Interpretar uma Gasometria Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Como Interpretar uma Gasometria apesar das alterações, o pH fica normal. Compensado pH alterado, porém o outro sistema alterado para tentar compensar o distúrbio. Parcialmente compensado o outro sistema não altera tentando compensar. Descompensado Vamos testar esse método! Direto ao Ponto! Passo 1: Escreva o problema do PH? Passo 2: Observe os componentes respiratório e metabólico (Quem tem o mesmo problema do PH?) Passo 3: O outro componente varia tentando compensar? Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 PH: 7,25 PaCO2: 30 mmHg HCO3: 17 mEq/L PH: 7,28 PaCO2: 50 mmHg HCO3: 18 mEq/L PH: 7,37 PaCO2: 50 mmHg HCO3: 29 mEq/L PH: 7,49 PaCO2: 42 mmHg HCO3: 30 mEq/L Acidose Alcalose Acidose Acidose Metabólica Parcialmente Compensada Normal Acidose Alcalose Dica: Quem varia mais é o causador e o outro componente está compensando! PCO² variou 5, HCO³ variou 3 Acidose Respiratória Compensada Acidose Acidose Acidose Acidose Respiratória e Metabólica Descompensada Alcalose Ta nem aí! Alcalose Alcalose Metabólica Descompensada Insuficiência respiratória crônica (DPOC); Causas Oferta excessiva de bicarbonato; Perda excessiva de conteúdo gástrico. Alcalose Metabólica Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Alcalose Metabólica turgor diminuído; hipotensão. Sintomas hipóxia; hipercapnia - ↓ a frequência respiratória (FR); 1. (SES-PE/AOCP/2018) Paciente, sexo masculino, 50 anos, 3º Pós-Operatório (PO) de Revascularização do Miocárdio, apresentou a seguinte gasometria arterial: PH = 7,55; PCO2 = 40mmHg; PO2 = 100 mmHg; Sat O2 = 99%; HCO3 = 28 mEq/l; BE = +3. A qual distúrbio a gasometria arterial apresentada está relacionada? a) A gasometria não apresenta alterações. b) Alcalose metabólica. c) Alcalose respiratória. d) Alcalose mista. e) Acidose respiratória. Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Dor, ansiedade, febre, grandes altitudes; Causas Lesão do SNC; VM inadequada. Alcalose Respiratória Alcalose Respiratória cãibras; confusão mental; arritmias cardíacas; parestesias faciais e periféricas; síncope e crises convulsivas. Sintomas Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Diminuição do drive respiratório (lesão ao SNC ou inibição por drogas); Causas Obstrução das vias aéreas, SARA, TEP, EAP, atelectasia; VM inadequada. Acidose Respiratória Acidose Respiratória ansiedade; delírio e tremores; rubor facial e de extremidades; dispneia ou bradipneia (em pacientes com depressão do centro respiratório); crises convulsivas e coma. Sintomas Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 2. (UNIFESP/UNIFESP/2018) Paciente admitido na Unidade de Terapia Intensivacom diagnóstico de pneumonia. A gasometria arterial coletada em ar ambiente revelou: pH 7,31; PaCO2 55mmHg; PaO2 53mmHg; HCO3 24mEq/l; BE 0; Saturação de O2 88%. Qual é o distúrbio acidobásico apresentado pela paciente? a) Acidose respiratória com hipoxemia. b) Acidose metabólica com oxigenação adequada. c) Alcalose respiratória com hipoxemia. d) Alcalose metabólica com oxigenação adequada. e) Alcalose metabólica com hipoxemia. 3. (Pref. de Turmalina-MG/COTEC/2019) Rafael, 45 anos, encontra-se no pronto- socorro há 2 horas com diagnóstico de celulite em membro inferior. Após infusão de 1500ml de soro fisiológico 0,9%, apresenta Glasgow 15, PA 110/60 mmHg, P 105 bpm, FR 27ipm, SaO2 93% com O2 em névoa 6 L/min e lactato arterial 3,2 mmol/L. Após 4h, foi avaliado novamente e apresenta Glasgow 12, PA 110/80 mmHg, P 118 bpm, FR 18 ipm, SaO2 90% em névoa 8 L/min e lactato 1,3 mmol/L. A gasometria arterial, nesse segundo momento, demonstra pH 7,24, PaO2 60 mmHg, PaCO2 62 mmHg, HCO3 23 mEq/L e SaO2 91%. Qual o distúrbio gasométrico identificado e o que ele representa? a) Acidose metabólica – provável insuficiência renal aguda. b) Acidose respiratória e alcalose metabólica – provável congestão pulmonar. c) Acidose respiratória – provável fadiga ventilatória. d) Acidose metabólica e acidose respiratória – provável hipercloremia. Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Estuda que a vida muda! Gasometria - Parte 3 Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Insuficiência Renal; Causas Febre, doenças infecciosas; Cetoacidose diabética. Acidose Metabólica Acidose Metabólica arritmias cardíacas; vasodilatação arterial; respiração profunda e rápida (ritmo de Kussmaul); ↓ da contratilidade cardíaca; vasoconstrição venosa. Sintomas Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 4. (UFG/CS-UFG/2018) Leia o caso clínico a seguir. J.A.A., de 64 anos, com história de diabetes mellitus, insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão arterial. Na admissão, o paciente está grave, não respondendo a estímulos verbais e dolorosos. Feitos exames de laboratório que revelaram hipoglicemia importante e alto nível de escórias. Foi diagnosticada, então, insuficiência renal aguda. Paciente com rebaixamento do nível de consciência, apático e prostrado. Gasometria no dia da internação pH = 7.26 HCO3 = 17.2 PCO2 = 36 pO2 = 56 BE = -5.7. O distúrbio Ácido-básico apresentado é a) acidose metabólica. b) acidose mista descompensada. c) acidose respiratória descompensada. d) acidose mista parcialmente compensada. 5. (UFF/COSEAC/2019) Paciente apresentou complicações respiratórias, evoluindo para um processo de acidose metabólica. A alternativa que representa os valores observados de gasometria arterial para confirmação deste diagnóstico é: a) pH = 7,29; pCO2 = 48 mmHg e HCO3 - = 20 mEq/L. b) pH = 7,25; pCO2 = 30 mmHg e HCO3 - = 28 mEq/L. c) pH = 7,54; pCO2 = 50 mmHg e HCO3 - = 32 mEq/L. d) pH = 7,45; pCO2 = 35 mmHg e HCO3 - = 25 mEq/L. e) pH = 7,35; pCO2 = 40 mmHg e HCO3 - = 22 mEq/L. Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 6. (Pref. de Ibaté-SP/VUNESP/2019-Adaptada) Homem, 77 anos, durante internação hospitalar para tratamento cirúrgico de fratura de colo de fêmur, apresenta episódio de broncoaspiração e passa a apresentar tosse com expectoração amarelada e laivos de sangue. O exame físico é compatível com pneumonia em base direita. Os exames laboratoriais revelam a presença de leucocitose com neutrofilia e a gasometria arterial revela: pH = 7,29; pCO2 = 22 mmHg; HCO3 =10 mEq/L; BE = −7; SpO2 = 90%. O diagnóstico correto após análise apropriada da gasometria arterial é de a) acidose metabólica parcialmente compensada. b) acidose metabólica e alcalose respiratória. c) acidose respiratória. d) acidose respiratória e alcalose metabólica. e) alcalose respiratória. FIGURA - Teste de Allen. Elevação da mão e pressão simultânea das artérias radial e ulnar no pulso, durante 10 segundos, descomprimindo, após esse período, a artéria ulnar. Caso o paciente tenha nível de consciência adequado e não existam impedimentos do ponto de vista físico, ele deve ser orientado a abrir e fechar a mão 10 vezes. Um teste de Allen positivo ocorre quando o fluxo sanguíneo demora mais de 15 segundos para perfundir a mão após a descompressão, sendo, nesse caso, desaconselhável a punção. Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 7. (SAP-SP/MS CONCURSOS/2018) A gasometria arterial é um exame invasivo que mede as pressões parciais de oxigênio e gás carbônico, incluindo o pH, obtidos através de uma amostra de sangue. Um pH normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio ácido-básico, pois pode ter ocorrido compensação. Sendo assim, analise as seguintes afirmativas sobre a técnica de coleta de sangue arterial e responda o que se pede: I - O local ideal, de primeira escolha, para coleta é a artéria femural, por possuir um grosso calibre. II - Ao escolher a artéria radial como local de coleta deve se realizar o teste de Allen, a fim de avaliar a permeabilidade arterial das artérias radial e ulnar, antes de realizar a punção. III - Quando a circulação está preservada no local da artéria radial, indica boa permeabilidade arterial, teste de Allen negativo, indicativo de inexistência de qualquer impedimento à punção. 7. (SAP-SP/MS CONCURSOS/2018) IV - A amostra de sangue deve ser analisada logo que colhida ou até 24 horas após a coleta, uma vez que refrigerada a -4 ºC. V - Se o paciente foi aspirado, recebeu fisioterapia respiratória ou passou por modificações nos parâmetros ventilatórios, deve-se aguardar no mínimo 30 minutos para realizar a coleta. VI - Ao coletar o sangue arterial, dependente do local, deve-se comprimir por, no mínimo, 5 minutos. Estão corretas somente as afirmativas: a) I, II, V e VI. d) II, V e VI. b) I, II, III e IV. e) II, IV e VI. c) II, IV, V e VI. Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 8. (EBSERH/CESPE/2018) Uma mulher de vinte e cinco anos de idade, hígida, não tabagista, vítima de acidente automobilístico, com traumatismo craniencefálico grave, trauma torácico e hemotórax bilaterais, foi submetida a drenagem bilateral de tórax, tendo apresentado melhora significativa do quadro respiratório, mas grave piora do quadro neurológico. Nessa circunstância, foi aberto protocolo para diagnóstico de morte encefálica (ME), que foi constatada após realização de todos os testes necessários preconizados em lei. Com relação a esse quadro clínico e a aspectos relacionados ao transplante de pulmão, julgue o item subsecutivo. Após a avaliação da gasometria da referida paciente, associada aos parâmetros da ventilação mecânica, será possível considerá-la como potencial doadora de pulmão se os seguintes resultados forem obtidos: gasometria com relação PO2/FiO2 maior que 300 mmHg; PEEP = 5; FiO2 = 100%; VAC: 10 mL/kg a 12 mL/kg. ( ) CERTO ( ) ERRADO • Idade < 55 anos; • Compatibilidade sanguínea – sistema ABO; • Radiografia de tórax normal; • Relação PO²/FiO² > 300 (FiO² = 1,0 PEEP 5cm H2O); • Tabagismo < 20 anos; • Ausência de trauma torácico; • Sem evidência de aspiração/sepse; • Ausência de cirurgia cardiopulmonar prévia; • Bacterioscopia - ausência de organismos; • Ausência de secreção pela broncoscopia. Critério de Doador Ideal Usualmente Aceitos Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Fonte: Enfermagem em Terapia Intensiva: práticas e vivências, 2020. 9. (Pref. do Rio de Janeiro-RJ/2018) Entre as alterações hidroeletrolíticas, a que se apresenta como emergência médica, geralmente observada em pacientes com déficit de função renal, politraumatizados ou com acidose metabólica é: a) hipocalcemia. b) hiperpotassemia. c) hipernatremia. d) hipomagnesemia. Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Tentativas repetidas de coleta de sangue arterial podem induzir a uma falsa alcalose respiratória, tendo em vista que a dor e a ansiedade podem levar o paciente a hiperventilar. Aspirar o sangue apenas quando não existir pressão sanguínea suficiente paracoleta passiva, sendo o mais suave possível. Rotacionar de forma suave a seringa após a coleta, visando à garantia do efeito anticoagulante em toda a amostra e redução da sedimentação eritrocitária, que alteram o pH e a PaCO2. Retirar bolhas de ar que eventualmente tenham aparecido e garantir um fechamento hermético da seringa com Tampas de borracha. Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Movimentos vigorosos não devem ser realizados, devido ao risco de hemólise. Registrar a temperatura corporal do paciente durante a coleta. A PaO2 aumenta à medida que o sangue aquece. Analisar amostras em temperatura ambiente em até 10 a 15 minutos após a coleta. Na impossibilidade de cumprir tal determinação, a amostra pode ser conservada em gelo moído e analisada em até 1 hora. O armazenamento em geladeiras com temperatura média de 4 °C não é recomendado. Na coleta por linhas arteriais, devem ser retirados 2 mL de sangue previamente à coleta, visando à redução de erros por diluição da amostra. 10. (UFF/COSEAC/2019) A gasometria tem por objetivo avaliar indiretamente a capacidade pulmonar quanto à proporção adequada de oxigênio e remoção de dióxido de carbono, bem como observar os processos de reabsorção ou excreção renais de íons bicarbonato na tentativa de manter o pH corporal normal. Leia com atenção os itens abaixo e preencha os parênteses com V (verdadeiro) ou F (falso), relativamente aos procedimentos usados para coletar amostras para obtenção desses parâmetros. ( ) de punção arterial. ( ) com heparinização da seringa. ( ) com imediata centrifugação da amostra. ( ) sem contato do sangue com o oxigênio do ar. ( ) após a retração espontânea e total do coágulo. Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 10. (UFF/COSEAC/2019) A sequência correta, de cima para baixo, é: a) V, V, F, V, F. b) F, V, V, V, F. c) V, F, F, V, V. d) F, V, F, V, V. e) V, F, V, V, F. GABARITO 1 - B 2 - A 3 - C 4 - A 5 - A 6 - A 7 - D 8 - ERRADO 9 - B 10 - A Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Referências Enfermagem em terapia intensiva: práticas e vivências [recurso eletrônico] / Organizadoras, Renata Andréa Pietro Pereira Viana, Iveth Yamaguchi Whitaker, Suely Sueko Viski Zanei. – 2. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2020. Enfermagem em terapia intensiva: práticas integrativas. Barueri, SP: Manole, 2017. Medicina intensiva : abordagem prática / editores Luciano César Pontes de Azevedo, Leandro Utino Taniguchi, José Paulo Ladeira, Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen. 4. ed. rev. e atual. Barueri, SP : Manole, 2020. Besen, Bruno Adler Maccagnan Pinheiro. Medicina intensiva : revisão rápida / Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen, Antonio Paulo Nassar Junior, Luciano César Pontes de Azevedo. - 1. ed. - Santana de Parnaíba [SP] : Manole, 2018. Juliana da gama Osório - 185.252.917-22 Juliana da gama Osório - 185.252.917-22