Resumo cap 3 livro hibridização dos tecidos duros nakabayashi

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Marina Michels Dotto - Acadêmica de Odontologia UFSM 
 
Resumo do livro  
Hibridização dos Tecidos Dentais Duros 
Dentística I 
2018/02 
 
Capítulo 03: Condicionamento Ácido e Hibridização dos Substratos 
 
Introdução 
 
A dentina tubular afetada pela cárie é geralmente esclerótica e quase impermeável, logo o ataque 
ácido em dentina cariada para remover a lama dentinária não aumenta a permeabilidade da dentina 
tubular de forma significativa. ​A produção de reações pulpares crônicas são devido pela 
invasão microbiana e liberação dos produtos bacteriológicos ao invés dos efeitos dos ácidos 
sobre a polpa. 
 
Hoje, com a grande melhora nas formulações dos adesivos e os avanços no tratamento da dentina, as 
forças de adesão entre dentina e resina são muito mais altas que antes. Também há resultados desses 
avanços na hibridização da dentina e criação do prolongamentos resinosos. Isso tem resultado em 
grande redução da microinfiltração e irritação pulpar. ​A hibridização é muito efetiva na prevenção 
da invasão microbiana da polpa. 
 
1. Condicionamento Ácido do Esmalte 
 
Objetivos​​: Limpar, remover a lama do esmalte, aumentar microscopicamente a rugosidade pela 
remoção dos cristais prismáticos e interprismáticos e aumentar a energia livre de superfície do 
esmalte para produzir suficiente infiltração dos monômeros, selar a superfície do esmalte com resina e 
contribuir para a retenção das restaurações de RC. 
 
A força de adesão resina-esmalte é o resultado de uma área seccional cumulativa entre o ataque ácido 
profundo e a força de adesão entre resina e esmalte. Aumentar o comprimento dos prolongamentos 
não aumenta essa área, logo não há uma relação entre o ataque ácido profundo e a força de adesão 
de resina e esmalte. Isto é, se fosse juntar a resistência do esmalte condicionado com a dos 
prolongamentos resinosos, a força de adesão total da resina com o esmalte poderia não variar com a 
profundidade. 
 
O uso de primers autocondicionamentes diminui o tempo clínico, pois eles não requerem 
condicionamento ácido e enxágue com água separado, mas uma simples secagem com ar. 
 
2. Condicionamento Ácido da Dentina 
 
O ataque ácido da dentina é necessário para aumentar a porosidade intertubular para permitir a 
infiltração do monômero.​ A desmineralização da dentina intertubular induz à contração ou 
colapso da matriz​​, independentemente da profundidade total da desmineralização ou do tipo de 
agente usado para causar a desmineralização. 
 
O ácido fosfórico a 65% condicionava menor profundamente, em um tempo conhecido, do que o ácido 
fosfórico a 10%. Porque o ácido fosfórico contém altas concentrações de fosfato diihidrigênio acaba 
produzindo grandes quantidades de produtos da reação que, apesar da relativa solubilidade, pode 
interferir com a infiltração do monômero precipitado como sal de cálcio. 
 
A concentração mais alta de ácido fosfórico, aplicado por 60 segundos, consistentemente diminuia a 
entrada do HEMA através dos túbulos dentinários para a câmara pulpar nos primeiros 4 minutos. 
 
A redução da difusão do HEMA não ocorreu em dentina atacada com ácido fosfórico a 37% por 15 ou 
30s. 
 
Os ácidos fosfóricos são, muitas vezes, engrossados pela adição de gel de sílica ou polímeros que 
ajudam a engrossar a solução para prover clinicamente um melhor controle de distribuição do ácido 
na cavidade preparada. Isto aparentemente pode alterar o pH desses condicionadores ácidos. ​Havia 
uma relação altamente significante entre a profundidade da dentina condicionada e o pH 
dos condicionadores. 
 
3. Técnicas de Adesão 
 
A adesão confiável entre a dentina e a resina foi obtida pela remoção da camada de lama dentinária 
com agentes ácidos desmineralizadores. Pelo fato de haver tantas técnicas diferentes de adesão, elas 
foram classificadas como uma de ​quatro procedimentos​​: 
 
a) Aplicação do agente de união à dentina desmineralizada não-colapsada; 
b) Aplicação de primer à dentina desmineralizada colapsada para reexpandi-la, seguida pela 
aplicação do agente de união; 
c) Aplicação de primer à dentina desmineralizada mantida úmida para evitar o colapso, seguida 
pela aplicação de um agente de união, primers podem ser dissolvidos em água ou em 
solventes miscíveis com água; 
d) Aplicação do primer autocondicionante à dentina coberta pela lama dentinária seguida pela 
aplicação de um agente de união. 
 
> Aplicação do Agente de União Á Dentina Desmineralizada Não-colapsada: 
 
Os primeiros sistemas adesivos 
 
Resina 4-META + cloreto férrico a 3% em ácido cítrico a 10% como condicionador. Esta combinação 
de ácido cítrico e cloreto férrico veio a ser conhecido como solução 10-3. Os dois usados a 1% eram 
ótimos também, mas 10-3 promovia uma melhor adesão no esmalte. A maioria dos preparos 
cavitários tem esmalte, dessa forma a maioria dos fabricantes acabam comprometendo os tempos de 
condicionamento em favor do esmalte. Logo o condicionamento 10-3 durante 30s fornece uma ótima 
adesão, mas condiciona demais a dentina. 
 
Durante esse período, o monômero metilmetacrilato era visto como citotóxico à polpa, pois tentativas 
de usar como material restaurador direto gerou irritação na polpa. ​Sabe-se agora que essas 
reações pulpares eram em geral resultado da invasão de bactérias de grandes fendas 
criadas ao redor dessas restaurações, porque elas eram aplicadas à lama dentinária, tinham 
pouquíssima força de união e estavam sujeitas a grandes quantidades de contração de 
polimerização. 
 
Perante condições adequadas os monômeros adesivos podem penetrar em profundidade na dentina 
desmineralizada e polimerizar em volta das FC para formar uma nova estrutura: a ​camada híbrida​​. 
 
Conceito de Hibridização na Dentina 
 
A formação da dentina hibridizada é o principal mecanismo de união dos sistemas da geração atual 
que usam condicionantes ácidos. A dentina hibridizada resiste ao desafio ácido, porém a dentina 
intacta é desmineraliza. ​A dentina hibridizada de alta qualidade resiste tanto ao ataque ácido 
quanto ao proteolítico e deve resistir ao desenvolvimento de cáries recorrentes​​, um objetivo 
clínico muito importante. 
 
Para ser removida do dente a RC precisa ser cortada com uma lâmina afiada pois ela está 
intimamente ligada à matriz dentinária. A dentina hibridizada é preparada pela difusão de monômeros 
desde a interface adesiva até a dentina desmineralizada. Por esse motivo a concentração de polímeros 
muda gradualmente desde a interface até o ponto mais profundo que os monômeros podem atingir 
antes da sua polimerização. 
 
Após a formação da dentina hibridizada e a união da resina composta ou amálgama à superfície 
dentária, não há espaço para a microinfiltração entre esses materiais e dentina. A interface é difusa, 
como a da porcelana fundida no metal. 
 
Sistemas de União de Passo Único, Sem Primer 
 
Sistemas ​primeless​​ na verdade não são sistemas de passo único porque todos eles exigem um passo 
de ataque ácido seguido de diversas aplicações de um agente de união. 
Exemplos: ​OptiBond Solo (kerr) e Single Bond (3M)​​. 
 
> Aplicação de Primer na Dentina Desmineralizada Colapsada para Reexpandi-la, Seguida 
pela Aplicação de um Agente de União: 
 
A diferença entre união direta (primeless) na dentina desmineralizada não-colapsada e união para 
dentina desmineralizada colapsada é que ​os primeiros substratos tem alta permeabilidade aos 
monômeros​​, permitindo a formação da camada híbrida sem o passo intermediário de aplicação do 
primer. 
 
Nos sistemas de união nos quais o condicionamento ácido permite que a dentina desmineralizada 
entre em colapso quando seca com o ar, um primer é necessário para reexpandir a rede de FC e 
restaurar a permeabilidade da matriz dentinária intertubular desmineralizada. 
 
Colapso da Rede de Colágeno 
 
Há 2 explicações para a contração da rede dentinária desmineralizada quando ela é seca com ar: a 
teoria passivaassume que a rede desmineralizada de FC flutua ou está suspensa na água. Cada fibra 
é separada uma da outra por um espaço preenchido por H2O, a qual ocupa espaço que antes era 
ocupado por cristais de apatita. 
 
Quando a rede de colágeno, suportada pela água, é seca com ar, a quantidade de H2O que separa as 
fibras desaparece à medida que a água evapora e as FC aproximam-se todas nas três dimensões. Isso 
resulta em um colapso passivo no qual as fibras desmoronam semelhante à uma porção de espaguete 
cozido. Resultado: perda do espaço (que seria necessário para os monômeros infiltrar se os 
compósitos tiverem de ser retidos na dentina condicionada com ácido e infiltrada com resina) entre as 
fibras. A adição de água rapidamente inverte esses eventos e gera uma nova expansão passiva (ou 
seja, flutuação) da rede colapsada. 
 
Se após a remoção da água entre as FC ainda tiver mais secagem com ar, poderia haver uma perda 
de água entre as microfibrilas e isso poderá levar a um aumento na rigidez dessas microfibrilas. Como 
as moléculas de colágeno se aproximam muito, elas poderão interagir formando pontes de H, bem 
como interagir hidrofobicamente. Todos esses fatores causariam mais interações intermoleculares 
entre as moléculas de colágeno do que normalmente podem ocorrer na presença de água. 
 
Reexpansão da Rede do Colágeno 
 
Se a água ou primer aquoso for aplicado na dentina seca, a água reverte todos esses fatos e plastifica 
as fibrilas. As moléculas de água formam pontes de H com os peptídeos colágenos, quebrando pontes 
de H intermoleculares. Fadigas residuais, que foram criadas na rede quando ela encolheu, podem 
permitir o recuo elástico permitindo à rede reexpandir ativamente. 
 
Embora a dentina desmineralizada, condicionada com ácido frequentemente colapse durante os 
procedimentos de união, tais como secagem do ar, as soluções eficientes com primer podem 
reexpandi-las. 
 
Exemplos de marcas comerciais dessa categoria: ​Scotchbond Multi-Purpose (3M), OptiBond 
(Kerr). 
 
> Aplicação do Primer na Dentina Desmineralizada e Úmida, Seguida pela Aplicação do 
Agente de União 
 
O primer 4-META foi considerado um estimulante da difusão de monômero de maneira muito 
semelhante àquela registrada para o sistema adesivo da resina 4-META/MMA-TBB. A presença de 
4-META é mais influente sobre a força de união do que na manutenção de umidade na dentina. 
 
Deve levar mais tempo para o primer melhorar a permeabilidade da dentina desmineralizada, 
colapsada e seca para impregnação de monômeros do que levaria se a matriz desmineralizada já 
estivesse expandida pela água na técnica de adesão úmida. Quando a dentina desmineralizada é 
mantida úmida, deverá haver espaços maiores entre as FC onde o 4-META em acetona poderá 
difundir-se, muito embora os espaços estejam preenchidos com água. A acetona se dilui na água e 
evapora com a água durante a secagem com ar. É presumível que durante a secagem o BPDM ou 
4-META é absorvido pelas FC e sua concentração na dentina desmineralizada aumenta, resultando na 
impregnação de monômeros na dentina desmineralizada e na hibridização. 
 
A pesquisa tem demonstrado que a união úmida aumenta as forças de união de muitos sistemas 
adesivos. Foi demonstrado que isto deve-se à reexpansão da dentina desmineralizada colapsada. 
Entretanto, essa água deve ser removida das FC durante a união se cada fibra for completamente 
envolvida pela resina. Se houver água em excesso, os monômeros resinosos poderão não ser capazes 
de competir com sucesso pela superfície da fibra colágena, desse modo, deixando espaços vazios. 
 
 
 
 
 
Uso de Primers à Base de Água 
 
A primeira abordagem para criar uma camada híbrida em dentina úmida é o uso de primers solúveis 
em água contendo HEMA. Exemplos deste tipo de primer: ​Scotchbond Multi-Purpose (3M) e 
Scotchbond 2. 
Após a aplicação da mistura água-HEMA (até 55% de HEMA em 45% de água) a superfície é seca até 
evaporar. Este princípio e volatilidade diferencial de solvente versus soluto é muito importante pois a 
água tem uma pressão de vapor muito maior do que o HEMA. De fato, na pressão atmosférica, o 
HEMA pode ser considerado quase que não volátil. Isto permite a sua retenção, à medida que seu 
solvente, a água, evapora durante a secagem com ar. 
 
Este mesmo princípio pode ser responsável pelo aumento de 4 a 5 vezes na concentração de ácido 
4-MET na camada híbrida de misturas de resina 4-META/MMA-TBB. 
 
Uso de Solvente de Primers Misturados em Água 
 
O segundo método de criar camadas híbridas nesta categoria de união é, em sequência, ​condicionar 
com ácido, enxaguar, deixar umidade ou secar, primer e então agente de união. 
 
O problema com a adesão úmida é determinar quão úmido é o úmido. A condição seca é facilmente 
reconhecida e atingida, mas quando a condição úmida se torna úmida em excesso? Isto é complicado 
pelo fato de que a umidade intrínseca da dentina varia a partir de cerca de 1% na dentina superficial 
até cerca de 22% na dentina profunda. Assim, se o dentista secar uma cavidade complexa 
condicionada para avaliar a aparência fosca do esmalte e depois acrescentar água para reidratar e 
reexpandir a dentina, ele poderá perfeitamente reidratar a dentina superficial mas também poderá 
umedecer demais algumas áreas da dentina profunda. 
 
Se uma ​quantidade excessiva de água extrínseca for deixada sobre a superfície​​ antes da 
aplicação do ​primer All Bond 2​​, os primers tendem a ligar as gotículas de água em excesso para 
formar uma minúscula bolha. Isto impede a formação de prolongamento de serina naqueles túbulos 
abaixo da bolha de água. 
 
O objetivo do uso do primer é substituir toda a água ou misturas acetona-monômero nos 
espaços interfibrilares com os monômeros polimerizáveis.​​ Durante a substituição da água pela 
difusão da acetona, a matriz do colágeno pode tornar-se quimicamente desidratada de uma maneira 
análoga à desidratação física pela secagem com ar. A diferença é que a desidratação química enrijece 
a matriz dentinária desmineralizada em seu estado expandido ao invés de seu estado colapsado. 
Acetona à 100%, etanol e HEMA causaram enrijecimento, dependente do tempo, da matriz dentinária 
desmineralizada. 
 
Pesquisas futuras deveriam ser dirigidas para registrar a quantidade de água residual ou acetona em 
dentina desmineralizada infiltrada por monômeros, sob pressão ambiente, e o grau de conversão de 
monômeros de primer em polímeros, na camada híbrida na presença desses solventes residuais, que 
são conhecidos por interferirem com a polimerização. 
 
 
 
 
 
> Aplicação do Primer à Dentina Coberta pela Lama Dentinária, Seguida pela Aplicação do 
Agente Adesivo 
 
Com o objetivo de melhorar a durabilidade da adesão dentinária e impedir o colapso da dentina 
desmineralizada e para simplificar o número de passos clínicos, um novo sistema adesivo foi 
desenvolvido: solução aquosa de Fenil-P a 20% em HEMA a 30% para adesão em esmalte e dentina 
desgastados. Esse sistema propiciou importantes informações novas sobre lamas dentinárias como 
adesão a substratos. Sistema era autocondicionante e autopriming. 
 
Uso de condicionadores e primers autocondicionantes elimina vários passos adesivos e alguns erros 
podem acontecer. Nos procedimentos adesivos com inúmeros passos, por exemplo, o condicionador 
ácido é aplicado e lavado com água, água removida com ar e o primer é aplicado. Se o ácido não for 
bem lavado, ácido residual deixar a dentina muito condicionada ou os produtos desse resíduo ácido 
pode obstruir canais ao redor das FC. Sistemas autocondicionantes e autopriming podem solucionar 
esse problema! O líquido é aplicado e após 30s é seco com ar. 
 
A desvantagem desses sistemas é que eles devem difundir-se pela desmineralização na lama 
dentinária até a dentina subjacente sadia para ter altas forças de união. Só que essas lamas 
dentinárias são uma barreira para a difusão,dependendo de como são preparadas e da espessura. 
Uma lama dentinária lisa, de 5 nanom oferece muito menos resistência à difusão do que uma de 2 
nanom. 
 
As lamas dentinária tem capacidade de tamponar a acidez do monômero acídico usado como agente 
autocondicionante. Isso limita a capacidade de penetração do monômero. 
 
O sistema ideal autocondicionante e autopriming é aquele que pode penetrar 2 nanom na lama 
dentinária sujacente numa profundidade de cerca de 1 nanom. Isto deveria fornecer força retentiva 
suficiente e um adequado selamento.