Imunodeficiencias primárias (parte 1)

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Daniela Carvalho – Turma LVI 
 
IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS 
• Ao nascimento o sistema imune não está pronto e o que estrara quase 100% pronto são os fagócitos 
(primeira linha de defesa – mono e polimorfonucleares-> quantidade de fagócitos próximo a 
quantidade encontrada em adultos. 
• O Sistema complemento também tem função muito próxima do adulto. 
• Os linfócitos T começam a produzir anticorpos a partir de estímulo antigênico (a placenta é um órgão 
de isolamento do feto, e um gestação normal o feto não tem interação com agentes infeccioso) -> 
começa a ter sua atividade e memória imunológica no fim da gravidez e ao nascimento; vai 
aumentando o seu arsenal de memória imunológica conforme a quantidade de estímulos antigênicos 
que o indivíduo vai tendo. 
• Imunidade de mucosa -> não está pronta ao nascimento; esta pronta, com função próxima ao do 
adulto próximo dos 2 anos de idade. 
• O que demorar mais para amadurecer são os anticorpos -> começam a ser produzidos a partir do 1 
ao 7º mês de idade; temos competência imunológica para o linfócito T produzir anticorpos a partir 
da 20ª semana de gestação, mas como a placenta isola o feto, a produção só ocorre após o 
nascimento); a produção de anticorpos a até o primeiro ano de vida é bem rudimentar, e começa a 
ter um nível um pouco mais protetor por volta dos 2/ 3 anos de idade, mas é por volta dos 4 anos 
que a criança começa a ter uma equiparação do número de linfócitos comparada a dos adultos. 
o O anticorpo é o mais difícil de ser produzido em condição protetora ao nascimento, é o que 
protege o recém-nascido até que ele produza seus próprios anticorpos são: 
▪ Leite materno -> tem IgA – faz apenas imunidade de mucosa. 
▪ IgG proveniente da placenta (ocorre no terceiro trimestre da gestação, promovendo 
até uma depleção de IgG na gestante neste período). 
▪ IgM NÃO passa devido seu tamanho (é um pentâmero). 
• Isto tudo explica o fato da facilidade de infecção em prematuros -> nascem 
antes da passagem de anticorpos. 
▪ A deficiência de anticorpos mais prevalente é a deficiência de IgA -> determinada a 
partir dos 4 anos (pois abaixo deste idade é fisiologicamente normal esta zerado a 
quantidade IgA). 
▪ Alguns anticorpos não são produzidos até os 10 anos (ex: IgG4). 
▪ A deficiência de anticorpos é a mais prevalente. 
▪ Hipogamaglobulinemia transitória -> é uma deficiência de anticorpos transitória 
fisiológica, que é um atraso na produção de anticorpos, com poucas manifestações e 
que é autolimitada (paciente passa a produzir anticorpos normalmente depois de um 
tempo – é fisiológica se o quadro se reverte até 4 anos no máximo). 
 
• Tabela com o número de linfócitos e anticorpos por idade e etnia no Brasil. 
 
Suspeita de que o bebe é HIV + → tudo que eu faço de sorologia para um bebe retrata 
o IgG materno, por isto, neste caso devemos fazer pesquisa do virus (por meio de 
PCR), cultura do virus HIV (não é muito feito devido o alto risco) ou acompanhamos 
clinicamente as sorologias, até a do bebe se manter positiva ou negativar (até 18 
meses) → o anticorpos materno serão 100% metabolizados após os 18 meses de vida. 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
 
 
• No gráfico ao lado temos a produção de 
imunoglobulinas. 
• Tracejado -> produção intraútero (até a 9ª 
semana de gestação) e após o nascimento. 
• O IgG materno começa a passar pela placenta aos 
2 meses, mas seu pico de passagem ocorre no 
terceiro trimestre – depois disto ela passa a ser 
depletada por metabolismo fisiológico. Esta ficará 
presente no bebê até os 18 meses. 
• O bebê passa a produzir sua IgG própria por volta 
de 1 mês, que vai aumentando gradativamente, até 
atingir 60% do seu nível comparado a um adulto. 
• As demais imunoglobulinas não passam pela 
placenta, e o bebê começa a produzi-las lentamente. Seu nível de IgA ao 1 ano de vida, é 20% da do 
adulto, e é complementada pelo leite materno. 
• O IgM começa a ser produzido após o nascimento, e ao 1 ano, é 75% do adulto -> mas pode iniciar 
sua produção antes, caso haja estímulo antigênico. 
• Ao 1 ano de idade, a quantidade de anticorpos do bebê, será 60% da do adulto. 
• Em resumo: as imunoglobulinas são as mais deficientes no inicio da vida do bebê, o que o predispõe 
a desenvolver infecções. Além disto, se a mãe tiver problemas que prejudique sua produção e 
absorção de proteínas, estas serão menos passadas para o bebê, prejudicando – o também. 
 
INFECÇÕES “NORMAIS” 
• Obs: tudo o que fugir do corriqueiro, e “parecer” fora do habitual deve ser investigado. 
• OAM -> infecções de ouvido. 
 
• Número de Infecções em Pessoas Normais: 
o 1 criança normal tem até 12 infecções por ano 
o 1 adulto normal tem 2 a 3 resfriados por ano 
o 1 criança normal tem 6 a 8 resfriados por ano 
o >0,5 % dos resfriados são complicados por infecção sinusal 
o 50 % das crianças até 1 ano têm pelo menos 1 OMA 
o 2/3 das crianças até 2 anos têm pelo menos 1 OMA 
o 2 episódios de gastroenterite por ano, nos primeiros 2 a 3 anos de idade 
 
 
 
 
 
 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
 
INFECÇÕES X IMUNODEFICIÊNCIAS 
• Nem sempre uma imunodeficiência se relaciona com infecção -> pode estar relacionadas com 
doenças autoimunes e neoplasias; mas o que mais prevalece são as infecções. 
• Atualmente já existem teste de triagem neonatal para a detecção de imunodeficiências primárias -> 
detectam células B e células T – triam para praticamente 60-70% das imunodeficiências primárias 
(deficiência combinada de B e T ou a T isolada). 
 
• No Brasil demora – se checar de 10 anos para se fazer o diagnóstico de uma imunodeficiência 
primária. 
 
• Frequência: 
o Imunodeficiências primárias -> 1:10.000 
o Fibrose Cística -> 1:2.500 
o Hipotireoidismo Congênito -> 1:5.000 
o Fenilcetonúria -> 1:14.000 
 
ESTATÍSTICAS DA USP 
• Pacientes encaminhados com suspeita de imunodeficiência primária: 
o 50 % - NORMAL -> pacientes com evolução de quadros infecciosos. 
o 30 % - ALERGIA -> renite alérgica, que pode facilitar infecção das vias aéreas. 
o 10 % - DOENÇA GRAVE NÃO IMUNOLÓGICA -> doenças crônicas que também podem afetar 
o sistema imune. 
o 10 % - ID PRIMÁRIAS OU SECUNDÁRIAS 
OBS: 
• As imunodeficiências primárias sempre são diagnóstico de exclusão, pois as secundárias são as mais 
prevalentes. 
• Renite alérgica e asma é DD para quando o paciente tem infecção de via aérea de repetição. 
• É importante identificar o defeito genético pois saberemos o perfil de adoecimento do paciente. 
IDADE DE DIAGNÓSTICO 
• 40% no primeiro ano de vida -> principalmente as combinadas (compromete células B e T) pois são 
graves e o paciente vai à óbito se não for tratado. 
• 40% até 5 anos -> principalmente a deficiência de anticorpos, pois até 1 ano o bebê ainda tem os 
anticorpos maternos. 
• 15% até 16 anos (CVID) -> a mais comum é a imunodeficiência comum variável (deficiência de 
anticorpos). 
• 5% adultos -> inclusive no idoso (lembrar de imunossenescência – não confundir). 
o O diagnóstico geralmente é feito na infância, mas pode ocorrer em qualquer idade, pois as 
manifestações podem começar mais tardiamente (gatilho). 
OBS: Epigenética: o meio influenciando a expressão do gene. 
 
 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
 
IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS 
• Entradas e Saídas: 
o Desnutrição -> principalmente proteica 
o Perda de Proteínas ou Células pelo Rim ou TGI -> síndrome do cólon irritável, doença de Cohn, 
retocolite ulcerativa. 
o Intoxicação por Metais -> principalmente indivíduos que trabalham em indústrias de metais. 
• Infecções Associadas: 
o HIV 1 e 2 
o Outros Vírus (Herpes, Cmv, Eb, Paramixovírus) -> qualquer infecção por virus, tanto aguda 
como arrastada. 
o Malária 
o Hanseníase 
o Paracocidioidomicose 
• Neoplasias: 
o Linfóides, principalmente Leucemias, Linfoma Hodgkin, Mieloma 
o Outras Neoplasias -> qualquer tipo. 
• Drogas: 
o Lícitas: Corticosteróides, Alquilantes, Metotrexate, Ciclosporina,OKT3, etc 
o Ilícitas 
• Extremos da Vida: 
o Prematuro 
o Recém-nascido 
o Criança no primeiro ano de vida 
o Idoso 
• Trauma e Cirurgias: 
o Toda cirurgia é perda de barreira -> o paciente deve ser muito bem avaliado pois se ele não 
estiver com o sistema imune íntegro a cirurgia irá infectar (desenvolverá infecção). 
▪ Devemos saber o estado do sistema imune do paciente e seu histórico de infecções. 
o Esplenectomia -> estes pacientes ficam imunodeficientes pois o baço contêm macrófagos 
que são importantes na destruição de pneumococos. 
o “Stress”cirúrgico 
o Choque -> de qualquer tipo. 
o Queimadura -> faz perder proteínas (deficiência de anticorpos e do sistema complemento) e 
barreiras de defesa. 
o Implante de Silicone -> por ser um corpo estranho. 
• Doenças Granulomatosas: 
o Qualquer uma, como por exemplo a doença Granulomatosa de Wegener 
• Doenças Auto-imunes: 
o LES -> pela própria doença e pelo tratamento. 
• Doenças Hereditárias e Distúrbios Metabólicos: 
o Alterações Cromossômicas 
▪ S. Down -> associado a imunodeficiência de anticorpos. 
▪ S. Turner 
▪ Anormalidades do Cromossomo 18 
o Diabetes Mellitus -> por alteração de metabolismo celular. 
o Deficiências Enzimáticas 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
 
o Anemia Falciforme 
o Uremia 
o Cirrose 
 
IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS 
• Para diagnosticar as imunodeficiências primarias devemos afastas todas as causas secundárias (deve 
ser diagnostico de exclusão). 
• É causada por defeitos genéticos. 
• Não é necessário a presença de infecção (que podem ser severas e/ou recorrentes) -> as vezes o que 
chama atenção são as neoplasias e as vezes são doenças autoimunes. 
• Normalmente estes pacientes têm manifestações precoce, mas pode ocorrer de forma tardia. 
• Deve – se também fazer um aconselhamento genético para a família. 
• É um grupo heterogêneo de distúrbios imunológicos: 
o Defeitos em diferentes elementos do sistema imunológico. 
o Infecções severas e/ou recorrentes 
o Autoimunidade e Neoplasias. 
• Incidência: 
o 1,4 – 12,4 / 100.000 habitantes 
• Prevalência: 
o 1 – 8,3 / 10.000 habitantes 
• Diagnóstico precoce → Crucial 
o Tratamento e aconselhamento genético (para a família). 
 
• Conhecer a doença. 
• Saber quando suspeitar da existência da doença. 
• Boa história clínica com uma linha do tempo das manifestações, tratamento e acompanhamentos 
das infecções mais importantes do paciente; lembrar de perguntar dos antecedentes familiares 
(principalmente presença de casamentos consanguíneos). 
• O exame físico deve ser bem feito, com o paciente despido -> analisar peso, altura, linfonodos, 
amigdalas, fâneros etc. 
• Exames auxiliares -> primeiro partimos para exames simples laboratoriais e de imagem, e só depois 
deve ser feito a investigação genética (tentar enquadrar o paciente em grupos para tentar investigar 
onde está o defeito genético). 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
 
QUANDO SUSPEITAR? – SINAIS DE ALERTA PARA IMUNODEFICIÊNCIAS 
 
• Ectima -> infecção de pele por gram positivo. 
• Se estiver presente 2 ou mais itens deste, precisamos investigar neste paciente a probabilidade de 
uma imunodeficiência primária → mas além destes critérios, investigar todos os pacientes que fogem 
muito da habitualidade. 
 
• Exemplos: 
 
o Verrugas ou molusco contagioso disseminado. 
o Candidíase mucocutânea crônica -> placa esbranquiçada que não sai com a espátula, 
nfghjklem sempre é HIV; é comum em bebê até 2 anos de idade (após esta idade pode ser 
por uso de corticoide por exemplo). 
o Queda tardia da dentição primária -> prejuízo da implantação pois algumas imunodeficiências 
primárias causam gengivite (principalmente as deficiências de fagócitos). 
o Queda precoce da dentição secundária -> periodontite com alteração da implantação do 
dente e queda precoce. 
▪ Hiperqueratose palmoplantar com alterações dentárias -> Síndrome de Papillon-
Lefévre. 
o Reação adversa ao BCG. 
 
ITENS QUE DEVEM SER ANALISADOS 
• Achados no exame físico: 
o Ataxia, teleangectasia. 
o Gengivite, úlceras orais. 
o Dificuldade de cicatrização de feridas. 
o Síndromes características: 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
 
▪ Anormalidades faciais e microcefalia 
▪ Albinismo parcial -> defeito de fagócitos; cabelo anormal, eczema severo e dermatite. 
o Ausência de tecidos imunológicos -> linfonodos, tonsilas, baço, timo. 
o É muito comum o aumento de órgãos linfóides secundários. 
o Linfadenopatia. 
o Organomegalia. 
o Baqueteamento digital 
o Vasculite -> normalmente relacionado a doença autoimune e imunodeficiência. 
• História clínica: 
o Idade -> em alguns grupos é mais prevalente. 
o Etnia -> alguns distúrbios são mais prevalentes em determinadas raças. 
o Religião -> devido restrições em relação ao tratamento. 
o Infecções – o padrão de infecções deve ser detalhado: 
▪ Números 
▪ Gravidade 
▪ Complicações 
▪ Resposta ao tratamento 
▪ Sequelas 
• Antecedentes pessoais: 
o Parto -> tipo de parto (prematuridade – maior predisposição a infecções). 
o Queda do coto umbilical -> é a primeira quebra de barreiras. 
o Vacinações -> pesquisar se a resposta vacinal vou adequada ou não. 
▪ A BCG é a primeira vacina com microorganismo atenuado que o bebê recebe na 
infância -> se ele for um imunodeficientes combinado ou um deficiente de fagócitos, 
ele terá uma reação local ou BCG disseminada. 
▪ A segunda vacina com microorganismo vivo atenuado que o bebê recebe é a anti-
poliomielite -> complica nos paciente com deficiência de anticorpos, causando 
paralisia. 
▪ Quando o paciente não pode vacinar, devemos vacinar a família (todas as pessoas que 
moram e convivem com o imunodeficiente). 
o Alergias -> por ser um DD e podem fazer parte do processo. 
o Medicações -> saber das medicações já usadas e tomar cuidado com bactérias resistentes. 
o Infecções prévias e patologias de base 
o DNPM (atraso no desenvolvimento neuropsicomotor) -> ocorre comprometimento 
neurológico em alguns grupos de imunodeficiências. 
o Alimentação -> saber o padrão alimentar para investigar se o aporte de proteínas está 
adequado e as condições de alimentação em relação a qualidade e higiene dos alimentos 
(contaminações). 
• Antecedentes familiares: 
o Etnia dos pais 
o Consanguinidade 
o Autoimunidade, neoplasias e infecções 
• Condições de moradia: 
 - Precisamos saber onde é a moradia destes pacientes para avaliar seus riscos de infecção. 
o Saneamento 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
 
o Animais 
o Cidade X Campo 
o Número de moradores (e se estão com a vacinação em dia). 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
- Quando temos um paciente com pelo menos 2 critérios de investigação, pedimos pelo menos estes 
exames -> são feitos em qualquer lugar. 
- Com estes exames da para fazer diagnóstico de pelo menos 50-60% das imunodeficiências primárias. 
- Para o restante há necessidade de exames mais específicos. 
- OBS: na atualidade, devemos pedir sorologia para HIV para todos os pacientes independente de 
qualquer condição (inclusive idade) – se o paciente tem deficiência de anticorpos não terá sorologia 
positiva, e deverá ser solicitado PCR. 
• Hemograma -> para avaliar o número de células (podemos ver linfopenia presente nas 
imunodeficiências combinadas e neutropenia, presente na deficiência numérica de fagócitos). 
• Imunoglobulinas IgM, IgG, IgA, IgE -> se o paciente estive abaixo do percentil 3, ele tem deficiência 
de anticorpos. 
• Avaliar resposta vacinal e isohemaglutininas (anticorpos do sistema ABO que podem estar ausentes 
fisiologicamente até 1 ano de idade). 
o Posso checar a presença de anticorpos específicos por meio da resposta vacinal – por 
exemplo: sorologia para rubéola, se o paciente tem IgG negativo para rubéola, ele não teve 
soroconversão. 
• CH 50 -> medida do MAC (mede a quantidade do produto final da cascata do complemento). 
• Dosar ácido úrico sérico -> a imunodeficiência combinada por deficiênciade enzimas provoca 
ausência da produção de ácido úrico. 
 
CLASSIFICAÇÃO ATUAL 
1. Imunodeficiências Combinadas de células T e B -> segunda prevalente 
2. Imunodeficiências Combinadas com Características Sindrômicas Associadas 
3. Deficiências Predominantemente de Anticorpos -> mais prevalente 
4. Doenças de Desregulação Imune 
5. Defeitos Congênitos dos Fagócitos quanto ao número, função ou ambos 
6. Defeitos da Imunidade Inata 
7. Doenças Autoinflamatórias 
8. Deficiências de Complemento 
9. Fenocópias das Imunodeficiências Primárias 
 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
 
FREQUÊNCIA DAS IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS NO MUNDO 
• ~ 60% -> Deficiência de anticorpos. 
• Quem sabe fazer o diagnóstico das combinadas, consegue fazer diagnóstico das de linfócitos 
T isoladas (o tratamento é o mesmo). 
• ~ 15% -> Celulares 
• ~15% -> combinadas 
• ~17% -> Fagócitos 
• ~5% -> Complemento