RESUMO ROTURA UTERINA, VASA PRÉVIA E SEIO MARGINAL

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ROTURA UTERINA
· Conceito: solução de continuidade da espessura total da parede do útero e peritônio sobrejacente
· Pode ocorrer durante gestação ou durante o parto
Classificação
· Completa: há total rotura da parede uterina - sintomática e muito grave
· Incompleta: peritônio parietal permanece intacta - também denominada deiscência oculta, muitas vezes assintomática
Epidemiologia
· Baixa incidência: 0,03 a 0,08% das gestações
· 0,3 a 1,7% em gestantes com cicatriz uterina (qualquer cirurgia uterina, a principal e mais comum delas sendo a de parto cesárea)
· Brasil é o 2º país que mais realiza cesáreas no mundo (1º é Porto Rico): 55,5% dos partos são cesárea
· Outras causas: trauma abdominal (sobretudo acidentes automobilísticos), distócias de trajeto (causam aumento progressivo das contrações, sem sucesso) e uso inadequado de uterotônicos
Fatores de risco
· Cicatriz uterina prévia: cesáreas e demais cirurgias ginecológicas, como miomectomias
· Adenomiose
· Acretismo placentário: gera fragilidade do miométrio e do útero a depender do grau de invasão placentária
· Manobra de Kristeller: proscrita
· Malformações uterinas
· Doença trofoblástica gestacional: sobretudo na presença de invasão (mola invasora)
· Hiperdistensão uterina: polidrâmnio ou macrossomia
Complicações
· Maternas
· Hemorragia e choque hemorrágico
· Lesão de órgãos adjacentes: risco de rotura hepatica associada na manobra de Kristeller
· Histerectomia
· Morte materna: secundária ao choque hipovolêmico
· Fetais
· Hipóxia
· Acidemia
· Distúrbio respiratório neonatal
· Óbito fetal
Quadro clínico
· Sinais de iminência de rotura uterina
· Sinal de Bandl: distensão do segmento inferior, formando um anel entre esse e o corpo uterino
· Sinal de Frommel: distensão dos ligamentos redondos
· Síndrome de Bandl-Frommel: útero em ampulheta
Segmento uterino inferior distendido
Anel de Bandl
Segmento uterino superior retraído
· Sangramento vaginal associado a dor súbita e intensa em baixo ventre (piora das contrações se em trabalho de parto) seguida de parada das contrações
· Sucede-se ausência dos BCF, taquicardia materna profunda e hipotensão (hemorragia intrabdominal) e subida da apresentação fetal (deixa de ser palpável ao toque vaginal)
· Partes fetais se tornam palpável no abdome materno
· Sinais associados
· Sinal de Clark: enfisema subcutâneo, com crepitações à palpação abdominal (rotura de órgão oco)
· Sinal de Laffonf: dor aguda no ombro (sangue na cavidade abdominal irritando nervo frênico)
· Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal
Diagnóstico
· Usualmente clínico: emergência obstétrica
· Exames de imagem: ruptura completa de todas as camadas uterinas, incluindo a serosa (geralmente não realizados intraparto)
· Condições maternofetais estáveis + suspeita de ruptura: avaliação por US obstétrico (hemoperitônio)
Diagnóstico diferencial
· DPP: também sangramento vaginal doloroso, porém, ao contrário da rotura, as contrações são mantidas, inclusive com hipertonia uterina
Conduta
· Na presença de sinais de iminência de rotura uterina: suspensão de uterotônicos
· Rotura franca (sintomática): emergência obstétrica com necessidade de laparotomia visando o parto + rafia das lesões e/ou histerectomia conforme grau da lesão e estabilidade materna
· Deiscência assintomática de cicatriz: conduta expectante
ROTURA DE VASA PRÉVIA
· Vasa prévia: anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos cruzam o segmento inferior uterino, colocando-se na frente da apresentação
· Correlação com inserção velamentosa do funículo umbilical
· Designa variante anatômica que configura a passagem de vasos fetais ao longo das membranas amnióticas sobre o orifício interno do colo
Anatomia
· Placenta normal: discoide, hemocorial (sem comunicação entre sangue materno e fetal) e deciduada (parte da decídua - endométrio gravídico - sai junto à placenta junto com a dequitação)
· Face materna: avermelhada, com irregularidades denominadas cotilédones, aderidas à decídua uterina
· Face fetal: acizentada, bilhante, área de inserção do cordão umbilical (geralmente central ao disco placentário)
· Placenta sucentoriada: presença de lobo acessório, com membrana amniótica e vasos sanguíneos comunicando os dois lobos
· Inserção velamentosa do cordão: vasos umbilicais atravessam as membranas fetais entre o âmnio e o córion antes de sua inserção na placenta, sem suporte do cordão umbilical ou da geleia de Wharton
Vasa prévia com placenta sucentoriada
Vasa prévia com inserção velamentosa do cordão
Epidemiologia
- Entidade rara: incidência estimada de 1:2.500 a 3.000 gestações
Fatores de risco
· Fertilização in vitro
· Gestações gemelares
· Placenta de inserção baixa
· Inserção velamentosa do cordão
· Placenta sucentoriada
Diagnóstico
· Geralmente intraparto, após amniorrexe, quando se sucede sangramento vaginal de origem fetal
· Mãe assintomática + sofrimento fetal agudo e rápido (perda grande de volemia - alto risco de mortalidade)
Conduta
· Parto de emergência: em geral, cesariana
ROTURA DO SEIO MARGINAL
· Causa mais comum de sangramento intraparto
· Seio marginal: local que circunda a placenta e representa um dos sistemas coletores do sangue venoso materno
· Hemorragia de pequena quantidade e indolor
· Ocorre independente de esforços e traumatismos
· Tônus uterino normal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SANGRAMENTOS 2ª METADE DA GESTAÇÃO
	
	DPP
	Placenta prévia
	Rotura uterina
	R. vasa prévia
	R. seio marginal
	Início
	Súbito, grave desde o começo
	Insidioso, gravidade progressiva
	Sinais de iminência seguidos de instalação súbita e grave
	Súbito, após amniorrexe, grave desde o começo
	Súbito ou intermitente
	Hemorragia
	Dolorosa, única, oculta em 20%
	Indolor, de repetição
	Dolorosa (dor cessa após)
	Indolor
	Indolor
	Sangue
	Escuro
	Rutilante
	Rutilante
	Rutilante
	Rutilante
	Sofrimento fetal
	+
	-
	+ (possível OF)
	+ (possível OF)
	-
	Tônus uterino
	Hipertonia
	Normal
	Ausente após
	Normal
	Normal
	Estado materno
	Sinais de anemia grave sem relação com volume perdido
	Sinal de anemia grave relacionado à perda volêmica
	Possível choque hemorrágico se diagnóstico tardio
	Em geral, sem comprometimento
	Em geral, sem comprometimento
	USG
	Pode ser normal
	Inserção placentária anormal
	Rotura das camadas uterinas
	Anomalias placentárias
	Pode ser normal
	Diagnóstico
	Clínico
	USG
	Clínico
	USG pré-parto
Clínico intraparto
Visualização da placenta pós-parto
	Histopatológico