HIV

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INFECÇÃO PELO HIV E A SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
A origem do vírus
Aparentemente, o HIV passou a infectar o homem há poucas décadas; alguns trabalhos científicos recentes sugerem que isso tenha ocorrido entre os anos 40 e 50.
A Hipótese:
Supõe-se que o HIV tenha origem africana. Numerosos retrovírus de primatas encontrados na África têm apresentado grande similaridade com o HIV.
O vírus da imunodeficiência símia (SIV), que infecta uma subespécie de chimpanzés africanos, é 98% similar ao HIV, sugerindo que ambos evoluíram de uma origem comum. 
Epidemiologia
De 2007 até junho de 2018, foram notificados no Sinan 247.795 casos de infecção pelo HIV no Brasil.
Com relação ao sexo, 68% dos casos diagnosticados até 2015 foram homens e 32% mulheres.
A maior concentração dos casos de Aids no Brasil está nos indivíduos com idade entre 20 e 34 anos para ambos os sexos (52%).
A principal via de transmissão é a sexual, tanto em homens (97,1%) quanto em mulheres (95,4%)
36,9 milhões de casos no mundo em 2017.
Epidemiologia
Entre os homens, no período observado, verifica-se que 48,9% dos casos foram decorrentes de exposição homossexual, 37,6% heterossexual, 9,6% bissexual.
Entre as mulheres, nessa mesma faixa etária, nota-se que 96,8% dos casos se inserem na categoria de exposição heterossexual 
De 1980 a junho de 2018, foram identificados no país 982.129 casos de aids no Brasil. O país tem registrado, anualmente, uma média de 40 mil novos casos de aids. 
O vírus da Imunodeficiência Humana - HIV
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, nos EUA. 
Agente etiológico: O HIV é um retrovírus, classificado na subfamília dos Lentiviridae.
Apresenta dois subtipos: 
HIV 1 
HIV 2
Co-infecção HIV 1 + HIV 2
Periodo de incubação: 6 meses a 10 anos 
A estrutura do vírus: 
O vírus da Imunodeficiência Humana - HIV
Mecanismo de ação
O ataque ao sistema imunológico
O vírus penetra no organismos principalmente através das relações sexuais, atravessam as mucosas e atingem a corrente sanguínea onde irão infectar as células do sistema imunológico e iniciar a sua replicação.
Células alvo: linfócitos T CD4
HIV liga-se a um componente da membrana dessa célula, o CD4, penetrando no seu interior para se multiplicar. Com isso, o sistema de defesa vai pouco a pouco perdendo a capacidade de responder adequadamente as infecções, tornando o corpo mais vulnerável a doenças.
O sistema imunológico humano
Consiste numa rede de células, tecidos e órgãos que atuam na defesa do organismo contra o ataque de invasores externos. 
Macrófagos: Estão presentes nos tecidos conjuntivos e no sangue, no sistema imune, possui a função de detectar e fagocitar microrganismos invasores, células mortas e vários tipos de resíduos.
Linfócitos T auxiliadores (CD4) – através de informações recebidas pelos macrófagos, são estimuladas a ativar outros tipos de linfócito T: os linfócitos T matadores (CD8) e os linfócitos B. 
Linfócitos B – a principal função desse tipo celular é a produção de anticorpos, quando maduros e ativos. 
Linfócitos T matadores (CD8) – recebem este nome por serem responsáveis pela destruição de células anormais, infectadas ou estranhas ao organismo.
Ciclo de vida do HIV na célula humana
1. Ligação de glicoproteínas virais (gp120) ao receptor específico da superfície celular (principalmente linfócitos T-CD4); 
2. Fusão do envelope do vírus com a membrana da célula hospedeira; 
3. Liberação do "core" do vírus para o citoplasma da célula hospedeira; 
Ciclo de vida do HIV na célula humana
4. Transcrição do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase reversa
5. O DNA viral se liga a integrase, indo para o núcleo da célula, lá a integrasse acopla o DNA Viral ao DNA humano
6. O DNA humano unido ao DNA viral passa a produzir proteínas virais. Essas proteínas são quebradas em subunidades, por intermédio da enzima protease;
 
7. As proteínas virais produzidas regulam a síntese de novos genomas virais, e formam a estrutura externa de outros vírus que serão liberados pela célula hospedeira; e 
8. O vírion recém-formado é liberado para o meio circundante da célula hospedeira, podendo permanecer no fluído extracelular, ou infectar novas células.
Ciclo de vida do HIV na célula humana
Formas de transmissão:
Sexual (oral, vaginal, anal)
Sanguínea (transfusão sanguínea; drogas injetáveis)
Vertical (gestação; parto; aleitamento materno)
Acidentes ocupacionais
O vírus da Imunodeficiência Humana - HIV
A presença de sangue na urina, fezes, escarro, vômitos, saliva tornam esses conteúdos potencialmente infectantes. 
Manifestações clínicas
Infecção aguda: 
A infecção aguda é definida como as primeiras semanas da infecção pelo HIV, que costuma ocorrer entre a primeira e a terceira semana após a infecção.
Nessa fase a infecção pelo HIV é acompanhada por um conjunto de manifestações clínicas, denominado Síndrome Retroviral Aguda (SRA):
Febre 
Adenopatia
Faringite
Mialgia
Cefaleia 
Exantema
Manifestações clínicas
Infecção aguda
Podem ainda estar presentes sintomas digestivos:
Náuseas e vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais
SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em três a quatro semanas.
Os sinais e sintomas que caracterizam a SRA, por serem muito semelhantes aos de outras infecções virais, são habitualmente atribuídos a outra etiologia e a infecção pelo HIV comumente deixa de ser diagnosticada. 
A sorologia para a infecção pelo HIV é geralmente negativa nessa fase.
Manifestações clínicas
Fase de Latência
Na fase de latência clínica, os sintomas desaparecem, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda.
Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais: plaquetopenia; anemia e leucopenia leves.
Fase sintomática
À medida que a infecção progride, os sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais tornam-se cada vez mais frequentes
Manifestações clínicas
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA): caracteriza-se pelo aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias. Entre as infecções oportunistas destacam-se: 
Pneumocistose
Neurotoxoplasmose
Tuberculose pulmonar 
Meningite criptocócica 
Histoplasmose
Candidiase oral
Manifestações clínicas
As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino
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Diagnóstico da infecção por HIV
Anticorpo: é uma proteína (imunoglobulina) que se liga especificamente a uma substância ao organismo estranho. Anticorpos são produzidos por linfócitos B em resposta a uma infecção ou imunização. 
Antígeno: qualquer substância ou material estranho que possa estimular a produção de anticorpos em um organismo e que seja reconhecido especificamente por estes.
Imunoensaio: é um método que detecta a presença de um complexo antígeno-anticorpo em uma amostra biológica
Janela Imunológica: é a duração do período entre a infecção pelo HIV até a primeira detecção de anticorpos anti-HIV
Soroconversão: período de detecção dos anticorpos anti-HIV.
Teste Rápido (TR)
Os Testes Rápidos (TR) são imunoensaios (IE) simples, que podem ser realizados em até 30 minutos. 
Rapid Check
DPP
Dois testes rápidos distintos são necessários para o diagnóstico
Atenção para os falso-positivos
Vacina recente contra influenza A-H1N1; Artrite reumatoide; doenças autoimunes; Síndrome de Stevens-Johnson; Tumores malignos; Outras retroviroses; Múltiplas transfusões de sangue. 
Teste Rápido (TR)
Especificidade – 99%
Sensibilidade – 99,5%
Imunoensaio de triagem
Teste Elisa
Disponível desde 1985, nas últimas décadas, quatro gerações de IE foram desenvolvidas. 
É o mais realizado para diagnosticar a doença. 
Tempo para resultado é de aproximadamente 4 horas. São usados como testes confirmatórios, o Western Blot e o Imunoblot.
Avaliação da cargaviral e contagem de CD4
Principais Marcadores Laboratoriais para indicação e monitorização do Tratamento Anti-Retroviral
Carga viral: reproduzem resultados em número de cópias do RNA por ml de plasma.
Contagem de CD4: quantifica o numero de linfócitos T CD4 por mm3 de plasma.
Contagem de CD4
Os valores são considerados alterados quando as contagens seriadas estão abaixo de 500 células/mm3.
 Pacientes com contagens abaixo de 200 células/mm3 (ou < 14-16%) apresentam um risco bastante aumentado para processos oportunistas como a pneumocistose e a toxoplasmose. 
Já pacientes com contagens abaixo de 50-100 células/ mm3 (ou < 5-10%) apresentam um quadro de imunodeficiência mais grave e um risco bastante elevado para infeções disseminadas, como as doenças por citomegalovírus e micobactérias atípicas.
Quantificação da carga viral
Níveis elevados de replicação do vírus e o aumento da carga viral estão associados a deterioração acelerada do sistema imune. Portanto, a carga viral é muito útil para avaliar a progressão da doença, indicar o início de terapia e para determinar a eficácia dos antirretrovirais.
Carga viral elevada: acima de 10.000 cópias/ml
O ministério da saúde recomenda a realização dos dois exames em conjunto para o acompanhamento do soropositivo
Controlador de elite
 Cerca de 1% dos infectados, apresentam carga viral indetectável, contagem de linfocitos estaveis e nenhuma manifestação da doença mesmo sem o tratamento com os antirretrovirais
O Coontrolador de elite é uma esperança para o desenvolvimento de uma vacina eficaz, ou ainda, da cura do HIV
Tratamento
Terapia antirretroviral (TARV)
Os medicamentos antirretrovirais surgiram na década de 80, tem por objetivo diminuir a morbidade e mortalidade das PVHA, melhorando a qualidade e a expectativa de vida, e não erradicar a infecção pelo HIV. 
Desde 1996, o Brasil distribui gratuitamente o coquetel antiaids para todos que necessitam do tratamento. 
A distribuição dos antirretrovirais é pública!
Terapia antirretroviral
Quando iniciar?
Desde o surgimento dos primeiros esquemas antirretrovirais, buscou-se definir critérios para início do tratamento com base nas estimativas de risco de infecções oportunistas, evolução para aids e óbito. 
Todas as PVHA, sintomáticos ou assintomáticos e independentemente da contagem de CD4 devem iniciar a TARV imediatamente
Quais são os antirretrovirais?
CLASSE DE MEDICAMENTOS
Inibidores de fusão: impedem a entrada do vírus na célula e, por isso, ele não pode se reproduzir.
Ex: Enfuvirtida 
Inibidores da integrase: bloqueiam a atividade da enzima integrase, responsável pela inserção do DNA do HIV ao DNA humano.
Ex: Raltegravir, dolutegravir
Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa: atuam incorporando-se à cadeia de DNA que o vírus cria. Tornam essa cadeia defeituosa, impedindo que o vírus se reproduza.
São eles: Abacavir, Estavudina, Lamivudina, Tenofovir, Zidovudina.
Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa: bloqueiam diretamente a ação da enzima e a multiplicação do vírus . São eles: Efavirenz, Nevirapina e Etravirina.
Quais são os antirretrovirais?
Quais são os antirretrovirais?
Classe de medicamentos
Inibidores de Protease: atuam na enzima protease, bloqueando sua ação e impedindo a produção de novas cópias de células infectadas com HIV.
São eles: Atazanavir, Darunavir, Ritonavir, Saquinavir e Tipranavir
Tratamento antirretroviral (TARV)
Como iniciar?
A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três ARV, sendo dois ITRN/ ITRNt associados a uma outra classe de antirretrovirais (ITRNN, IP/r ou INI). 
	Esquema de terapia inicial – primeira linha - 2017
	(TDF + 3TC) + DTG
Dois comprimidos
Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos- (ITRN)
Inibidor da Transcriptase Reversa Não-análogo de Nucleosídeo- (ITRNN);
Inibidor da Protease- (IP)
Tenofovir
Lamivudina
Dolutegravir
Depressão em pessoas infectadas pelo HIV
A depressão e o diagnostico psiquiátrico mais frequente em pacientes infectados ou que apresentam aids.
Os sintomas mais comuns são: 
Tristeza, desanimo, fadiga, dificuldade de concentração, prejuízos de memoria, apatia, diminuição da libido, sensação de fracasso, perda de interesse ou prazer pelas coisas/atividades, sensação de estar sendo punido, ideação suicida e episódios de choro muito frequentes.
A depressão afeta tanto a adesão quanto a resposta ao tratamento
O suicídio em pessoas infectadas pelo HIV
O risco de suicídio em pacientes infectados e três vezes maior do que na população geral.
Recentemente, um estudo de revisão mostrou que 26,9% das PVHA relataram ideação suicida, 19,7% cometeram suicídio.
Diagnosticar e tratar precocemente os transtornos psiquiátricos é fundamental para garantir a qualidade de vida em pessoas infectadas pelo HIV.
Intervenções baseadas em estratégias de manejo e enfrentamento de estresse, têm mostrado resultados significa cativos na redução de sintomas de depressão e ideação suicida em PVHA.
Prevenção e controle
Preservativos
Os preservativos masculinos e femininos são a única barreira comprovadamente efetiva contra o HIV, e o uso correto e consistente deste método pode reduzir substancialmente o risco de transmissão do HIV e das outras DST.
Espermicidas
Os produtos espermicidas à base de nonoxinol-9 são capazes de inativar o HIV e agentes de outras DST "in vitro", e podem ter um papel importante na redução da transmissão sexual do HIV, se usados em associação com os preservativos
Prevenção em usuários de drogas injetáveis (UDI)
Programas inovadores de saúde pública foram iniciados precocemente. Os elementos desses programas de prevenção incluem orientação educativa, disponibilidade de testes sorológicos, facilitação de acesso aos serviços de tratamento da dependência de drogas
Exposição ocupacional
O meio mais eficiente para reduzir tanto a transmissão baseia-se na utilização sistemática das normas de biossegurança, na determinação dos fatores de risco associados, e na implantação de novas tecnologias da instrumentação usadas na rotina de procedimentos invasivos.
Prevenção e controle
Transmissão vertical
Iniciar tratamento com zidovudina (AZT) na gestação
No momento do parto: iniciar AZT intravenoso 
Indicação de parto Cesário eletivo
O Aleitamento materno é estritamente proibido em mulheres soropositivas
Iniciar tratamento com AZT oral em recém- nascidos até 42 dias de vida
Prevenção e controle
Profilaxia Pré – exposição (PrEP)
A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) consiste no uso de antirretrovirais (ARV) para reduzir o risco de adquirir a infecção pelo HIV.
A profilaxia consiste no uso diario de comprimido único de entricitabina (FTC) combinada ao fumarato de tenofovir desoproxila (TDF).
Grupos prioritarios para uso da PrEP:
Pessoas com risco aumentado para aquisição do HIV
Casais sorodiscordantes ; profissionais do sexo; 
A PrEP é altamente eficaz quando utilizada corretamente. Estudos demonstram redução de 95% do risco de infecção 
Profilaxia pós- esposição (PEP)
Me furei com uma agulha contaminada de um paciente soropositivo, e agora?
Cuidados com a área exposta
 Recomendam-se, como primeira conduta após a exposição a material biológico, os cuidados imediatos com a área atingida. Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do local exposto com água e sabão. 
Nas exposições envolvendo mucosas (olhos, boca e nariz), deve-se lavá-las exaustivamente apenas com água ou com solução salina fisiológica.
Profilaxia pós-exposição (PEP)
A indicação de PEP requer a avaliação do risco da exposição, o que inclui: 
1. O tipo de material biológico envolvido; 
2. O tipo de exposição;
 3. O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento;
 4. A condição sorológica para HIV da pessoa exposta e da pessoa fonte
Recomenda-se a profilaxia em todos os casos de exposição com risco significativo de transmissão do HIV. Existem casos, contudo, em que a PEP não está indicada, em função do risco insignificante de transmissão
Tipo de material biológico
Materiais biológicos comrisco de transmissão do HIV: 
Sangue 
Sêmen; 
Fluidos vaginais;
Líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico, líquor e líquido articular.
Materiais biológicos sem risco de transmissão do Hiv:
Suor; Lágrima;
Fezes; Urina; 
Vômitos; Secreções nasais;
Saliva
Todavia, a presença de sangue nesses líquidos torna esses materiais potencialmente infectantes, exposições nas quais o uso de PEP pode ser indicado.
Tipo de exposição
Exposição com risco de transmissão do Hiv:
Percutânea – Exemplos: lesões causadas por agulhas ou outros instrumentos perfurantes e/ou cortantes.
Membranas mucosas – Exemplos: exposição sexual; respingos em olhos, nariz e boca.
Cutâneas envolvendo pele não íntegra – Exemplos: presença de dermatites ou feridas abertas.
Mordeduras com presença de sangue
Exposição sem risco de transmissão do Hiv:
Cutâneas exclusivamente, em que a pele exposta encontra-se íntegra.
Mordedura sem a presença de sangue.
 Tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento
A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 2 horas após a exposição, tendo como limite as 72 horas subsequentes à exposição. 
As situações de exposição ao vírus do HIV constituem uma urgência médica!
Investigação diagnóstica para HIV da pessoa exposta e da pessoa fonte
A PEP não está indicada quando a pessoa exposta já se encontra infectada pelo HIV (infecção prévia à exposição) ou quando a infecção pelo HIV pode ser descartada na pessoa fonte.
O uso de testes rápidos para o diagnóstico da infecção pelo HIV na avaliação da indicação de PEP é fundamental. 
Esquema antirretroviral para PEP
Esquema preferencial para PEP
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG)
A duração da PEP é de 28 dias. 
Posologia: 1 comprimido de cada VO 1 x ao dia
A adesão das pessoas no sentido de completar os 28 dias de uso dos antirretrovirais é essencial para a maior efetividade da profilaxia. Todavia, os estudos publicados mostram baixas proporções de pessoas que completaram o curso completo de PEP. 
Principais efeitos colaterais
Alguns desses sintomas ocorrem no início do tratamento e tendem a desaparecer em poucos dias ou semanas.
Os principais efeitos colaterais são:
Fadiga, perda de peso, diarreia, vômitos, náuseas, insônia, dificuldade de concentração, alterações do humor, rash cutâneo, alucinação, ictericia.
Os coquetéis antiaids a longo prazo podem causar danos aos  rins, fígado, ossos, estômago e intestino, neuropsiquiátricas. 
Prevenção combinada do HIV
Constitui diferentes estratégias de prevenção (biomédicas, comportamentais e estruturais) do HIV na população exposta
Direitos dos soropositivos
Atendimento, tratamento e medicamento gratuitos
Sigilo sobre a sua condição sorológica
Permanecer no trabalho
Benefício de prestação continuada
Isenção do pagamento de IR
Saque do FGTS
Não sofrer discriminação
Dúvidas frequentes
1. Atualmente, ainda há a distinção entre grupo de risco e grupo de não risco?
2. O que se considera um comportamento de risco?
3. Qual o tempo de sobrevida de um indivíduo portador do HIV?
4. Quanto tempo o HIV sobrevive em ambiente externo?
5. Os pacientes com HIV podem se vacinar?