Módulo Dor Abdominal - Problema 5 - Diarreias Agudas (etiologia, fisiopatologia, tratamento)

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Thaís Pires 
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Problema 5 
1. Estudar a definição e classificação temporal das diarreias 
• Diarreia – é um sintoma caracterizado por dois PRINCIPAIS componentes: aumento do número de 
evacuações (mais de 3x/dia) e diminuição da consistência. Além desses, considera-se também o PESO das 
fezes eliminadas (>200g/dia), embora seja um paraâmetro de difícil avaliação. 
o Classificação – pode ser realizada pelo TEMPO DE DURAÇÃO da diarreia, pelos MECANISMOS 
ETIOLÓGICOS e FISIOPATOLÓGICOS. Quanto melhor a classificação durante o exame clínico, menores 
as possibilidades de etiologias, facilitando o diagnóstico correto. 
▪ Consistência – Escala de Bristol – Diarreia é 5, 6 e 7 
• 1. Caroços duros e separados, como nozes (difícil de passar) 
• 2. Forma de salsicha, mas granuloso 
• 3. Como uma salsicha, mas com fissuras em sua superfície 
• 4. Como uma salsicha ou serpente, suave e macio 
• 5. Bolhas suaves com bordas nítidas (que passa facilmente) 
• 6. Peças fofas com bordas em pedaços 
• 7. Aquoso, sem partes sólidas, inteiramente líquido 
 
▪ Tempo de Evolução 
• Agudas – duração de até 15 dias – Frequentemente são INFECCIOSAS!! Costumam 
ser LEVES, cursando com 3-7 evacuações diárias e com perda de 1L de líquido ans 
fezes 
• Crônicas – duração de mais de 30 dias – Toda diarreia crônica começa com uma 
diarreia aguda! 
• Persistente/Protraída – perceba que existe uma falha nessa classificação quanto ao 
tempo, pois há um intervalo entre mais de 15 dias e menos de 30 dias. Alguns autores 
classificam essas diarreias com PERSISTENTES, outros como CRÔNICAS. 
▪ Origem Alta ou Baixa 
• Alta – Os mecanismos aqui vão envolver disfunções do INTESTINO DELGADO e 
partem do pressuposto que o cólon só consegue aumentar a absorção de líquidos em 
até 4L/DIA. Então, caso o volume de fluidos proveniente do ID seja maior que 4L/dia, 
o paciente terá diarreia. Dessa forma, a diarreia alta é, notoriamente, VOLUMOSA, 
podendo levar a um choque hipovolêmico! 
• Baixa – A disfunção está localizada no cólon, o que causa EVACUAÇÕES FREQUENTES, 
em pouca quantidade e associadas a TENESMO e URGÊNCIA FECAL. Vale destacar que 
o volume aqui tende a não ultrapassar 1,5L e a diarreia ACORDA O PCT 
▪ Inflamatória X Não-inflamatória 
• Inflamatória (Invasiva) - Geralmente, esse tipo de diarreia aguda afeta o CÓLON, 
sendo marcada por etiologias INFECCIOSAS e NÃO-INFECCIOSAS (Doença 
inflamatória intestinal – doença de cronh; Isquemias). Evacuações frequentes, 
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pequeno volume, com muco ou pus, algumas com sangue. É comum febre, toxemia, 
dor abdominal intensa, tenesmo e leucocitose associada. 
• Não-Inflamatória (Não-invasiva) – As não-inflamatórias geralmente afetam o 
INTESTINO DELGADO. Fezes aquosas, volumosas, sem sangue muco ou pus, 
geralmente sem febre. 
• Múltiplos Mecanismos – Supercrescimento bacteriano do ID; Medicações (IBP, 
metformina – diminui absorção de glicose, micofenolato); Infecções (giardíase, colite 
pseudomembranosa - ATB); consumo de álcool 
▪ Incontinência Fecal e Fecaloma 
• Incontinência Fecal – é uma insuficiência muscular do ESFÍNCTER ANAL, podendo ser 
referida como “diarreia” pelo paciente. Não há alteração na consistência das fezes, 
embora possa haver na quantidade de evacuações. Se for relatado “diarreia” sempre, 
há grande probabilidade de ser incontinência. 
• Fecaloma - 
 
2. Entender a etiologia, quadro clínico e exames complementares a serem solicitados 
• Classificação Etiológica 
o Vírus – CAUSA MAIS FREQUENTE DE DIARREIA INFECCIOSA - diversos vírus podem desencadear 
processos diarreicos, porém existem um grupo específico com PREDILEÇÃO pelo tubo digestivo, que 
são transmitidos por ÁGUA CONTAMINADA ou de uma pessoa para outra (associados a surtos). Os 
dois mais prevalentes são o ROTAVÍRUS (adultos) E O NOROVÍRUS (crianças), que apresentam 
fisiopatologia desconhecida, embora suponha-se um papel de ENTEROTOXINAS. Outro vírus também 
é prevalente nas diarreias: CITOMEGALOVÍRUS, que acomete principalmente indivíduos 
IMUNOCOMPROMETIDOS. 
▪ Clínica – manifestam-se em um contexto de GASTROENTERITE AGUDA com fezes aquosas, 
presença de vômitos e dor abdominal difusa – duração curta de 72h 
• CMV – geralmente pode se apresentar de forma persistente de 15 a 30 dias e pode ser 
DISENTÉRICA 
o Bactérias – segunda causa de diarreias agudas 
▪ Campylobacter – gênero de bactéria associado a gastroenterites a partir das espécies C. jejuni e 
C. coli (decrescente). Ambas bactérias são transmitidas por ingestão de ÁGUA, ALIMENTOS (aves 
domésticas) contaminados e pelo contato com ANIMAIS CONTAMINADOS, mais frequente em 
países em desenvolvimento 
• Clínica – a enterite secundária à campylobacter costuma ter 2 A 5 DIAS DE INCUBAÇÃO e, 
quando desenvolvida, costuma ser AUTOLIMITADA, raramente necessitando de 
intervenção terapêutica específica. É manifestada por FEBRE, DOR ABDOMINAL EM 
CÓLICA e DIARREIA (2 a 3 dias) – a dor pode se prolongar para além da diarreia. De acordo 
com a INTENSIDADE DA INFECÇÃO, o aspecto das fezes pode ser AQUOSO ou 
SANGUINOLENTO. 
• Obs: as infecções por campylobacter podem DESENCADEAR SÍNDROME GUILLAIN BARRÉ 
– 1 a cada 1000 indivíduos infectados 
▪ Clostridium difficile – possui GRANDE relação com pacientes que fizeram uso recente de 
antibióticos (15 a 20% dos casos) e com quase todos os casos de COLITE PSEUDOMEMBRANOSA. 
Inicialmente, acreditava-se que a C. difficile estaria presente na microbiota intestinal saudável, 
porém, em estudos, esta só foi encontrada em 3% dos pcts. A contaminação ocorre pela 
INGESTÃO em forma de esporos, que podem ser convertidos na forma VEGETATIVA em um 
ambiente favorável, como na MICROBIOTA ALTERADA POR USO DE ANTIBIÓTICOS. Já na sua 
forma ativa, a bactéria produz TOXINAS A e B que aumentam a PERMEABILIDADE da membrana 
e a destruição de células do cólon! 
• Clínica – Diarreia aquosa em indivíduos com histórico recente de uso de antibióticos – 
pode ser grave o suficiente para por em risco a vida do pct 
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▪ Clostridium perfringens – Bactéria anaeróbica, geralmente em forma de esporos, é abundante no 
meio ambiente e é FREQUENTE NO INTESTINO HUMANO, sendo transmitida por alimentos 
contaminados. Essa bactéria BLOQUEIA A ABSORÇÃO DE ÁGUA por meio da secreção de 
enterotoxinas 
• Clínica – Diarreia aquosa 
▪ Escherichia coli – bastonete não formador de esporos, flagelado, que, dependendo da cepa, pode 
ter manifestações clínicas diferentes. É transmitida por ALIMENTOS E ÁGUA contaminados com 
fezes humanas ou de animais, raramente havendo transmissão pessoa-pessoa. Seu mecanismo 
patogênico envolve a PRODUÇÃO DE ENTEROTOXINAS que estimulam a SECREÇÃO CLORO e 
reduzem a ABSORÇÃO DE SÓDIO, além da produção de CITOTOXINAS que agridem o epitélio 
intestinal! São diversos sorotipos de E. coli, importando para nós as DIARREIOGÊNICAS, que são: 
• Enteroinvasiva – cursa com DISENTERIA 
• Enterotoxigênica – diarreia AQUOSA 
• Enteroagregante – diarreia AQUOSA 
• Enteropatogênica – diarreia AQUOSA 
• Entero-hemorrágica – cursa com DISENTERIA – Produz a toxina Shiga, que pode causar 
complicações sistêmicas graves, como SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA 
▪ Salmonella – é um bastonete gram-negativo transmitido por OVOS, AVES DOMÉSTICAS, LEITE e 
outros alimentos contaminados. Existem duas principais espécies da salmonella: a S. 
TYPHIMURIUM, intimamente relacionada a gastroenterites, e a S. TYPHI, causadora de efeitos 
SISTÊMICOS tóxicos, como a febre tifoide. Essas bactérias são produtoras de ENTEROTOXINAS 
que estimulam a secreção de CLORO e, concomitantemente, INVADEM A MUCOSA, ativando 
cascatas inflamatórias. 
• Clínica – Inicialmente com diarreia AQUOSA seguida de SANGUINOLENTA – sequência 
cloro-invasão epitelial. Na S. tyhpi, a diarreia é o que menos importa, uma vez que os 
efeitos sistêmicos são proeminentes e graves! 
▪ Shigella – bastonete gram-negativo transmitido por via FECAL-ORALe por meio de 
ALIMENTOS/ÁGUA CONTAMINADOS. Seu mecanismo é a produção de ENTEROTOXINAS 
POTENTES, além de penetrar nas células COLÔNICAS, o que, conjuntamente, causa uma 
DEGENERAÇÃO do epitélio e uma INFLAMAÇÃO da lâmina própria = descamação e ulceração. 
• Clínica – sintomas surgem após 1-2 dias de incubação, sendo, inicialmente, DIARREIA 
AQUOSA da enterite → diarreia MUCOSSANGUINOLENTA da colite 
▪ Staphylococcus – transmitido por ALIMENTOS CONTAMINADOS. No intestino, produz uma 
TOXINA TERMOESTÁVEL que causa diarreia e vômitos. 
• Clínica – Os sintomas surgem de 2-8h após a ingestão do alimento contaminado e tendem 
a regredir espontaneamente após 48 H. Diarreia AQUOSA associada a vômitos. 
▪ Vibrio cholerae – Vibrião transmitido principalmente por ÁGUA CONTAMINADA. No intestino, 
causa diarreia secretora pela liberação de TOXINA ativadora do AMPc, que reduz a absorção de 
SÓDIO e aumenta a secreção de CLORETO. 
• Clínica – Diarreia AQUOSA, muito volumosa (alta) e coloca em risco a vida do paciente. 
▪ Yersinia enterocolitica – responsável por quadros de DIARREIA AGUDA, LINFADENITE 
ESENTÉRICA, ILEÍTE TERMINAL e PSEUDOAPENDICITE. Bactéria transmitida por LEITE CRU, ÁGUA 
e ALIMENTOS CONTAMINADOS, VEGETAIS CRUS e ANIMAIS-PESSOAS. 
• Clínica – diarreia AQUOSA, embora possa ser sanguinolenta em casos severos. Vômitos 
presentes em 10-40% dos casos. 
o Fungos 
▪ Candida albicans – é um fungo COMENSAL normalmente presente no trato gastrintestinal – 
torna-se patogênico em situações específicas que envolvem IMUNODEPRESSÃO, USO DE 
CORTICOIDES e ANTIBIÓTICOS. O possível mecanismo fisiopatológico envolvido é a INIBIÇÃO DA 
LACTASE, causando diarreia osmótica. 
• Clínica – diarreia osmótica/aquosa e, às vezes, explosiva. 
o Protozoários 
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▪ Cryptosporidium – transmitido por meio da INGESTÃO DE OOCISTOS em água e alimentos 
contaminados, pessoa-pessoa, animal-pessoa. Seu mecanismo de ação é predominantemente 
SECRETOR, embora também possa causar INFLAMAÇÃO da lâmina própria 
• Clínica – Diarreia aquosa, que pode ser prolongada 
▪ Giardia lamblia – é um dos parasitas intestinais MAIS COMUNS no mundo. É adquirido pela 
ingestão de cistos em ÁGUA CONTAMINADA, PESSOA-PESSOA. Quanto a patologia, pode causar 
DESTRUIÇÃO DA BORDA DE ESCOVA assim como induzir resposta imune no hospedeiro. 
Infestações maciças podem causar MÁ ABSORÇÃO tanto pelas lesões mucosas como pelo 
impedimento mecânico da absorção de nutrientes. 
• Clínica – varia de ausência de sintomas a diarreia aquosa – pode se CRONIFICAR causando 
má absorção e perda de peso 
▪ Entamoeba histolytica – espécie patogênica do gênero que é transmitida pela ingestão de CISTOS 
MADUROS a partir de água, alimentos ou mãos contaminadas. Quanto a patologia, produz 
ENZIMAS PROTEOLÍTICAS que provocam ULCERAÇÕES, HEMORRAGIA e até mesmo 
PERFURAÇÕES. 
• Clínica – vai de assintomática até um quadro de amebíase invasiva intestinal com COLITE 
DISENTÉRICA, APENDICITE, MEGACÓLON TÓXICO e AMEBOMA – extraintestinal, pode 
haver peritonite, abscesso hepático... 
o Nematoide 
▪ Strogyloides stercoralis – infestação acontece por meio da penetração de larvas filariformes 
através da pele. Em situações especiais, como constipação intestinal, alteração da motilidade 
intestinal a permanência da larva no intestino pode favorecer a evolução para LARVAS 
FILARIFORMES (forma infectante), iniciando uma autoinfecção. Condição exacerbada em 
IMUNOCOMPROMETIDOS 
 
• Diagnóstico – antes de definir a conduta ou qualquer outra coisa, é necessário classificar a diarreia como 
AGUDA OU CRÔNICA. Grande parte das diarreias agudas são autolimitadas, sendo necessário (se necessário) 
intervenção sintomatológica. Quanto a classificação etiológica, geralmente ela é LIMITADA aos dados 
EPIDEMIOLÓGICOS e CLÍNICOS, que permitirão hipóteses. 
o Tempo de Evolução - classificação em aguda, crônica e persistente 
▪ Diarreias Tóxicas – surgem entre 4 e 24h após a ingestão da toxina, sendo autolimitada ao tempo 
de eliminação desta (1-2 dias após início sintomas) – Ex: Staphylococcus aureus, Clostridium 
perfringens... 
▪ Diarreia Infecciosa – ocorrem a partir de 48h da contaminação. É mais frequente que seja VIRAL, 
com duração aproximada de 3 a 4 dias. A bacterianas (2ª mais frequentes) duram por até 7 dias. 
Aqueles com duração de mais de 7 dias podem levar a suspeita de protozoários. 
o Características Físicas das Evacuações – Doenças do delgado cursam com diarreia volumosa; Colites 
cursam com diarreias pouco volumosas, frequentes e com muco ou sangue, indicando processo 
invasivo 
o Presença de outros sintomas – A presença de FEBRE é indicativa de processo infeccioso, mais 
frequentemente VIRAL. A presença de vômitos alerta para RISCO DE DESIDRATAÇÃO, pois há maior 
perda de liíquidos e maior dificuldade de reposição oral 
o Dados epidemiológicos – viagens, uso de medicamentos, refeições em ambientes que não o domicílio 
▪ História de contato com pct com sintomas semelhantes – etiologia infecciosa 
o Exame Físico – Útil para avaliar a severidade dos sintomas 
▪ Desidratação – primeiro passo a ser avaliado - nível de turgor da pele (prega cutânea), frequência 
cardíaca, PA em decúbito e sentado (desidratação COMEÇA com hipertensão por vasoconstrição, 
depois evolui para hipotensão), mucosas brilho 
▪ Temperatura – febre fala a favor de processo infeccioso 
▪ Estado Nutricional - 
▪ Abdome – distensão e sensibilidade abdominal – buscar Blumberg, rovsing – apendicite 
aguda/abdome agudo pode cursar com diarreia inicialmente 
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▪ Hiperpigmentação da Pele – fala a favor de doença de addison – diarreia crônica 
▪ Exoftalmia - Graves 
o Exames Complementares – são solicitados no caso de MANIFESTAÇÕES MAIS SEVERAS, 
AGRAVAMENTO PROGRESSIVO, IMUNOSSUPRIMIDOS e aquelas com >48H SEM REGRESSÃO 
▪ Avaliação Hematológica 
• Hemograma – pode sugerir infecção bacteriana quando há desvio à esquerda ou somente 
neutrofilia. A febre tifoide, E coli, Yersinia e Campylobacter podem cursar com 
NEUTROPENIA. A EOSINOFILIA pode estar associada a ENTERITES EOSINOFÍLICAS e a 
PARASITOSES por estrongiloide. Anemia sugere sangramento oculto ou processo crônico. 
• Ionograma – secretória cursa com hipocalemia, acidose metabólica 
• Níveis de sódio e potássio séricos – a secreção ativa ou passiva de líquidos pode causar 
desequilíbrios hidroeletrolíticos 
• Ureia e creatinina – avaliação da função renal, principalmente em pcts crônicos, pois a 
desidratação pode causar INSUFICIÊNCIA REAL que, se não tratada, pode ser irreversível. 
• Albumina sérica 
• Função Tireoidiana 
▪ Leucócitos Fecais – pouco sensíveis 
▪ Coprocultura 
▪ Pesquisa de ovos e parasitas – caso coprocultura negativa 
▪ Sangue Oculto nas Fezes – indivíduo com emagrecimento 
▪ pH fecal – se < 5,3 sugere má absorção de carboidratos; se > 5,6 exclui o diagnóstico de mpa 
absorção de carboidratos 
▪ GAP osmolar fecal – diferencial a secretória (<50mOsm/kg) da osmótica (>125mOsm/kg) 
▪ Calprotectina fecal - fala sobre INFLAMATÓRIA – está presente nos leucócitos, então valores altos 
indicam migração leucocitáira intestinal 
 
▪ Agentes Etiológicos – quando for necessária a definição do agente, como em pcts 
imunodeprimidos, podem ser utilizados exames específicos e direcionados para as hipóteses 
levantadas. Probert et al sugerem um método de diagnóstico novo que envolve a 
CROMATOGRAFIA GASOSA dos flatos – furanos em indóis = Clostridium difficile. Etil decanoato 
rotavírus. Geralmente, diarreias NÃO INFLAMATÓRIAS, i.e., aquelas do delgado, não necessitam 
de investigação etiológica ou tratamentos específicos além de medidas de suporte 
 
 
 
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• Indicações para pesquisa Etiológica 
 
3. Explicar a conduta a ser realizada nos casos de diarreia (com enfoque no estado de hidratação) 
• Tratamento 
o Dieta – Geralmente, o próprio pct se mostra inapetente para alimentos ricos emfibras e gorduras. 
Refeições “leves” e de fácil digestão devem ser encorajadas – sopa, chá, frutas. Não interromper o 
aleitamento em lactentes. 
o Hidratação – o risco de desidratação é maior nos EXTREMOS DE IDADE e costuma ser maior quanto 
mais grave a diarreia. Sempre que possível, deve-se preferir a REIDRATAÇÃO ORAL com o uso de 
soluções já prontas, como o soro de reidratação oral da OMS ou pedyalite, ou com a realização de 
soro caseiro. 1L água filtrada, 1 colher de café de sal, 1 colher de sopa de açúcar. Os soros de 
reidratação devem ser oferecidos em CURTOS INTERVALOS DE TEMPO na dose de 50-200Ml/kg/dia. 
A via VENOSA é reservada para casos GRAVES e para os que não toleram a via oral. A solução de 
escolha é o RINGER LACTATO, pois o lactato é transformado em bicarbonato pelo fígado, corrigindo 
ou prevenindo uma possível acidose metabólica. O soro fisiológico 0,9% possui um discreto excesso 
de cloro, podendo causar, quando adm em excesso, acidose metabólica hiperclorêmica 
o Antidiarreicos – conforto ao pct, diminuem o número de evacuações e a sensação de urgência fecal – 
são utilizados em DIARREIAS NÃO INFLAMATÓRIAS, não podem ser utilizados em disenterias (fezes 
com muco, sangue), febre e sinais de toxicidade sistÊmica 
▪ Racecadotril 
▪ Loperamida 
▪ Bismuto 
o Probióticos – microorganismos vivos que podem ajudar nas diarreias agudas no reestabelecimento da 
microbiota intestinal. Há recomendação para todos os pcts com diarreia aguda, uma vez que os riscos 
são baixos. Saccharomyces boulardii (Floratil) e Lactobacillus GG (Culturelle – não BR) 
o Antimicrobianos – alguns pcts com diarreia aguda DEVEM receber ATB antes da confirmação do 
diagnóstico, como as FLUOROQUINOLONAS (ciprofloxacino, levofloxacino), 
SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPIM, DOXICILINA 
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4. Apontar a correlação entre o saneamento básico e as doenças parasitológicas 
No Brasil, o parasitismo intestinal ainda é um dos vários problemas de saúde pública, principalmente pela sua 
correlação com o grau de desnutrição das populações, afetando especialmente o desenvolvimento físico, 
psicossomático e social de escolares e da população. 
A tríade para a ocorrência de enteroparasitoses depende das: 
• condições do hospedeiro (estado nutricional, situação imunológica, exposição a fatores de risco, 
aspectos comportamentais e sociais, etc.), 
• condições do parasito (resistência ao sistema imunológico do hospedeiro, patogenicidade, entre outros) 
• condições do ambiente (deficiência de saneamento básico, higiene pessoal e da comunidade e nível 
socioeconômico do local