Esta publicação reúne informações relevantes para todos os que se dedicam à promoção da saúde ocular no Brasil. Ela é fruto não apenas do trabalho dos autores, mas também – e principalmente – à luta diária de cada um dos mais de 15 mil oftalmologistas brasileiros, ávidos por eliminar em nosso país a cegueira e as deficiências visuais evitáveis e previníveis. Ela também é uma resposta, uma prestação de contas, a cada Deputado e Senador que está atento às condições de saúde ocular de nosso povo, e a elas se dedicam. Alexandre Taleb Marco Rey de Faria Marcos Ávila Paulo Augusto de Arruda Mello AGRADECIMENTO Cegueira e a Baixa Visão 5 as Condições de saúde oCular no Brasil 2012 5 Cegueira e Baixa Visão Cegueira e Baixa Visão no Brasil A Oftalmologia brasileira Acesso aos cuidados com a saúde ocular no Brasil A legislação brasileira e o exercício da oftalmologia Desafios: compromisso com o futuro 08 38 74 122 134 160 ÍNDICE as Condições de saúde oCular no Brasil 2012 7 Existem quatro níveis de função visual, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças CID-10 (atualização e revisão de 2006): • visão normal; • deficiência visual moderada; • deficiência visual grave; • cegueira. Deficiência visual moderada combinada com deficiência visual grave são agrupadas sob o título “baixa visão”. Baixa visão, em conjunto com a cegueira, representam a deficiência visual. Dois componentes da função visual são usados como parâmetro para avaliar a deficiência visual: a acuidade visual (a maior capacidade de discriminar dois pontos a uma determinada distância) e campo visual (a amplitude do espaço percebido pela visão). O termo cegueira reúne indivíduos com vários graus de visão residual. Ela não significa, necessariamente, total incapacidade para ver, mas o prejuízo dessa aptidão em níveis incapacitantes para o exercício de tarefas rotineiras. Assim, os termos “cegueira parcial” ou “cegueira legal” são usados para classificar a deficiência visual de indivíduos que apresentam uma de duas condições: (1) a visão corrigida do melhor dos seus olhos é de 20/400 ou menor, ou (2) se o ângulo em relação ao eixo visual que limita o campo visual apresenta medida inferior a 20 graus de arco, ainda que sua acuidade visual nesse estreito campo possa ser superior a 20/400. Este campo visual restrito é muitas vezes chamado de “visão em túnel”. A cegueira total ou simplesmente AMAUROSE, pressupõe completa perda de visão. Nela, a visão é nula, isto é, nem a percepção luminosa está presente. Em novembro de 1972, a Organização Mundial de Saúde (OMS) reuniu em Genebra o Grupo de Estudos da Prevenção à Cegueira, que criou as categorias de deficiência visual atualmente utilizadas em todo o mundo. De acordo com essa definição, o termo “visão subnormal” aplica-se às categorias 1 e 2 do quadro a seguir, enquanto o termo “cegueira” relaciona-se às categorias 3, 4 e 5 e à “perda de visão sem qualificação” da categoria 9. DEfINIçõEs O quE é CEGuEIRA? as Condições de saúde oCular no Brasil - 2012 10 INTRODUÇÃO A categorização de deficiência visual atualmente usada em todo o mundo é baseada na 1ª e 2ª edições da 10ª revisão do Código Internacional de Doenças (CID), que deriva do grupo de estudo da OMS em Prevenção de Cegueira que se reuniu em 1972 para criar uma definição padronizada. Isso foi feito para facilitar a coleta de dados populacionais sobre a prevalência de deficiências visuais e cegueira de uma maneira uniforme e comparável. Durante essa reunião, quatro causas principais da perda de visão foram identificadas: Tracoma, Oncocercose, Xeroftalmia e Catarata. Não foram levados em consideração os erros de refração como uma causa das deficiências visu- ais, quando não da cegueira em si. JUsTIFIcATIvA PARA A RevIsÃO Há cinco pontos que determinam a necessidade de uma consideração sobre a revisão da definição e categorização atuais. São eles: • A definição das categorias de deficiência visual baseadas na “melhor correção visual possível”; • A nomenclatura; • A categorização de cegueira; • As inconsistências dentro das subcategorias H 54; • A resolução do Conselho Internacional de Oftalmologia (ICO) para revisão do CID 10. DeFINIÇÃO De DeFIcIêNcIA vIsUAl e cegUeIRA A definição atualmente utilizada inclui o termo “melhor correção visual” no melhor olho. A me- todologia seguida para medição da acuidade visual, particularmente nos estudos populacionais, é o uso de um orifício estenopeico (pin hole) em pacientes cuja visão aparente está abaixo de um determinado ponto de corte (atualmente 20/60). Muitos estudos recentes mostram que o uso da “melhor correção visual” despreza uma grande quantidade de pessoas com deficiência visual, incluindo cegueira, em função de erros de refração não corrigidos, uma ocorrência comum em muitas partes do mundo. Erros de refração não corrigidos são agora considerados a maior causa de deficiência visual, e estimativas estão sendo feitas para calcular as perdas em termos de deficiência (em anos de vida) decorrentes dessa causa. A correção dos erros de refração é uma ação valiosa, sendo uma das prioridades do Grupo de Controle de Doenças do Programa 2020 - uma Iniciativa Global para a Eliminação de Cegueiras Evitáveis (Programa Visão 2020, o direito à visão). NOMeNclATURA O CID atual usa as palavras “visão subnormal” para as categorias 1, 2 e 3 das deficiências visuais. Na prática dos cuidados visuais, “visão subnormal” tem um significado específico, definido pela OMS, que é o seguinte: “A pessoa com visão subnormal é aquela que possui uma deficiência da Em 2003 a consultoria da OMS para a Padronização da Definição de Perda de Visão e Funciona- mento Visual propôs uma alteração nesta definição da cegueira, como mostra o texto a seguir, disponível no site da Organização (www.who.org) Mudança na definição de cegueira legal Recomendações da consultoria Nota: O termo deficiência visual na categoria H54 engloba a Categoria 0 para deficiência visual leve ou sem deficiência, Categoria 1 para deficiência visual moderada, Categoria 2 para deficiência visual grave, Categorias 3, 4 e 5 para cegueira e Categoria 9 para deficiência visual indeterminada. O termo “visão subnormal” existente na revisão anterior foi substituído pelas Categorias 1 e 2 para evitar confusão em relação à classificação daqueles pacientes que necessitam de tratamento para visão subnormal. função visual mesmo após tratamento e/ou correção refrativa, apresentando acuidade visual de 20/60 ou menos e percepção de luz, ou um campo visual inferior a 10 graus de campo visual central, mas que usa sua visão, ou é potencialmente capaz de usá-la para o planejamento e/ou execução de uma tarefa”. Por essa definição, pessoas que poderiam se beneficiar de tratamentos de baixa visão estão atu- almente categorizadas como cegas. Isso levou a erros de cálculos de estimativas de pessoas que necessitam de tratamento para visão subnormal. DeFINIÇÃO De cegUeIRA A definição atual não faz distinção entre aqueles que possuem cegueira irreversível (sem percep- ção de luz) e aqueles que possuem percepção de luz, mas ainda possuem menos de 20/400 no melhor olho. A condução dos pacientes dessas duas categorias é diferente, e uma classificação baseada nessa distinção seria útil. INcONsIsTêNcIAs NAs sUbcATegORIAs H54 As subcategorias do H54 possuem inconsistências quando descrevem “deficiência visual monocu- lar” e “cegueira monocular”; sem que o outro olho tenha que ser necessariamente “normal”. Para tornar mais claras essas subcategorias se propõem a alteração da tabela atual (CID 10ª revisão). Nota: o quadro a seguir mostra a Classificação da Gravidade de Deficiência Visual recomendada pela Resolução do Conselho Internacional de Oftalmologia (2002) e as Recomendações da Con- sultoria da OMS para a “Padronização da Definição de Perda de Visão