Registro em Saúde - SOAP

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- registro em prontuário: relato bem escrito para consulta do médico, outros profissionais e                         
como registro legal (documentos de necessária revisão em casos de processos éticos e                         
judiciais, por exemplo) 
- o registro em prontuário é critério de avaliação da qualidade de um serviço de saúde e de                                 
um profissional: prontuários mal escritos traduzem uma qualidade ruim do serviço de saúde                         
e de uma assistência mal prestada 
- o registro é uma forma de ​raciocínio clínico: quem fizer sua leitura deve entender a história                               
clínica do paciente bem como o que foi feito durante a consulta e o que está programado                                 
para depois 
- o registro deve ser uma ferramenta de ​visão longitudinal: ​a partir do registro das consultas,                             
conseguimos enxergar o paciente ao longo do tempo - o registro deve mostrar um FILME e                               
não uma FOTOGRAFIA do paciente 
 
DEFINIÇÃO: ​informações das pessoas sobre o que sentem em relação à saúde “traduzidas” pelos                           
profissionais por meio de abstrações, buscando-se transformar as queixas em sinais e sintomas ao                           
se utilizarem termos técnicos → relato do paciente mais registros de exame físico, resultados                           
laboratoriais, imagens, etc 
- é importante que o registro não seja levado aos extremos: não pode ser muito sucinto nem                               
muito extenso, com muitos textos e informações desnecessárias → a ​objetividade no                         
registro é de suma importância, tão importante quanto sua ​clareza ​(​coletar e registrar                         
informações em demasia pode ser pouco produtivo, pois se perder fator importantes;                       
coletar menos informações do que o necessário pode implicar em dados insuficientes, com                         
consequente dificuldade de entendimento do caso e de tomada de decisão​) 
- ajuda a garantir a continuidade e longitudinalidade do cuidado, auxilia na comunicação e                         
tomada de decisão em equipe e permite um arquivo de dados-base das pessoas e famílias                             
em seguimento, fornecendo eventualmente também dados para investigação científica ou                   
provas para diligências legais. 
- serve para comunicar para o próprio médico ou para um colega o que foi feito e o que se                                     
pensou fazer sobre a situação da pessoa atendida → mostra o progresso que uma pessoa                             
está tendo ou não em relação ao seu cuidado 
- É UM DOCUMENTO LEGAL 
 
MÉTODO SOAP:​ ​S​ubjetivo, ​O​bjetivo, ​A​valiação e ​P​lano 
- método de registro utilizado pelo sistema eletrônico do Ministério da Saúde 
- método ajuda a ​sistematizar​ as informações com vistas a validá-las e aprofundá-las 
- inicialmente desenvolvido em ambiente hospitalar mas tem sua abrangência para APS 
- percebeu-se que quando o registro era baseado na ​queixa trazido pelo paciente, a ideia                           
que FOTOGRAFIA ao invés de FILME era preponderante → ​ao contrário da anamnese                         
orientada à queixa, o diagnóstico tende a se fechar ao longo do tempo, e não ao longo de                                   
uma única consulta ou encontro.  
- as hipóteses vão surgindo e sendo descartadas ou substituídas à medida que se coletam as                             
informações e se compara com o que se tem como “arquivo” do conhecimento técnico 
- SOAP: orientado por ​problemas → orientar a atuar de forma aberta, não se fechando para                             
diagnósticos (embora sempre pensando neles) até que se tenham elementos suficientes para                       
fazê-los → o objetivo da consulta NÃO é baseado em entregar um diagnóstico imediato: ele                             
pode (e deve) ir se formando ao longo dos encontros 
 
 
 
 
 
Registro em Saúde 
 
 
SUBJETIVO (S):​ aspectos subjetivos da consulta 
1) história relatada pelo paciente: espontânea → é importante registrar as palavras do                       
paciente, colocar a frase proferida entre aspas, assim teremos uma impressão maior de                         
como o paciente vê sua situação além do seu próprio entendimento sobre a condição //                             
história referida: as respostas do paciente perante a pergunta do médico 
2) momento de registro qualitativo referente às queixas e sintomas → quando começou, o que                           
o paciente acha que causou, como que piorou/melhorou ao longo do tempo (evolução), o                           
que ele já fez para tentar melhorar a situação, como o paciente pensa que podemos                             
ajudá-lo 
3) registrar tendências de melhora e piora, alterações na funcionalidade, indicativos de                     
complicações, grau de adesão, percepção de resultados na terapia instituída 
4) incluir avaliação, entendimento e interpretação da pessoa (e, eventualmente, familiares)                   
sobre o problema apresentado 
5) nenhuma informação deve ficar subentendida 
6) sobre o problema: início, fatores causais, história prévia, manejo, fatores de melhora e piora,                           
objetivos com a consulta, modelo explicativo estabelecido (percepção, experiência) 
7) revisão: mudança no estado geral nos últimos 12 meses, cirurgias passadas, lista de                         
medicamentos - inclusive vitaminas, chás, fitoterápicos, ACO, hábitos de vida, história                     
familiar 
8) contexto: ​aspectos culturais e religiosos, condições de trabalho, aspectos sociais (onde e                       
com quem mora, ocupação e forma de trabalho - carteira assinada, autônomo, bico,                         
desempregado, eventualmente renda) → a estrutura de trabalho pode estar ligada ao                       
processo de adoecimento do paciente, portanto, seu registro torna-se importante 
9) importante registrar “queixas de nega”: deve ser focado, para evitar excesso de dados                         
irrelevantes (se o paciente está com cefaleia, não preciso perguntar se sua urina está                           
escurecida, por exemplo) → informação em excesso pode ser um obstáculo para a                         
excelência do cuidado e para que o registro seja efetivo para toda a equipe 
 
OBJETIVO(O):​ aspectos objetivos da consulta → tudo aquilo que foi constatado 
- exame da pessoa à frente: as emoções percebidas (detalhes que o paciente não fala mas o                               
olhar atento do médico observa), resultados de exames laboratoriais e de imagem, exame                         
físico, a percepção do paciente sobre eles 
- para exames: sempre anotar ​a data de realização 
- única parte do SOAP que pode não ser preenchida: exemplo → consulta de rotina para                             
renovação de receita, sem alteração do quadro desde o encontro anterior 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO (A):​ lista de problemas do dia da consulta 
- pensamento e reflexão sobre os problemas de saúde identificados → o que entrou no S                             
como “dor de cabeça” (cefaleia frontal), pode entrar no A como “enxaqueca”, de acordo com o                               
curso da consulta  
- usar o maior grau de especificidade, ​sem tentar forçar um fechamento definido de                         
diagnóstico 
- definirá a etapa seguinte → a definição do plano 
 
PLANO (P):​ tomada de decisão 
- manejo terapêutico, exames solicitados, referenciamentos, orientações, programações             
futuras, educação em saúde → planejamento sistematizado de abordagem de cada                     
problema 
- essa etapa ENVOLVE a prescrição mas não se resume apenas à ela 
- para cada problema na etapa anterior, abre-se um itemP 
- todo plano é negociado com o paciente e ele deve estar de acordo com tudo 
- geralmente dividido em 4 partes: ​T​ratamento (medicamentoso ou não), ​D​iagnóstico,                   
E​ducação em Saúde, ​M​onitorização (acompanhamento do paciente) 
 
ERROS FREQUENTES: 
- colocar no A diagnósticos não confirmados, seguidos de interrogação, ou colocar nesse                       
item diagnósticos previamente estabelecidos não abordados na consulta do dia 
- colocar medicações e resultados de exames no A 
- usar hífen no texto (pode confundir com sinal de menos) 
- rasurar o texto 
- não anotar a data dos exames realizados 
- não datar ou assinar o prontuário (quando feito à mão)