AULA 2 - Anestesia inalatória - circuitos

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AULA 2 - 26/06 – ANESTESIA INALATÓRIA – CIRCUITOS
O padrão de depressão do sistema nervoso central é semelhante àqueles intravenosos (tiopental, proporfol, etomidato), que é uma depressão progressiva do SNC de acordo com os planos de estágio de Guedel, só que agora é por via inalatória.
CONCEITO 
É a anestesia obtida pela absorção de um princípio ativo pela via respiratória, passando pela corrente circulatória e atingindo o SNC, produzindo anestesia geral. À medida que o paciente respira, o anestésico atinge o alvéolo, passa imediatamente para a corrente circulatória, e sequencialmente atinge o sistema nervoso central (cérebro e medula). Caminho de volta parte do SNC, segue pela corrente sanguínea, alvéolo e expiração.
HISTÓRICO
· N2O (1845 - Horace Wells - frustração): primeiro gás com propriedades anestésicas foi o óxido nitroso, hoje este gás esta sendo redescoberto. Durante muito tempo ele foi utilizado como gás do riso, gás anestésico com propriedades relaxantes usados em odontologia (principalmente em pacientes pediátricos). Hoje em dia menos utilizado com este fim, mas existem pesquisas, inclusive de depressão com a utilização do óxido nitroso.
· Éter (1846 – Willian Morton): anestésico mais potente, um fármaco com propriedades anestésicas gerais puras.
· Halotano surgiu em 1951 (nova geração de anestésicos inalatórios, que é utilizado até hoje. Geração dos halogenados, que envolve halotano, isofluorano, sevofluorano, desfluorano (gases novos que são utilizados na rotina).
VANTAGENS 
· Maior controle do plano anestésico pelo anestesista aprofundar e superficializar a anestesia com rapidez.
· Em geral, recuperação mais rápida que as técnicas de TIVA. (Normalmente sim, basta o paciente respirar para que o fármaco comece a ser eliminado).
· Rápidas metabolização e eliminação do agente (vias aéreas).
· Baixo consumo de anestésicos em sistemas circulares.
DESVANTAGENS
· Requer aparelhagem específica
· Requer treinamento pessoal montar circuito, separar todo material necessário e identificar possíveis erros no circuito, possíveis vazamentos, possíveis falhas e proceder de maneira inteligente, rápida para evitar que este paciente superficialize demais ou aprofunde demais a anestesia.
· Custo
· Exige monitoração contínua por isso que o plano de transito é relativamente rápido. Entender se o paciente vai evoluir mais rápido com o plano anestésico ou mais lentamente depende de algumas propriedades fisicoquimicas. De um modo geral, os halogenados permitem um trânsito de plano relativamente rápido, mas ainda assim, entre eles, existe uma grande diferença do tempo de trânsito (o coeficiente de solubilidade sangue-gas determina se esse paciente vai transitar de plano muito rápido ou mais lentamente. Faz com que ele evolua muito rapidamente na anestesia e acordam mais rapidamente, ou evolua mais lentamente e demore mais para acordar)(comparando com as técnicas de infusão). 
MECANISMO DE AÇÃO
Atuação em diferentes áreas do SNC, desde o sistema reticular de ativação, hipotálamo, córtex e medula espinhal, alterando a transmissão axonal e sináptica, podendo produzir efeitos pré ou pós-sinápticos. Essa atuação se dá em uma série de neurotransmissores dentre os quais acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, adenosina, GABA, aa (glutamato, aspartato), cálcio, opióides endógenos, óxido nítrico e nucleotídeos.
Isso é o que é conhecido. Como o anestésico geral interage especificamente com estes transmissores ou na sinapse em si ainda não foi descoberto. O conhecimento completo da interferência dessas substâncias em cada uma das estruturas nervosas ainda é um grande desafio para a neurofisiologia. Exatamente como o anestésico geral age ainda ninguém sabe dizer.
APARELHOS E CIRCUITOS
O circuito anestésico é a interface entre o paciente e fonte de gás diluente. O conhecimento das partes e funcionamento é de responsabilidade do anestesista.
Existem dois grandes grupos de circuitos que são passiveis de serem montados no mesmo equipamento. 
· Circuito Circular Valvular Com Absorvedor circular porque o gás vai e volta, com absorvedor de dióxido de carbono para que o paciente não reinale.
· Circuitos Avalvulares sem Ansorvedor
1. CIRCUITO CIRCULAR VALVULAR COM ABSORVEDOR
Possui uma entrada de gás fresco que normalmente é oxigênio, em alguns casos pode-se utilizar misturas gasosas (ar comprimido), em outros casos pode-se misturar oxido nitroso (propriedades analgésicas)
Válvula inspiratória ramo inspiratório da traquéia paciente expiração ramo expiratório válvula expiratória válvula de escape balão respiratório canister (CO2 é absorvido) válvula inspiratória.
COMPONENTES: 
· Válvula inspiratória (apenas abre na inspiração, na espiração ela está fechada).
· Traqueia corrugada (ramo inspiratório e ramos expiratório) + peça“Y” (nome dado devido a semelhança com a traqueia humana e animal) 
· Válvula expiratória 
· Balão reservatório serve para ventilar o paciente caso ele pare de respirar (é o único momento quando se fecha a válvula de excesso, assim fazendo com que o ar retorne ao paciente e o pulmão infle. Abre a válvula logo depois).
· Válvula escape (“pop-off”): válvula que vai liberar o excesso de pressão no circuito como o gás fresco não para de entrar chega uma hora que a pressão aumenta e para que esta pressão não seja transferida para via aérea a válvula alivia o excesso.
· Caníster possui cal sodada ou cal baritada, substâncias com capacidade de absorver o CO2.
VANTAGENS
· Economia de anestésico e oxigênio o anestésico é reaproveitado, entrando em algum momento entre o gás fresco e a válvula.
· Menor poluição do ambiente tem poluição ambiental porque também libera anestésico pro ambiente na válvula de escape.
· Aquecimento e umidificação do gás inspirado o gás que sai do pulmão circula e vem com vapor d’agua e a reação de retirada do CO2 exotérmica (libera calor). Ou seja, o gás que é reinalado é quente e mantém umidade (bom para as vias aéreas).
· Estabilidade da concentração dos anestésicos como circula, a concentração é mais estável.
· Fluxo total fluxômetro dá o fluxo em litros por minuto. Depende do uso de sistema fechado, de baixo fluxo ou semifechado*.
*Fluxo fechado: de 3 a 14mL/kg/min. Muito próximo do consumo de oxigênio basal do paciente, ou seja, praticamente tudo que esta sendo fornecido o paciente esta consumindo, não existe sobra de oxigênio. Dependência de um absorvedor excelente se o absorvedor não for eficiente o paciente irá reinalar o CO2. Esse tipo de sistema é mais utilizado para mergulho.
*Baixo Fluxo: de 14 a 22 mL/kg/min. Um pouco maior do que o consumo fisiológico do paciente, porem é considerado baixo fluxo. Utilizado quando se quer economizar oxigênio.
 *Semi-fechado: de 22 a 44 mL/kg/min. Fluxo utilizado normalmente na rotina anestésica (3x consumo basal do paciente sobrar oxigênio), com a intenção de evitar acidentes por hipóxia.
Ex: No caso de sistema de fluxo semi-fechado, cão de 10kg, irá utilizar de 220 a 440 ml/min (o fluxômetro estará em litros logo será entre 0,2 e 0,4 L/min aproximadamente).
*Não usar N2O em sistemas de baixo fluxo, porque é um gás que necessita de uma quantidade elevada de oxigênio. Usar apenas em sistemas que utilizam maior quantidade de oxigênio (sistema semi-fechado).
2. SISTEMA AVALVULAR SEM ABSORVEDOR
É um sistema mais simples. Utilizado para paciente com menos de 5kg. Pacientes de pequeno porte possuem um volume pulmonar menor, volume corrente menor, não conseguem fazer com que as coisas circulem no sistema circular valvular com absorvedor (o espaço morto é muito grande). Necessidade de um circuito com um espaço morto pequeno.
* Espaço morto é o espaço onde tem fluxo respiratório porem não tem troca (fisiológico ou do equipamento)(fisiológico: traquéia, árvore brônquica antes de chegar aos alvéolos). À medida que aumenta o espaço morto aumenta o trabalho respiratório (a resistência de via aérea aumenta o paciente precisa fazer mais força para o gás chegar na região alveolar).
Circuitos de Mapleson: Quandoo fluxo de gás fresco (FGF) é próximo do balão é denominado Mapleson A, quando a entrada é próxima do paciente chama-se Mapleson D. 
COMPONENTES: 
· 
· Sem absorvedor (↑FGF)
· Entrada de gases
· Escape 
· Tubo corrugado
· Balão reservatório
· Fluxo total: 250 mL/kg/min 
EX: Fluxo adequado para mover o conteúdo expiratório sem pressionar a via aérea do paciente.
animal de 2 kg 500ml
animal de 3kg 750ml
O gás fresco (FGF) chega junto com o anestésico o paciente inspira pulmão circulação SNC circulação pulmão expiração escape (sai CO2, anestésico e vapor d’água). Se você tampar a válvula de escape, o balão enche e você ventila o paciente.
VANTAGENS X DESVANTAGENS
Vantagens: pequeno, espaço morto reduzido (trabalho respiratório reduzido), ventilação fácil caso o paciente precise (anestesista perto do paciente).
Desvantagens: não retém calor e umidade (não circula pior para as vias aéreas), poluição ambiental maior (válvula de escape aberta), fluxo tem que ser alto para eliminação do CO2 (consome muito mais oxigênio e anestésico que o outro).
a) Maplason A: 
b) Maplason D:
c) Sistema de Bain – Mapleson D modificado: tubo dentro do outro.
Vantagem como o ar volta por uma mangueira por cima da de entrada, aquece um pouco mais (a perda de fármaco é a mesma, o fluxo é o mesmo).
Imagem: Ar entra por 2 gás fresco passa dentro do tubo paciente inspira (4) paciente expira expiração passa por fora porque o gás fresco impede a passagem pela mangueira mais interna sai pela válvula de escape (3).
EM SÍNTESE (dos dois tipos de circuito): 
· Constituídos de tubos, conexões, válvulas e balão. 
· Fazem a ligação entre o aparelho e o paciente .
· Podem ser com ou sem reinalação de gases (no circuito valvular tem reinalação, no circuito avalvular não tem reinalação). 
VISÃO GERAL
· A primeira válvula pode ser fixada a parede (quando gás vem tubulado reflete a quantidade de gás no sistema) ou na saída do cilindro (indica a quantidade de gás dentro do cilindro).
· A segunda válvula vai deixar a pressão compatível com o circuito de anestesia (3-4kg força/cm2) (pressões mais altas danificam o aparelho e pressões mais baixas não vão fornecer fluxo adequado para o paciente).
· O fluxômetro dá uma primeira controlada no fluxo para não lesionar os diafragmas do aparelho. Vai dizer quanto vai mandar para o paciente em litros por minuto. Depende do circuito: Se o circuito é circular valvular com absorvedor, usar prioritariamente o sistema semi-fechado (22-44ml/kg/min fluxômetro ente 0,2-0,4L/min para cão de 10 kg).
*Rotâmetro: possui mais de um fluxômetro, permitindo a mistura de gases.
· Na sequencia, temos o chicote (mangueira de náilon trançado suportar a pressão e evitar vazamentos), que vai transportar o gás para o aparelho de anestesia.
· No vaporizador chega o gás fresco (oxigênio puro ou mistura). Ao abrir o vaporizador, sai o gás fresco mais o anestésico.
- Modelo universal: simples. Abrir de acordo com a experiência (planos de Guedel) e, caso tenha, analisador de gás (na saída da sonda diz a mistura gasosa do paciente). Não se sabe o quanto está mandando para o paciente. Admite qualquer agente anestésico (exceto o desfluorano).
- Universal - modelo tipo Kettle: caiu em desuso. Possui dois fluxômetro (um na câmara de vaporização e um para o gás diluente) e uma régua de cálculo (com base nos fluxômetro chega-se a uma concentração aproximada em porcentagem).
- Vaporizadores calibrados: sabe-se exatamente quanto está se mandando para o paciente (concentrações precisas). Não sofre interferências da temperatura como o outro. Caros para adquirir, porém baixo custo operacional (chances menores de desperdício). Manutenção a cada 6 meses.
Cada agente anestésico precisa de seu vaporizador calibrado específico (desvantagem). 
· Canister é o dispositivo que tem Cal sodada ou baritada, que filtra o CO2. Diferentes tamanhos ideal que tenha de 1-2x o volume corrente do paciente (volume que inunda as vias aéreas a cada inspiração ou expiração em torno de 14ml/kg), para evitar que se tenha um espaço morto grande ou que ocorra saturação rápida da cal (violeta de etila).
· O balão reservatório deve ter cerca de 6x o volume corrente. 
· A traqueia tem tamanhos variáveis. A pediátrica (15mm de diâmetro) é adequada a pacientes até 6,8kg. A adulta (22mm de diâmetro) é adequada para pacientes de 6,8-135 kg. A partir de 135kg, usar a traqueia de grandes animais (55mm de diâmetro).
· Laringoscópio serve iluminar a glote na hora da intubação. Possui lâmina e fonte de luz.
Utilizada em cães e gatos. Para pequenos ruminantes, uma lâmina longa ajuda. Em bovinos a intubação é guiada pela mão e equinos é feita às cegas (inclinar o pescoço).
· As sondas orotraqueais também variam de tamanho e devem ser transparentes (visualização de secreções).
· Abre boca para equinos para que o paciente possa permanecer de boca aberta (evitar que o animal morda a sonda durante a anestesia).
· Máscara nasoral vedada pra indução: pode fazer a indução após a MPA com inalatório (não é fácil para indivíduos de maior porte ou de difícil contenção passagem pelo estágio 2). Utilizada em pacientes muito debilitados, pediátricos, idosos, função hepática ou renal prejudicada (esses fármacos passam pouco ou nem passam pelo fígado e são eliminados pelas vias respiratórias, ou seja, não passa pelos rins). 
VERDE oxigênio
AMARELO ar comprimido
AZUL óxido nitroso