Edema: Causas e Sinais

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Edema
Consiste no excesso de líquido acumulado no espaço intersticial ou no interior das próprias células. Esse acúmulo pode ser no espaço intersticial ou dentro das células
Devemos sempre suspeitar de acúmulo de líquido nos casos de aumento brusco do peso corporal
Pode ocorrer em qualquer sítio do organismo, mas é mais importante, do ponto de vista semiológico, o Edema Cutâneo. Esse edema afeta a pele e a tela subcutânea. 
Na anamnese devemos investigar
· Tempo de Duração (há quanto tempo?)
· Localização
· Evolução ao longo do tempo
· Evolução ao longo do dia (piora? Melhora? Em que parte do corpo piora ou melhora? 
No exame físico devemos investigar
· Localização e Distribuição
· Intensidade
· Consistência
· Elasticidade
· Temperatura da pele circunjacente
· Sensibilidade da pele circunjacente
· Outras alterações adjacentes (hiperqueratose, engrossamento, enrugamento)
Localização e Distribuição. É mais comum encontrarmos edema no membro inferior, mas é indispensável pesquisar edema na face e edema na região pré-sacra (especialmente em acamados, neonatos e lactentes). Com relação a localização podemos classificar o edema:
· Generalizado
· Está em mais de um segmento do corpo
· Pode afetar apenas uma área, mas se essa área abranger mais de um segmento do corpo, temos um edema generalizado.
· Localizado
· Se restringe a um segmento do corpo apenas
· Está apenas naquele segmento, como uma área ou no segmento inteiro
Intensidade. Existem algumas técnicas para avaliar a intensidade do edema, três maneiras especificamente, vou elenca-las aqui.
· Técnica da Compressão com o Dedo
· Comprime-se a área edemaciada de encontro a uma estrutura rígida subjacente (como o maléolo, por exemplo). Se houver edema, haverá uma depressão no local, que denominamos Fóvea. Quanto maior a fóvea, mais intenso o edema.
· A Fóvea deve ser classificada com cruzes (+, ++, +++, +++++) 
· A formação dessa fóvea é o que chamamos de Sinal do Cacifo. Existem outros sinais, mas não vou focar neles com esse resumo.
· Pesando o Paciente
· Se pesarmos o paciente diariamente 1 vez ao dia pela manhã ou a noite
· Variações bruscas de peso indicam retenção de água e podem indicar um edema
· TODO PACIENTE COM EDEMA DEVE SER PESADO DIARIAMENTE
· Perímetro da Região Edemaciada
· Comparamos o edema de um lado com o outro em dias sucessivos (útil para MMII)
Consistência. Avaliada com a mesma manobra que é utilizada para avaliar a intensidade. No caso, avaliaremos a resistência à compressão pelo edema. Podemos classifica-lo em:
· Edema Mole
· Facilmente depressível
· Indica retenção hídrica de duração não muito longa
· Edema Duro
· Maior resistência para a formação da Fóvea
· Indica proliferação fibroblástica que ocorre nos edemas de longa duração e acompanham surtos inflamatórios
Elasticidade. Pela mesma manobra que avaliamos consistência e intensidade. Nesse caso, percebemos a velocidade com a qual o edema volta ao normal e a força que ele faz nos dedos quando o comprimimos. Podemos classificar o edema de duas formas pensando nisso:
· Edema Elástico
· Pele retorna imediatamente à sua situação normal. 
· Fóvea dura pouco tempo
· Típico de edemas INFLAMATÓRIOS
· Edema Inelástico
· Demora a voltar à posição primitiva, ou seja, a depressão persiste
Temperatura da pele subjacente. Deve ser avaliada com o dorso dos dedos ou com as costas da mão. Precisamos compara com a pele da vizinhança e com a pele da estrutura homóloga.
· Temperatura normal
· Desprovido de significado
· Por leituras subsequentes, notei que estava muito associada ao edema renal
· Pele Quente
· Indica edema inflamatório
· Pele Fria
· Comprometimento da irrigação sanguínea da área
Sensibilidade da pele circunjacente. Com a mesma manobra de digitopressão. Classificamos em:
· Doloroso
· Desperta dor
· Indicativo de edema inflamatório
· Indolor
· Não desperta dor
Outras alterações da pele. Mudança na cor da pele ou na textura e espessura da pele
· Mudanças na cor
· Cianose perturbação venosa; pode ser mista ou central
· Palidez transtorno de irrigação sanguínea
· Rubor processo inflamatório
· Mudanças na textura e espessura
· Lisa e brilhante edema recente e intenso
· Espessa edemas de longa duração
· Enrugada edema está sendo eliminado 
· Com ceratose ACHO que edemas linfáticos estão muito relacionados com isso
A fisiopatologia do edema está relacionada com as forças que atuam nisso. Essa parte é muito de fisiologia, não vou me delongar. Em suma, as causas de edema fisiopatológicas são: diminuição da pressão oncótica por hipoproteinemia; aumento da pressão hidrostática por estase; aumento da permeabilidade capilar em inflamações; obstrução dos vasos linfáticos; retenção de sódio por ativação do SRAA. Por incrível que parece, sempre que há edema, acaba que o SRAA é ativado devido à queda de pressão pela fuga do líquido para o espaço intersticial. O SRAA ativado piora a situação, uma vez que promove maior retenção de sódio e de líquido, agravando o quadro do edema. Essa ativação de SRAA aparece em praticamente todos os edemas e daqui para frente vou só colocar SRAA nesses casos.
As principais causas de edema são:
· Síndrome Nefrítica
· Síndrome Nefrótica
· Pielonefrite
· Insuficiência Cardíaca
· Cirrose Hepática
· Hepatite Crônica
· Desnutrição Proteica
· Fenômenos Angioneuróticos (edema alérgico)
· Gravidez 
· Toxemia Gravídica
· Obesidade
· Hipotireoidismo 
· Medicamentos (corticosteroides, anti-inflamatórios, antagonistas do cálcio)
EDEMAS GENERALIZADOS
Vale lembrar que são aqueles que afetam mais de um segmento do corpo. Pode ser apenas uma área, mas se essa área ultrapassa os limites de um segmento, é chamado de generalizado.
Edema Renal engloba síndromes nefrótica, nefrítica e pielonefrite. Sinais e sintomas comuns: edema generalizado, facial, mole, inelástico, indolor e de temperatura normal ou reduzida. Acumula-se na região subpalpebral pela manhã e mais tarde na região de membros. Na síndrome nefrótica é mais intenso, estando acompanhado de derrames cavitários. Na síndrome nefrítica é discreto. O edema renal ocorre mais em situações renais agudas.
Edema Cardíaco. A principal causa do edema cardíaco é a insuficiência ventricular direita com ativação de SRAA. Está principalmente nos membros inferiores, na região maleolar, podendo subir com o tempo para coxas. É bilateral, pode ser assimétrico indicando a existência de outra doença associada (varizes, trombose). A intensidade máxima ocorre à tarde. Com o agravamento, pode acometer o rosto caracterizando a Anasarca. Nos acamados, fica na região pré-sacral ou glútea. Quando de origem cardíaca vemos: Ingurgitamento de jugulares, Reflexo hepatojugular e hepatomegalia.
Edema da Insuficiência Cardíaca. Na real é a mesma coisa que edema cardíaco, o porto traz com esse nome em outra parte do livro. O edema é sinal cardeal da insuficiência cardíaca congestiva. É generalizado, especialmente nos membros inferiores. Mais observado no período da tarde após o paciente ficar várias horas em pé. Nos acamados, fica na região pré-sacral! É mole, inelástico, indolor, pele adjacente lisa e brilhante. Decorre de aumento da pressão hidrostática e SRAA.
Edema da Cirrose Hepática. Normalmente generalizado, mas quase sempre discreto. Predomina em membros inferiores. Comum encontrarmos ascite concomitante. É mole, inelástico e indolor. Causado por Hipoalbuminemia e por SRAA.
Edema da Desnutrição Proteica (Kwashiorkor). Ou edema carencial ou dicrásico. Generalizado, especialmente no membro inferior. Mole, inelástico, indolor e não costuma ser de grande intensidade.
Edema Alérgico. Famigeradíssimo edema angioneurótico. Por aumento da permeabilidade capilar. Costuma ser generalizado e se restringir a determinadas áreas (ou seja, é generalizado por não respeitar o limite de um segmento do corpo, mas afeta apenas uma área). Resulta do aumento da permeabilidade capilar. Início súbito e rápido, a pele fica lisa e brilhante, temperatura aumentada, mole e elástico.
Edema Medicamentoso. É a retenção de sódio, predomina nos membros inferiores,mas pode ser facial se intenso. Comum no uso de corticoesteroides, anti inflamatórios e antagonistas do cálcio.
Edema de Gravidez é um edema discreto nos membros inferiores. Comum na gravidez. Em Toxemia gravídicas o edema torna-se intenso e reflete alterações renais.
Edema Pré-Menstrual surge na semana antes da menstrução. Acompanha as alterações fisiológicas do climatério.
Edema por Afecções no intestino delgado. Expressão clínica da redução da albumina sérica. Ocorre por redução da ingesta proteica ou pela perda excessiva de albumina. Se manifesta associado a diarreia, esteatorreia e dor abdominal ou junto com sintomas de hemorragia digestiva. O edema não é a única manifestação nesse tipo de edema. Pode ser intenso, generalizado e, até mesmo, em anasarca. Pode acompanhar derrame peritoneal e pleural. Ascite é comum aparecer também. Na linfagectasia intestinal, pode ocorrer junto com linfedema (um edema duro, inelástico, associado a espessamento e endurecimento da pele
EDEMAS LOCALIZADOS
São aqueles que se restringem a apenas um segmento do corpo. 
Edema por Varizes (nesses casos, varizes dos MMII). É um edema nos membros inferiores que predomina em uma ou outra perna. Inicialmente mole, porém, vai endurecendo com o tempo e a pele vai adquirindo uma coloração castanho escura. Pode se tornar espessa e de textura mais grosseira. Por aumento da pressão hidrostática.
Edema por Trombose Venosa. É intenso e a pele costuma estar pálida. Pode adquirir coloração cianótica. Chamadas respectivamente de flegmasia alba dolens e flegmasia alba cerúlea. Por aumento da pressão hidrostática.
Edema da Flebite. Decorre do aumento da permeabilidade capilar pela inflamação. Intensidade leve ou mediana, elástico, doloroso, pele adjacente lisa, brilhante, vermelha e quente.
Edema Postural ocorrer nos MMII de pessoas que ficam longas horas em pé ou com pernas pendentes por várias horas em viagens longas. Ocorre por aumento da PH e é localizado, discreto, mole, indolor e desaparece rapidamente na posição deitada.
EDEMAS ESPECIAIS
Linfedema. Relacionado com afecções de vasos linfáticos. Localizado, duro, inelástico, indolor e com francas alterações de textura e espessura de pele. Pele grossa e áspera. Ocorre por bloqueio dos gânglios linfáticos ou bloqueio dos coletores linfáticos. Consequência de processos neoplásicos, inflamatórios (linfagite), parasitários (filariose) e após cirurgias. 
No caso de linfedema por bloqueio ganglionar. Ocorre frequentemente em alterações neoplásicas. Acompanhado de edema unilateral, evolução rápida, acometendo todo o membro. Mole, depressível e vai se tornando duro ao longo dos dias. É frio e não regride com o repouso.
No caso de linfedema por bloqueio dos coletores linfáticos. É de instalação insidiosa, iniciando-se pela extremidade do membro afetado e ascendendo lentamente com o passar dos meses ou dos anos. É duro, não depressível, frio e leva à deformidade do membro. Não diminui com repouso. Por ser duro, a pele dos pododáctilos fica difícil de der pinçada entre os dedos. O não pregueamento do segundo pododáctilo é o sinal de Stemmer e é patognomônico de Linfedema. Se for de longa duração, provoca hiperqueratose da pele e lesão verrucosas, que caracterizam a elefantíase
Mixedema. Forma particular do edema na hipofunção tireoidiana. Ocorre por deposição de substância mucopolissacarídeo (glicoproteínas) no espaço intersticial e certa retenção de água. É um edema depressível, inelástico, não muito intenso e a pele apresenta alterações próprias da hipofunção tireoidiana. 
EXTRA: Aprofundamento em edemas renais.
Em outra parte do Porto, ele classifica de forma diferente. Vou coloca-la aqui também.
Edema Renal. Pode ser causado por glomerulonefrite aguda, síndrome nefrótica, insuficiência renal aguda. Insuficiência renal crônica. 
O edema da glomerulonefrite é intenso na região Peri orbitária pela manhã. Aparece quando o paciente acorda. Após deambulação assa aos membros inferiores. Decorre da retenção de água e sal pelas lesões glomerulares. Em crianças costuma a ser súbito. Na glomerulonefrite crônica, a existência e intensidade do edema são variáveis. É mais comum na aguda mesmo.
O edema da síndrome nefrótica é generalizado, mais intenso que o da glomerulonefrite, pode chegar à anasarca especialmente em crianças. Segue o padrão de periorbitário pela manhã e de MMII à tarde. Pode ocorrer com ascite. Ocorrer por Hipoalbuminemia e ativação do SRAA
O edema da pielonefrite é de pequena intensidade, quase sempre restrito à região periorbitária pela manhã. 
O edema da insuficiência renal aguda ocorre por hiper-hidratação.
O edema da insuficiência renal crônica é variável, modificando-se de acordo com a causa e com a fase da doença.
REFERÊNCIAS
Semiologia Médica, Porto.