CÂNCER DE PRÓSTATA Dr Felipe de Almeida - Urologia

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CÂNCER DE PRÓSTATA – Dr. Felipe
INCIDÊNCIA:
Próstata - Tumor sólido mais frequente em humanos
2º câncer mais frequente no homem (1º é pele).
2010 no Brasil: 53.000 casos NOVOS
76% - Doença localizada; 16.6% doença localmente avançada; 7,6% doença metastática.
INCIDÊNCIA RELACIONADA A IDADE:
➢ Raro antes dos 50 anos
➢ Incidência aumenta com o progredir da idade
➢ Idade é o principal fator de risco para a doença
MORTALIDADE – vem diminuindo:
➢ 17 óbitos por CA próstata/ 100.000 habitantes
➢ Fatores que influenciaram na queda da mortalidade por câncer de próstata:
- Disponibilização do PSA
- Diagnóstico precoce: Migração para estádios mais iniciais.
- Popularização dos métodos de tratamento: cirurgia e radioterapia
- Eficácia e disponibilização dos bloqueios hormonais e QTX
FATORES DE RISCO:
*Idade: É o principal fator de risco. Quanto mais velho o paciente, maior é a chance de apresentar câncer de próstata.
*História familial:
1 parente de 1º grau → 2x mais chances de ter
2 parentes de 1º grau → 5x mais chances de ter
3 parentes de 1º graus → 10x mais chances de ter
*Raça: Mais frequente em negros/ afrodescendentes e Menos frequentes em asiáticos.
Alto consumo de carnes, gorduras e produtos lácteos Balela.
PREVENÇÃO: Selênio, Vitamina D e E, Licopeno (tomate/castanha do pará) e Isoflavona Balela.
ANATOMIA (IMPORTANTE):
A próstata é dividida em 4 zonas:
1. Zona de transição (Abraça o miolo da uretra) – Essa zona é acometida por HPB (hiperplasia prostática benigna), e devido isso os pacientes com sintomatologia de alteração urinaria são mais característicos de HPB e não de CA de próstata.
2. Zona Central
3. Zona periférica (É a maior parte da próstata) – É essa a zona acometida pelo CA de próstata, é a região sentida no exame de toque retal.
4. Zona fibromuscular 
CA de próstata é assintomático, e por isso dificilmente os pacientes fazem exames de prevenção, pois acreditam não ter nada.
DIAGNÓSTICO:
Prevenção é a única maneira de diagnosticar o câncer em estágio inicial 
Câncer de próstata inicial: curável em 90% dos casos!
A doença não tem sintomas!!! Zona periférica.
Preventivos devem ser realizados a partir dos 45/50 anos Se familiar começa a fazer 5 anos mais cedo.
EXAMES PREVENTIVOS Diagnóstico é Toque + PSA (apenas esses, NÃO precisa de ultrassom nem nada).
1. Dosagem de PSA (Exame de sangue):
➢ Proteína – Antígeno Prostático Especifico – maior que VR suspeita de CA Indicar biópsia.
➢ Valor de referência: MENOR que 2,5ng/Ml
➢ Métodos alternativos: Densidade, ajuste a idade, velocidade, livre...
➢ 35% dos pacientes com câncer em estágio inicial tem PSA normal, por isso é muito importante fazer dosagem de PSA e Toque Retal.
2. Toque retal (Exame físico):
➢ Exame para procurar nódulos encontrou nódulo, suspeita de CA Encaminhar para BIÓPSIA.
➢ Características da próstata normal:
· Peso: Até aproximadamente 25g (Conta pelo número de polpas digitais, cada polpa digital é igual a 10g)
· Consistência: fibroelástica 
· Sulco mediano: preservado
· Limites: Nítidos
· Nódulos: ausentes
· Dor: indolor
PACIENTES COM SUSPEITA DE CÂNCER Encaminhar para BIÓPSIA, só fecha o diagnostico depois de realizar a BIÓPSIA.
BIÓPSIA é para definir o TIPO HISTOLÓGICO:
Único que exame que faz com ultrassom transrretal e dentro dele há uma agulha (20 cases).
95% dos canceres de próstata são ADENOCARCINOMAS (tumor maligno de um epitélio glandular ou cuja forma se assemelha à de uma glândula).
A classificação do câncer de próstata é realizada pela ESCALA DE GLEASON:
➢ Quanto mais câncer você tem na próstata menos cara de glândula ela terá, ou seja, terá mais tecido indiferenciado.
➢ Essa escala é classificada em 5 graus básicos.
➢ Na hora de fazer a biopsia pega-se vários “pedaços” da próstata (no mínimo 12), e devido isso podem vir Gleason variados, e então para definir o certo o patologista soma os 2 gleason mais frequentes.
➢ 1º tipo histológico mais frequente + 2º tipo histológico mais frequente
- EX.: Um paciente que apresentou mais Gleason 3, e o segundo mais frequente foi gleason 4 o resultado da biopsia será Gleason 7 (3+4). Ou pode apresentar mais gleason 4 e o segundo mais frequente é gleason 3, o resultado será gleason 7(4+3) → Ah, mas os dois deram gleason 7, qual o mais agressivo? O mais agressivo é o gleason 7 (4+3), pois o primeiro mais frequente foi o 4 e o segundo foi o 3.
➢ GLEASON ATÉ 6 – Tumor de baixo risco
➢ GLEASON 7 – Tumor moderado
➢ GLEASON DE 8 A 10 – Tumores de alto risco (são os mais perigosos, recidivam, metastizam, trata e não responde)
A classificação do risco do tumor pode ainda ser associado com a dosagem de PSA + escala de gleason:
➢ PSA até 10 – considera baixo risco
➢ PSA de 10 a 20 – risco intermediário
➢ PSA maior que 20 – alto risco
ESTADIO CLÍNICO - TNM:
Tumor primário:
➢ T1 Não palpável/ não visível por imagem
➢ T2 Confinado à próstata (palpável ou imagem)
➢ T3 Extensao extra-capsular (vesículas seminais)
➢ T4 Invasivo (bexiga, reto, parede abdominal)
Linfonodos regionais:
➢ N0 Sem metástases
➢ N1 metástases regionais
Metástases à distancia:
➢ M0 Sem metástases
➢ M1 metástases presentes
ESTADIAMENTO – FATORES PROGNÓSTICOS:
1. Níveis de PSA
2. Escore de Gleason
3. Estadio clínico
EXAMES:
O tumor de próstata pode ser localizado, localmente avançado ou metastático:
➢ Localizado – restrito a próstata – Trata e cura
➢ Localmente avançado – o tumor já saiu da próstata, mais ainda está na pelve – Não cura, faz paliação.
➢ Metastático – metástase a distância – Não cura, faz paliação
Pacientes de BAIXO risco:
PSA < 20 e Gleason escore ≤ 6 (3+3) Maior chance de doença localizada Tratamento direto, não precisa pedir mais nenhum exame
Pacientes risco INTERMEDIÁRIO ou ALTO risco:
PSA > 20 ou Gleason escore > 6 Grandes chances de ser localmente avançado ou metastático pedir exames complementares:
1. Tomografia de pelve ou Ressonância da pelve – analise local.
2. Cintilografia ósseo – Osso é o primeiro local de metástase.
TRATAMENTO:
Deve ser individualizado caso a caso.
Cliente e família devem participar na decisão terapêutica.
O tratamento também dependera do estadiamento do tumor.
1. TUMOR LOCALIZADO – Na literatura Cirurgia e Radio são iguais:
1.1. CIRURGIA RADICAL – ONCOLOGICA – Prostatectomia radical 
➢ Melhores resultados na redução de morte câncer especifica e progressão local e sistêmica da doença.
➢ Cliente precisa ter condição clínica e expectativa de vida superior a 10 anos, ou seja, não pode apresentar muitas comorbidades.
➢ CONTRAS: é uma cirurgia de grande porte, portanto o paciente pode ir a óbito, sangramento, anestesia, ou ter uma embolia.
➢ PRÓS: O paciente que operou, mas tem uma recidiva no local do tumor ele ainda tem a opção de fazer radioterapia. Na medida do possível é preferível fazer a cirurgia como primeira opção, e deixar a radioterapia como 2ª opção, mas não esquecer que isso depende totalmente da escolha do paciente e do seu estado de saúde.
➢ COMPLICAÇÕES:
- Impotência sexual – 70 a 80%
- Incontinência urinaria – 1 a 3% usar fralda para o resto da vida.
➢ PROSTATECTOMIA RADICAL:
- Sempre que tiver a palavra “radical” com o nome do procedimento, quer dizer que é procedimento oncológico. (OBS: apenas a prostatectomia é para HPB, se tiver o radical junto é cirúrgica para câncer).
- Existem várias formas de fazer, a única coisa que muda entre uma cirurgia e outra é a via de acesso, pode ser por laparoscopia, laparoscopia assistida por robô, cirurgia aberta (mais comum no brasil), cirurgia perineal (aumenta a chance de incontinência urinaria).
1.2. RADIOTERAPIA
➢ Radioterapia convencional
➢ Radioterapia conformacional
➢ Braquiterapia
➢ COMPLICAÇÕES – pode “queimar as coisas que estão em volta”:
- Impotência sexual – 30 a 40%
- Incontinência urinaria – 1 a 3%
- Sintomas irritativos (actínicos = “queimaduras” – lesando as terminações nervosas) – 20 a 40%
2. TUMOR AVANÇADO – com metástases
O tratamento precisa ser sistêmico, cirurgia e radioterapia não resolvem
Quimioterapia para câncer de próstata não resolve.
2.1. HORMONIOTERAPIA
➢ Terapia de privaçãoandrogênica.
➢ O combustível para o câncer de próstata é a testosterona, portanto o tratamento deve ser de castração e pode ser química ou cirúrgica (retira os testículos). Pode ser por medicamentos orais (toma o comprimido 3x/ dia, e isso dificulta muito o tratamento), ou injetáveis (1 injeção a cada 3 meses, é melhor que o tratamento oral), ou fazer a orquiectomia.
➢ Caso 1: Homem de 80 anos, não tem relação sexual, mora a 300km do hospital – melhor opção é a castração cirúrgica.
➢ Caso 2: Homem de 50 anos, com câncer metastático, casado, tem relação sexual – melhor opção é o medicamento, bloqueia por um tempo, depois deixa por um tempo sem bloquear para ele viver um pouquinho e depois bloqueia de novo, vai fazendo intermitência.
➢ CENTRAL:
- Análogos do LH-RH (Goserelina, Leuprolida)
- Orquiectomia subcapsular bilateral
➢ PERIFÉRICO:
- Anti-androgênicos (ciproterona, flutamida, bicalutamida)
- Estrógeno (Dietiletilbestrol)
➢ COMPLICAÇÕES:
- Ondas de calor
- Perda da libido e DE
- Ginecomastia e mastalgia
- Osteoporose
2.2. ESCAPES – não falou:
➢ Bifosfonatos – Ácido zoledrônico
➢ Radioterapia paliativa – Mera óssea localizada e sintomática
➢ Quimioterapia – Mitoxantrona, docetaxel, etc...
➢ Terapia de suporte – analgesia, suporte psicológico nutricional