Cefaleias: Tipos, Classificação e Diagnóstico

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Mellyssa Dias de Oliveira
Aula dia 28/08/2020
Cefaleias
Dor de cabeça, um sintoma muito comum, pode ser causada por uma anormalidade grave subjacente, mas geralmente é devida a transtornos denominados cefaleias primárias, tais como enxaqueca, cefaleia do tipo tensional, cefaleia em salvas e hemicraniana paroxística.
Todo processo doloroso referido no segmento cefálico, o que pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas Representa, possivelmente, o sintoma mais frequentemente referido na pratica clínica.
30% dos indivíduos apresentarão, ao menos 1 vez ao ano, um episódio de cefaleia e metade deste número, mais de dois.
1) Mecanismos de origem das cefaleias
Nem todas as estruturas da cabeça são sensíveis à dor. Os receptores para a dor localizados nas estruturas sensíveis são estimuladas por dilatação, contração dos vasos sanguíneos 
Estruturas EXTRA cranianas sensíveis a dor: pele, tecido subcutâneo, músculos, nervos, membranas submucosas, dentes e vasos sanguíneos maiores
Estruturas INTRA cranianas sensíveis a dor: seios cavernosos, veias de maior calibre, dura mater (que circunda as veias), artérias durais, artérias do polígono de Wilis
INSENSÍVEIS a dor: cérebro, crânio, epêndima e plexos coroides.
Embora dores de cabeça secundárias estimulem a via nociceptiva por meio de processos como inflamação e compressão, as cefaleias primárias ocorrem espontaneamente e mediadores químicos estão envolvidos neste processo.
2) Classificação
As cefaleias podem ser classificadas segundo a etiologia em:
- Cefaleias primarias;
- Cefaleias secundarias;
Também podem ser classificadas segundo a instalação da dor:
- Cefaleias explosivas (início em segundos);
- Cefaleias agudas (início em horas);
- Cefaleias subagudas (início em dias);
- Cefaleias crônicas (início em semanas ou meses), podendo ser recidivantes ou persistentes.
OBS.: Dores de cabeça eu ocorrem com frequência inferior a 15 dias por mês são denominadas episódicas, ao passo que as cefaleias que ocorrem mais de 15 dias por mês são consideradas crônicas.
1) Diagnóstico
a) Anamnese
A avaliação da dor de cabeça de um indivíduo é quase totalmente baseada em alguns elementos do histórico.
Instalação: súbita ou gradual;
Localização: unilateral ou bilateral;
Tipo: pulsátil, queimação, pontadas, pressão, aperto, choque, facadas;
Intensidade (utilizar a escala visual analógica: 0 a 10);
Duração: segundos, minutos ou horas;
Frequência da dor;
Fatores desencadeantes, de melhora e de piora da dor;
Presença de aura, náuseas e vômitos;
Foto e fonofobia;
História de trauma craniano recente;
Presença de outros sinais neurológicos (crise epilépticas, mudanças no estado de vigília e da consciência);
Também avaliar histórico familiar, para saber se o paciente possui pre disposição genética para dor de cabeça. A medicação e o histórico de droga determinam se a dor de cabeça pode ser agravada por medicamentos ou drogas que a pessoa possa ter ingerido.
b) Exame físico
Em relação ao exame físico, deve-se:
· Observar nível de consciência;
· Avaliar sinais meníngeos;
· Buscar presença de sinais neurológicos localizatórios;
· Verificar rash cutâneo e dor articular;
· Auscultar carótidas;
· Fazer exame de nervos cranianos (atenção ao II, III, IV, VI) e fundo de olho;
Se houver um histórico típico, sem qualquer razão para posterior avaliação e se os achados no exame neurológico são completamente normais, nenhuma avaliação adicional é necessária.
Pacientes com cefaleias em salvas e dores de cabeça de causa indeterminada necessitam de imagens para excluir as causas secundárias.
Em pacientes com dor de cabeça aguda, a TC é melhor para avaliar hemorragia aguda como causa da dor de cabeça, enquanto a RNM é melhor para avaliar a maioria das dores de cabeça persistentes à procura de lesões focais, evidencias de hipertensão ou hipotensão intracraniana, hemossiderina e anormalidades congênitas. 
2) Cefaleias primárias
3) Cefaleias secundárias
4) Enxaqueca ou migrânea
Enxaqueca é uma modalidade de cefaleia primária herdada que é tipicamente unilateral, mas, às vezes, bilateral, intensidade moderada a intensa, agravada pela atividade física de rotina, associada a náuseas e vômitos e acompanhada de fotofobia e fonofobia. A dor de cabeça ocorre a qualquer momento e persiste por 4 a 72 horas, pode ocorrer com aura (sintoma neurológico focal que pode ser visual, sensorial ou motor) ou sem aura. As auras visuais podem ter características positivas (fotopsias) e negativas (estocomas). Em alguns casos são precedidas por, ou associadas com, perturbação neurológicas ou de humor, todas as características referidas não estão necessariamente presentes em cada crise ou em cada paciente.
Segunda em prevalência (15-25%), seguida da cefaleia tensional. Predomínio no sexo feminino; 
25% dos casos se inicia antes dos 10 anos de idade, na sua maioria antes dos 20 anos. História familiar (2/3 dos casos).
a) Manifestações clínicas
Acredita-se que a aura da enxaqueca é devida em parte à depressão alastrante cortical, que é associada a uma breve redução de fluxo seguida por hiperemia. A dor ocorre quando os aferentes trigeminais da dura são estimulados.
A enxaqueca geralmente começa com um pródromo, que pode persistir durante horas a dias, quando os pacientes observam dificuldade de concentração ou fadiga, sem dor de cabeça. A dor de cabeça pode ser unilateral ou bilateral, latejante, moderada a grave, e piora com a atividade.
b) Quadro clínico típico
Dor recorrente;
Periodicidade: mais comum no início ou final do dia;
Frequência variável (geralmente 1-4/mês);
Pode ocorrer poucas vezes ao ano ou ser diária;
Possui 4 fases, porém, nem todos os pacientes possuem, obrigatoriamente as 4 fases: 
- Pródromos: são sinais pré monitórios (aparecem até 2 dias antes), alteração do humor (irritabilidade, depressão), distúrbios do sono (insônia), alterações na capacidade intelectual (dificuldade em memorizar), distúrbios gastrointestinais (anorexia, bulimia).
- Aura: sinais de disfunção neurológica focal. Duram cerca de 5 a 20 minutos. Pode preceder (minutos a horas) ou acompanhar a fase álgica. Manifesta-se com alterações visuais (fosfemas – pontos cintilantes, escotomas, teicopsias, micropsias, macropsias, diplopia, perda de nitidez); distúrbios da fala e da linguagem (afasia, disatria); distúrbios sensitivos (parestesias perioais, mãos); distúrbios motores (paresia).
- Fase álgica: Caracteriza-se pela dor pulsátil (latejante). Intensidade moderada a forte (acorda o paciente, é incapacitante), geralmente na região frontotemporal, unilateral. Duração de 4 a 72 horas/crise. Piora com esforço físico e movimentos da cabeça. Pode haver sinais e sintomas associados: Fotofobia, fonofobia, osmofobia, Fenômenos vasomotores (palidez, sudorese), Sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarréias), retenção hídrica e oligúria.
- Fase de recuperação: paciente relata sentir extremo cansaço, Astenia, sonolência, euforia.
c) Fatores clássicos predisponentes
Problemas emocionais 
Modificações do sono ciclo – vigília (“sono atrasado”)
Jejum prolongado
Alimentação (chocolates, queijos, enlatados, crustáceos)
Ingestão de bebidas alcoólicas (vinho tinto)
Exposição a odores e penetrantes (perfumes)
Exposição a estímulos luminosos intensos
Exercícios físicos intensos
Menstruação
Medicamentos (ACO)
Longas viagens aéreas 
Altitudes elevadas
d) Diagnóstico
O diagnóstico de enxaqueca é baseado no histórico. Em pacientes com um histórico sugestivo de uma dor de cabeça secundária, uma avaliação mais aprofundada com RNM deve ser considerada.
e) Tratamento (#QP!!)
O tratamento da enxaqueca é dividido em tratamento da dor de cabeça aguda e prevenção de crises de enxaqueca subsequente.
Medidas gerais: inclui evitar os fatores predisponentes, quando possível.
Tratamento das crises:
- Fracas: analgésicos comuns ou AINEs;
- Moderadas: analgésicos comuns, AINEs, derivados dos triptanos (ex.: Sumax, Maxalt);
- Fortes: triptanos (+AINEs se recorrente), dexametasona, clorpromazina;
- Estado migranoso: corticoides venosos.OBS.: opioide e medicamento com cafeína não são muito recomendados, pois podem fazer efeito rebote.
Tratamento profilático: 3 ou mais crises por mês, crises incapacitantes, falência das medicações abortivas;
GRUPO 1: beta bloqueadores (propranolol);
GRUPO 2: antidepressivos (tricíclicos, ISRS, INSRS, atípicos);
GRUPO 3: bloqueadores dos canais de cálcio (flunarizina);
GRUPO 4: antagonistas da serotonina (pizotifeno, metisergida, ciproeptadina);
GRUPO 5: antiepilépticos (topiramato, ácido valproico).
O tratamento mais novo no mercado são os anticorpos monoclonais (injeção subcutânea).
5) Cefaleia tensional
É definida como dor de cabeça bilateral, não pulsátil, sem náuseas ou vômitos.
Cefaléia de fraca a moderada intensidade, que pode prejudicar, porém não inibir as atividades diárias do paciente. Tem qualidade em peso, pressão, aperto ou compressão, é bilateral e não e agravada por atos como subir escadas ou outros esforços físicos. Pode ainda acompanhar – se por não mais do que um dos seguintes sintomas: fotofobia ou fonobobia ou náusea leve.
É o tipo de cefaleia mais frequente.
Incidência igual em ambos sexos.
Início a partir da segunda ou terceira década (problemas emocionais, familiares, profissionais).
a) Quadro clínico
Fatores desencadeantes: tensão emocional, situações que exigem contração muscular prolongada (esforços visuais, dirigir). Fatores atenuantes: massagem, relaxamento.
b) Classificação
Episódica: 
- Infrequente: crise < 1 dia/mês (< 12 dias/ano)
- Frequente: crises em 1 a 14 dias/mês 
Crônica: crises em pelo menos 15 dias de cada mês (>180 dias/ano).
c) Tratamento 
CTT EPISÓDICA: 
Retirada ou redução de fatores desencadeantes;
Analgésicos comuns como sintomáticos eventuais;
CTT CRÔNICA:
Auxilio psicológico ou psiquiátrico;
Antidepressivos tricíclicos;
ISRS;
6) Cefaleia trigemino-autonômicas
São divididas em cefaleias em salva, SUNCT e nevralgia trigeminal.
a) Em salvas
São cefaleias associadas a sinais autonômicos ipsilaterais. Ataques de curta duração, unilateral, grande intensidade, localização orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando 15 a 180 minutos e ocorrendo 1 vez a cada dois dias, até 8 vezes por dia. Crises são noturnas.
É caracterizada por ataques de dor de cabeça que persistem durante 5 a 30 minutos.
Acompanhada de sintomas motores autonômicos: 
- Hiperemia conjuntival;
- Lacrimejamento;
- Congestão nasal;
- Rinorréia;
- Sudorese da fronte e face;
- Miose, ptose e edema palpebral.
Pior cefaleia de evolução crônica. Mais comuns em homens, em idade média 38 anos. Tem fator genético associado (historia familiar 5-20%). Relacionada a alto consumo de álcool e tabaco.
Tratamento #QP!
FASE AGUDA:
Oxigênio 10L/min, 15 minutos, O2 100%
Triptanos 
Lidocaina intranasal
PREVENTIVO:
Verapamil;
Prednisona;
Carbonato de lítio ;
OBS: casos refratários = cirurgia.
b) Síndrome de Sunct
SUNCT (Short-lasting unilateral neuragiform headache attacks with conjunctival injection and tearing).
Dor unilateral, orbitária, supra orbitária ou temporal, em pontada ou pulsátil, duração de 5 – 240 segundos, associada a hipermia conjuntival e lacrimejamento ipsilateral. É extremamente lancinante.
Faixa etária: 41 a 70 anos. Sexo masculino.
Padrão irregular, com alternância errática entre períodos de dor
Todos os casos devem ser investigados com neuroimagem (causas: traumas, malformações arteriovenosas e adenoma pituitário).
Tratamento: Carbamazepina, amitriptilina, prednisona, topiramato, gabapentina.
c) Nevralgia do trigêmeo
Crises paroxisticas de dor unilateral (acometimento bilateral é raro). Duram de segundos a 2 minutos. Afetam uma ou mais divisões do nervo
Dor: Intensa, aguda, superficial ou em pontada (semelhante a choques elétricos). Desencadeada por fatores ou áreas de gatilhos (falar, escovar os dentes, fumar, mastigar, barbear-se). Pode ocorres espontâneamente também;
Crise estereotipadas para cada paciente. Sem evidencia de deficit neurológico.
OBS.: IPC!! Os ramos mais acometidos são o maxilar e o mandibular. O ramo oftálmico é mais acometido na infecção por herpes.
Tratamento:
 Carbamazepina (padrão ouro!
 Fenitoína
Baclofeno
Pregabalina
Gabapentina
 Amitriptilina 
 Duloxetina 
 Venlafaxina
 REFRATAÁRIO: Tratamento cirúrgico.
7) Cefaleia por uso abusivo de medicações
Critérios diagnóstico
A. Cefaléia em mais de 15 dias/mês em paciente com cefaléia pré-existente
B. Uso excessivo por mais de 3 meses, de um ou mais fármacos para tratamento agudo da crise:
Ergotamina (10 dias/mês)
Triptanos (10 dias/mês)
Analgésicos simples (15 dias/mês)
Paracetamol (15 dias/mês)
Ácido acetil salicílico (15 dias/mês)
Anti-inflamatório não hormonal (15 dias/mês)
Opióides (10 dias/mês)
Analgésicos (10 dias/mês)
Classes múltiplas/combinadas (10 dias/mês)
8) Sinais de alarme em cefaleia (Red Flags!!) #IPC
O início abrupto fala a favor de causa vascular.
OBS.: A tríade de Cushing se relaciona a hipertensão intracraniana grave. É composta por: Hipertensão arterial sistêmica (níveis pressóricos elevados), Bradicardia (baixa frequência cardíaca) e arritmia respiratória.