prematuridade e crescimento fetal restritivo

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Nascimento e Saúde do Recém-Nascido Mayra Cleres de Souza, UFR 
PREMATURIDADE E CRESCIMENTO 
FETAL RESTRITIVO 
INTRODUÇÃO 
A maioria das estatísticas de sobrevida mostra uma 
redução global na mortalidade perinatal e neonatal e 
um aumento da sobrevida de recém-nascidos de muito 
e extremo baixo peso ao nascer. A morbidade, apesar 
de não acompanhar o avanço da sobrevida, mostra 
dados promissores, com declínio significativo, em 
recém-nascidos de peso ao nascer acima de 750 g. No 
Brasil, não existe informação qualificada na maioria 
dos serviços perinatais e a utilização da tecnologia 
perinatal disponível, incluindo as de baixo custo, é 
heterogênea e não-racional. O número de mortes por 
prematuridade, asfixia e infecção é muito acima do 
esperado e, em grande parte, relacionado às causas 
sensíveis à atenção de qualidade no pré-natal e no 
nascimento. 
As seguintes estratégias perinatais têm 
demonstrado efetividade na prevenção e abordagem 
do parto prematuro e da desnutrição fetal: 
 Planejamento familiar; 
 Estruturação da rede de assistência 
perinatal, garantindo acesso oportuno aos 
serviços qualificados de pré-natal, 
assistência ao parto e período neonatal e 
continuidade do cuidado ambulatorial à mãe e 
ao recém-nascido após a alta hospitalar; 
 Qualificação dos registros oficiais de 
nascimento, declaração de nascido vivo (DN) 
e óbito (DO) que alimentam os Sistemas de 
Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) 
e mortalidade (SIM) para monitoramento 
epidemiológico da saúde perinatal; 
 Uso de corticosteróide antenatal para a 
maturação fetal (pulmonar); 
 Controle térmico do microambiente do 
recém-nascido (incubadoras umidificadas 
para recém-nascidos prematuros); 
TERMINOLOGIA APLICÁVEL AO PERÍODO 
PERINATAL 
Critérios de notificação: Segundo o Conselho Federal 
de Medicina, no Brasil, todos os fetos pesando pelo 
menos 500 g ou com 20 a 22 semanas de gestação ou 
25 cm de comprimento devem ser considerados 
nascimentos e, portanto, registrados e notificados. 
Nascido vivo: é a expulsão completa ou extração, do 
corpo da mãe, independentemente da duração da 
gravidez, de um produto de concepção que, depois da 
separação, respire ou apresente qualquer outro sinal 
de vida, tal como batimentos cardíacos, pulsações do 
cordão umbilical ou movimentos efetivos dos 
músculos de contração voluntária, estando ou não 
cortado o cordão umbilical, e estando ou não 
desprendida a placenta. 
Óbito fetal: é a morte de um produto da concepção, 
antes da expulsão ou da extração completa do corpo 
da mãe, independentemente da duração da gravidez. 
Peso ao nascer: é a primeira medida de peso do feto 
ou recém-nascido obtido preferencialmente durante 
a primeira hora pós-nascimento, antes que ocorra 
significativa perda de peso pós-natal. 
Idade gestacional: é a duração da gestação, calculada 
a partir do primeiro dia do último período menstrual. 
É definida em dias ou em semanas completas. 
Período neonatal: corresponde aos primeiros 28 dias 
de vida pós-natal. Na prática, porém, o cuidado 
neonatal é estendido por muitos meses para RN 
doentes ou muito prematuros (do nascimento até 6 
dias, 23 horas e 9 minutos). 
Período neonatal precoce: corresponde aos primeiros 
7 dias de vida. 
Período neonatal tardio: compreende o período de 7 
a 27 dias de vida. 
DEFINIÇÃO 
A terminologia recém-nascido (RN) pré-termo, antes 
denominado prematuro, é utilizada para todo RN com 
menos de 37 semanas de idade gestacional ao nascer 
e não leva em consideração o peso de nascimento. 
Em virtude de diferenças marcantes, encontradas no 
que diz respeito às manifestações clínicas e ao 
desfecho prognóstico após o nascimento 
(morbimortalidade), dois grupos de RN pré-termo 
apresentam denominação específica: 
 pré-termo tardios, aqueles com idade 
gestacional entre 34 semanas e 36 
semanas e 6 dias; 
 pré-termo extremos, com idade 
gestacional menor do que 28 semanas. 
O crescimento fetal restrito, refere-se 
especificamente aos RN que não atingiram intraútero 
todo o seu potencial de crescimento. 
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CLASSIFICAÇÃO 
RN PRÉ-TERMO 
Podem ser classificados de acordo com o peso ao 
nascer: 
 baixo peso quando o peso < 2.500 g; 
 muito baixo peso ao nascer peso < 1.500 
g; 
 extremo baixo peso para peso < 1.000 g. 
Já na relação de peso ao nascer X idade gestacional, 
classifica-se em: 
 adequados para a idade gestacional 
(AIG), quando o peso se encontra entre 
os percentis 10 e 90 das curvas de 
crescimento intrauterino; 
 pequenos para a idade gestacional (PIG), 
quando o peso está abaixo do percentil 10 
para a referida idade gestacional; 
 grandes para a idade gestacional (GIG), 
quando o peso está acima do percentil 90 
para a idade gestacional em questão. 
RN COM CRESCIMENTO FETAL RESTRITO 
O termo crescimento fetal restritivo diz respeito a 
uma redução ocorrida para um crescimento esperado 
para a idade gestacional em questão. Já as crianças 
pequenas para a idade gestacional (PIG), são aquelas 
cujo peso está abaixo do percentil 10 da curva de 
crescimento intrauterino para uma referida 
população, podendo incluir parte dessa população 
(10%), cujo crescimento foi adequado no transcorrer 
da gravidez. 
Somente o peso ao nascer é insuficiente para se 
analisar uma situação de crescimento fetal restrito. 
Dessa forma, o índice ponderal de Rohrer (peso em g 
dividido pelo cubo do comprimento em cm) ou outras 
razões de proporção, como perímetro cefálico para o 
peso ou comprimento, podem ser utilizados para o 
melhor diagnóstico de uma inadequação do 
crescimento intraútero. 
EPIDEMIOLOGIA 
O Sistema de Informação Sobre Nascidos Vivos 
(SINASC) tem possibilitado traçar o perfil dos 
nascimentos no Brasil. De acordo com o SINASC, 
para os anos de 2000 e 2010, o percentual de 
prematuros no Brasil variou entre 6 e 7%. No 
entanto, artigos baseados em dados primários 
considerados como de alta confiabilidade puseram em 
cheque essas estimativas, sugerindo serem 
subestimadas. Os dados corrigidos mostraram 
percentuais variando entre 10 e 12% de nascimentos 
pré-termo para o mesmo período. Já a partir de 2011, 
com as mudanças na forma de transcrição dos dados 
para a DNV, com a idade gestacional agora 
preenchida por variáveis discretas e não 
intervalares, as estimativas do SINASC se 
aproximaram muito das corrigidas. 
Vários fatores têm sido associados ao nascimento de 
RN pré-termo e com crescimento fetal restrito, 
entre eles, destacam-se: 
 baixa condição socioeconômica; 
 ausência de pré-natal; 
 gestante menor de 16 anos; 
 uso de drogas lícitas e ilícitas; 
 infecções perinatais; 
 doenças maternas não infecciosas 
(agudas e crônicas); 
 intervalo intergestacional curto, 
multiparidade e gestação múltipla. 
ALGUNS ASPECTOS OBSERVADOS NOS RN 
PRÉ-TERMO E NAQUELES COM 
CRESCIMENTO FETAL RESTRITO QUE 
NECESSITAM DE CUIDADOS ESPECIAIS 
REGULAÇÃO TÉRMICA 
O RN, assim como o adulto, tem possibilidade de 
controlar a sua temperatura corporal, sendo, 
portanto, um ser homeotérmico. No entanto, os RN, 
notadamente os pré-termo e os com crescimento 
fetal restrito, apresentam maiores dificuldades 
nesse controle. 
Entre os fatores envolvidos, encontram-se: 
 relação menor entre a massa e a 
superfície corporal, aumentando a sua 
perda de calor; 
 menor quantidade de gordura marrom, a 
grande responsável por geração de calor 
no RN; 
 maior permeabilidade epidérmica; 
 manuseio excessivo a que muitas vezes 
estão submetidos, favorecendo maior 
perda de água corporal e temperatura. 
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Quanto menor a idade gestacional e maior a restrição 
do crescimento, maiores as chances de perda do 
controle térmico, tornando o RN mais suscetível àsvariações da temperatura ambiente. 
O conceito de ambiente térmico neutro diz respeito 
à temperatura ambiente em cada RN. Em virtude dos 
riscos ocorridos com a medição da temperatura retal 
em neonatos, a medição axilar é a mais recomendada 
e a faixa normal, independentemente do peso ou da 
idade gestacional, devendo ficar entre 36,5 e 37,5°C. 
Os pré-termo cuidados em incubadoras pode ter a 
sua temperatura medida de forma contínua por 
sensores cutâneos colocados no abdome superior, 
sobre a topografia do fígado. 
HOMEOSTASE METABÓLICA 
GLICOSE 
A glicose é o principal substrato para o cérebro fetal, 
do RN e do adulto em condições fisiológicas normais. 
As concentrações de glicose plasmática do feto 
encontram-se em relação linear com a concentração 
plasmática materna. Com o clampeamento do cordão 
umbilical, cessa esse fornecimento. 
Os RN a termo e muitos prematuros normais 
conseguem manter inicialmente um nível glicêmico de 
normalidade a partir da quebra de suas reservas de 
glicogênio, produzindo um suprimento contínuo de 
glicose na ordem de 4 a 6 mg/kg/min. No entanto, os 
RN prematuros, notadamente os de baixo peso ao 
nascer, por causa de várias condições adversas 
(menor reserva de glicogênio, maior propensão a 
asfixia, distúrbios respiratórios, infecções), e 
naqueles com retardo de crescimento também a 
policitemia, há acentuada chance de desenvolverem 
hipoglicemia. Acorda-se que valores < 47 mg/dL, 
tanto para RN a termo quanto pré-termo, devam ser 
considerados como baixos, principalmente ao se levar 
em consideração que, acima desse patamar, tem-se 
mais certeza de não ocorrer dano cerebral por 
deficiência de aporte de glicose à célula nervosa. 
Em face de nem sempre a hipoglicemia se manifestar 
com sinais clínicos (tremores, letargia) e 
principalmente porque em muitos casos a presença de 
alguns desses sinais (convulsão, apneia) estarem já 
associados ao maior risco de dano cerebral, a 
aferição rotineira dos níveis glicêmicos por meio das 
fitas reagentes de glicose deve ser feita de forma 
sistemática nos RN de risco já a partir das primeiras 
horas de vida. 
Medidas para a prevenção da hipoglicemia são feitas 
com a introdução precoce do leite materno e/ou leite 
humano pasteurizado de banco. Para as situações em 
que essa quantidade não for suficiente para suprir as 
necessidades e/ou na impossibilidade da alimentação 
por via digestiva, deve ser feita a instalação de 
nutrição parenteral precoce com glicose, variando 
sua taxa de infusão inicial entre 4 e 5,5 mg/kg/min, 
adicionada de aminoácidos e eletrólitos. 
CÁLCIO 
É um íon importante na homeostase metabólica, 
atuando em vários processos do metabolismo e da 
estabilidade da membrana celular, na contração 
muscular e na condução do potencial de ação entre 
feixes nervosos. Hormônios como o paratormônio, a 
calcitonina, a vitamina D e o íon magnésio têm relação 
direta no controle da sua homeostase. O cálcio é 
transferido da mãe para o feto por transporte ativo, 
principalmente durante o terceiro trimestre da 
gestação. 
Considera-se hipocalcemia quando o nível de cálcio 
sérico total está abaixo de 8 mg/dL (2 mmol/L) ou o 
de cálcio ionizável, abaixo de 4,4 mg/dL. Entre os 
fatores responsáveis pela hipocalcemia neonatal nos 
RN pré-termo e com crescimento fetal restrito, 
destacam-se a interrupção precoce do fornecimento 
de cálcio pelo cordão umbilical, a asfixia neonatal e a 
hipercalcitoninemia. 
MAGNÉSIO 
O magnésio atravessa livremente a barreira 
placentária e acumula-se no feto principalmente no 
primeiro trimestre da gestação, e 60% do magnésio 
corporal encontra-se depositado no tecido ósseo. O 
transporte ativo transplacentário do magnésio é 
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diferente do cálcio, que precisa manter níveis fetais 
maiores que o materno. Considera-se hipomagnesemia 
valores séricos < 1,6 mg/dL. Como a hipomagnesemia 
reduz a secreção e a ação do paratormônio, os 
quadros de hipomagnesemia são frequentemente 
acompanhados por hipocalcemia. 
FÓSFORO 
O fósforo fica predominantemente nos tecidos 
moles, na forma de ésteres de fosfato, e no fluido 
extracelular, na forma de íons inorgânicos de 
fosfato. Suas funções metabólicas apresentam 
influência marcante no metabolismo energético, na 
composição das membranas celulares, na estrutura 
dos nucleotídeos e na mineralização óssea. 
DOENÇA METABÓLICA ÓSSEA 
RN prematuros têm risco aumentado para 
desenvolverem doença óssea secundária ao reduzido 
conteúdo mineral, também denominado de raquitismo 
da prematuridade. A incidência é inversamente 
proporcional à idade gestacional e ao peso ao nascer, 
podendo ser estimada em 50% para RN com peso < 
1000 g ao nascer e de 30% para os menores de 
1.500g. 
ÁGUA CORPORAL E SÓDIO 
No período fetal, praticamente 90% do peso corporal 
é constituído por água e esse valor decresce para 
80% nos prematuros e aproximadamente 75% nos RN 
a termo. 
No RN pré-termo, há uma perda considerável de água 
por via transepidérmica, sendo maior quanto menores 
forem o peso e a idade gestacional. Isso se deve 
tanto à imaturidade da pele (pobreza de estrato 
córneo com queratinização insuficiente) quanto à 
grande superfície em relação à massa corpórea 
nessas crianças. Um ambiente térmico neutro e com 
alta umidificação (60 a 90%) pode reduzir muito essa 
perda, notadamente nos RN menores de 1000 g de 
peso ao nascer. Outra medida interessante é o 
envolvimento desses bebês com plástico, que 
favorece a manutenção da temperatura e diminui a 
perda hídrica. 
Quanto mais se conseguir reduzir a perda de água 
transepidérmica, também se estará reduzindo a 
desidratação, a hipernatremia e a hiperglicemia. 
O sódio é excretado através de filtração glomerular 
e reabsorvido no túbulo proximal, no ramo 
ascendente da alça de Henle e no túbulo distal. O RN 
pré-termo apresenta natriurese elevada, decorrente 
da menor reabsorção tubular de sódio, quando 
comparado com RN a termo. O balanço de sódio no 
RN de muito baixo peso deve ser levemente positivo 
para promover, entre outros fatores, melhor 
crescimento ósseo. 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
A importância do bom funcionamento do sistema 
respiratório no período neonatal é tão grande que 
muitas vezes considerar maturidade fetal é o mesmo 
que dizer que o pulmão funciona sem ajudas externas 
para uma adequada oxigenação. Isso se deve ao fato 
de o sistema respiratório ser o sítio das principais 
causas de morbimortalidade neonatal. 
Dessa forma, cinco sinais tornam-se importantes na 
avaliação de um padrão respiratório adequado para o 
RN: 
 frequência respiratória; 
 retrações da caixa torácica; 
 batimentos das asas do nariz; 
 gemidos respiratórios; 
 cianose. 
O padrão predominante na respiração neonatal é o 
dito periódico, ou seja, entre incursões respiratórias 
regulares ocorrem pequenas pausas de 5 a 10 
segundos sem que haja bradicardia. A frequência 
respiratória oscila entre 40 e 60 incursões por 
minuto e, pela particularidade de ser periódica, a 
melhor maneira para aferi-la é contar quantas 
incursões ocorrem em 2 minutos e depois dividir por 
2. Como o RN é um respirador nasal por excelência e 
a resistência nasal contribui para a maior resistência 
à entrada de ar, o alargamento das asas nasais é um 
movimento realizado por ele para minimizar essa 
resistência. O gemido é um som observado à 
expiração. Ele traduz maior fechamento da glote, 
aumentando a resistência à saída do ar e consequente 
aumento da capacidade residual funcional, o que 
melhora o volume pulmonar e a relação 
ventilação-perfusão. A cianose central é mais bem 
observada ao exame da língua e da mucosa oral e é um 
importante indicador de falha na oxigenação. 
RETARDO DA ABSORÇÃO DE LÍQUIDO 
ALVEOLAR 
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Durante a vida intrauterina, os espaços alveolares 
são preenchidos por um líquido secretado pelo 
epitélio alveolar que exerce uma função de distensão 
desses espaços, o que é fundamental para o 
crescimento pulmonar. Na época do nascimento, com 
o trabalho de parto, inicia-se um processo de 
absorção desse líquido por capilares e linfáticos, 
liberando os alvéolos para o preenchimento de ar. Nas 
situações em que esse líquido não é absorvido, leva à 
dificuldade respiratória no período neonatal. 
SÍNDROME DO DESCONFORTO 
RESPIRATÓRIO 
A SDR do RN pré-termo, antes referida como doença 
de membranas hialinas, é a forma clássica dominante 
de dificuldade respiratória entre os RN pré-termo, 
sendo importante causa de morbimortalidade. A sua 
fisiopatologia está relacionada à deficiência de 
surfactante intra-alveolar, o que leva ao colabamento 
dessas estruturas, alterando a relação 
ventilação-perfusão e provocando hipoxemia. 
A administração à gestante com risco de parto 
prematuro de corticoide antenatal é a principal 
medida preventiva para diminuir a prevalência desses 
casos. Após o nascimento, a utilização de surfactante 
exógeno por via endotraqueal e o estabelecimento de 
suporte respiratório com pressão positiva contínua 
nas vias aéreas, por pronga nasal ou por entubação 
traqueal, são medidas fundamentais no tratamento. 
DOENÇA PULMONAR CRÔNICA (DISPLASIA 
BRONCOPULMONAR 
Vários fatores, além da imaturidade pulmonar, estão 
envolvidos na gênese da doença pulmonar crônica: 
fatores inflamatórios, fatores infecciosos, uso do 
oxigênio e de ventilação mecânica. O tratamento com 
surfactante pulmonar exógeno na SDR aumentou o 
número de sobreviventes sem doença pulmonar 
crônica. 
APNEIA DA PREMATURIDADE 
Pode ser definida como uma interrupção da entrada 
do fluxo de ar nas vias aéreas superiores, por um 
período de 15 a 20 segundos, quer isso aconteça por 
uma pausa dos movimentos respiratórios ou não. 
Dessa forma, podem ser classificadas como: 
 central, quando essa ausência de fluxo 
decorre inicialmente por uma interrupção 
dos movimentos respiratórios sem 
associação a um processo obstrutivo alto; 
 obstrutiva, quando a interrupção ao fluxo 
aéreo acontece mesmo observando-se 
movimentação da caixa torácica; 
 mista, que consiste essencialmente 
primeiro na interrupção do fluxo aéreo 
por um colabamento das vias aéreas 
superiores, seguindo-se de concomitante 
pausa na movimentação da caixa torácica. 
A utilização das metilxantinas tem sido um dos 
pilares no tratamento farmacológico da apneia do 
prematuro há muitos anos. Tanto a teofilina quanto a 
cafeína são utilizadas e apresentam diversos 
mecanismos de ação: promovem o aumento da 
sensibilidade dos receptores ao CO2, aumentam o 
volume-minuto, potencializam o trabalho do 
diafragma, diminuem a sensibilidade à depressão 
respiratória pela hipóxia e diminuem a respiração 
periódica. Outra modalidade terapêutica muito 
utilizada é a pressão positiva contínua nas vias aéreas 
(CPAP), através do uso de prongas nasais, máscara 
nasal ou facial, com pressões entre 2 e 5 cmH2O e 
diferentes concentrações de oxigênio. Esse 
procedimento, associado ao uso das metilxantinas, 
tem se mostrado efetivo no tratamento da apneia, 
fundamentalmente nas de origem mista e obstrutiva. 
ASPECTOS NUTRICIONAIS 
Após o nascimento, deve ser propiciado ao RN 
pré-termo condições nutricionais para não 
interromper o crescimento que ocorria intraútero e 
para prevenir o catabolismo proteico. 
A difícil tarefa de manter essas taxas de 
crescimento tem, principalmente nos RN de menor 
peso, a prática da instalação precoce de soluções de 
glicose com aminoácidos específicos para prematuros 
(oferecendo até 3 g/kg/dia já no primeiro dia de vida 
para os com peso < 1000 g) e eletrólitos. A oferta 
gradual de soluções lipídicas, também adequadas, 
deve ser proporcionada, assim como a de vitaminas e 
oligoelementos. A dieta enteral deve ser 
prontamente instituída, privilegiando-se o uso do 
leite da própria mãe. 
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MÉTODO CANGURU NO MODELO 
BRASILEIRO E ASSISTÊNCIA NEONATAL 
DO RN DE BAIXO PESO AO NASCER 
O modelo nacional visa a uma mudança no paradigma 
da atenção ao RN de baixo peso, da sua mãe e da sua 
família, trazendo para o cerne dessa proposta uma 
abordagem interdisciplinar, humanizada, 
caracterizada por forte conhecimento das questões 
psicoafetivas e biológicas que envolvem a gestação, o 
nascimento e o cuidado pós-natal de um bebê de baixo 
peso. Hoje ele está implantado em várias 
maternidades e unidades neonatais brasileiras. 
SEGUIMENTO AMBULATORIAL APÓS A 
ALTA HOSPITALAR 
O passo inicial para um bom acompanhamento 
inicia-se antes da alta, com a orientação da família 
quanto aos cuidados domiciliares necessários. A 
observância de particularidades quanto ao calendário 
vacinal específico (iniciado muitas vezes ainda dentro 
da unidade hospitalar) e da utilização do anticorpo 
monoclonal contra o vírus sincicial respiratório (para 
menores de 30 semanas de idade gestacional ao 
nascimento) são pontos importantes. Na avaliação do 
crescimento e do desenvolvimento, o conceito de 
idade gestacional corrigida ou de idade 
pós-conceptual, que ajusta o grau de prematuridade 
com os dias após o nascimento, deve ser conhecido. 
PREVENÇÃO 
Vários fatores têm sido arrolados como importantes 
na prevenção ao nascimento de RN prematuros e com 
retardo de crescimento intraútero. Entre eles, 
destacam-se: 
 necessidade da realização de projetos 
educacionais que aumentem o nível de 
escolaridade da população (notadamente 
a materna), o que efetivamente melhora 
a noção do cuidado do indivíduo com a sua 
própria saúde, além de propiciar ascensão 
social e econômica; 
 estabelecimento de ações de ampla 
cobertura para a assistência ao pré-natal 
e a acessibilidade a um sistema de saúde 
de qualidade; 
 campanhas para evitar o tabagismo, o uso 
do álcool e de drogas ilícitas; 
 prevenção e tratamento adequado das 
afecções crônicas. 
PROGNÓSTICO 
A crescente incorporação de novos conhecimentos e 
de sofisticada tecnologia tem aumentado no mundo 
inteiro os índices de sobrevida de RN pré-termo, 
inclusive os considerados extremos. No entanto, há 
de se considerar que esses resultados de bom 
prognóstico devem estar centrados não só na 
diminuição dos índices de mortalidade, mas também 
na melhor qualidade de vida dessa criança egressa do 
atendimento em UTI neonatal. 
CIUR 
A Restrição do Crescimento Intrauterino (CIR) é a 
principal causa de fetos PIG e está associada à alta 
taxa de morbimortalidade fetal e neonatal. Seu 
adequado diagnóstico, além do acompanhamento, tem 
impacto como marcador de assistência à mãe e ao 
feto. 
As principais causas de CIR são: 
 alterações genéticas; 
 infecções; 
 insuficiência placentária. 
Reconhecer estas causas ajuda na decisão do 
momento apropriado do parto. De todas, a 
insuficiência placentária é a mais comum e a que 
apresenta os maiores desafios, por ser 
paradoxalmente a que tem menor potencial letal e, ao 
mesmo tempo, a que mais mata em nosso meio. O 
adequado manejo de gestações com CIR causado pela 
insuficiência placentária impõe a necessidade do 
pleno conhecimento da sequência das alterações 
hemodinâmicas feto-placentárias ao Doppler, para a 
decisão em relação a necessidade e o momento 
adequado, dependendo da idade gestacional (IG), de 
se antecipar o parto, tendo em vista a ação danosa 
que a prematuridade pode somar a estes fetos, com 
repercussões desfavoráveis que podem ir além do 
período perinatal. 
Pode haver fetos PIGs sem que haja a presença de 
patologias. São ditos pequenos constitucionais e 
cursam com baixo risco de hipóxia fetal. Geralmente, 
sua curva de crescimento, embora abaixo do p10, éparalela a curva normal. 
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É importante a diferenciação entre a CIR de início 
precoce e aquela de início tardio, que têm diferentes 
características bioquímicas, biofísicas e clínicas. 
Na primeira forma, ocorrida na fase de hiperplasia 
celular fetal, a restrição de crescimento fetal é 
simétrica e mais comumente associada ao uso de 
drogas, alterações genéticas e infecções fetais, 
principalmente pelo TORCHS. Neste tipo, é comum o 
reconhecimento de alterações estruturais do feto à 
ecografia. Outro achado ecográfico que sugere este 
tipo é a presença de polidramnia junto com o feto 
simetricamente menor. 
CIR tardio ocorre na fase de hipertrofia celular fetal 
e sua principal causa é a insuficiência placentária, 
estando, portanto, ligada a pré-eclâmpsia e sendo 
caracterizado por uma assimetria do crescimento 
fetal, com a circunferência abdominal menor que o 
esperado para a IG e menor proporcionalmente que o 
perímetro cefálico e as medidas de ossos longos. 
O tipo misto ocorre na fase concomitante de 
hiperplasia e hipertrofia celular, entre 16 e 32 
semanas de gravidez. 
A identificação de fatores de risco para CIR deve 
ser realizada rotineiramente na 1a consulta pré-
natal. Dentre eles, podemos citar: 
 História pregressa de CIR ou de 
natimorto; 
 Diabetes; 
 Obesidade; 
 Gestação múltipla; 
 Pré-eclâmpsia; 
 Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo. 
Marcadores bioquímicos: diversos marcadores 
bioquímicos vêm sendo pesquisados para o rastreio de 
pacientes com maior risco de desenvolvimento de 
CIR. Dentre estes, podemos citar a proteína 
plasmática A (PAPP-A) e a fração livre do hCG que, 
quando em níveis baixos no primeiro trimestre, têm 
associação com CIR e pré-eclâmpsia. No segundo 
trimestre, temos a elevação da alfa fetoproteína 
sérica ou da inibina A como marcadores de risco. 
O manejo obstétrico visa o parto de um feto a tempo 
de evitar lesão hipóxica e morte intrauterina 
balanceado contra a morbidade potencial causada 
pela prematuridade. Em alguns casos, o manejo será 
ditado pelas condições maternas. 
REFERÊNCIAS 
 Tratado de Pediatria, Sociedade 
Brasileira de Pediatria, volume 2, 4º 
edição de 2017, seção 16, capítulo 1. 
 Restrição de Crescimento Intrauterino, 
Dailson Pereira, publicado na revista 
HUPE, no Rio de Janeiro, 2014