Resumo_ Sistema Hematopoiético

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Resumo
Sistema Hematopoiético
Introdução
As doenças do sangue podem ser primárias, secundárias e associadas a outras afecções. 
· As hemopatias primárias compreendem os distúrbios relacionados com as séries hematopoiéticas (eritrocitária, leucocitária ou plaquetária), além dos defeitos da hemostasia e da coagulação sanguínea.
· Denominam-se hemopatias secundárias as lesões não localizadas nos órgãos hematopoiéticos ou nas células sanguíneas, exemplo: a forma hepatoesplênica da esquistossomose, em que pode haver alteração da volemia e dos fatores de coagulação, além do número das células sanguíneas, decorrente da hiperfunção esplênica (hiperesplenismo) 
· As hemopatias associadas fazem parte do quadro clínico de outras doenças, cuja etiopatogenia pode ou não ser bem definida, exemplo: doenças hereditárias nas quais há deficiência de enzimas que atuam no metabolismo dos polissacarídeos ou dos lipídeos à reticuloendotelioses de acúmulo ou doenças de depósito lisossomal.
Doenças da Linhagem Eritrocitária 
Hemopatias Primárias
Doenças da linhagem eritrocitária: As afecções dessa linhagem compreendem as anemias e as poliglobulias, além de outras doenças raras (porfirias e metemoglobinemias)
· Anemias
Constituem as doenças do sangue mais frequentes e é definida como a condição na qual os níveis de Hb no sangue estão abaixo dos valores de referência: 
· < 13g/dl para homens; 
· < 12g/dl para mulheres;
· < 11g/dl para gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos.
A diminuição do número de eritrócitos ou hemácias (oligocitemia), por si só, não define o estado anêmico, embora com frequência seja observada em pacientes anêmicos. 
Os principais sintomas das anemias estão relacionados com a má oxigenação dos tecidos, especialmente o cérebro e o coração e a intensidade dos sintomas depende da idade, do sexo, do tempo de instalação, da causa, das altitudes, da associação com outras doenças e do uso de medicamentos.
Devido à incapacidade de suprir O2 para os tecidos (hipóxia) para uma determinada função metabólica, surgem as reações adaptativas, as quais dependem: 
· da rapidez da instalação da anemia;
· da sua intensidade;
· dos mecanismos de adaptação intraeritrocitários e sistêmicos. 
· Anemia Normocíticas: apresentam volume corpuscular médio (VCM) normal e geralmente são normocrômicas. Incluem as anemias das doenças crônicas, as anemias hemolíticas, as aplasias medulares (anemia aplásica), embora estas últimas possam ser macrocíticas.
· Anemia microcíticas: predomínio de hemácias de pequeno volume (< VCM) e pobres em Hb que resulta em hipocromia. Incluem as anemias ferroprivas e as síndromes talassêmicas. 
· Anemia Macrocíticas: caracterizam-se pela presença de hemácias de grande volume (> VCM) e normocrômicas
Algumas dessas anemias podem ser megaloblásticas (resultantes da síntese inadequada de DNA nas três linhagens: eritrocítica, granulocítica e megacariocítica). As alterações observadas nos precursores eritróides os definem como “megaloblastos”. Incluem a anemia por carência de folatos ou de vitamina B12 (cianocobalamina).
· Anemia Ferropriva
A anemia ferropriva é definida como o “estado mais avançado da deficiência de ferro”. Na infância, os estoques de ferro se acumulam gradualmente, no adulto, em condições normais, esse estoque permanece constante e na mulher em idade fértil são discretamente reduzidos, em decorrência das perdas menstruais e de gestações. 
A deficiência de ferro se instala por aumento do consumo, excesso de perda (hemorragias) ou má absorção. Quando o organismo está em balanço negativo de ferro, o primeiro evento é a depleção dos estoques de ferro, que é mobilizado para a produção de hemoglobina. A absorção de ferro pelo intestino aumenta quando os estoques de ferro estão reduzidos, antes mesmo de se desenvolver a anemia e de o ferro plasmático estar reduzido. Quando a carência de ferro é intensa e crônica, ocorrem mudanças teciduais, como: astenia, lipotimia, anorexia e alterações tróficas da pele e anexos. 
Na ferropenia podem surgir glossite atrófica, que pode acompanhar-se de perversão do apetite (pica), manifestada por geofagia (vontade de comer terra, barro e tijolo), pagofagia (desejo de comer gelo), disfagia cervical pela presença de membrana esofágica (síndrome de Plummer-Vinson), coiloníquia, estomatite (ou queilite) angular, cabelos finos e enfraquecidos, amenorreia na mulher e diminuição da libido nos dois sexos. O diagnóstico laboratorial baseia-se no estudo da série vermelha do sangue
· Anemias Megaloblásticas 
Constituem um grupo de doenças caracterizadas pela presença de alterações morfológicas dos eritroblastos em desenvolvimento na medula óssea. A causa mais comum é a carência de folato e/ou cianocobalamina (vitamina B12), que resulta em defeito na síntese do DNA das células em divisão da medula óssea e de outros tecidos. Pode ocorrer por defeito genético ou adquirido, afetando o metabolismo dessas vitaminas ou em virtude de defeitos na síntese do DNA, não relacionados com o folato ou a vitamina B12
Os pacientes podem ser assintomáticos e o diagnóstico é feito após um exame de rotina (hemograma com hemácias macrocíticas, ou seja,VCM > 100). 
Pode ser observado sangramento cutâneo quando ocorre plaquetopenia; a presença do sinal de Babinski é clássica e as manifestações neurológicas não são observadas na deficiência de folato.
· Anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico é frequente também em situações de má absorção, dieta deficiente ou aumento da demanda de folatos.
Os exames laboratoriais evidenciam a presença de anemia, oligocitemia e macrocitose. Leucopenia e plaquetopenia podem ocorrer em graus variados. Na medula óssea há megaloblastose (precursores vermelhos de grande tamanho e cromatina frouxa). O diagnóstico se baseia no estudo da série vermelha e na dosagem da vitamina B12 ou de folato no sangue. Ocorre aumento dos metabólitos da vitamina B12 e de folato
· Anemia Perniciosa
É uma doença autoimune, caracterizada por deficiência de fator intrínseco associado à gastrite atrófica, que leva à não absorção da vitamina B12. É uma doença da idade adulta (em geral, > 50 anos).
Produção de anticorpos contra células parietais do estômago que impedem sua renovação, resultando em atrofia da mucosa. Podem ser encontrados anticorpos contra células da tireoide, assim como associação com vitiligo, doença de Addison e hipoparatireoidismo. 
Em pacientes gastrectomizados, a anemia surge por deficiência de fator intrínseco, anos após a cirurgia, mas não há anticorpos contra a mucosa gástrica nesses casos
· Anemia Aplásica 
A anemia aplásica (AA) é uma doença rara, caracterizada por pancitopenia com hipoplasia medular na ausência de infiltrado neoplásico e aumento da reticulina. Na maioria dos casos é idiopática, mas pode estar relacionada ao uso de medicamentos, agentes químicos ou infecção viral
É uma síndrome de falência medular, com superposição de outras doenças que cursam com falência medular, incluindo várias síndromes. Na aplasia medular há formação deficiente das células precursoras medulares a partir da célula pluripotente ou célula-tronco (stem cell)
O diagnóstico da AA se apoia em dados clínicos e laboratoriais: 
· Clínicos: devido à anemia, neutropenia e plaquetopenia, os pacientes relatam astenia, palidez, hemorragias e tendência a infecções. Não ocorre adenomegalia, hepato ou esplenomegalia. 
· Laboratoriais: anemia normocítica e normocrômica e pancitopenia (com neutropenia) de grau variável. Reticulócitos em número diminuído. A medula óssea é hipoplásica. O aumento do tecido gorduroso dá à medula um aspecto amarelado. O número de macrófagos costuma se elevar na ausência de hematofagocitose
· Anemia das Doenças Crônicas 
É caracterizada pela redução do ferro sérico, da capacidade total de ligação do ferro (TIBC) e pela ferritina sérica normal ou aumentada, em presença de estoques de ferro normal. O fator chave na patogênese da ADC é o aumento da hepcidina, o que está associado a processos infecciosos, neoplásicos ou inflamatórios. A hepcidinaé um peptídeo rico em cisteína produzido no fígado e parece ser o principal mediador capaz de restringir o suprimento de ferro para a medula em pacientes com inflamação e com infecção. 
O aumento da hepcidina resulta em diminuição da absorção do ferro intestinal e o sequestro do ferro nos macrófagos, reduzindo o aporte de ferro disponível para os eritrócitos. Mecanismos adicionais resultam de aumento das citocinas inflamatórias, incluindo a IL-1, IL-6, o fator de necrose tumoral (TNF) e o fator transformador de crescimento (TGF-β)
Os achados hematológicos da ADC incluem: 
· Hb, em geral, NÃO menor que 9,0 g/dℓ § VCM normal ou levemente diminuído 
· Ferro sérico e capacidade total de ligação do ferro (TIBC) diminuídos 
· Saturação da transferrina levemente reduzida 
· Ferritina sérica normal ou aumentada. 
A velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR), em geral, estão aumentadas. As hepcidinas sérica e urinária estão aumentadas. A reação de Perls em medula óssea demonstra a presença de ferro nos macrófagos
· Anemias Hemolíticas 
Quando a hemólise é fisiológica, a vida média do eritrócito não está comprometida. Nos casos patológicos, o tempo de sobrevida das hemácias está diminuído (normal: de 80 a 120 dias), estimulando a medula óssea a aumentar o número de precursores eritróides, a fim de compensar a hemólise (hiperplasia do setor eritrocítico). A anemia só ocorre quando a hiperprodução medular não consegue se igualar ao ritmo da destruição. Nessa tentativa, a medula óssea pode entrar em falência, surgindo a crise aplásica da anemia hemolítica. 
As anemias hemolíticas podem ser adquiridas ou congênitas, estas por defeito corpuscular ou extracorpuscular. De modo geral, as corpusculares correspondem às anemias de natureza constitucional (as propriedades dos eritrócitos são as responsáveis pela hemólise). As extracorpusculares são as de tipo adquirido. 
· Quadro clínico: anemia, icterícia, colúria, fezes mais escuras do que o habitual e, se o quadro for crônico, esplenomegalia. 
É importante saber se a icterícia aparece associada à palidez e se isso ocorre desde a infância. Outras informações são a presença do mesmo quadro em familiares, consanguinidade e uso de medicamentos antes de aparecer os sintomas
· Hemoglobinopatias 
As hemoglobinopatias hereditárias são as doenças genéticas mais comuns, tendo apenas um único gene comprometido. Ocorre em alta frequência nos países tropicais e subtropicais e consiste principalmente em síndromes talassêmicas (α e β-talassemias) e hemoglobinopatias S, C e E (e suas associações). Diferentes cadeias de Hb são sintetizadas no embrião, no feto e no adulto, cada uma adaptada às suas necessidades de O2, no desenvolvimento embrionário até a vida adulta. Todas são formadas por uma estrutura tetramérica, organizadas em dois pares diferentes de cadeia globínica, cada uma delas acoplada a um grupo heme. 
· HbA e HbA2 são Hb encontradas normalmente em indivíduos adultos, variando de 96 a 98% para a HbA e 3% para a HbA2. 
· A HbF é normal até 1%. 
As mutações nos genes das cadeias globínicas causam redução quantitativa da síntese da Hb (talassemias) ou alterações qualitativas na síntese da Hb (hemoglobinas variantes).
· Doença Falciforme
Também chamada de drepanocitose e hemoglobinopatia SS. É uma anemia hemolítica crônica hereditária, cujas manifestações clínicas surgem em decorrência da HbS que polimeriza e promove a deformação do eritrócito que passa do formato bicôncavo para a forma de foice, em situações de baixa tensão de O2. Essa alteração estrutural ocorre devido à substituição de um aminoácido, o ácido glutâmico, por valina, na posição 6 da cadeia β da globina. 
O quadro clínico se relaciona com o fenômeno da falcização, que é reversível quando ocorre a reoxigenação da Hb. Episódios repetidos ou prolongados de falcização danificam a membrana progressivamente, com consequente desidratação intracelular. A alteração da membrana favorece a adesão do eritrócito ao endotélio vascular. 
Muitos processos contribuem para os fenômenos vaso oclusivos, responsáveis pela maioria das manifestações clínicas, que resulta em alentecimento do fluxo sanguíneo devido à redução de óxido nítrico e à consequente vasodilatação, além de aumento da viscosidade sanguínea. 
A ocorrência do fenômeno de vasoclusão leva a infarto da área comprometida. Esses infartos são seguidos de fibrose e de calcificação. Isso ocorre particularmente no baço, no qual a rede sinusoidal tem fluxo lento. Devido às oclusões vasculares, ocorrem quadros dolorosos muito intensos. Outra característica clínica é a hemólise crônica, intra e extravascular.
No tipo heterozigoto da anemia falciforme (HbAS), o sangue pode ser normal ou pouco alterado. Quando a HbA está presente em pelo menos 50%, o risco de falcização diminui e só ocorre quando o indivíduo fica submetido a ambientes com tensão de oxigênio muito baixa (despressurização no interior de um avião, por exemplo). 
· Talassemias
São doenças hereditárias causadas por defeitos genéticos que se traduzem na diminuição ou ausência da síntese de cadeias globínicas (α ou β). Os dois tipos mais frequentes são a α-talassemia e a β-talassemia. Os indivíduos heterozigotos são em geral assintomáticos e os homozigotos para α ou β-talassemia são sintomáticos. 
A talassemia major é grave e necessita de transfusões. A intermediária apresenta anemia, com ou sem esplenomegalia, enquanto a minor (ou traço ou estigma talassêmico) é assintomática. 
· Alfa-talassemia à um ou mais genes podem estar ausentes, resultando em apresentações diferentes da doença. 
· Beta-talassemia há desequilíbrio na formação das cadeias globínicas com diminuição de cadeias β e excesso de cadeias α. As cadeias de α-globina são instáveis e precipitam no interior dos eritroblastos, o que interfere na maturação. Pode ser dividida em dois tipos: 
· β0 - talassemia: há ausência total de cadeias beta (ou totalmente não funcionantes); 
· β+ - talassemia: há diminuição da síntese de cadeias beta. 
· Betatalassemia major ou anemia de Cooley geralmente são homozigotos (β0β0). Clinicamente, observam-se palidez acentuada, icterícia, hipodesenvolvimento ponderal e psíquico; hepato e esplenomegalia, alterações ósseas (crânio e face), alterações endócrinas (hipogonadismo), alterações cardíacas, lesão hepática, hemossiderose (por transfusões repetidas) e colúria. 
Para o diagnóstico laboratorial das hemoglobinopatias, a eletroforese de hemoglobinas demonstra aumento da hemoglobina A2 ou fetal nas diferentes formas de talassemias. 
· Anemias Hemolíticas Adquiridas
São classificadas em imunológicas e não imunológicas. Nas anemias hemolíticas imunes, os autoanticorpos são os principais agentes de destruição.
· Anemias hemolíticas imunológicas 
São causadas por anticorpos ou por medicamentos. Os anticorpos podem ser produzidos pelo próprio sistema imunológico e direcionados contra epítopos da membrana dos eritrócitos ou podem ser aloanticorpos. Estes são produzidos pelo paciente e dirigidos contra antígenos estranhos ao paciente. Também podem ser produzidos após exposição a antígenos eritrocitários não próprios (aloimunização materna e transfusão sanguínea). 
OBS: As anemias hemolíticas imunes e não imunes são diferenciadas pelo achado do anticorpo na superfície eritrocitária. 
· Anemias hemolíticas não imunológicas
Nelas se incluem as anemias causadas por destruição aumentada dos eritrócitos que apresentam modificações de membrana, provocadas por mecanismos não imunológicos. Além da hemólise intravascular, as hemácias alteradas são fagocitadas pelos macrófagos teciduais, principalmente os localizados no baço. São produzidas por infecções e por causas mecânicas. 
· Infecções pelo plasmodium (malária) 
A anemia é devida a vários mecanismos: 
1. Mecânico: ruptura das células parasitadas pelo parasito. 
2. Aumento da fagocitose (por macrófagos esplênicos) das hemácias não parasitadas, mas lesadas anteriormente (mecanismo de pitting). O hiperesplenismo contribui para a anemia. 
3. Hemólise intramedular.4. Mecanismo imunológico associado. 
5. Hemólise causada pelo antimalárico usado no tratamento.
Doenças Da Linhagem Leucocitária
Os neutrófilos são células altamente especializadas mediando os processos inflamatório e antimicrobiano. Circulam na corrente sanguínea por 3 a 6 horas, atendendo demanda de estímulos periféricos, podendo aumentar em número rapidamente em resposta à infecção bacteriana aguda ou fúngica ou a processos inflamatórios. Portanto, a regulação do número de neutrófilos e a integridade do programa de maturação são críticos na homeostase. As afecções da linhagem leucocitária podem ser de origem não maligna e maligna.
	Alterações Leucocitárias Não Malignas 
As alterações não malignas são reacionais ou de origem constitucional (genética). Nas do tipo reacional, incluem-se as modificações que ocorrem no sangue e na medula óssea em algumas doenças infecciosas ou inflamatórias. Os leucócitos se modificam quantitativa e qualitativamente como resposta à ação de agentes bacterianos, virais, parasitários ou químicos que atingem a medula óssea e os demais órgãos hemopoiéticos. Compreendem as leucopenias e as leucocitoses. 
· Leucopenias 
Referem-se à diminuição do número total de leucócitos do sangue periférico. Os valores normais para o adulto são: 
· Leucócitos: 4.500 a 11.000/mm3; 
· Neutrófilos: 1.800 a 7.700/mm3; 
· Linfócitos: 1.000 a 4.800/mm3; 
· Eosinófilos: 200/mm3;
· Monócitos: 300/mm3;. 
A neutropenia ou granulocitopenia (diminuição do número de neutrófilos ou granulócitos) é definida pela diminuição do número absoluto de neutrófilos (ou granulócitos) para abaixo de 1.500 a 1.800/mm3. É classificada em discreta, moderada e grave, de acordo com o número de neutrófilos (entre 1.500 e 1.000, entre 1.000 e 500 e < 500/mm3 , respectivamente). Quando o número de neutrófilos está abaixo de 500/mm3 , o paciente torna-se vulnerável a infecções bacterianas. 
O termo agranulocitose é usado para as apresentações mais graves, em geral < 100/mm3. As causas de leucopenia incluem medicamentos (antibióticos, antitérmicos e anti-inflamatórios), agentes químicos, agentes infecciosos, radiação ionizante, mecanismos imunológicos, síndromes de falência medular e doenças hereditárias. As infecções são as causas mais comuns de neutropenia adquirida, podendo ser virais (EBV, Influenza, sarampo, CMV, hepatites virais e AIDS), toxoplasmose, brucelose, febre tifoide, tuberculose, malária, dengue, riquetsiose e babesiose. Os antitireoidianos, a procainamida e os macrolídeos estão entre os medicamentos mais comumente relacionados à neutropenia. A eosinopenia está associada à infecção bacteriana, administração de corticosteroides, hipogamaglobulinemia, estresse físico e timoma.
· Leucocitose 
Trata-se do aumento do número de leucócitos. A leucocitose é classificada de acordo com o componente celular. Se o aumento é devido aos linfócitos, denomina-se linfocitose; se devido a neutrófilos, neutrofilia ou neutrocitose. 
Quando observa-se aumento de células mais jovens, denomina-se desvio à esquerda (bastonetes, metamielócitos, mielócitos, etc.). No caso de aumento de eosinófilos, denomina-se eosinofilia ou eosinocitose; de basófilos, basofilia ou basocitose; de monócitos, monocitose. 
A neutrofilia é classificada em 4 categorias, de acordo com o mecanismo que causou o aumento, incluindo produção, diminuição da saída do espaço vascular (demarginação), aumento da mobilização do pool de estoque medular e redução da marginação tecidual. De maneira geral, as causas não malignas de leucocitose estão associadas a infecções, inflamações, reações alérgicas e doenças hereditárias. Pode estar relacionada com processos fisiológicos, tais como exercício físico ou estresse. 
A causa mais comum é infecção bacteriana. Se for acentuada, pode ser confundida com uma leucemia crônica. Tal condição é denominada reação leucemóide. 
A eosinocitose é observada em resposta a reações alérgicas e à hipersensibilidade a medicamentos e infecções parasitárias. Também são causas de eosinofilia a dermatite herpetiforme, o pênfigo e o eritema multiforme. A monocitose é observada em infecções bacterianas, tais como tuberculose, endocardite bacteriana subaguda e brucelose. A sífilis e outras infecções por protozoários podem ser responsáveis por monocitose. A linfocitose pode ser fisiológica em crianças. As infecções virais causam linfocitose, com ou sem neutropenia. Entre as viroses as mais comuns estão a mononucleose, a citomegalovirose, as hepatites infecciosas e a infecção pelo vírus sincicial respiratório (VSR).
· Leucemia X Linfoma
Leucemia proliferação de células jovens indiferenciadas na medula óssea. 
Classificação: 
1. Origem da célula: a leucemia surge em células mieloides (leucócitos, hemácias e plaquetas), ou em células linfoides (produtora de linfócitos, importantes no sistema imunológico); 
2. Intensidade de proliferação: a leucemia progride de forma rápida (aguda) ou de forma lenta (crônica).
Quadro Clínico: astenia, anemia, epistaxe, melena, hematoquezia e hematoma
OBS: Mais de 30% dos casos de câncer na pediatria são de leucemia. 
A Leucemia Linfóide Aguda é a principal doença entre todas as neoplasias na infância. Já em adultos, a incidência da leucemia é de 1,6% e a mais comum é a Leucemia Linfóide Crônica.
Linfoma proliferação de linfócitos maduros nos órgãos linfoides secundários (linfonodos e baço).
Classificado em subgrupos: 
1. Linfoma de Hodgkin: acomete mais pessoas entre 15 e 35 e acima dos 55 anos. 
2. Linfoma não Hodgkin: mais prevalente nos idosos. Podem ser agressivos (com uma evolução rápida) ou indolentes (mais lentos e demoram a apresentar sintomas). 
Quadro Clínico: fadiga, linfonodomegalias (pescoço, axilas e virilha), emagrecimento inesperado, sudorese noturna (até em temperaturas baixas) e febre vespertina
OBS: Nas crianças e adolescentes, há somente casos de Linfomas não Hodgkin agressivos; entre os mais idosos, os indolentes são mais frequentes. O mais frequente, tanto em crianças quanto em adultos, costuma afetar principalmente os linfócitos do tipo B.
· Neoplasias Mieloproliferativas Crônicas 
São doenças que correm em virtude de mutações na célula precursora da linhagem mielóide, condicionada à formação de hemácias, granulócitos (basófilos, neutrófilos e eosinófilos), monócitos e plaquetas. 
Grupo que caracteriza a síndrome mieloproliferativa crônica:
1. LMC caracteriza-se pela produção exagerada de granulócitos neutrófilos. 
2. Policitemia vera existe um aumento dos níveis de hematócrito e hemoglobina. 
3. Mielofibrose caracterizada por fibrose da medula óssea, esplenomegalia e hematopoiese extramedular. 
4. Trombocitemia essencial aumento na produção de plaquetas. Entretanto, na fase inicial, as NMC geralmente cursam com aumento de todas as linhagens. 
A leucemia mieloide crônica (LMC) é caracterizada pela presença do cromossomo Philadelphia (Ph), uma translocação recíproca e balanceada entre os cromossomos 9 e 21. Apresenta uma história natural bi ou trifásica: uma fase crônica inicial com curso clínico indolente (fase crônica), seguida por uma fase acelerada e uma fase blástica, ou ambas.
 Os casos assintomáticos costumam ser identificados em exames de sangue de rotina pelo encontro de aumento global de leucócitos. A maioria dos pacientes apresenta um curso clínico com início insidioso, evoluindo com características de doença crônica, relativamente fácil de ser controlada durante um tempo variável. Se nenhum tratamento for instituído, a doença passa para uma fase acelerada em que a hepatomegalia e a esplenomegalia se agravam, a anemia se acentua e há maior dificuldade em manter em níveis baixos o número dos leucócitos do sangue, além do surgimento de astenia, febre e perda de peso.
· Linfadenopatias 
Os linfonodos, o baço, as tonsilas (amígdalas palatinas), as adenóides e as placas de Peyer compõem um tecido altamente organizado de células imunes que filtram os antígenos do tecido extracelular. A linfa penetra pelos sinusóides, que são ricos em macrófagos e que removem 99% de todosos antígenos apresentados. 
Nos neonatos, os linfonodos são praticamente imperceptíveis, porém, com o passar dos anos, ocorre aumento da massa total de linfonodos até o final da infância. Na adolescência, observa se atrofia progressiva dos linfonodos, que continua até a vida adulta. 
A adenomegalia é um sinal clínico pertencente a várias doenças. Em pacientes com menos de 50 anos, em cerca de 80% dos casos, é inespecífica ou benigna. Já nos indivíduos com mais de 50 anos, em 60% dos casos, pode ser de origem maligna. Na criança, a adenomegalia, em sua maioria, é benigna e autolimitada, em geral secundária a doenças virais.
As adenopatias estão associadas, em sua maioria, a infecções bacterianas e virais. São alterações de natureza hiperplásica ou inflamatória, próprias do tecido linfoide, causadas pela ação antigênica de vírus, bactérias, fungos e outros microrganismos, resultando nas linfadenopatias reacionais. Quando as lesões decorrem da ação direta desses agentes, surgem as linfadenopatias inflamatórias ou linfadenites propriamente ditas. Os vírus EBV e CMV, causadores da mononucleose e da citomegalovirose, respectivamente, são os agentes etiológicos mais importantes das adenomegalias. 
A linfadenite localizada (linfadenite reacional) tem como agente causal mais frequente os estafilococos e os estreptococos do grupo beta-hemolítico. Outros patógenos, tais como o vírus da AIDS e as doenças autoimunes, são causas menos comuns de adenopatia. Em nosso meio, algumas infecções como a tuberculose, a febre tifoide, as micoses profundas e as leishmanioses também devem ser consideradas. 
A adenopatia é mais comum em crianças, cujo sistema imune está atuando em resposta à exposição de novos antígenos, podendo ser vista em um terço dos neonatos e em crianças nas cadeias cervicais. Raramente é generalizada e, quando isso ocorre, deve-se pensar em infecção congênita, principalmente pelo citomegalovírus. O diagnóstico diferencial é amplo. As características do linfonodo, ou seja, o tamanho, a cadeia (se localizado ou generalizado), a consistência, a sensibilidade, o tempo de evolução e os sinais flogísticos associados à cadeia comprometida deverão ser observados de maneira sistemática. A presença de adenomegalia dolorosa, com alteração da coloração da pele adjacente e calor local, sugere linfadenite. Ao contrário, linfonodos endurecidos, coalescidos e indolores sugerem neoplasias. O estado reacional é reversível. Cessado o estímulo imunogênico, o linfonodo readquire sua morfologia normal. 
· Linfadenopatias Reacionais e Inflamatórias 
Como as linfadenopatias reativas podem simular linfomas, é necessário proceder ao diagnóstico diferencial. As hiperplasias reativas podem adquirir os seguintes padrões morfológicos: folicular, sinusal, difuso e misto. 
De maneira diferente dos tipos reativos, nesses casos os agentes infecciosos atuam diretamente sobre o tecido linfoide. Provocam reações inflamatórias agudas ou crônicas do tipo granulomatoso e não granulomatoso. Quase sempre os agentes etiológicos são evidenciados pela histomorfologia, por exemplo, os fungos na paracoccidioidomicose e os bacilos de Koch na tuberculose. 
Quanto à etiologia das linfadenopatias, podem ser classificadas da seguinte maneira: 
1. Virais: citomegalovírus, herpesvírus; 
2. Bacterianas: tuberculose, brucelose, hanseníase, donovanose e doença da arranhadura do gato, causada pela bactéria Bartonella henselae;
3. Fúngicas: paracoccidioidomicose, criptococose, histoplasmose, ficomicoses; 
4. Protozoários: leishmaniose, toxoplasmose congênita, balantidíase, amebíase Chlamydia (linfogranuloma venéreo); 
5. Metazoários: estrongiloidíase, ascaridíase, cisticercose, esquistossomose; 
6. Agentes inanimados: sarcoidose, beriliose, doença de Crohn, doença de Whipple; 
7. Outras: riquétsias e algas; 
8. Idiopática: agente não determinado.
Doenças Plaquetárias e Hemorrágicas
· Doenças Hemorrágicas 
O diagnóstico deve considerar as condições dos vasos (integridade anatômica, capacidade de vasoconstrição), das plaquetas (número, funções de adesividade e de agregação), a coagulação do sangue e a formação e retração do coágulo. Os mecanismos hemostáticos normais são suficientes para tamponar qualquer dano vascular. Três sistemas biológicos intimamente ligados estão envolvidos nesse processo: plaquetas, vasos sanguíneos e proteínas da coagulação. Se a hemostasia inicial é aparentemente completa, mas ocorre hemorragia tardia, horas ou dias após a lesão, tal fato indica deficiência ou alteração da função dos fatores de coagulação, isto é, sugere “coagulopatia”. 
Uma importante característica dos defeitos da coagulação é a persistência da hemorragia mesmo após tratamento local. Nas síndromes hemorrágicas secundárias a defeitos das plaquetas e/ou dos vasos há relato de hemorragias múltiplas e polimorfas. A hemorragia, quando local, é única ou recidiva na mesma área. A característica dessas síndromes é a variedade de sinais e sintomas, incluindo petéquias, equimoses, hematomas, epistaxes, hemorragias digestivas, hemoptises e gengivorragias. A trombocitopenia é a causa mais comum de síndrome hemorrágica.
Alterações da Hemostasia e da Coagulação
As alterações da hemostasia e da coagulação sanguínea incluem diferentes condições clínicas nas quais há tendência para sangramento ou, ao contrário, para a formação de trombos. Costuma-se considerar três grandes grupos: as púrpuras, as coagulopatias e as tromboses. 
Púrpuras Caracterizam-se pela presença de hemorragia do tipo petéquias ou equimoses.
Coagulopatias Em geral, manifestam-se por grandes hemorragias, do tipo hematoma, em diferentes locais do organismo, sendo frequentes hemartroses das grandes articulações. Enquanto nas púrpuras há alterações das plaquetas e dos vasos sanguíneos, nas coagulopatias há alterações dos fatores da coagulação sanguínea. 
Tromboses São condições em que há formação anormal de trombo no interior das veias ou artérias. A fisiopatologia da trombose é caracterizada pela tríade de Virchow: lesão endotelial, alentecimento do fluxo sanguíneo e aumento da coagulabilidade do sangue. Os dois primeiros se relacionam com fatores adquiridos e o último, em geral, com fatores genéticos.
· Púrpuras
As púrpuras se caracterizam por hemorragias na pele e/ou nas mucosas. Podem ser puntiformes (petéquias), ocorrendo isoladamente ou agrupadas, ou formar placas (equimoses) de cor vermelho-azulada. 
As equimoses aparecem com mais frequência nos locais de traumatismos ou nas áreas sujeitas a maior pressão (membros inferiores). 
As púrpuras podem ser divididas em plaquetárias e vasculares. 
1. Nas púrpuras plaquetárias há diminuição (púrpuras plaquetopênicas) ou alteração qualitativa das plaquetas (trombocitopatias ou trombastenias). Caracteristicamente, o sangramento é imediato e transitório. Tende a cessar prontamente com pressão no local e não recorre quando a pressão é removida. Quando esse padrão de sangramento ocorre no período neonatal ou na infância, deve-se suspeitar de plaquetopatia congênita. 
2. Nas púrpuras plaquetopênicas a diminuição do número de plaquetas circulantes pode decorrer de três mecanismos: (1) diminuição da produção de megacariócitos na medula óssea, (2) aumento do armazenamento dos tipos circulantes (esplenomegalia), (3) excesso de destruição. Neste caso, está presente um mecanismo imunológico (anticorpos antiplaquetas). 
A falta de produção, o aumento do armazenamento e o excesso de destruição das plaquetas podem ocorrer em várias enfermidades, congênitas ou adquiridas. A alteração pode estar relacionada com as plaquetas ou os megacariócitos (células precursoras) na medula óssea. As causas mais comuns de agressão às plaquetas ou aos megacariócitos são os agentes infecciosos e os anticorpos antiplaquetas induzidos por ação de medicamentos. Nas púrpuras com alteração qualitativa ou funcional das plaquetas, o número desses elementos é normal. 
Denomina-se trombocitose o aumento do número de plaquetas circulantes, o que se pode observar em condições fisiológicas, como apósexercícios físicos, ou por aumento de sua produção na medula óssea, havendo, então, nesses casos, elevação concomitante dos megacariócitos medulares.
As trombocitopatias são doenças hereditárias, muito raras, em que a morfologia das plaquetas pode estar alterada (plaquetas gigantes, doença de Bernard-Soulier) ou em que apenas os testes da função plaquetária se alteram. Algumas vezes ocorre deficiência de função com discreta plaquetopenia do tipo adquirido, causada por medicamentos (antiinflamatórios, antidepressivos) ou por algumas doenças (uremia, macroglobulinemia, mielofibrose, coagulação intravascular disseminada e púrpura trombocitopênica trombótica). 
As púrpuras vasculares são aquelas em que a lesão vascular é considerada a principal causa das manifestações hemorrágicas. Incluem-se: (1) púrpura vascular autoimune: púrpura alérgica (Henoch-Schönlein) ou a púrpura produzida por medicamentos; (2) púrpura infecciosa: surge no sarampo e na meningococcemia; (3) púrpuras vasculares hereditárias: incluem a telangiectasia, a púrpura de EhlersDanlos, em que há alteração do tecido conjuntivo; e (4) outros tipos, como o escorbuto, a púrpura senil e a púrpura das paraproteinemias. A prova do laço é positiva nas púrpuras vasculares. 
· Púrpura Trombocitopênica Imunológica (PTI)
É uma doença autoimune que afeta adultos e crianças, sendo a causa mais comum de plaquetopenia. Trata-se de uma plaquetopenia adquirida, na qual anticorpos antiplaquetas atuam na gênese da doença. Os anticorpos atuam opsonizando as plaquetas, levando à remoção precoce pelo sistema reticuloendotelial, em associação a uma diminuição na produção das plaquetas pela medula óssea. Plaquetopenia ocorre em graus variados, havendo pacientes assintomáticos ou que apresentam sangramento cutaneomucoso. 
Em crianças, ocorre remissão espontânea na maioria dos casos. No adulto, a doença é insidiosa e muitas vezes oligossintomática, sendo frequente o encontro de plaquetopenia em exames de rotina. As queixas incluem sangramento cutaneomucoso em graus variados. 
Os elementos chave para o diagnóstico incluem história familiar negativa para hemorragias e história de doença hemorrágica aguda. Pode estar associada à doença linfoproliferativa ou a colagenoses. Nas crianças, pode ocorrer associação a vacinação ou virose, próximas ao evento hemorrágico. 
No exame físico, encontram-se sangramento cutaneomucoso, petéquias e equimoses e ausência de hepato ou esplenomegalia ou adenomegalia. A presença de adenomegalia e/ou hepatoesplenomegalia levanta a suspeita de doença linfoproliferativa associada. O hemograma é normal, exceto pela plaquetopenia, que pode ser acentuada. A pesquisa de anticorpo anti plaquetas é inespecífica. O mielograma evidência hipercelularidade no setor megacariocítico, mas pode estar normal, sendo, portanto, de pouca utilidade diagnóstica.
· Púrpura De Henoch-Schönlein
Púrpura não trombocitopênica que surge associada a urticária, vasculite, comprometimento renal e sintomas gastrintestinais. A etiologia é desconhecida. Ocorrem leucocitose e hemossedimentação acelerada, enquanto os testes de coagulação, a contagem de plaquetas e a dosagem de complemento são normais.
· Coagulopatias
As coagulopatias dividem-se em hereditárias e adquiridas. As coagulopatias hereditárias apresentam quadro clínico semelhante, caracterizado por sangramentos espontâneos ou após pequenos traumas. As hemorragias aparecem sob a forma de hemartrose, hematomas subcutâneos ou intramusculares, hemorragias no sistema digestório ou urinário e hemorragia cerebral. 
As coagulopatias hereditárias, pouco frequentes, advêm de deficiência constitucional de um dos fatores da coagulação, recebendo a denominação de acordo com o fator que está diminuído ou ausente. Nas coagulopatias hereditárias, a transmissão é feita por herança direta a partir de pais doentes ou portadores de defeitos genéticos, sendo que o comprometimento é de um único fator de coagulação. O surgimento de coagulopatia em famílias sem antecedentes dessas doenças decorre do aparecimento de mutação, deleção ou translocação dos genes responsáveis pela síntese das proteínas da coagulação
· Hemofilia
É a coagulopatia hereditária mais comum. É de herança ligada ao sexo, na qual as mulheres são portadoras e os homens, doentes. Na hemofilia A o fator deficiente é o fator VIII e na hemofilia B é o fator IX. Ambas apresentam o mesmo quadro clínico, e a gravidade da doença depende da quantidade do fator deficiente. 
Na forma grave o comprometimento muscular e esquelético é frequente, sendo as articulações dos joelhos, tornozelos e cotovelos as mais acometidas. Quando não tratada, o sangramento recorrente leva à sinovite crônica, que vai resultar em deformidade articular, como a anquilose.
O sangramento muscular pode ocorrer em qualquer grupamento muscular, sendo mais comuns na coxa, na panturrilha e na parede posterior do abdômen. Podem ocorrer episódios de hematúria macroscópica, assim como sangramento no sistema digestório.Apesar de infrequente, hemorragia intracraniana tem alto risco de morte. 
As coagulopatias adquiridas formam um grupo heterogêneo. Nesse grupo de doenças, o defeito é múltiplo, associando alterações vasculares, plaquetárias e deficiência de um ou mais fatores de coagulação. Por isso, para a elucidação diagnóstica, os testes devem abranger todas as fases da coagulação
· CIVD e Doenças Associadas
Uma síndrome adquirida caracterizada pela ativação das vias de coagulação, que resulta na formação de trombos intravasculares e na depleção de plaquetas e dos fatores de coagulação. Uma vez iniciado o processo, o indivíduo manifesta quadro hemorrágico, com manchas purpúricas e equimóticas, hemorragias em órgãos vitais (cérebro) e no sistema digestório, que levam ao estado de hipovolemia e choque. 
O quadro hemorrágico está associado ao consumo dos fatores de coagulação e à plaquetopenia, embora inúmeros fatores estejam envolvidos, tais como função plaquetária anormal secundária a falência renal e diminuição da síntese dos fatores de coagulação secundária à falência hepática. Sepse e neoplasias são responsáveis por mais da metade dos casos de CIVD. 
Laboratorialmente, observam-se tempos de protrombina e de tromboplastina alargados, plaquetopenia em graus variados, consumo de fibrinogênio e aumento da degradação da fibrina, observada pelo aumento de dímeros D.
· Hepatopatias
Grande parte dos fatores pró-coagulantes, as proteínas anticoagulantes naturais e os inibidores da coagulação são sintetizados no fígado. O fígado também participa do processo de clareamento dos fatores de coagulação ativados, presentes na circulação sanguínea. 
A síntese dos fatores II, VII, IX e X (vitamina K-dependentes) e dos fatores I, V, XI, XII e XIII (não dependentes de vitamina K) pode estar muito prejudicada na insuficiência hepática. Mais raramente, associa-se a uma coagulação intravascular disseminada e à hiperfibrinólise
· Trombose
A trombose pode ocorrer em artérias ou em veias, e ser adquirida ou congênita. A condição clínica na qual existe propensão para desenvolver trombose é definida como estado de hipercoagulabilidade ou trombofilia. Entretanto, não há consenso na definição de trombofilia. 
Trombose arterial tem como causa a lesão do endotélio vascular. A patogênese da trombose arterial é complexa e depende da progressão da aterosclerose, da instabilidade e da ruptura da placa e da embolização do trombo associado à placa ateromatosa. 
Trombose venosa o tromboembolismo venoso é uma doença comum, havendo aumento com a progressão da idade. A trombose ocorre frequentemente nas veias dos membros inferiores, resultando em sintomas agudos, tais como dor e edema da perna acometida e dilatação das veias superficiais colaterais. Pode também causar danos permanentes nas paredes venosas e insuficiência venosa crônica em mais de um terço dos pacientes. Eles terão graus variados de edema nas pernas, dor e ulceração.
· Baço
O baço pode ser descrito como um lago venoso intercalado na circulação sanguínea de retorno.Exerce funçãode imunovigilância (clareamento de microrganismos e de antígenos provenientes da circulação sanguínea, síntese de imunoglobulinas, properdina) e hematopoese (remoção de eritrócitos envelhecidos, hematopoese embriológica). 
A interação de linfócitos T circulantes (células de memória), linfócitos B presentes no baço e macrófagos é importante para uma resposta imunológica normal do órgão.
Em condições normais, o baço não é palpável. Porém, em 2 a 3% de indivíduos hígidos, principalmente adolescentes e pessoas longilíneas, pode ser palpado. 
A quantidade de sangue que circula por minuto no baço é da ordem de 300 mℓ. 
As principais funções do baço em um indivíduo adulto são: 
1. Linfopoiética e imune: o baço é um dos locais do tecido linfoide periférico (ou secundário), em que ocorre a diferenciação antígeno-dependente da linhagem linfoide e é um local de síntese de anticorpos (resposta imune humoral e celular)
2. Hemocaterese (ocorre na polpa vermelha): destruição de eritrócitos senescentes ou defeituosos ou ainda sensibilizados por qualquer tipo de anticorpos, por fixadores ou não de complemento e de bactérias, por restos celulares, por corpúsculos de Jolly e de Heinz. 
3. Hematopoiética: desde o segundo até o sexto mês de vida intrauterina; após, retoma à sua função em condições patológicas. 
4. Reservatório (armazenamento) de células sanguíneas: em condições normais, 20 a 40% são retidas no baço em equilíbrio dinâmico com as células que circulam. 
5. Remodelagem de eritrócitos jovens e reaproveitamento do ferro liberado após sua destruição.
· Hiperesplenismo, Hipoesplenismo e Anesplenismo
Esses termos são usados para indicar que o baço está com sua função aumentada, diminuída ou ausente. 
Hiperesplenismo é uma condição caracterizada por esplenomegalia associada a citopenia (isolada ou combinada), hipercelularidade da medula óssea e correção das citopenias após esplenectomia. As causas podem ser infecciosas e inflamatórias, congestivas, reativas ou hiperplásicas, metaplasias, doenças metabólicas ou de depósito, linfomas e leucemias, cistos e neoplasias.