SEMIOLOGIA CARDIACA

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Semiologia Cardíaca 
· ANATOMIA E FISIOLOGIA CARDÍACA: 
Coração = bomba 4 câmaras: AD, VD, AE e VE. 
Lado direito sangue venoso – VCS e VCI
Lado esquerdo sangue oxigenado.
Direção do fluxo sanguíneo: VCS e VCI AD válvula TRICÚSPIDE VD Artéria Pulmonar Pulmões (oxigenação) Veias pulmonares AE válvula MITRAL VE Artéria AORTA corpo
Funcionamento cardíaco integridade muscular, do sist. de condução e do sist. valvular.
Septo interventricular. 
Válvulas: - AV: tricúspide e mitral
	- Semilunares: aórtica e pulmonar
	- Função: fluxo unidirecional, impedem o fluxo retrógrado.
Vascularização cardíaca: Artérias Coronárias e Seio Coronário (venoso)
	- Art. Coronária Direita 
	- Art. Coronária Esquerda** Ramo Circunflexo (terminal) 
Referências Anatômicas:
· Ângulo do Esterno/ de Louis 2º costela ( = origem da Art. Pulmonar)
· Foco AÓRTICO: 2º EIC paraesternal Direito
· Foco PULMONAR: 2º EIC paraesternal Esquerdo
· Foco AÓRTICO ACESSÓRIO: 3º EIC paraesternal Esquerdo
· Foco TRICÚSPIDE: 4º EIC paraesternal Esquerdo
· Foco MITRAL: 5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular
· Ângulo costal junção das bordas costais das 8ª – 10ª costelas 
Silhueta cardíaca: lado esquerdo VE (na borda lateral da silhueta), artéria pulmonar e AE; lado direito VCS, AD e grande parte do VD (triangular, atrás do corpo esternal).
 – aorta e artéria pulmonar: na base do coração.
VE ápice = ICTUS CORDIS = ponto de impulso máximo contração ventricular choque com a parede torácica.
Localização: (= foco mitral) 4º ou 5º EIC na linha hemiclavicular esquerda/ medial a ela. 
Obs: pode não ser identificável em muitos pctes
localização deslocada para a esquerda = cardiomegalia/ deslocamento do coração.
Decúbito lateral esquerdo: facilita a identificação
Sistema Elétrico Cardíaco: 
Extrínseco: simpático (adrenalina estimula: + FC, força de contração, + PA) e parassimpático (N. Vago Ach inibe: mantêm em “normalidade”, - FC e força de contração, - PA ) – modula a atividade intrínseca. 
Intrínseco: automático = nó SA*.
		NSA Contração atrial NAV ( “atraso fisiológico na condução”, também possui atividade elétrica automática) contração ventricular
· CONCEITOS:
- Volume de ejeção SISTÓLICA: é o volume de sangue que sai do ventrículo em cada contração (ciclo).
- Débito cardíaco: é o volume de ejeção sistólica por minuto, ou seja, é o volume de sangue que o coração manda para os pulmões ou para o corpo no minuto. (volume de ejeção sistólica x FC).
- FreqUência cardíaca: é o nº de batimentos cardíacos por minuto. 
· Normal: 60 a 100 bpm.
· Bradicardia: Abaixo de 60 bpm.
· Taquicardia: mais de 100 bpm.
- Pressão arterial: pressão gerada pelo débito cardíaco junto com a resistência das artérias gerada pelo sangue que foi bombeado para dentro dela.
· Pressão normal: sistólica: 120 e diastólica: 80. 
· Acima de 120: hipertensão. 
· Abaixo de 90/60: hipotensão.
· CICLO CARDÍACO:
 Se repete a cada contração, = processo de estímulo elétrico que percorre os átrios e os ventrículos contrações e relaxamento. 
-Onda P: despolarização dos átrios contração atrial
-QRS: despolarização dos ventrículos contração ventricular
-Onda T: repolarização ventricular = diástole ventricular
Contração dos átrios + sua pressão (onda a): = o final da diástole ventricular (curva de pressão do ventrículo está baixa).
Contração dos ventrículos + sua pressão na sístole ( onda c). Pressão ventrículo > átrio fechamento da válvula AV (= 1ª bulha)
Inicialmente, a pressão aumenta, volume continua estável pressão intraventricular ser maior que a da artéria aorta/pulmonar ejeção sanguínea (- volume, pressão ventricular = pressão aórtica) 
Redução da pressão ventricular fechamento das válvulas semilunares ( = 2ª bulha)
Assim a 1ª bulha = início da sístole, e a 2ª bulha marca o fim (ainda não há a abertura da valva mitral).
· Ventrículo está relaxando: repolarização, volume do ventrículo está fixo, pressão está caindo, quando ficar menor que a do átrio, valva mitral abre.
· Abertura da valva mitral: sangue do AE VE, volume ventricular aumenta. 
Diástole Ventricular, possui 3 fases:
· 1ª fase: enchimento ventricular rápido, volume sobe sem variar a pressão, já que não contrai.
· 2ª fase: fluxo mais estável, chamada de diástase (enchimento lento).
· 3ª fase: átrio contrai e termina a diástole (completa o enchimento).
· BULHAS CARDÍACAS: 
· B1 fechamento das válvulas AV (mitral e tricúspide).
Componentes: mitral e tricúspide (som: tricúspide< mitral) – inicio da sístole ventricular
Geralmente é única. Desdobramento = as válvulas fecham em tempos diferentes
 Mais alta e mais audível na região do ÁPICE cardíaco 
COINCIDE COM A ELEVAÇÃO DO PULSO CAROTÍDEO E APARECIMENTO DO ICTUS CORDIS 
· B2 fechamento das válvulas semilunares (aórtica e pulmonar)
Componentes: aórtico e pulmonar – final da sístole e inicio da diástole ventricular 
Pode sofrer desdobramento fisiológico na inspiração + retorno venoso lado direito do coração (= + sangue no VD) = + tempo para esvaziar = válvula pulmonar precisa ficar aberta mais tempo – atrasa o fechamento (= componente Pulmonar > Aórtico)
Mais alta e audível nos focos da BASE. 
Coincide com o desaparecimento do ictus e do pulso carotídeo.
Bulhas Adicionais (sons graves) ventrículos
B3: geralmente, no começo da diástole ventricular fase de enchimento rápido do ventrículo, próx (depois) de B2.
B4: coincide com a fase de contração atrial (final da diástole ventricular), próx (antes) de B1.
		Em pessoas normais (jovens, criança, atletas), sem indicar patologias.
Pode indicar descompensação cardíaca (= Alteração da complacência VE) em pctes que tiveram infarto, doença valvular e IC 
Ausculta normal: B1, B2, X: sopros, B3 e B4 
· SOPROS cARDIACOS:
 turbulência do fluxo sanguíneo.
· inocentes: não relacionados a doenças estruturais. 
= Sopro venoso em jovens (crianças), varia com a posição. 
Detecção: exame físico, eletrocardiograma e ecocardiograma.
· patológico: A diferença será a intensidade, o timbre do sopro, localização, irradiação e quadro clínico, segundários a doenças valvulares, cardiopatias congênitas ou até estenose de grandes artérias.
· Fisiológico estado hiperdinâmico, como anemia, hipertireoidismo, febre e gravidez, sem doença valvular. Desaparece quando o estado hiperdinâmico passa. 
· ANAMNESE:
· DOR TORÁCICA: 
Pode ser de diversas origens: cardiológica, pulmonar, muscular, neurológica, gástrica, etc. 
É necessário primeiramente excluir as doenças fatais:IAM, broncopneumonia e dissecção de aorta. 
Questionar sobre as 10 características da dor: 	
Localização
	Irradiação
	Qualidade/ Caráter
	Intensidade
	Duração
	Evolução
	Relação c/ Funções orgânicas
Fatores Agravantes 
Fatores Atenuantes
Manifestações concomitantes
Causas cardiológicas de dor torácica:
· ANGINA PECTORIS: 
Dor isquêmia do miocárdio obstrução das coronárias por placa de gordura
ESTÁVEL: mais previsível, crônica e mais curta (2/3 min)
INSTÁVEL: ocorre em repouso ou aos mínimos esforços, e mais intensa e longa (15/20 min)
Ambas localizadas na região precordial (lateral esquerda do tórax, ou na região retroesternal). 
+ dor na região epigástrica, ombro esquerdo e mandíbula (restrita ao espaço entre a mandíbula e ao estômago*). 
Dor espalhada, como aperto, queimação ou peso. 
Sintomas típicos: náuseas, falta de ar (dispneia) e sudorese fria. 
Fatores de risco: Hipertensão, diabetes, tabagismo obesidade e hereditariedade
Normalmente não tem necrose do miocárdio. 
· INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: 
Dor em repouso, muito intensa e que não passa (duração de várias horas)
Nos mesmos locais que a angina. 
Muitos sintomas associados e alto grau de mortalidade. 
 necrose (morte celular) do miocárdio por redução severa de fluxo sanguíneo ( sequelas). 
· PERICARDITE: 
Inflamação do pericárdio vírus, química, infecção, bactéria e doenças relacionadas ao colágeno. 
Atrito pleural dor aguda, intensa e que piora com a respiração. 
· ANEURISMA DISSECANTE DA AORTA:
Sangue entra entre a túnica intima e a média da aorta dilatação, disseca e enfraquece sua parederisco de ruptura. 
Ruptura Dor muito intensa que irradia pelo caminho que ocorre a dissecção. 
+ isquemia de órgãos. Associado HAS na maioria das vezes. 
· PALPITAÇÕES: 
= Sensação/percepção consciente dos batimentos cardíacos, única ou continua (dura min hrs). 
· Taquicardia sinusal = FC: 100 a 150 bpm.
· Extra-sístole = batimentos cardíacos ectópicos, pode ter origem supraventricular ou ventricular
· Taquicardia supra-ventriculares: benignas, sintomáticas e não necessitam de tratamento especifico, 
· Taquicardias ventriculares: associadas a doenças do músculo cardíaco, requer tratamento especializado. 
· Fibrilação atrial está relacionada com o envelhecimento do coração.
· SÍNCOPE CARDIOGÊNCA:
= Perda súbita e temporária da consciência com perda do tônus motor, que ocorre por baixo fluxo cerebral. 
Redução súbita do debito cardíaco e consequentemente do débito cerebral doenças valvulares graves (estenose aórtica), dissecção de aorta, taquicardia ventricular e supraventricular. 
Pode ser causada tanto por taquicardia quanto por bradicardia. 
Síncopes vasculares (vasovagal) vasodilatação, não tem gravidade.
· DISPNEIA 
= Percepção desconfortável da respiração geralmente desproporcional ao esforço realizado. 
Origem pulmonar, catabólica ou cardiológica. 
· Ortopnéia: em decúbito.
· Dispneia paroxística noturna: súbita, 1ou 2 hs depois que a pessoa está deitada e melhora ao sentar na cama ou ao levantar.
Pode ser acompanhada de broncoespasmos, tosse, hemoptise e dor torácica.
 Pneumonia: + outras queixas: febre, tosse, expectoração.
 IC: + antecedente de IAM, edema, dispneia aos pequenos esforços, piora ao deitar = cardiogênica
· MIOCARDIOPATIA dilatação e redução da força de contração = - DC e congestão pulmonar
 arritmia, dor torácica. 
 dispneia aos esforços, ortopnéia, edema de MMII. Pulso fino, jugular visível e aumentada.
 Ictus desviado para a esquerda e no sexto EIC = cardiomegalia.
Presença de estertores, hepatomegalia
· EDEMA:
= Acúmulo de líquido nos tecidos cardíaca, renal, síndrome nefrótica, hepática (cirrose hepática) 
Edema cardiogênico doenças que aumentam pressões venosas edema 
Locais: pés*, pulmão (edema alveolar). 
Sinal de Cacifo: pressiona com o dedo, o local que se quer examinar, por 5seg, retira a pressão, verifica-se depressão que não se desfaz imediatamente.
· EXAME FÍSICO:
· PALPAÇÃO DO PULSO: 
1. Pulso radial: entre o processo estilóide do rádio e os tendões flexores da mão. 
Palpa-se com três dedos, utilizando a polpa digital dos dedos. 
Analisar:
FREQUÊNCIA
AMPLITUDE (= ao tipo de onda de pulso)
- Magnus: amplo “cheio”
- Parvus: baixa amplitude, lento (demora para desaparecer) ( Estenose Aórtica grave) 
- Filiforme: fino e fraco ( estados de choque)
- Célere ou em Martelo d’água: sobe e cai rápido “cheio depois fino” ( Insuficiência Aórtica)
- Turvo: alta amplitude, mas cai rápido ( IC grave)
- Paradoxal: varia de amplitude conforme a respiração “inspira cai amplitude” (comprometimento cardíaco, pericardite)
Obs: Pulso parvus e célere: melhor observados no pulso carotídeo.
· PRESSÃO ARTERIAL: (sistólica = pressão que colaba a artéria)
Perguntar se o pcte ingeriu café antes, praticou alguma atividade física ou fumou 30min (não se aconselha aferir, caso resposta SIM)
Método Palpatório – Auscultatório ( evitar erros caso pcte tenha hiato auscultatório – idosos c/ artérias rígidas – desaparecimento dos sons por curto período)
Paciente sentado, com o braço apoiado, perna descruzadas, sem roupa comprimindo o braço.
Posiciona-se o manguito no braço, 2 cm acima da prega cubital, palpa a artéria braquial, para identificar onde será colocado o estetoscópio.
Palpando a artéria radial, insufla o manguito até parar de sentir seu pulso, insuflar + 40mmHg.
Posicionar o esteto sobre a artéria braquial, desinsuflar lentamente (2 mm/seg) Auscultar sons (sons de Korotkoff - 5):
1º som = Pressão sistólica (geralmente coincide com a que colabou a artéria no início do procedimento)
 5º som = Pressão diastólica 
Obs.: estenose aórtica grave, o som de Korotkoff irá parar somente quando chegar a 30 mmHg, nesse caso, a pressão diastólica= transição do 4º para o 5º som. Encontra-se, mais ou menos uma pressão, por exemplo: 160x150x20 ( 20 quando desapareceu o som).
PA normal: 120/80 mmHg, abaixo hipotensão, acima hipertensão. 
· PRESSÃO VENOSA JUGULAR: 
volemia Estima a pressão do AD. 
Pcte em decúbito, com 30º - 45º de elevação da cabeça – a angulação será de acordo com o nível em que se observa o menisco, iniciando pelo menor ângulo, nunca deitado completamente, observar a veia jugular externa 
Determinar o Menisco (ponto de enchimento máx da jugular)
Medir a altura do menisco em relação ao ângulo do esterno: 2 réguas (1 na vertical – perpendicular ao chão - sobre o ângulo do esterno, e outra na horizontal – paralela ao chão - sobre o menisco) 
Deve-se olha o nº na régua vertical
Calculo: nº (normal até 4cm) + 5cm (= distância do AV ao ângulo do esterno) = 9mmHg
 > 4cm + na pressão no AD = PVJ alta = hipervolemia
Obs: DPOC, crise asmática, bronquite crônica, a medição não é muito efetiva - + expansibilidade da caixa torácica falso aumento da PVJ
+ na pressão AD, geralmente, a do AE também está + = disfunção do VE, estenose/insuf mitral congestão pulmonar
 
· PULSO CAROTÍDEO: 
Borda medial do mm. ECM, ao nível da cartilagem cricóide – Palpar delicadamente sem massagear os seios carotídeos 
Avaliar: de acordo com o contorno do fluxo passando pela artéria: 
IMPULSO ASCENDENTE DA CARÓTIDA (= B1) , B2 = desaparecimento do pulso
Amplitude: pode estar aumentada em insuficiência aórtica grave
Se há irregularidades. 
· CORAÇÃO:
É necessário palpar e auscultar. 
1. PALPAÇÃO DO ICTUS: em decúbito dorsal (ou decúbito lateral esquerdo, se necessário)
Localizar o ictus cordis: 4º ou 5º EIC, medial a linha hemiclavicular esquerda, 
Se visualizá-lo deve se palpar o ictus (normalmente é palpado junto à carótida). A maioria dos adultos não consegue ver o ictus e nem palpar. 
Tem o tamanho de uma moeda de 1$ - de 1 a 2,5 cm, acima disso = ictus aumentado. 
Além do 4º ou 5º EIC, além da linha hemiclavicular = ictus desviado para baixo e para a esquerda = cardiomegalia. 
O ictus também pode aparecer no AD quando ele está sobrecarregado.
Ocorre durante a sístole (B1), desaparece em B2.
2. AUSCULTA CARDÍACA: 
Avaliar os focos:
Ângulo do Esterno/ de Louis 2º costela ( = origem da Art. Pulmonar)
AÓRTICO: 2º EIC paraesternal Direito
PULMONAR: 2º EIC paraesternal Esquerdo
AÓRTICO ACESSÓRIO: 3º EIC paraesternal Esquerdo
TRICÚSPIDE: 4º EIC paraesternal Esquerdo
MITRAL: 5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular
· B1 é mais audível que B2 na região do ápice. 
· B2 é mais audível que B1 na região da base. 
· Sístole é o espaço entre B1 e B2.
· Diástole é o espaço entre B2 e B1, sendo diástole é mais longa que a sístole. 
· Utilizar o diafragma do esteto para auscultar sons agudos e a campânula para sons mais graves (tipo B3, B4). 
Palpa-se a carótida ao mesmo tempo para identificar qual B1, B2.
· SOPROS – Alterações valvulares
Formato dos sopros: 
· Em decrescendo e crescendo – estenose mitral e tricúspide.
· Em decrescendo – insuficiência aórtica e pulmonar.
· Em crescendo e decrescendo – estenose aórtica e pulmonar e sopro fisiológico
· Tipo platô – insuficiência mitral e tricúspide. 
Graduação: conforme a gravidade. Quanto menor o grau, menor será o sopro. 
· Grau 1 é um sopro de difícil ausculta;
· Grau 2 é baixo mas quando coloca o esteto detecta ele;
· Grau 3 já é bem audível mas não tem frêmito;
· Grau 4 é alto com palpação do sopro; Palpa o frêmito. 
· Grau 5 é intenso e de fácil percepção;
· Grau 6 não precisa verificar com o estetoscópio para saber.
· SISTÓLICO: na ascensão do pulso.
· DIASTÓLICO: quando o pulso desaparece.
Patologias que causam sopros-diastólicos:
- Persistência de canal arterial
- Fístula artério-venosa
- Atrito pericárdio (pericardite)
insuficiência mitral: não fechamento da válvula som de B1 abafado = “refluxo” contínuo de sangue do AE VE = sopro holossistólico em platô.Mais audível no foco mitral, irradia para a axila esquerda, é mais intenso, se for maior que de grau 4 é acompanhado de frêmito, a primeira bulha está abafada e se tiver uma sobrecarga ventricular, dilatação, descompensação, pode ocorrer B3 e B4.
Insuficiência tricúspide: mesmo mecanismo que a anterior = holossistólica em platô, 
Mais audível no foco tricúspide, irradiar para o epigástrio ou para o processo xifoide e para o lado direito do esterno (para a região que regurgita). Pulsação da jugular pode caracterizar insuficiência tricúspide grave. 
Pode ter VD aumentado, PVJ aumentado por conta da deficiência tricúspide. 
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR: o orifício entre os ventrículos passagem de sangue do lado esquerdo para o direito por diferença de pressão. 
Sopro: na borda esternal, 3º/4º/5º EIC esquerdo, com um sopro bem audível muitas vezes acompanhada de frêmito. 
Pode ser: congênita ou adquirida, mais comum é crianças que já nascem com CIV (tratamento cirúrgico). 
Cronologia: HOLOSSISTÓLICO
SOPROS INOCENTES E FIOLÓGICOS: na sístole turbilhonamento de sangue nos vasos da base (aorta*) após a abertura da válvula aórtica = sopros na SÍSTOLE E CRESCENTE E DECRESCENTE (= o sopro de estenose aórtica/ pulmonar). 
Nos focos da base. 
Geralmente pouco intenso, de pouca repercussão e pode desaparecer quando o paciente senta ou muda de posição ou quando trata a causa. 
Sopro inocente: mais comum em crianças e adultos jovens.
Sopro fisiológico: estados hiperdinâmicos (anemia, gravidez, febre, hipertireoidismo)
VALVOPATIA AÓRTICA: Comum em idosos, degeneração, calcificação, e enrregecida obstrução do orifício. 
- estenose aórtica obstrução do ventrículo esquerdo, dificulta o esvaziamento. 
Sopro acontece enquanto passa o sangue pela válvula aórtica estenosada (fluxo alto no começo e decai no final da sístole) sopro mesossistólico em decrescente. 
Mais audível no foco aórtico, irradia para o pescoço e também pode irradiar para o ápice cardíaco. Pode ter B3 e B4* (hipertrofia ventricular - alteração de relaxamento) 
Cardiomegalia – a palpação de pulso em baixa amplitude, e com demora para desaparecer. Pode haver B3 e B4
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA hipertrofia do septo obstrui via de saída (não na válvula aórtica) => 
sopro muito semelhante ao de estenose aórtica, porem não irradia para o pescoço e pode variar com algumas manobras que diminuem ou aumentam o retorno venoso. Quando aumenta o retorno venoso há a diminuição do sopro e quando diminui o retorno venoso aumenta o sopro.
INSUFICIÊNCIA/REGURGITAÇÃO AÓRTICA: não fecha adequadamente, não ocorre junto com a B2 sopro de refluxo aórtico. 
Audível no foco aórtico, porem irradia para a ponta do coração. Geralmente não é muito intenso. protodiastolico em DECRESCENTE, (o jato é forte no começo, mas conforme vai enchendo o ventrículo esquerdo o jato vai diminuindo consequentemente o sopro diminui).
 Geralmente presente em pulso célere/em martelo d’água (pulso amplo que descem e colabam rapidamente) - “dança das artérias” no pescoço. Ao aferir a pressão, a sistólica é alta e a diastólica mais baixa (pressão arterial divergente, como 160x50).
ESTENOSE MITRAL: fusão das comissuras = dificuldade p/ abrir completam. na diástole ventricular (não abre em B2) (=> AE dilatado e hipertrofiado) sopro MESODIÁSTÓLICO em DESCRESCENDIO E CRESCENDO.
Mais audível no foco mitral.
Associada a febre reumática.