semiologia abdominal

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ABDOME
Inspeção da parede abdominal e da pelve observando os seguintes pontos:
****M. reto abdominal (decúbito dorsal, eleva cabeça e ombros); processo xifoide, rebordo costal, ângulo de Charpy, umbigo, linha média sobre a linha alba, crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-superior, ligamento inguinal, tubérculo pubiano, sínfise pubiana, pele, tecido subcutâneo
Limite superior da cavidade abdominal: linha circular que passa pela junção xifoesternal e pela apófise espinhosa da 7ª vértebra dorsal.
Limite inferior: linha circular que passa pela apófise espinhosa da 4ª vértebra lombar, cristas ilíacas, espinhas ilíacas anteriores, ligamentos inguinais e sínfise púbica.
Divisão em 4 quadrantes: 2 linhas que se cruzam na cicatriz umbilical. Quadrante superior direito, superior esquerdo, inferior direito e inferior esquerdo.
Divisão em 9 regiões: linha horizontal que une as espinhas ilíacas, linha horizontal que une dois pontos onde as linhas hemiclaviculares cruzam as rebordas costais, 2 linhas curvas que acompanham as rebordas costais a partir do processo xifóide, 2 linhas hemiclaviculares até o tubérculo do púbis. Hipocôndrio direito e esquerdo, flanco direito e esquerdo, fossa ilíaca direita e esquerda, epigástrio, mesogástrio e hipogástrio.
 
Colón sigmoide: QIE
Ceco e colón ascendente: QID
COMO ESTÁ SEU APETITE? ONDE COMEÇA A DOR? DISSEMINA-SE PARA ALGUM LUGAR? QUAL A SENSAÇÃO CAUSADA? ELA É EM PESO, EM CÓLICA, EM QUEIMAÇÃO, EM CORROSÃO OU QUE TIPO? QUAL A INTENSIDADE DESSA DOR? COMO SE CLASSIFICARIA NUMA ESCALA DE 1 A10? INTERFERE NAS ATIVIDADES HABITUAIS? FORÇA A FICAR DEITADO? A DOR COMEÇA DERREPENTE OU GRADUALMENTE? QUANDO COMEÇOU? QUANDO COMEÇOU? QUANTO TEMPO DURA? PADRÃO EM PERÍODO DE 24H, DIAS, SEMANAS, MESES? ADUDA, CRÔNICA? FATORES QUE AGRAVAM OU ALIVIAM A DOR? TEM RELAÇÃO COM EVACUAÇÃO, MICÇÃO, MENSTRUAÇÃO? SINTOMAS ASSOCIADOS, FEBRE, CALAFRIO? COMO ANDA SEU IONTESTINO? COM QUE FREQUENCIA EVACUA? ALGUMA MUDANÇA?
Andar superior e andar inferior do abdome
 
 Hemiabdome esquerdo e hemiabdome direito
Regiões lombares
Projeção dos órgãos: variações em função da idade e do biótipo do paciente, além do estado de nutrição e da própria posição.
Técnicas do Exame
1.Boa iluminação
2.Paciente relaxado e tranquilo
3. Exposição total do abdome (apendice xifoide até sinfise pubiana) virilha visível, genitália coberta.
Lado direito!!
Inspeção
Ausculta
Percussão
Palpação
INSPEÇÃO
OBSERVAR: pele, cicatrizes, estrias, veias dilatadas, erupções e lesões, umbigo, contorno abdominal (achatado, arredondo, protuso, esfacoíde (concâvo ou escavado)? Abdome é simétrico?, órgãos e massas visíveis, peristalse, pulsação.
Forma e volume: variam de acordo com a idade, sexo e estado de nutrição.
· Abdome norma (atípico): varia de acordo com cada pessoa; simetria.
· Abdome globoso (protuberante): predomínio do diâmetro ântero-posterior sobre o transversal (gravidez avançada, ascite, distensão gasosa, obesidade, pneumoperitônio, obstrução intestinal, grandes tumores policísticos do ovário e hepatoesplenomegalias volumosas). 
· Abdome em ventre de batráquio: em decúbito dorsal, predomínio do diâmetro transversal sobre o ântero-posterior (ascite em fase de regressão). Abaulamento dos flancos.
· Abdome pendular ou ptótico: paciente em pé, vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal produzindo protrusão (flacidez do abdome).
· Abdome em avental:parede abdominal cai como um avental pelo acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal (obesos). Ventre sobre a sínfise púbica e raiz da coxa.
· Abdome escavado (escafóide ou côncavo):parede abdominal retraída (pessoas muito emagrecidas).
Abdome assimétrico: hérnias, hepatopatias
· Abdome plano
· Cicatriz umbilical:em pessoas normais é plana ou levemente retraída. Protrusão da cicatriz indica hérnia ou acúmulo de líquido. Infecções de umbigo (onfalites) podem acompanhar-se de secreção serosa ou seropurulenta. 
· Abaulamentos ou retrações localizados: em condições normais abdome possui forma regular e simétrica.Identificação de anormalidades depende da inspeção e da palpação (localização, forma, tamanho, mobilidade e pulsatilidade). Causas comuns: hepatomegalia, esplenomegalia, tumores de ovário e de útero, linfomas, retenção urinária.
· Veias superficiais: quando veias são visíveis pode caracterizar circulação colateral (obstrução da cava inferior ou da v. porta).
· Aranhas vasculares
· Coloração
Equimose nos flancos (hemorragia retroperitoneal): Grey-Turner 
Equimose periumbilical (hemorragia intraabdominal) = sinal de Cullen.
Cicatrizes: localização, extensão e forma.
Flanco direito: colecistectimia
Flanco esquerdo: colectomia
Fossa ilíaca direita: apendicectomia, herniorrafia
Fossa ilíaca esquerda: herniorrafia
Hipogástrio: histerectomia
Linha média: laparotomia
Região lombar: nefrectomia 
Linha vertebral: laminectomia
INSPEÇÃO DINÂMICA
· Respiração: tipo, freqüência e ritmo
Sexo masculino: tóraco-abdominal – desaparece nos processos inflamatórios do peritônio
Sexo feminino: torácica
· Pulsações: observadas e palpadas no abdome de pessoas magras e quase sempre refletem pulsações da aorta abdominal. Hipertrofia do VD: pulsações na região epigástrica. Aneurisma de aorta: pulsação no local da dilatação.
· Hérnias: importância da inspiração e expiração forçada; de parede, inguinais, incisionais
· Movimentos peristálticos: em pessoas magras são vistos na ausência de anormalidades.Movimentos peristálticos visíveis: obstrução de algum segmento do tubo digestivo. Analisar localização e direção dos movimentos. Obstrução pilórica: ondas peristálticas na região epigástrica e se dirigem de cima para baixo, da esquerda para a direita. Obstruções do intestino delgado: região periumbilical, sem direção constante. 
Diástase dos retos: paciente em decúbito dorsal, elevar forçadamente a cabeça do travesseiro sem mover o tórax ou levantar as pernas (serve também para as hérnias).
Hérnias inguinais e crurais: paciente assopra com força na mão, que impede a saída de ar (manobra de Valsalva).
AUSCULTA
Recomenda-se auscultar antes de palpar para evitar aumento involuntário do peristaltismo e encobrir uma hipoatividade dos ruídos hidroaéreos.
Informações: movimentação de gases e líquidos (suspeita de íleo paralítico ou de oclusão intestinal).
Condições normais: a cada 5-10 segundos ocorrem ruídos de timbre agudo, decorrentes da movimentação dos líquidos e gases contidos no trato gastrointestinal. 
Diarréia e oclusão intestinal: ruídos hidroaéreos mais intensos (borborigmos), devido ao aumento do peristaltismo.
Íleo paralítico: desaparecimento do peristaltismo intestinal.
Íleo adinâmico: paralisia intestinal por distúrbio hidroeletrolítico
Íleo dinâmico: obstrução mecânica
Ruídos metálicos: suboclusão intestinal
Podem ser ouvidos sopros sistólicos ou sistodiastólicos (contínuos) indicativos de estreitamento da luz de um vaso (artéria renal ou aorta abdominal) ou de fístula arteriovenosa.
 
Aorta: ponto médio entre processo xifóide e cicatriz umbilical
Artéria renal: perto da linha hemiclavicular
Artéria ilíaca: abaixo cicatriz umbilical
PERCUSSÃO (9 quadrantes)
· Timpanismo: presença de ar dentro de uma víscera oca (quase todo abdome, mais nítido na área de projeção do fundo do estômago – espaço de Traube).
· Hipertimpanismo: aumenta quantidade de ar contido nos segmentos do trato digestivo (obstrução intestinal, pneumoperitônio=perfuração de víscera oca).
· Submacicez: menor quantidade de ar ou superposição de víscera maciça sobre alça intestinal (vísceras ocas com conteúdo intestinal).
· Macicez: ausência de ar, como fígado e baço. Patologias- ascite, tumores e cistos contendo líquido.
Objetivo: determinar limite superior do fígado, da área de macicez hepática, pesquisa de ascite e avaliação da sonoridade do abdome.
Determinação do limite superior do fígado: percutir o hemitórax direito na linha hemiclavicular até o 4º ou 5º espaço intercostal, após desviar pra fora por causa dascartilagens das últimas costelas. No ínicio escuta-se o som claro pulmonar, na altura do 5º a 6º espaço intercostal observa-se som submaciço (limite superior do fígado). Se o som submaciço localizar-se abaixo do 5º e 6º espaço significa ptose hepática ou diminuição de volume do fígado. 
Determinação da área de macicez hepática:continua-se percutindo para baixo. O não-encontro da macicez ocorre: acentuada atrofia hepática, interposição de alça intestinal entre o fígado e a parede costal, pneumoperitônio (sinal de Jobert – desaparecimento da macicez hepática, aparecimento de timpanismo).
Pesquisa de ascite de grande volume: aspecto globoso do abdome, aumento da resistência da parede abdominal, cicatriz umbilical torna-se plana ou protrusa. 
PIPAROTE: o paciente coloca a borda cubital da mão sobre a linha mediana do abdome, exercendo ligeira pressão para impedir a transmissão pela parede abdominal do impacto provocado pelo piparote. O examinador repousa a mão esquerda no flanco esquerdo. Golpear com o indicador a face lateral do hemiabdome direito. Se houver líquido a mão esquerda capta os choques das ondas líquidas.
Pesquisa de ascite de médio volume:
MACICEZ MÓVEL: percutir todo abdome (determinação de macicez nos flancos e som timpânico na parte média do abdome). Coloca-se o paciente em decúbito lateral DIREITO e percute-se todo o abdome, se houver ascite o resultado da percussão é TIMPANISMO no flanco ESQUERDO e MACICEZ no flanco DIREITO. Após o paciente adota decúbito lateral esquerdo e percute-se todo abdome novamente, se houver ascite o resultado será contrário do obtido anteriormente.
Pesquisa dos semicírculos de Skoda: percute-se todo o abdome a partir do epigástrio, radialmente em direção aos limites do abdome. Observa-se transição entre o som timpânico para o submaciço e posteriormente para o maciço no sentido craniocaudal. 
	 Visceromegalia
 Ascite
Pesquisa de ascite de pequeno volume: percussão por piparote na região do baixo ventre estando o paciente na posição de pé e com a bexiga vazia. O ideal é ultra-sonografia abdominal.
PALPAÇÃO
Com a mão espalmada.
Objetivos: avaliar o estado da parede abdominal, reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais e detectar alterações de sua consistência, explorar a sensibilidade abdominal.
Pessoas magras: é possível reconhecer fígado, rins, aorta abdominal, ceco, cólon transverso e o sigmóide.
Não são reconhecíveis: estômago, duodeno, intestino delgado, pâncreas, vias biliares e peritônio.
4 etapas: palpação superficial, palpação profunda, palpação do fígado, palpação do baço e de outros órgãos e manobras especiais de palpação.
Palpação superficial: compreende o estudo da parede abdominal e das vísceras que podem alcançar a parede. Investigam-se a sensibilidade (regiões dolorosas), resistência da parede, continuidade da parede abdominal, pulsações, reflexo cutâneo-abdominal e tumorações.
SENSIBILIDADE: consiste em palpar de leve ou apenas roçar a parede abdominal com objeto pontiagudo, se despertar dor é porque existe hiperestesia cutânea. Avaliação: palpar de leve com objeto pontiagudo (dor = hiperestesia cutânea). Sensação dolorosa a compressão.
PONTOS DOLOROSOS: áreas na parede abdominal cuja compressão, ao despertar sensação dolorosa, pode indicar comprometimento do órgão ali projetado.
Ponto cístico ou gástrico: compreendem o ponto xifoidiano (cólica biliar e afecções do estomago e do duodeno que incluem principalmente as úlceras e neoplasias) e o ponto epigástrico- no meio da linha xifoumbilical (processos inflamatórios do estômago e processos ulcerosos e tumorais).
Ponto biliar ou ponto cístico:situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita e a borda externa do m. reto abdominal. Comprime-se o local e pede-se pro paciente inspirar profundamente. Diafragma baixa fígado e vesícula biliar alcança extremidade do dedo. Em colicistite aguda o paciente sente dor forte (SINAL DE MURPHY) e interrompe subitamente a inspiração.
Ponto apendicular (ponto de McBurney):situa-se na extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior direita ao umbigo. Quando se suspeita de apendicite aguda este ponto deve ser comprimido fazendo-se uma pressão progressiva, lenta e contínua, procurando-se averiguar se isto provoca sensação dolorosa. Depois descomprime-se bruscamente pra ver se o paciente sente dor (SINAL DE BLUMBERG – descompressão rápida). Em qualquer região do abdome: peritonite localizada.
Ponto esplênico: o infarto esplênico provoca dor neste local.
Pontos ureterais: a dor aparece em pacientes com cólica renal.
PONTO EPIGÁSTRICO
Resistência da parede abdominal:Condições normais (resistência de músculo descontraído). Quando musculatura está contraída, diferenciar contratura voluntária ou involuntária (defesa da parede abdominal – reflexo visceromotor - peritonite). A defesa da parede pode ser localizada ou generalizada (abdome em tábua).
Continuidade da parede abdominal: desloca-se a mão que palpa por toda a parede e, ao encontrar-se uma área de menor resistência, tenta-se insinuar uma ou mais polpas digitais naquele local. Fica possível reconhecer hérniase diástases (separação entra m. retos na linha alba).
Pulsações: transmissão de fenômenos intra-abdominais a parede. Pulsações epigástricas (VD hipertrofiado ou da aorta abdominal).
Palpação profunda: o encontro de órgãos, massas palpáveis ou tumorações obriga o examinador a analisar as características (localização, forma, volume, sensibilidade, consistência, mobilidade e pulsatilidade). Bimanual. 
Órgãos palpados em condições patológicas: bexiga vazia, apêndice cecal, vesícula biliar, flexuras do cólon, intestino delgado e baço.
· Palpação do fígado: paciente em decúbito dorsal, relaxado. 
Palpar o hipocôndrio direito, o flanco direito e o epigástrio, indo do umbigo a reborda costal. Executa-se a palpação junto a reborda, coordenando-a com os movimentos respiratórios (durante a expiração, as mãos do examinador ajustam-se à parede abdominal sem fazer compressão e sem se movimentar, na inspiração a mão do examinador comprime).
Analisa-se espessura, superfície, consistência e sensibilidade e presença de nódulos.Bordo hepático: fino, liso, mole e indolor. Cistos e abscessos (sensação de flutuação).
Técnica de Lemos Torres e técnica de Mathieu (em garra – decúbito semilateral esquerdo?).
Aumento do fígado: insuficiência cardíaca direita, metástases hepáticas, cirrose, hepatite, esteatose, linfomas.
· Palpação do baço: da mesma maneira que foi palpado o fígado, mas do lado oposto. Baço palpável = aumentado pelo menos 2x o tamanho normal. Detectável em pequena parcela de pessoas normais. 
Posição de Schuster: decúbito lateral direito, estando o paciente com a perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em um ângulo de 90º, o ombro esquerdo é elevado, colocando-se o braço correspondente sobre a cabeça. A palpação é realizada durante a inspiração.
A característica semiológica principal é a distância entre a reborda costal e a extremidade inferior do baço, medida em centímetros ou em dedos transversos, tomando-se como referência a linha hemiclavicular esquerda.
Todo baço aumentado é percutível, mas nem sempre é palpável. Percutir espaço de Traube.
Causas de esplenomegalia: trombose da veia esplênica, hipertensão portal, leucemia, linfoma, doenças infecciosas (hepatite por vírus).
Grandes esplenomagelias: abaulamento do flanco esquerdo. Reconhecidas durante respiração.
· Palpação de vesícula biliar: vesícula palpável e indolor em paciente ictérico (neoplasia maligna de cabeça de pâncreas – REGRA DE CURVOISIER).
· Palpação do ceco: reconhecido com facilidade na fosse ilíaca direita. Efetua-se a palpação deslizando-se a mão palpadora ao longo de uma linha que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca ântero-superior. Ruídos hidroaéreos conhecidos como “gargarejos”.
· Palpação do cólon transverso: desliza-se uma ou as duas mãos de cima para baixo e de baixo para cima no abdome. Região mesogástrica,como corda de direção transversal.
· Palpação sigmóide:no quadrante inferior esquerdo e assemelha-se a uma corda de consistência firme e pouco móvel.
· Palpação dos rins: pólo inferior do rim direito costuma ser facilmente palpável. Paciente em decúbito dorsal, palpação bimanual, com uma das mãos aplicada transversalmente na região lombar enquanto a outra se apóia longitudinalmente sobre a parede abdominal, à altura do flanco. Rim direito palpado com mão direita e rim esquerdo palpado com mão esquerda. 
A cada inspiração? rim desce e se percebe pólo inferior liso, firme e arredondado. 
Captura do rim: intensificar força no início da expiração, outra mão projeta rim para a frente.
Rins palpáveis: malformações congênitas, tumor renal, hidronefrose.
Manobras especiais: 	
· Palpação bimanual para avaliar defesa localizada da parede abdominal: deve ser efetuada sempre que se suspeitar de maior resistência em determinada área da parede abdominal. O examinador coloca ambas as mãos longitudinal e paralelamente no sentido craniocaudal e, enquanto uma das mãoes palpa a região suspeita, a outra não o faz.
· Manobra do rechaço: com a palma da mão comprime-se com certa firmeza a parede abdominal, e com a face ventral dos dedos e polpas digitais provoca-se um impulso rápido na parede, retornando-se os dedos à posição inicial sem afrouxar a compressão da parede abdominal. Existe rechaço quando, imediatamente após a impulsão, percebe-se um choque na mão que provocou o impulso. Isso traduz a presença de órgão ou tumor sólido flutuando num meio líquido, representado por ascite (abdome globoso).
· Manobra da descompressão súbita (+ = sinal de Blumberg): comprime-se vagarosamente e progressivamente um determinado local do abdome que durante a palpação geral mostrou-se dolorido. Observar a face e expressões do paciente.
· Pesquisa de vascolejo: prende-se o estomago com a mão direita movimentando-o de um lado para o outro, ao mesmo tempo que se procura ouvir ruídos hidroaéreos nele originados. Ou repousa-se a mão sobre a região epigástrica e executam-se rápidos movimentos compressivos com a face ventral dos dedos e as polpas digitais, tendo-se o cuidado de não deslocar a palma da mão. Quando se ouvem barulhos de líquidos sacolejando diz-se que há vascolejo. Suspeita de estase líquida em estômago atônico ou quando existe estenose pilórica.
· Sinal de Gersuny: encontrado em casos de fecaloma. Sua pesquisa consiste em palpar o “tumor fecal”.