PREPARO CAVITÁRIO PARA AMALGAMA CLASSE V ACABAMENTO E POLIMENTO DAS RESTAURAÇÕES

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PREPARO CAVITÁRIO PARA AMALGAMA CLASSE V ACABAMENTO E POLIMENTO DAS RESTAURAÇÕES
Indicações:
A classe V vai ser uma cavidade que se localiza na parte cervical, face vestibular e lingual de molares e pré molares para indicação de uso de material com amalgama, pois a classe V é nessas regiões só que para todos os dentes. Quando a gente fala em relação a aplicação de amalgama, a gente vai focar em dentes posteriores, pois a gente não vai jamais fazer uma restauração classe V em um dente anterior, incisivo e canino.
Hoje em dia até em pré-molares já está mais difícil da gente fazer, usa mais em segundos molares, quando a gente tem uma situação mais difícil de se trabalhar com resina. Então as vezes acontece de ta em um posto de saúde onde não tem boa condição de trabalho é difícil isolamento, tem muita saliva ai nesse caso é indicado uso de amalgama.
Quando já vem para pré-molar a gente primeiro tenta usar resina ou ionômero de vidro em vez de amalgama, mas pode acontecer alguma situação adversa e aconteça a necessidade de usar amalgama, é difícil, mas se acontecer tem que ta preparado.
Preparo cavitário:
Como forma de contorno, pode usar a mesma broca que é a 245 ou 330 e vai penetrar um terço 1/3 da sua ponta ativa na região central da lesão cariosa. Aqui na aula delimita terço apenas para limitar vocês quando estiverem usando o manequim, mas na clinica vocês vão aprofundar de acordo com o que estão removendo, a gente só remove o tecido que realmente está comprometido e precisa ser removido. 
Forma de contorno:
Quando vocês fizerem essa preparação inicial na região cervical, vocês vão fazendo movimentos circulares e vão fazendo determinar as paredes circundantes do preparo perpendiculares à superfície externa do dente, pois ele vai formar um ângulo de 90° e um aspecto bastante importante é que fazendo esse movimento pendular vai manter a convexidade do dente tem nessa região. Então a parede axial ela não é reta, a gente acompanha o formato do dente, ali na cervical, se vocês observarem os dentes eles são mais gordinhos, são mais convexos e a gente precisa respeitar região, senão vai desgastar tecido sasio sem necessidade e também tem um risco maior de expor a polpa. Ali a gente tem uma porção de dentina que está protegendo a polpa e quando a gente vai muito nessa dentina acaba expondo a polpa. 
Ta aqui um desenho esquemático, essa parede axial convexa que a gente deixa que é justamente seguindo essa convexidade do dente, é uma forma de conveniência biológica, onde a gente está preservando o tecido dentário sadio. Imagine se a gente fizesse reto, ia desgastar mais tecido sadio e dependendo da lesão ia se aproximar mais da região pulpar e corre risco de expor a polpa. 
Vocês vão observar muito mais as lesões relacionadas a processos não cariosos, hoje em dia a gente ver muito isso nos paciente. Essas lesões com processo não cariosos ocorrem decorrente a fração, erosão e muitas vezes acabam ficando bastante profundas e vocês já veem esse aspecto mais rosado em direção à polpa. Normalmente, nessas lesões como não tem tecido cariado, basicamente não faz preparo, geralmente faz uma bacia para proteger o dente e restaurar, elas são muitas vezes profundas pelo fato da região cervical ter uma maior proximidade com a polpa.
As lesões relacionadas aos processos cariosos, vão maioria das vezes não ser tão profunda nessa região e quando maioria das vezes o paciente vem ter uma lesão cariosa nessa região é deduzido que por ser uma região que tem fácil acesso de limpar, não tem estrutura anatômica que dificulte a remoção de biofilme, então paciente que tem essas lesões cariosas nessas regiões são pacientes com alto risco de cárie, pois aumenta essa instrução de escovação e reorganização da dieta, pois não é comum encontrar lesão na região cervical de dentes anteriores, principalmente na vestibular, pois é uma área bastante lisa, o contato com as bochechas já fazem essa limpeza.
Então, paciente com lesão classe V é um paciente com alto risco de lesão à cárie, por isso que é preciso fazer orientação com o paciente.
Os aspectos que a gente viu das paredes circundantes perpendiculares à superfície externa do dente, é uma forma de resistência para esse tipo de preparo porque vai garantir uma espessura adequada do material e quando a gente ta trabalhando com o amalgama, ele é um material que não tem adesão ao dente e por isso que precisa ter algumas estratégia para esse material não frature e fique retido na cavidade.
Forma de retenção:
Algumas cavidades de classe V a gente não precisa fazer forma de retenção, como por exemplo, quando essa cavidade está muito rasa, o ideal é a gente não usar amalgama, mas se a gente não tiver outra opção a gente pode lançar mão das retenções adicionais, essas retenções adicionais elas podem ser confeccionadas em regiões de ângulo diedros gengivo-axial e ocluso-axial. Podem ser nessas regiões desses ângulos. 
O quê que a gente utiliza para confeccionar essas retenções? Podemos utilizar brocas do tipo cone-invertido, ou uma broca tipo roda, ou uma broca esférica, que é a que vocês tem que é a Carbide esférica tamanho ¼, e ela é bem pequena. 
Então quando a gente vai realizar essa retenção adicional, a gente vai lá nessas regiões de ângulos e faz uma perfuração naquela região, tanto no ângulo gengivo-axial como no ocluso-axial. E aí esquematicamente a gente vai criar um artificio tipo esse aqui e aí quando o material se prende aqui ele é travado e assim não consegue se deslocar. 
Como hoje em dia a gente acaba utilizando mais resina do que amálgama, dificilmente vocês vão precisar fazer retenção adicional numa cavidade classe V, porque geralmente quando vamos restaurar com amálgama já é uma cavidade mais ampla, por exemplo, já é num molar inferior que é mais difícil de restaurar com resina, e nas outras situações quase nunca vamos utilizar amálgama, e como não se utiliza este amálgama não precisa fazer essa retenção adicional porque usaremos materiais que tem adesão, no caso a resina ou o ionômero. 
 Classe V é uma boa indicação para ionômero de vidro, porque este material não suporta muita força mastigatória. E isso porque a classe V não vai ter esse contato direto dente a dente e na impactação de alimentos. 
Acabamento:
E o acabamento da cavidade de classe V, praticamente vai ser a utilização do recortador de margem, e isso se tiver irregularidades na superfície externa da cavidade, no ângulo cavossuperficial. 
Resumo – Características Classe V:
Então resumindo, o que a gente observa de características para as cavidades classe V:
· Sempre que a gente for trabalhar em classe V, independente se for com resina ou amálgama, a gente precisa manter essa parede axial convexa em todos os sentidos pela questão da conveniência biológica, preservação dos tecidos dentais sadios e minimizar o risco de exposição da polpa.
O restante das características abaixo é específica para quando a gente trabalha com amálgama: 
· Paredes circundantes ligeiramente expulsivas, como a gente segue um ângulo de 90° ela fica expulsiva pelo formato do dente nesta região cervical. Paredes circundantes ligeiramente expulsivas formando ângulo reto com a superfície externa do dente. 
· O ângulo cavossuperficial sempre que a gente trabalha com amálgama, esse ângulo deve ser nítido e sem bisel. A gente só vai trabalhar com bisel quando a gente for trabalhar com resina composta e mesmo assim o bisel não é uma condição obrigatória, tem muitas instituições que geralmente não utilizam bisel. 
· E as retenções adicionais, quando necessárias, vamos fazer na parede gengival e na parede oclusal destes dentes que a gente vai restaurar com amálgama. 
PASSOS PRÉVIOS À RESTAURAÇÃO COM AMÁLGAMA
E em relação as restaurações com amálgama a gente vai seguir basicamente o que já vimos nas outras aulas. 
Então sempre que possível vamos utilizar o isolamento absoluto. 
Vamos realizar a limpeza da cavidade. 
Verificar a necessidade de proteção do complexo dentino-pulpar, avaliando a profundidade dessas cavidades. 
Quando houvernecessidade, por exemplo, em cavidade classe II, utilizar matrizes e cunhas. 
Para depois a gente iniciar a inserção propriamente dita do amálgama. 
Manipulação clínica do amálgama:
INSERÇÃO:
Para relembrar, vamos ver o passo a passo que vimos na outra aula, a parte de inserção e manipulação do amálgama.
Iniciando pela inserção do material usando o porta amálgama e essa inserção devemos fazer com uma leve pressão. Só com a inserção dele com o porta amálgama já fazemos uma acomodação inicial dele na cavidade. 
CONDENSAÇÃO:
Depois que a gente inseriu esse amálgama na cavidade a gente começa a condensação. E aí um aspecto importante é que a gente não vai encher logo a cavidade toda para depois condensar. A gente inseriu um pouco do amálgama daí vai lá e condensa. Depois pegamos outra porção coloca na cavidade e vai condensar novamente. A gente vai condensando à medida que vai colocando o amálgama. Isso é feito aos poucos para o amálgama fique bem adaptado na cavidade, se a gente encher a cavidade e depois for condensar não vamos conseguir adaptar bem esse material. E assim podem ficar algumas camadas embaixo que a gente não condensou e ficar espaços entre elas causando a fratura do material. 
E aí a condensação vamos iniciar sempre do menor para o maior condensador. E aí de acordo com a cavidade vocês vão escolher o tamanho do condensador. Não necessariamente eu preciso iniciar pelo menor de todos, isso vai depender do tamanho da cavidade. Em cavidades maiores começamos com numerações maiores para não perder tanto tempo.
E aí em áreas onde a gente tenha dificuldade, onde tenha retenção adicional ou em cavidade proximal, a gente usa o menor tamanho e vai adaptando melhor o material. 
BRUNIDURA PRÉ-ESCULTURA:
Depois que a gente inseriu todo o amálgama na cavidade, fez a condensação até a borda da cavidade passando um pouco, deixando até um pouquinho de excesso, a gente faz rapidamente uma brunidura pré-escultura só para remover um pouco do excesso do material dá uma moldada para só depois começar a escultura. 
ESCULTURA:
Normalmente a escultura vocês vão fazer com Hollemback e como eu falei na aula passada, eu gosto de condensar e no final com o condensador maior já direcionar o amálgama para o formato das cúspides por que a gente já fica praticamente com a escultura pronta. E então vai só refinar com a brunidura pré-escultura e com a escultura. Mas vai depender de cada um ver o que acha mais fácil. 
BRUNIDURA PÓS-ESCULTURA:
Realizada após feita a restauração. Nessa etapa, praticamente o amálgama já 18:34 (completou?). Logo que faz a brunidura pós-escultura o amálgama já começa a ficar com um brilho. A brunidura é muito importante para a lisura do material, para uma melhor adaptação e também já traz esse aspecto de uma restauração mais polida. 
Basicamente o passo a passo da restauração com amálgama será essa. É da mesma forma que foi falado detalhada anteriormente para classe 1 e classe2, também serve para classe 5. 
Acabamento e Polimento
Não deve ser feito na mesma sessão que a restauração, pois o risco de fratura acaba sendo muito grande. Normalmente se deve esperar de 24 a 48 horas no mínimo, só não deve fazer antes disso. Depois disso não há problema. Não necessariamente a gente vai fazer na primeira sessão a restauração e na segunda o polimento. Na resina não há tanta necessidade, mas para o amálgama esse ponto é mais crítico. Só faz na hora quando a situação impede o retorno do paciente para fazer o polimento.
	Então quando formos atender o paciente na clínica, a gente faz todas as restaurações que ele precisa e no final faz uma sessão de acabamento e polimento geral para não atrasar muito. 
→ ACABAMENTO
	Utilizaremos brocas de 12 lâminas que vem em um estojo em conjunto com 6 brocas de vários formatos. Usamos elas somente para acabamento para amálgama. *cuidado para não confundir com a carbide para a remoção de tecido cariado.
	Usamos sempre em baixa rotação e no sentido do centro da restauração para as margens. E a gente deve ter cuidado para não aprofundar o sulco pois caso isso ocorra, pode haver risco de fraturas. Sempre que fizer restauração para amálgama, não precisa fazer sulcos profundos, a escultura é rasa para manter a espessura necessária do material e no acabamento e polimento deve ter cuidado para não aprofundar esse sulco. *na imagem é uma sequencia de acabamento e polimento.
	O formato das brocas, a gente vai utilizar o formato que vai melhor se adaptar. Tem mais fininha, mais esféricas, mais achatada, e vamos usar ela de acordo com o dente, com o tipo de cavidade que ela se adaptar. Não há regra para o formato de usar e não necessariamente se precisa usar todas elas no mesmo dente. A gente acaba usando mais a esférica e achatada. A do formato ovoide tem que ter cuidado pois tem uma que tem a ponta bem afiada e ela pode aprofundar o sulco.
→ POLIMENTO
	Ele vai proporcionar uma maior lisura para a restauração e refinar a escultura. Quando a gente vai fazer o polimento a gente deve usar movimentos intermitentes tendo cuidado pois esse movimento aquece um pouco e isso tudo vai ser água, tanto a parte do uso da broca em baixa rotação, como também a parte do polimento que usamos a borracha, então devemos ter cuidado e vai passando com pressão suave, não precisa de força para passar para evitar o excesso de calor. Lembre que o amálgama é um metal e se pegarmos nele a gente se queima com mais facilidade, pois o calor é conduzido mais facilmente e esse calor vai ser transferido para o dente o que pode causar alterações na polpa. O polimento acaba não gerando tanto calor se a gente tem o cuidado de trabalhar em uma pressão suave.
	
Após feito o acabamento com as broquinhas, lava a superfície, seca para depois fazer o polimento. No polimento a gente pode fazer tanto com a utilização de pós, tanto com o uso de borrachas abrasivas. A borrachinha é mais fácil e o pó mais uma segunda opção para quando não tem o pó. Essas borrachinhas são baratas.
O pó vai ser equivalente a cada borrachinha, quando a gente utiliza a borracha, vai ter a marrom, verde e a azul. É sempre nesse sequencia por que é de uma granulação maior para uma menor. Então da mesma forma, se for utilizar o pó vai seguir essa sequência. 
· Pedra-pomes + água
· Branco de espanha + álcool 96 GL
· Óxido de zinco + álcool 96 GL
Normalmente o que vai ter no consultório é a pedra-pomes e o óxido de zinco, mas não tem problema, usa pedra-pomes e água e depois o óxido de zinco. Mas a maioria dos lugares tem a borrachinha que é barata e fácil de usar. O pó a gente vai aplicar com a taça de borracha como na profilaxia.
Dica para decorar a sequência das borrachinhas: de baixo para cima, é terra, grama e céu que é uma sequencia decrescente, pois não pode errar essa sequência.
Alguns kits vêm com uma borracha bem clarinha, mas a gente deve olhar no kit a granulação. Mas no geral essas 3 já resolvem. Durante o polimento, nem sempre dá para perceber a abrasão dela. Elas podem vir em alguns formatos diferentes, e vai da escolha de cada um, mas a mais usada é no formato de cone. Devemos ter cuidado para não dar muita pressão na borrachinha por que pode acabar quebrando a pontinha e o metal vai aparecer, e terá que comprar outra. 
E então, não obrigatoriamente a gente deve usar os dois formatos e veremos que a que melhor se adaptar é a que acompanha o formato da anatomia da restauração. 
Só para ilustrar é o polimento dos pós abrasivos que usaremos ou a taça de borracha ou a escova de Robinson, mas no geral as borrachas são mais fáceis. 
Observem a diferença entre uma restauração com e sem polimento. Muita gente acaba negligenciando essa etapa, mas ela é muito importante para a durabilidade da restauração. Pacientes que chegam com restaurações de amálgama feias, a gente pode fazer o acabamento e polimento que vai mudar muito. Na dúvida de trocar a restauração ou não, primeira faz acabamento e polimento e depois reavalia se precisa trocar. Por que muitas vezes a gente consegue devolver a lisura e até uma melhor adaptação das margense não precisa substituir. A não ser que o amálgama esteja visivelmente fraturado ou com infiltração, ai já troca logo. Devemos evitar trocar restaurações em amálgama, principalmente quando o paciente não cuida tanto ou é de uma classe socioeconômica mais baixa porque o amálgama é mais resistente que a resina e, além disso, durante a troca a gente sempre acaba tirando mais tecido sadio e a cavidade vai aumentando, aumentando assim o risco de fraturas.