Abdome agudo

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Abdome Agudo (Propedêutica).
1. CONCEITOS. 
Dor abdominal de início súbito ou recente e que quer um tratamento imediato;
Dor nova ou agudização de dor crônica;
Não é sinônimo de cirurgia;
Dor abdominal aguda (DAA): “Dor sem diagnostico prévio que inicia subitamente com duração inferior a 7 dias (usualmente < 48h)”.
O abdome agudo pode ser inflamatório, hemorrágico, vascular, perfurativo ou obstrutivo. 
A maioria dos pacientes (dois terços) que se apresentam com dor abdominal aguda tem patologias que não necessitam de tratamento cirúrgico;
Cerca de um terço dos paciente com DAA apresentam sintomas atípicos, o que dificulta o diagnóstico;
Nem sempre há concordância entre os médicos sobre os sintomas e exames físicos do paciente;
O atendimento multidisciplinar tende a minimizar a perda de informação e maximizar o atendimento.
2. OBJETIVOS PRIMÁRIOS DO MANEJO.
Estabelecer um diagnóstico e um plano para confirmar o diagnóstico através de exames de imagem;
Determinar se é necessário tratamento cirúrgico;
Preparar o paciente para a cirurgia, de modo a minimizar a morbimortalidade perioperatória.
3. AVALIAÇÃO CLÍNICA.
Características da dor: Modo de início, duração, frequência, característica, localização, cronologia, irradiação e intensidade; Fatores de alívio/agravo; Sintomas associados;
A história, normalmente, é mais importante que qualquer exame laboratorial ou de imagem;
“O uso de histórias padronizadas e formulários de exames físicos, com ou sem o auxílio de programas
de computadores, tem sido recomendado”;
Perguntas abertas: “O que acontece quando você come?” vs. “A comida faz a dor piorar?”;
Perguntas negativas: “A tosse faz a dor melhorar?” vs. “A tosse faz a dor piorar?”.
Dor costuma iniciar antes dos vômitos;
Peritonite: dor abdominal, defesa e descompressão dolorosa;
Inapetência;
Mulheres: história menstrual;
Isquemia Visceral Aguda: dor desproporcional ao exame físico;
Relacionar: Idade vs. Causa da dor.
DA Visceral:
- ocorre no inicio do quadro, quando já existe distensão do órgão, mas ainda sem inflamação, 
Linha média, vaga, profunda, surda, pobremente localizada;
difusa e mal localizada, mais próxima à linha média, persistente, em cólica, queimação ou em peso (contração, distensão ou estiramento);
Pode vir de distensão, tração de alguma estrutura, inflamação (peritonite química, sangue), isquemia, pressão (compressão de estrutura adjacente).
DA Parietal:
Irritação do peritônio parietal pela inflamação visceral. Há defesa muscular ou sinais de irritação peritoneal. 
Severa, aguda, bem localizada;
Dor somática transmitida por nervos espinhais (pode ocorrer contratura da musculatura, levando à defesa. Ex.: contratura na fossa ilíaca direita – apendicite; contratura em todo o abdome [abdome em tábua] – peritonite generalizada).
Dor Referida:
Percebida à distância do órgão doente;
Pneumonia, IAM.
Peritonite:
Dor, rigidez abdominal, náuseas/vômitos, RHA diminuídos ou ausentes e piora aos movimentos.
Abdome agudo inflamatório, perfurativo, vascular e obstrutivo podem evoluir para peritonite.
Química (ulceras perfuradas) ou bacteriana.
Difusa (quando ocorre perfuração e difusão de líquidos para cavidade) ou localizada (apendicite aguda, diverticulite). 
4. HISTÓRIA MÉDICA.
Doença vascular periférica ou doenças arterial coronariana: AAAorta e Isquemia mesentérica;
Tosse e Febre: pneumonia basal;
Descarga vaginal: DIP;
Amenorreia/Idade Fértil: gravidez ectópica;
Endometriose: mensalmente;
Cirurgia prévia: bridas, hérnia incisional, recorrência.
5. EXAME FÍSICO. 
Posição e aparência geral:
Imóvel: inflamação, peritonite;
Inquieto, agitado: obstrução.
Inspeção do abdome:
Distendido, tenso.
Abaulamentos, hérnias, ascite, cicatriz operatória, movimentos peristálticos, equimoses. 
Sinais vitais:
Taquicardia, hipotensão;
Taquipneia, respiração curta: peritonite.
Ausculta abdominal:
Antes de palpar;
Um minuto em cada quadrante.
Palpação:
Palpar todos os quadrantes;
Palpar região dolorosa por último.
6. DIAGNÓSTICO. 
7. TRATAMENTO DO ABDOME AGUDO.
Suporte: NPO, adequada hidratação, tipagem/transfusão de sangue, SNG (diagnóstico terapêutico) e ATB IV.
Sintomático: Analgesia, anti-heméticos, anti-piréticos. Cuidado com AII, pois podem alterar o curso de algumas doenças e interferis no diagnóstico. Preferir medicamentos com ação curta, como opioides (morfina).
Específico.
Cirurgia imediata (máx. 1 hora):
Rápida avaliação inicial, história clínica completa, exame físico completo, exames laboratoriais, exames de imagem.
Quem? Ruptura de aneurisma de aorta, gravidez ectópica rota, lesões hepáticas, lesões esplênicas.
Indicações de cirurgia de urgência (até 4 horas):
Defesa abdominal involuntária;
Dor localizada, severa, que piora;
Distensão progressiva, tensa
Sinais clínicos de sepse;
Pneumoperitônio;
Sinais de hemorragia;
AA Obstrutivo;
Apendicite.
Manejo:
Indicação de cirurgia: Estudos adicionais são necessários? Informações sobre a lesão, alterações anatômicas e orientar a incisão; Confirmam diagnóstico? Considerar tempo gasto, custo e desconforto do paciente.
Observação:
Observação ATIVA;
Reexaminar paciente em minutos-horas;
Solicitar novos exames se necessário;
Analgesia (narcóticos?) – depende do examinador;
Parâmetros a serem considerados: débito urinário, contagem de leucócitos e novos achados no EF.
Alta:
Orientações: Capacidade de entendimento do paciente; Facilidade de acesso; Suporte familiar.
Retorno para reavaliação;
Acompanhamento/investigação ambulatorial.
Causas Clínicas de Dor Abdominal:
IAM – parede inferior;
Cetoacidose diabética;
Pneumonia basal;
DIP;
Peritonite bacteriana espontânea;
Pancreatite aguda