Líquor e Líquido Sinovial

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Letícia Morais | Citologia Aplicada às Análises Clínicas: Líquido cefalorraquidiano e líquido sinovial
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MUNDT, L.A.; SHANAHAN, K. Exame de Urina e de Fluidos Corporais de Graff. 2 Ed. Porto Alegre: Editora Artmed, 2012. 352 p. CAPÍTULOS 9 e 11.
CAPITULO 9 – ANÁLISE DE LÍQUIDO CEREBROSPINAL
Líquido Cerebrospinal (LCS) é produzido no cérebro e desempenha diversas funções. Fornece ferramenta para avaliar o Sistema Nervoso Central (SNC). 
Anatomia cerebrospinal
► O cérebro e a medula espinal são envoltos por três camadas de membranas (meninges). 
a) Dura-máter: membrana externa;
b) Aracnoide: membrana intermediaria;
c) Pia-máter: membrana interna.
Figura 1: Anatomia do SNC. 
► Estruturas revestidas por células ependimais (células epiteliais de origem ectodérmica) incluem o ventrículo cerebral e o canal neural da medula espinal. 
► Células coroides: células epiteliais que revestem o plexo coroide. Juntamente com o epitélio dos capilares, formam a barreira hematoencefálica. 
► O plexo coroide localiza-se no terceiro e no quarto ventrículo e é composto por células do plexo coroide. 
► Células Mesoteliais Pia-Aracnoides (MPA): células epiteliais mesodérmicas que revestem a pia e a aracnoide. Assemelham-se a células da linhagem monocítica; exibem tamanho de 15 a 25 micrômetros e contêm um núcleo que corresponde a aproximadamente metade do tamanho da célula. O núcleo das células MPA é esférico ou oval, apresentando um padrão de cromatina frouxa, e pode conter nucléolos. O citoplasma pode conter vacúolos. Podem ser observadas em agrupamentos e exibem a capacidade de transformar-se em macrófagos.
► Células ependimais e células coroides possuem características morfológicas similares. Apresentam 25 a 40 micrômetros e contêm um único núcleo grande. O núcleo é esférico ou oval e corresponde a um terço da célula. O núcleo geralmente localiza-se de forma excêntrica no citoplasma e pode exibir nucléolos. O citoplasma pode conter vacúolos. 
Função
► Fluido protetor, revestindo e lubrificando o cérebro e o canal vertebral. 
► Amortece e previne lesões ao cérebro, que poderiam ocorrer como resultado das forças gravitacional e inercial. 
► Fluido de permuta de nutrientes e de produtos metabólicos finais. 
► Ajustar seu volume em resposta a alterações nos vasos cerebrais.
Formação
Figura 2: Formação do LCS
► O volume de LCS é normalmente de 90 a 150 mL em adultos, com uma taxa de produção de 500 mL/dia ou 20 mL/hora. Na liquorréia nasal, há produção de até 1000 mL/dia e na hidrocefalia, 900 a 2850 mL/dia
► A composição do LCR é feita por meio do transporte passivo (proteínas, fosforo inorgânico, ácido úrico, potássio, cálcio, sulfatos, glicose, cloretos, magnésio e sódio) e ativo (fibrinogênio, complemento, anticorpos, pigmentos biliares, colesterol e iodetos)
Circulação
► Após formação, LCS deixa os ventrículos através dos forâmens e circula pelos dois hemisférios cerebrais, desce ao longo da medula espinal até as raízes nervosas. 
► Circulação ocorre lentamente, fornecendo o tempo necessário para o contato prolongado com as células do SNC. 
► Nos seios durais, LCS é reabsorvido pelas vilosidades aracnoides.
Composição
► Secreções e o plasma ultrafiltrado que compõem LCS são complexos e refletem a concentração das substâncias plasmáticas. 
► Água e substâncias solúveis em água (cloreto, CO2, creatinina, glicose, ureia) difundem-se rapidamente por meio da barreira hematoencefálica. 
► Algumas substâncias (creatinina, glicose e ureia) requerem várias horas para atingir o equilíbrio. 
► Substâncias lipossolúveis (drogas e álcool) difundem-se do plasma para o LCS proporcionalmente às suas características de solubilidade. 
► Concentrações de substâncias encontradas no LCS devem sempre ser comparadas às suas concentrações plasmáticas.
Coleta de espécime
Figura 3: Posicionamento de agulha para coleta de LSC.
 ► A coleta pode ser ventricular, cisternal ou lombar.
► Indicações: neoplasia maligna de SNC, doenças desmielinizantes, infecções das meninges e hemorragia subaracnoide.
► Contraindicações: presença de infecção no sítio de punção. Uma punção lombar em uma área infectada pode promover a disseminação da infecção para as meninges. 
► Sítio mais comum utilizado para a punção lombar é o espaço intervertebral entre L3 e L4.
► O sítio da punção lombar é criteriosamente higienizado e aplica-se anestesia local. A punção lombar é realizada e, com a agulha posicionada na dura-máter, a pressão do LCS é medida utilizando-se um manômetro graduado ligado à seringa. 
► Em geral, 10 a 20 mL de LCS são coletados em 3 ou 4 tubos estéreis, numerados de forma sequencial. 
Exame laboratorial
Características físicas
► LCS normal é límpido e incolor, com viscosidade similar à água. 
► Turbidez anormal é observada quando há a presença de células sanguíneas, microrganismos ou resíduos proteicos. 
► Se leitoso, opaco e turbo: alta concentração de proteínas, lipídios ou leucocitos (pleocitose); se purulento: indicativo de infecção
► Colorações anormais refletem a presença de substâncias variadas.
a) Hemácias: coloração vermelha, rosa ou esfumaçada ao LCS. Diante da presença de hemoglobina, o LCS pode apresentar-se vermelho ou, se a hemorragia for mais antiga, xantocrômico;
b) Bilirrubina, caroteno e melanina: xantocrômico. 
► Necessário realizar diferenciação cuidadosa entre punção traumática e hemorragia.
Figura 4: Comparação do aspecto do LCS entre (A) LCS normal, (B) LCS vermelho por hemorragia recente, (C) LCS xantocrômico por hemorragia antiga e (D) LCS de uma punção traumática.
► A diminuição gradativa da cor do LCS ocorre ao longo dos primeiros dois dias, tornando-se límpido em cerca de 2 a 4 semanas. 
Exame microscópico
► Contagens de células no LCS devem ser realizadas o mais breve possível, uma vez que a deterioração celular em amostras de fluido corporal é iniciada no período de 2 horas após a coleta. 
► Contagens celulares são realizadas manualmente e não por meios automatizados, pois em geral há a presença de pequenas quantidades de células.
Contagens celulares
► Contagens de células do LCS com hemocitômetro são realizadas em amostras não diluídas e bem-homogeneizadas. 
► Normalmente, não há presença de hemácias no LCS. As hemácias acrescentam pouco valor diagnóstico aos resultados de LCS, entretanto são frequentemente reportadas, uma vez que podem auxiliar na identificação de uma punção traumática. 
► Ocasionalmente, células ependimais ou células do plexo coroide atingem o LCS. Células tumorais podem estar presentes. 
► Leucócitos (V.R.): 0 a 5 leucócitos/µL.
► A contagem global de leucócitos e hemácias pode ser realizada em qualquer tipo de câmara de contagem, porém, rotineiramente, utiliza-se a câmara de Fuchs-Rosenthal. O procedimento para contagem varia de acordo com a celularidade da amostra. 
VR = até 4 leucócitos/mm³ e 0 hemácias/mm³
Contagem diferencial
► Em geral realizada em preparações citocentrifugadas e coradas com Wright. 
► Dentre as poucas células normalmente presentes no LCS, linfócitos e monócitos são predominantes. 
Tabela 1: Proporções normais de células no LCS
	Linfócitos
	28-96%
	Monócitos
	16-56%
	Neutrófilos
	0-7%
	Eosinófilos, células ependimais e histócitos
	Raros
Pleocitose
► Termo usado quando há uma quantidade aumentada de leucócitos em um fluido corporal. 
► Tipo de leucócito presente no LCS está correlacionado às várias formas de inflamação, infecção, ou condição de malignidade.
► Neutrófilos: observada em casos de meningite bacteriana e nos estágios iniciais de outras formas de meningite. Outras causas: abscesso cerebral, empiema subdural, hemor-ragia de SNC, tratamentos intratecais e pós-convulsões.
► Linfócitos: estágios tardios das meningites de natureza viral, tuberculosa, fúngica ou sifilítica. Números aumentados podem ser observados em outros processos inflamatórios e distúrbios degenerativos, como a síndrome de Guillain-Barré.
► Plasmócitos: podem surgir nos mesmos distúrbios nos quais há pleocitose linfocítica. Observados na esclerose múltipla, na qual podem ser a única anormalidade.► Eosinófilos: achado raro; quando correspondem a mais de 10% das células no LCS, há a presença de pleocitose eosinofílica. Podem estar aumentados em infecções do LCS por parasitas e fungos ou em reações alérgicas a desvios intracranianos com funcionamento incorreto, meios de contraste radiológico e medicamentos.
► Monócitos e macrófagos: achado raro. Números aumentados de monócitos no LCS ocorrem com números aumentados de outras células, uma pleocitose mista. A pleocitose mista pode estar presente em meningite bacteriana crônica, em meningite de origem tuberculosa ou fúngica, ou em ruptura de um abscesso cerebral. Macrófagos são um achado comum após hemorragia de SNC e podem ser observados com hemácias fagocitadas, hemácias digeridas e hemossiderina (siderófagos) ou cristais de hematina após a decomposição de grandes quantidades de hemoglobina.
► Outras células: podem estar presentes em LCS normal incluem células ependimais, células coroides e células MPA. 
Análises químicas
Testes laboratoriais rotineiramente realizados em LCS incluem glicose, proteínas, imunoglobulinas e eletroforese. Outros testes comumente solicitados para LCS in-cluem lactato e amônia.
► Exames imunológicos para meningites bacterianas = aglutinação em látex
► Exame parasitológico: direto ou pelo método Giemsa
CAPITULO 11 – LIQUIDO SINOVIAL
► Líquido articular é denominado líquido sinovial em virtude de sua semelhança à clara de ovo. 
► Substância viscosa e mucinosa, que lubrifica a maioria das articulações. 
► Análise do líquido sinovial é importante para o diagnóstico de doença articular.
Fisiologia e composição
► Todas as articulações humanas, exceto aquelas de suporte de peso, são revestidas pela membrana sinovial. 
► Membrana sinovial: produz a sinóvia (líquido sinovial). Essa cápsula fluídica acolchoa as diartroses, permitindo aos ossos articularem-se livremente. Uma espessa camada de tecido conectivo de colágeno envolve a cápsula sinovial.
► Líquido sinovial: ultrafiltrado ou dialisado de plasma que contém níveis de glicose e ácido úrico equivalentes aos do plasma. A concentração de proteínas, no entanto, é inferior (cerca de um terço) àquela do plasma. 
► O ultrafiltrado combina-se com um mucopolissacarídeo (hialuronato), sintetizado pela membrana sinovial.
Figura 5: Articulação móvel.
Coleta de espécime
► Processo de duas etapas é empregado na artrocentese:
1) Primeira punção é feita através da pele, seguida por um segundo empuxo, atingindo a cápsula sinovial. 
2) Após aspiração do fluido e retirada da agulha da articulação, a agulha é removida e coloca-se uma vedação na ponta da seringa. 
Testes laboratoriais
► Volume: quantidade de líquido contido nas articulações em geral é pequena (Joelho V.R.: até 4 mL de líquido). 
Figura 6: Líquido sinovial. (A) Normal e (B) hemorrágico.
► Cor e limpidez: incolor e límpido. 
a) Amarelo/límpido: derrames não inflamatórios;
b) Amarelo/turvo: processos inflamatórios;
c) Branco/turvo: pode conter cristais;
d) Vermelho, castanho ou xantocrômico: hemorragia articular. 
► Corpos de arroz (agregados tissulares livres em suspensão): observados na Artrite Reumatoide (AR); resultantes da degeneração da membrana sinovial, enriquecidos com fibrina.
► Resíduos ocronóticos: fragmentos semelhantes à pimenta moída.
► Viscosidade: bastante viscoso devido à elevada concentração de hialuronato polimerizado. Teste do fio pode ser utilizado para avaliar o grau de viscosidade do líquido sinovial. 
a) Baixa viscosidade: presença de processo inflamatório.
► Coagulação: pode ocorrer quando há a presença de fibrinogênio. O fibrinogênio pode penetrar na cápsula sinovial quando ocorrem danos na membrana sinovial ou como resultado de uma punção traumática.
► Coágulo de mucina (teste de Ropes): estimativa da integridade do complexo proteína-ácido hialurônico (mucina). 
a) Coágulo firme: integridade adequada do hialuronato;
b) Coágulo frouxo: destruição ou diluição de hialuronato.
Exame microscópico do líquido sinovial
► Contagem de células: devem ser realizadas até 1 hora após a coleta. A citocentrifugação da amostra permite a realização de esfregaços adequados para coloração com Wright e observação.
► Contagem diferencial: líquido sinovial normal contém um pequeno número de linfócitos e apenas poucos neutrófilos.
a) Contagem de leucócitos (V.R.): 0 a 150 células/µL.
Tabela 2: Distribuição média de células nucleadas.
	Neutrófilos
	7%
	Linfócitos
	24%
	Monócitos
	48%
	Macrófagos
	10%
	Células de revestimento sinovial
	4%
► Outras células: plasmócitos, eosinófilos e células de lúpus eritematoso (LE).
► Cristais: mais comumente realizada para o diagnóstico de gota, devido à presença de cristais de urato monossódico (UMS). Outros cristais: de pirofosfato de cálcio diihidratado (CPPD), de corticosteroide, de colesterol, de apatita.
► Exames microbiológicos: Agentes infecciosos que podem penetrar no líquido si-novial incluem bactérias, fungos, Mycobacterium e vírus, sendo as bactérias os mais comuns. 
Classificação de distúrbios articulares
Tabela 3: Classificação de líquidos sinoviais.
Tubo 1
Exames bioquímicos e sorológicos
Glicose, cloretos, eletroforese de proteínas
Tubo 2
Exame microbiológico
Mantido em temperatura ambiente
Tubo 3
Exames citológicos
Pode ser congelado
Pleocitose ou Hipercitose
Ligeira
5-10 leucócitos/mm³
Discreta
11-50 leucócitos/mm³
Moderada
51-200 leucócitos/mm³
Nítida
201-1000 leucócitos/mm³
Intensa
> 1000 leucócitos/mm³
Plexos coroides ventriculares
70% do LCS
Combinação de secreção ativa e ultrafiltração plasmática
Células ependimais de revestimento dos ventrículos e do espaço cerebral/subaracnoide
30% do LCS