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Síndrome Coronariana Aguda

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aguda sem elevação do segmento ST (SCA-SEST) 
▪ IAM sem elevação do segmento ST (IAMSEST) → apresentam evidência de necrose de miócito 
▪ Angina instável (AI) → que não têm essa condição 
P Desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio miocárdico, resultante de 1 ou mais dos 4 seguintes processos que 
levam à formação de trombos: 
↳ (1) rompimento de uma placa coronariana instável devido à ruptura ou à erosão da placa ou a um nódulo calcificado 
protuso que leva à formação de um trombo intracoronário e a uma resposta inflamatória 
↳ (2) vasoconstrição arterial coronariana 
↳ (3) estreitamento intraluminal gradual 
↳ (4) ↑demanda miocárdica de oxigênio produzida por condições como febre, taquicardia e tireotoxicose na presença de 
obstrução coronariana epicárdica fixa. 
P Ruptura da placa → etiologia mais comum de trombose coronariana 
P 10% têm estenoses do tronco da coronária esquerda, 35% são portadores de DAC envolvendo três artérias, 20% apresentam 
doença que acomete duas coronárias, 20% mostram lesões em uma única artéria e 15% não são portadores de estenose crítica 
P A chamada “placa vulnerável” responsável pela isquemia pode mostrar estenose excêntrica com bordas recortadas ou salientes 
e istmo estreito no exame angiográfico. 
↳ São compostas por um núcleo rico em lipídeo com uma fina capa fibrosa. 
↳ Os pacientes com SCA-SEST frequentemente 
apresentam várias dessas placas que correm 
risco de ruptura. 
P O diagnóstico é amplamente baseado na 
apresentação clínica 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
P Em geral, a dor torácica é grave e possui pelo menos 
1 dos 3 aspectos: 
↳ (1) ocorre em repouso (ou com esforço 
mínimo), durando > 10 minutos; 
↳ (2) é de início relativamente recente (nas 2 
semanas anteriores); e/ou 
↳ (3) ocorre com um padrão crescente – isto é, distintamente mais grave, prolongado ou frequente do que episódios 
anteriores. 
 
P Dor torácica → localizada na região subesternal e se irradia para o braço esquerdo, o ombro esquerdo e/ou superiormente para 
o pescoço e a mandíbula. 
P Equivalentes anginosos como dispneia, desconforto epigástrico, náusea ou fraqueza podem ocorrer em vez de dor torácica. 
↳ Mais frequentes em mulheres, idosos e pacientes com diabetes melito. 
P O exame físico pode ser normal 
↳ Contudo, se o paciente possui uma grande área de isquemia do miocárdio ou um IAMSEST grande → diaforese; pele 
pálida e fria; taquicardia sinusal; terceira e/ou quarta bulhas; estertores basais; e, em alguns casos, hipotensão. 
ELETROCARDIOGRAMA 
P Uma nova depressão do segmento ST ocorre em cerca de 1/3 dos pacientes 
P Ela pode ser transitória, mas pode persistir por vários dias 
P Alterações nas ondas T são comuns, mas são sinais menos específicos de isquemia, a menos que sejam inversões novas e 
profundas da onda T (≥ 0,3 mV) 
BIOMARCADORES CARDÍACOS 
P Biomarcadores elevados de necrose 
↳ Troponinas cardíacas (cTn) I ou T → específicas e sensíveis, e os marcadores preferidos de necrose do miocárdio. 
↳ CK-MB → é uma alternativa menos sensível. 
P Há elevação e queda temporal características da concentração plasmática desses marcadores, com um pico entre 12 e 24 horas 
após o início dos sintomas, e uma relação direta entre o grau de elevação e o de mortalidade. 
P Assim, em pacientes com uma história duvidosa, pequenas elevações da cTn, em especial se forem persistentes, podem não ser 
diagnósticas de uma SCA. 
P Nesses casos, tanto as causas cardíacas quanto as não cardíacas de elevação da cTn devem ser consideradas 
 
P Três ferramentas principais não invasivas são usadas na avaliação da SCA-IAMSEST 
↳ ECG 
↳ Biomarcadores cardíacos 
↳ Teste de esforço. 
↳ Nos casos duvidosos, a angiotomografia coronariana (angio-TCC) 
P Os objetivos são: 
↳ (1) comprovar ou excluir IAM usando biomarcadores cardíacos, preferivelmente cTn 
↳ (2) detectar isquemia em repouso (usando ECGs seriados ou contínuos) 
Diagnóstico → é estabelecido se o paciente com qualquer um desses aspectos clínicos (Ø elevações do segmento ST ao ECG) 
desenvolver evidência de necrose do miocárdio (níveis anormalmente elevados dos biomarcadores) 
Os níveis elevados de qualquer um desses marcadores diferenciam os pacientes com IAMSEST dos portadores de AI. 
↳ (3) detectar obstrução coronariana significativa em repouso com angio-TCC e/ou isquemia miocárdica usando teste de 
esforço 
P Pacientes com baixa probabilidade de isquemia → manejados em uma unidade de emergência 
↳ Monitoramento clínico para a recidiva da dor isquêmica e monitoramento contínuo de ECG e marcadores cardíacos, 
obtidos em geral à internação e 4 a 6 horas e 12 horas depois da apresentação. 
↳ Se novas elevações nos marcadores cardíacos ou alterações das ondas ST-T no ECG → hospitalizado. 
↳ Se continuar sem dor e os marcadores forem negativos → prosseguir para a prova de esforço para determinar a presença 
de isquemia ou para angioTCC para detectar obstrução luminal da coronária 
P O exame hs cTn permite uma determinação mais rápida (3 h ou até 1 h) para exclusão de IAM 
P Amplo espectro de risco imediato (30 dias) de morte, variando de 1 a 10%, e uma taxa de SCA recorrente de 5 a 15% durante o 
primeiro ano. 
P Sistema de escore de risco clínico → Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI → sete fatores de risco independentes
↳ Idade ≥ 65 anos 
↳ ≥ 3 fatores de risco tradicionais para doença 
cardíaca coronariana 
↳ História conhecida de DAC ou estenose coronariana 
de pelo menos 50% 
↳ Uso diário de ácido acetilsalicílico na semana anterior 
↳ > 1 episódio de angina nas últimas 24 horas 
↳ Desvio do segmento ST de pelo menos 0,5 mm 
↳ Um biomarcador cardíaco elevado acima do limite normal 
superior.
 
P Outros fatores de risco → DM, disfunção VE, disfunção renal e ↑peptídeos natriuréticos cerebrais. 
P Os pacientes com SCA sem níveis elevados de cTn (poucas vezes encontrados com os novos testes sensíveis de troponina) são 
considerados como tendo AI → prognóstico mais favorável do que aqueles com elevações na cTn (IAMSEST). 
P A avaliação inicial do risco é útil para identificar pacientes que poderiam obter o maior benefício de uma estratégia invasiva 
precoce 
SCA SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST (IAM SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST E ANGINA INSTÁVEL) 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
P Repouso no leito + monitoração contínua com ECG → a fim de 
detectar alterações do segmento ST e arritmias cardíacas 
P Deambulação é permitida se o paciente não tiver recidiva da 
isquemia (sintomas ou alterações no ECG) nem apresentar 
elevação de um biomarcador de necrose ao longo de 12 a 24h 
P Fase aguda → focada nos sintomas clínicos e estabilização da 
lesão responsável 
P Fase de longo prazo → terapias dirigidas à prevenção da 
progressão da doença e da ruptura/erosão futura da placa 
TRATAMENTO ANTI-ISQUÊMICO → Repouso no leito, nitratos, bloqueadores β-adrenérgicos e oxigênio inalatório em pacientes com 
saturação arterial de O2 < 90% e/ou naqueles com IC e estertores 
FÁRMACOS USADOS COMUMENTE NO TRATAMENTO CLÍNICO INTENSIVO 
Categoria Condição clínica 
Quando evitar Alergia ou intolerância 
prévia são contraindicações para todas 
Dosagem 
NITRATOS 
Pacientes com SCA que têm 
dor torácica ou um 
equivalente anginoso 
▪ Hipotensão Infarto de VD 
Estenose aórtica grave 
▪ Paciente recebendo inibidor de 
PDE-5 
Inicialmente SL ou VO e, se os sintomas 
persistirem, por IV 
Nitratos tópicos ou VO são alternativas para os 
pacientes sem sintomas contínuos ou refratários 5-
10 μg/min por infusão contínua titulados até 75-
100 μg/min até o alívio dos sintomas ou 
aparecimento de EC limitadores (cefaleia ou 
hipotensão com PA sistólica < 90 mmHg; ou PA 
média > 30% abaixo dos níveis iniciais se houver 
presença de hipertensão significativa) 
β-
BLOQUEADORES 
Todos os pacientes com SCA ▪ Intervalo PR > 0,24s 
▪ Bloqueio AV do 2º ou 3º graus 
▪ FC < 50 bpm 
▪ PA sistólica < 90 mmHg 
▪ Choque