CUIDADOS PALIATIVOS

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VANESSA TELLES- MEDICINA UFMT 
 
CUIDADOS PALIATIVOS 
Referências: Artigo “Cuidados paliativos na prática médica: contexto bioético”- José Humberto Belmino Chaves, 2011, 
Faculdade de Medicina da Universidade de Porto; Manual de cuidados paliativos, Academia Nacional de Cuidados Paliativos, 
2009; Site Casa do Cuidar; Artigo “Cuidados paliativos no câncer e os princípios doutrinários do SUS”- Ernani Costa Mendes, 
2015. 
a. O que são Cuidados Paliativos? 
• É o acompanhamento multiprofissional com cuidados multidimensionais (nas dimensões física, emocional, 
familiar, social e espiritual) desenvolvidos e oferecidos por equipe multiprofissional capaz e qualificada à pessoa 
portadora de doença que ameaça a continuidade da vida (não apenas para pacientes terminais!) desde o seu 
diagnóstico até o momento de sua morte, se completando com o suporte ao luto oferecido a família e 
amigos. Segundo a definição da OMS, Cuidado Paliativo é “uma abordagem que promove a qualidade de vida de 
pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção e 
do alívio do sofrimento. Requer identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de 
natureza física, psicossocial e espiritual”. Pela primeira vez, uma abordagem inclui a espiritualidade entre as 
dimensões do ser humano. Cuidado Paliativo não é uma possível última alternativa para a vida de alguém, não 
significa morte certa nem retirar tratamentos médicos ou negar às pessoas o melhor que a medicina e as demais 
ciências da saúde podem lhe oferecer, mas ajudar a pensar em tratamentos hierarquizados e proporcionais entre os 
benefícios a ser buscados e os malefícios a serem evitados em cada fase da doença. 
• Sua origem se confunde com o termo hospice, que definia abrigos (hospedarias) destinados a receber e 
cuidar de peregrinos e viajantes. Também houveram várias instituições de caridade/religiosas surgiram na Europa 
no século XVII, abrigando pobres, órfãos e doentes. O Movimento Hospice Moderno foi introduzido pela inglesa 
Cicely Saunders, com formação humanista e médica, que em 1967 fundou o St. Christopher’s Hospice. Com isso, 
A OMS publicou sua primeira definição de Cuidados Paliativos em 1990: “cuidado ativo e total para pacientes 
cuja doença não é responsiva a tratamento de cura”, definição que foi revista em 2002. 
• Princípios dos cuidados paliativos (revisados em 2002 pela OMS): 
✓ Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis- é necessário conhecimento 
específico para a prescrição de medicamentos, adoção de medidas não-farmacológicas e abordagem dos 
aspectos psicossociais e espirituais que caracterizam o “sintoma total” e que devem ser levados em 
consideração na abordagem. 
✓ Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida- resgata a possibilidade da morte 
como um evento natural e esperado na presença de doença ameaçadora da vida, colocando ênfase na vida 
que ainda pode ser vivida. 
✓ Não acelerar nem adiar a morte- enfatiza-se que Cuidado Paliativo nada tem a ver com eutanásia, 
mas sim que o conjunto de diagnóstico objetivo e bem embasado, conhecimento da história natural da 
doença, acompanhamento ativo, acolhedor e respeitoso e uma relação empática com o paciente e seus 
familiares ajudarão nas decisões, reduzindo os erros e aumentando a segurança. 
✓ Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente- as perdas de autonomia, 
autoimagem, segurança, capacidade física, respeito, sem falar das perdas concretas, materiais, como de 
emprego, de poder aquisitivo e, consequentemente, de status social, podem trazer angústia, depressão e 
desesperança, interferindo objetivamente na evolução da doença, na intensidade e na frequência dos 
sintomas, que podem apresentar maior dificuldade de controle. A abordagem desses aspectos sob a ótica 
da psicologia e da espiritualidade se faz fundamental. É mais esse aspecto, o da transcendência, do 
significado da vida, aliado ou não à religião, que devemos estar preparados para abordar, sempre 
lembrando que o sujeito é o paciente, sua crença e seus princípios. 
✓ Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível 
até o momento da sua morte- Não devemos nos esquecer de que qualidade de vida e bem-estar 
implicam observância de vários aspectos da vida (problemas sociais, dificuldades de acesso a serviços, 
medicamentos e outros recursos). É nosso dever e nossa responsabilidade sermos facilitadores para a 
resolução dos problemas do nosso paciente. 
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✓ Oferecer sistema de suporte e abordagem multiprofissional para auxiliar os familiares durante a 
doença do paciente e o luto- a família, tanto a biológica como a adquirida (amigos, parceiros etc.) pode e 
deve ser nossa parceira e colaboradora porque essas pessoas conhecem melhor do que nós o paciente, 
suas necessidades, suas peculiaridades, seus desejos e suas angústias, muitas vezes não-verbalizados pelo 
próprio paciente. Da mesma forma, essas pessoas também sofrem, e seu sofrimento deve ser acolhido e 
paliado. Além disso, a integração sugerida pelo Cuidado Paliativo é uma forma de observarmos o 
paciente sob todas as suas dimensões e a importância de todos esses aspectos na composição do seu perfil 
para elaborarmos uma proposta de abordagem. 
✓ Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença- com uma 
abordagem holística, observando o paciente como um ser biográfico e mais que um ser simplesmente 
biológico, pode-se melhorar o curso da doença e prolongar sua sobrevida de maneira a respeita-lo, 
controlar sintomas e atendendo suas necessidades. 
✓ Iniciar o mais precocemente possível o Cuidado Paliativo, juntamente com outras medidas de 
prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigações 
necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes- pretende-se cuidar 
do paciente em diferentes momentos da evolução da sua doença sem privá-lo dos recursos diagnósticos e 
terapêuticos que o conhecimento médico pode oferecer. Uma abordagem precoce também permite a 
prevenção dos sintomas e de complicações inerentes à doença de base, além de propiciar diagnóstico e 
tratamento adequados de enfermidades que possam cursar paralelamente à doença principal. 
• Princípios éticos dos Cuidados Paliativos- existem cinco princípios relevantes na atenção aos pacientes 
terminais. Eles também se associam com os princípios da bioética (beneficência; autonomia; equidade ou justiça; 
não maleficência): 
✓ Princípio da Proporcionalidade terapêutica- Propõe-se a eleger a solução mais razoável para o 
problema jurídico concreto, dentro das circunstâncias sociais, econômicas, culturais e políticas que 
envolvem a questão, sem se afastar dos parâmetros legais. Segundo este critério existe a obrigação moral 
de implementar todas as medidas terapêuticas que tenham relação de proporção entre os meios 
empregados e o resultado previsível. 
✓ Princípio do Duplo Efeito- se refere à permissibilidade de ações das quais dois efeitos seguem-se 
simultaneamente, sendo um bom e outro mau. 
✓ Princípio da Prevenção- prever as possíveis complicações e/ou os sintomas que com maior 
frequência se apresentam na evolução de determinada condição clínica. 
✓ Princípio do não abandono- salvo em casos de grave objeção de consciência, seria eticamente 
condenável abandonar o paciente porque este recusa determinadas terapias, mesmo quando o médico 
considere esta recusa inadequada. 
✓ Veracidade- decorrente da necessidade de proteger todos aqueles que não tinham capacidade para 
exercer o seu direito de autonomia, surgiu o princípio da vulnerabilidade, como resposta à sacralidade da 
autonomia como valor máximo da relação clínica. 
 
b. Qual a indicação? 
• Pela definição da 
OMS, todos os pacientes 
portadores de doençasgraves, progressivas e 
incuráveis, que ameacem a 
continuidade da vida e que 
apresentem sintomas de 
sofrimento, deveriam 
receber a abordagem dos 
Cuidados Paliativos desde o 
seu diagnóstico. Porém, 
como não existem 
profissionais nem recursos 
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humanos ainda para suprir 
tamanha necessidade, foram 
estabelecidos alguns critérios de 
recomendação para Cuidados 
Paliativos, considerando a 
possibilidade de indicação para 
aqueles pacientes que esgotaram 
todas as possibilidades de 
tratamento de manutenção ou 
prolongamento da vida, que 
apresentam sofrimento moderado a 
intenso e que optam por 
manutenção de conforto e 
dignidade da vida. Existem, por 
exemplo, os critérios do Medicare 
note-americano (a expectativa de 
vida avaliada é menor ou igual a seis meses; o paciente deve fazer a opção por Cuidados Paliativos exclusivos e 
abrir mão dos tratamentos de prolongamento da vida; o paciente deve ser beneficiário do Medicare). 
• A avaliação do prognóstico do paciente pode ser relacionada com a capacidade funcional do paciente. 
Porém, O maior perigo desse exercício de avaliar tempo de sobrevida de uma pessoa é determinar a “morte 
social” antes da morte física propriamente dita. Uma vez que se estabelece que um paciente tem uma expectativa 
de vida pequena, em dias ou semanas, corremos o risco de subestimar suas necessidades e negligenciar a 
possibilidade de conforto real dentro da avaliação do paciente e de sua família. 
• Vale ressaltar que todos os pacientes com indicação de transplante de órgãos sólidos, inclusive transplante 
cardíaco, são candidatos formais para Cuidados Paliativos, pois têm doença avançada e podem ter alcançado 
sintomas de grande intensidade e desconforto. 
 
 
c. Como é feito esse trabalho? 
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• Os Cuidados Paliativos atuam nas necessidades do paciente e de sua família, comprometendo-se a avaliar e 
tratar os sintomas físicos de desconforto, como dor, fadiga, cansaço, falta de ar e outros que possam causar 
sofrimento e piora da qualidade de vida. Ao mesmo tempo em que trata os sintomas da dimensão física, orienta-se 
no sentido de avaliar e cuidar das necessidades emocionais, sociais, familiares e espirituais do paciente e de sua 
família, respeitando seus valores e crenças. Lembrando que tratamentos curativos e paliativos são 
complementares entre si. 
• No atendimento, valorizam-se a história natural da doença pessoal de vida e as reações fisiológicas, 
emocionais e culturais diante do adoecer. Promovem-se uma atenção dirigida para o controle de sintomas e o 
bem-estar do doente e de seu entorno, sendo que os familiares precisam compreender a evolução da doença e da 
cadeia de acontecimentos que levará ao evento final. Assim, seja em regime de internação ou ambulatorial, a 
avaliação do paciente deve conter elementos para a compreensão de quem é a pessoa doente, suas preferências e 
dificuldades, qual a cronologia da evolução de sua doença e os tratamentos já realizados, as necessidades atuais e 
os sintomas, o exame físico, os medicamentos propostos, as demais decisões clínicas e a impressão a respeito da 
evolução, do prognóstico e das expectativas em relação ao tratamento proposto. As evoluções subsequentes 
devem registrar o impacto do tratamento proposto, a avaliação dos sintomas, o exame físico, os resultados de 
eventuais exames e as novas propostas, assim como as informações trocadas com o paciente e seus familiares. A 
conclusão do caso clínico deve resumir os principais fatos da internação e, quando for o caso, estabelecer um 
plano de cuidados que contemple as necessidades do doente nas próximas semanas, até a próxima vista ou 
consulta. No caso de óbito, deve constar o relato sucinto das últimas horas de vida. 
• Manejo da avalição do paciente sob cuidados paliativos: 
a. Dados biográficos: nome e forma como quer ser chamado; sexo; idade; estado civil e família; profissão 
mais duradoura ou com a qual mais se identificou; naturalidade e residência atual; com quem mora e por 
quem é cuidado; religião e crenças; o que gosta de fazer; o que sabe sobre sua doença e o quanto quer 
saber. 
b. Cronologia da doença atual de tratamentos realizados: dados sobre doença base, diagnósticos secundários, 
complicações, etc. 
c. Avaliação funcional: avalia-se o paciente por escalas de evolução da doença nas quais se baseiam a tomada 
de decisões, previsão de prognóstico e diagnóstico de terminalidade. Uma das principais é a Palliative 
Performance Scale (PPS), desenvolvida no Canadá e adaptada no Brasil desde 2002: 
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d. Avaliação de sintomas: deve ser feita nas situações de admissão, evoluções diárias, consultas ambulatoriais 
e visitas domiciliares. Podem ser utilizados questionários, porém, nenhum questionamento deve ser feito ao 
paciente se não for utilizado em seu benefício. Por isso é que os interrogatórios devem ser breves, objetivos 
e práticos também para a equipe já que, em Cuidados Paliativos, escalas longas e cansativas devem ser 
evitadas. Como exemplo, há a escala Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), que inclui sintomas 
objetivos e subjetivos e foi desenvolvida no Canadá. Consiste num pequeno questionário com nove 
sintomas determinados e um décimo, de livre escolha do paciente, que passará a ser registrado diariamente. 
A cada sintoma solicita-se ao paciente que atribua uma nota de 0 a 10 quanto à intensidade. O profissional 
deve se manter imparcial e permitir que o paciente expresse a sua própria avaliação e, na impossibilidade 
de o paciente estabelecer uma comunicação coerente, a ESAS pode ser preenchida por seu cuidador com 
base na observação cuidadosa. 
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e. Exame físico e exames complementares e avaliações de especialistas: os procedimentos são os mesmos das 
práticas clínicas, mas avaliações e procedimentos especializados que não tragam benefício para o doente 
não devem ser solicitados. 
f. Prontuário: deve conter medicamentos e doses, início ou suspensão de medidas, solicitações de exames e 
avaliações, necessidades sociais e de intervenções psíquicas, intervenções realizadas ou solicitadas com a 
família, necessidades espirituais e os efeitos esperados das ações. 
g. Prognóstico: a impressão prognóstica deve ser registrada na admissão e todas as vezes em que se 
modificarem com a evolução do paciente, de acordo com prazos para comparação. 
h. Planos de cuidados: a cada consulta, visita ou internação devem ser traçados planos de cuidados de acordo 
com o problema, as necessidades, a evolução e a possibilidade de antever e prevenir novas crises. Trata-se 
de um conjunto de recomendações específicas para o paciente que devem ser claras e que possibilitem que 
o tratamento proposto possa ser continuado por toda a rede assistencial. 
• Em todo esse trabalho, a comunicação interpessoal e o relacionamento humano são ressignifcados, 
representando a essência do cuidado que sustenta fé e esperança nos momentos mais difíceis que são enfrentados. 
Habilidades de Comunicação é uma competência essencial. 
• Existem, Modalidades de Assistência: 
✓ Câncer 
✓ Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
✓ Insuficiência Cardíaca Congestiva 
✓ Insuficiência renal crônica 
✓ Doenças neurológicas degenerativas 
✓ Na UTI 
✓ Em Pediatria 
• Existem Modelos de Assistência em Cuidados Paliativos: 
✓ Hospital 
✓ Domicílio 
 
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• As unidades de internação em Cuidados Paliativos também podem variar: Enfermaria de CP; Gurpo 
consultor em CP; Unidade Hospitalar Especializada; Ambulatório de CP; Atendimento Domiciliar. 
• De acordo com a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer, estabelecida na Portaria nº 
874/2013, os cuidados paliativos estão inseridos em todos os níveis de atenção na área de saúde, respeitando o 
conceito de hierarquização da assistência no âmbitodo SUS, que se traduz na atenção básica de saúde, na média e 
na alta complexidades, garantindo, com isso, o direito integral, equânime e universal à saúde do cidadão. 
Coerente com a estratégia de enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis, a perspectiva é de ampliar, 
fortalecer e qualificar a assistência oncológica no SUS, capacitando, para isso, servidores da rede para cuidados 
paliativos no decênio 2011-2022, tendo em vista a maior e sempre crescente demanda na rede de atenção à saúde. 
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• No Brasil, apesar das iniciativas de incorporar esse conceito e essa metodologia mesmo fundamentadas em 
bases legais, não existe ainda na rede de assistência à saúde uma política que dê conta de uma implementação e 
organização dos cuidados paliativos nos três níveis de complexidade do sistema de saúde. Para uma assistência 
efetiva em cuidados paliativos, deve-se estabelecer interlocuções das várias áreas de atenção à saúde. Na atenção 
básica, eixo estruturante do sistema de saúde, onde a formação continuada dos agentes ganha importância 
fundamental, ainda não se observa contemplada no rol de suas ações uma formação específica em cuidados 
paliativos. Apesar de, recentemente, iniciativas, como o Programa Melhor em Casa, tentarem dar uma assistência 
em cuidados paliativos domiciliares, ainda não demonstram impacto na rede de atenção. No nível da assistência 
de média complexidade, tem-se um verdadeiro espaço vazio com relação à atenção paliativa. Já no nível terciário, 
formado pelos Centros e Unidades de Alta Complexidade em Oncologia, cujos critérios são estabelecidos pela 
Portaria N° 741/2005, não atende aos pré-requisitos recomendados (para o cadastramento e funcionamento dessas 
unidades, é necessário garantir: a atenção em cuidados paliativos, no que tange à assistência ambulatorial 
multiprofissional; as internações por intercorrências; as internações de longa permanência; e o fornecimento de 
medicação ou procedimentos de controle da dor). 
• Uma efetiva mudança do modelo desfocado e fragmentado de assistência em cuidados paliativos 
encontrados no Brasil depende de uma atenção integral, digna e resolutiva, onde os princípios implementados 
pelo SUS sejam respeitados. Outra tarefa é estabelecer relações, parcerias, convênios com outros países, para o 
aprimoramento científico e tecnológico, principalmente com aqueles que já avançaram nessa discussão, como 
Argentina e Chile, na América do Sul, e Portugal, na União Europeia, que tem legislação e implementação dos 
cuidados paliativos. Além disso, a capacitação dos profissionais da rede de assistência à saúde em cuidados 
paliativos se faz imperiosa, tanto no nível de formação acadêmica, nas modalidades de graduação, especialização 
e etc. 
• Os artigos constitucionais que versam sobre a saúde (art. 196 a 200) são regulamentados pelas Leis 
Orgânicas da Saúde (LOS) – Lei 8.080, de 19/09/1990, e Lei 8.142, de 28/12/1990. Assim, o SUS prevê um 
sistema com princípios doutrinários e organizativos e é constantemente atualizado por meio de leis, normas e 
regulamentações que vão sendo promulgadas em função de adequações a novas necessidades da população. 
Possui princípios doutrinários (universalidade, equidade e integralidade) que dizem respeito às ideias filosóficas 
que permeiam a implementação do sistema e consolidam o conceito ampliado de saúde e o princípio do direito à 
saúde. Tais princípios têm íntima relação com Cuidados Paliativos porque: 
a. O conceito de cuidados paliativos, na perspectiva da integralidade, diz respeito às várias dimensões e 
especificidades no tratamento do paciente e de sua família. 
b. Em agosto de 2013, o Inca passa a integrar o sistema de regulação de vagas (Sisreg), em consonância com 
a política de prevenção e controle do câncer, que também é responsável pela organização do acesso às 
ações e aos serviços especializados referentes ao cuidado das pessoas com câncer. Assim, o sistema garante 
transparência e equidade no acesso. Além disso, uma das formas mais evidentes de vinculação ao princípio 
da equidade é a garantia da atenção em cuidados paliativos o mais próximo possível do domicílio do 
usuário, observando os critérios de atendimento domiciliar garantido pelo SUS, conforme a Lei 10.424, de 
15/04/2002. 
c. Os cuidados paliativos reiteram a doutrina universal do sistema de saúde, quando atendem a maioria da 
população brasileira, em todas as faixas de renda, reafirmando a filosofia generosa e universal do sistema 
ao garantir os cuidados de saúde a todos os seus cidadãos. Os cuidados paliativos, por respeitarem todas as 
dimensões do ser humano e se preocuparem com sua dignidade e autonomia, atendem aos preceitos éticos e 
morais defendidos pela Constituição brasileira. 
d. Quem realiza esse trabalho? 
• Tratando-se de um Cuidado Integral, devemos contar sempre com uma equipe de profissionais de saúde 
que sejam treinados e capacitados em tratar sintomas de desconforto relativos às dimensões do ser humano que 
são descritas como: dimensão física, emocional, social, familiar e espiritual. Os profissionais que compõem a 
equipe são os que controlam os sintomas do corpo – dimensão física – (todos os profissionais de saúde podem 
ajudar neste controle!), da mente – dimensão emocional – (psicólogo, psicoterapeuta, psicanalista, psiquiatra), do 
espírito – dimensão espiritual – (padre, pastor, rabino, guru, sacerdotes das diferentes crenças religiosas 
professadas pelos pacientes) e do social e familiar (assistente social, voluntário, psicólogo).