TUBERCULOSE-200217-005528-1583175076

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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Epidemiologia .............................................................. 3
3. Agente etiológico e Transmissão ........................ 4
4. Fisiopatologia .............................................................. 5
5. Apresentação Clínica ............................................... 8
6. Diagnóstico ...............................................................11
7. Tratamento da Tuberculose .................................16
Referências Bibliográficas .........................................20
3TUBERCULOSE
1. INTRODUÇÃO
“Febre, hemoptise, dispneia 
e suores noturnos. 
A vida inteira que podia ter 
sido e que não foi.
Tosse, tosse, tosse.
Mandou chamar o médico: 
- Diga trinta e três. - Trinta 
e três... trinta e três... trinta e 
três... 
- Respire 
- O senhor tem uma escava-
ção no pulmão esquerdo e o 
pulmão direito infiltrado. 
- Então, doutor, não é possí-
vel tentar o pneumotórax? 
- Não. A única coisa a fazer 
é tocar um tango argentino.”
– Manuel Bandeira
Fonte: disponível em <http://www.funda-
caoataulphodepaiva.com.br/blog/tubercu-
lose-do-suplicio-a-inspiracao-literaria-2/>. 
Acesso em 16 de dez. de 2019
Manuel Bandeira foi um dos vários 
artistas brasileiros atingidos – e, iro-
nicamente, inspirados – pela tuber-
culose na sua época. Sobrevivente, 
obteve a cura para essa doença que 
não poupou muita gente no século 
XX: Castro Alves, Casimiro de Abreu, 
Álvares de Azevedo... Todos infeliz-
mente sucumbiram à tuberculose na 
flor da idade. De fato, essa doença 
marcou a vida e esteve presente em 
muitas obras da literatura, mas o que 
de fato é a tuberculose e qual a re-
levância dela no nosso meio? Iremos 
falar dela nas próximas páginas!
A tuberculose (TB) é uma doença 
infecto-contagiosa, crônica, granulo-
matosa e necrosante causada pelo ba-
cilo álcool-ácido-resistente (BAAR). 
Mycobacterium tuberculosis ou por 
qualquer patógeno do complexo: My-
cobacterium bovis, Mycobacterium 
africanum, Mycobacterium canetti, 
Mycobacterium pinnipedi, Myco-
baxterium microti e Mycobacterium 
caprae. No entanto, o patógeno prin-
cipal é o M. tucerbulosis, também 
chamado de Bacilo de Koch (BK). 
A forma mais comum da doença é 
a forma pulmonar, acometimentos 
extra-pulmonares também são fre-
quentes e dignos de atenção da saú-
de pública - formas pleural, ganglio-
nar, miliar, osteomuscular, etc.
2. EPIDEMIOLOGIA
A tuberculose segue como uma das 
principais ameaças à saúde pública 
mundial. Em 2015, cerca de 10,4 mi-
lhões de pessoas desenvolveram tu-
berculose, 580 mil delas na sua forma 
multirresistente ou resistente à rifam-
picina, com 1,4 milhão de mortes.
O Brasil está entre os 30 países de 
alta carga para TB e TB-HIV consi-
4TUBERCULOSE
derados prioritários para o controle 
da tuberculose globalmente. Foram 
72 mil casos notificados em 2017, e 
a incidência variou de 10 a 74,7 ca-
sos por 100 mil habitantes entre as 
unidades federais, com um coeficien-
te de mortalidade de 2,2 mortes por 
100 mil habitantes.
Figura 1: Coeficiente de incidência da tuberculose, todas as foras, por Unidades Federadas, 2017. 
Fonte: Manual de Recomendações pra o Controle da Tuberculose no Brasil, Ministério da Saúde (MS), 2019.
Não há uma epidemia de tuberculose 
no Brasil, mas concentrações dos ca-
sos da doença: pessoas vivendo com 
HIV, em situações de rua e privadas 
de liberdade, população indígena, 
pessoas vivendo em aglomerados ou 
em situação de pobreza são as mais 
acometidas pela doença no país.
3. AGENTE ETIOLÓGICO E 
TRANSMISSÃO
O M. tuberculosis é fino e ligeira-
mente curvo. É um bacilo álcool-
-ácido-resistente – ou seja, retêm 
coloração mesmo com mistura de 
álcool e ácido –, aeróbio, com pa-
rede celular rica em lipídeos (como 
o ácido micólico), sua parede ce-
lular diminui sua permeabilidade 
aos antibióticos e aumenta sua so-
brevivência no interior de macrófa-
gos, o que dificulta sua eliminação. 
É transmitido por via aérea de uma 
pessoa “bacilífera” com TB pulmonar 
ou laríngea, que elimina bacilos no 
ambiente e estes podem ficar sus-
pensos em pequenas partículas no 
ar. O termo “bacilífero” se refere a 
uma pessoa com TB pulmonar ou 
laríngea e com amostra positiva 
no exame de escarro. Essa trans-
5TUBERCULOSE
missão ocorre por via respiratória, 
por meio da inalação de aerossóis 
produzidos pela tosse, fala ou espir-
ro. As partículas menores de bacilos 
(núcleos de Wells) contêm um a dois 
bacilos que podem ficar suspensas 
no ar por horas, capazes de infectar 
outros indivíduos.
Figura 2: M.Tuberculosis visto no microscópio. 
Fonte: Disponível em: <https://www.thermofisher.com/
blog/proteomics/mycobacterium-tuberculosis-using-
-quantitative-proteomics-to-understand-virulence/>
É por isso que, embora a tuberculo-
se possa se apresentar de diversas 
formas, a forma pulmonar tem maior 
relevância no contexto epidemio-
lógico, por ser a que mais frequen-
temente torna o paciente capaz de 
transmitir o bacilo. A pessoa bacilí-
fera pode infectar até 10 a 15 pes-
soas, em média, de uma comunida-
de no período de um ano. Após o 
início do tratamento, a transmissão 
cai gradualmente, tornando-se mui-
to baixa após cerca de quinze dias, 
tornando importante a boa adesão e 
o acompanhamento por baciloscopia 
de controle.
4. FISIOPATOLOGIA
Inicialmente, o M. tuberculosis infecta 
o organismo e entra nos macrófagos 
pela fagocitose. A partir daí, ele inibe 
a maturação do fagossomo e a for-
mação do fagolisossoma, permitin-
do sua multiplicação dentro desta 
célula incontroladamente, protegida 
da ação dos lisossomos. Logo, a in-
fecção primária ocorre ao primeiro 
contato com o bacilo de Koch, haven-
do uma reação do sistema imunoló-
gico do indivíduo, particularmente 
por meio da fagocitose, como forma 
de controlar a infecção. No entanto, a 
bactéria é extremamente resistente 
ao fagossomo e inibe sua maturação, 
impedindo sua destruição e ficando 
em sua forma latente. Assim, durante 
essa infecção primária, ocorre grande 
disseminação do bacilo pelo corpo de 
forma oculta. 
A infecção pelo M. tuberculosis cur-
sa em etapas, desde a infecção inicial 
com ataque aos macrófagos à ativa-
ção de células Th1. Essas células T 
tanto controlam a infecção ao hos-
pedeiro, como também são causa do 
dano causado pela doença, gerando 
granuloma e cavitação.
Há então, posterior ativação dos recep-
tores da imunidade inata, iniciando e 
aumentando esse tipo de resposta ao 
bacilo. Uma resposta Th1 é montada 
após 3 semanas, e essa resposta Th1 
irá produzir o IFN-gama. Este, por sua 
vez, através de um conjunto de proces-
6TUBERCULOSE
sos, estimula a destruição do macró-
fago infectado, destruindo organelas 
danificadas e patógenos intracelulares 
– como o M. tuberculosis. Porém, essa 
mesma resposta Th1 que estimula 
os macrófagos e destrói micobacté-
rias, gera a formação de granulomar 
e necrose caseosa. Esses macrófagos 
incentivados pelo IFN-gama se dife-
renciam em “histiócitos epitelioides”, 
que se agregam a formam granulomas. 
Na maioria dos indivíduos, essa res-
posta acontece antes que a destruição 
tecidual provoque danos maiores. Em 
outros, a infecção progride, e a respos-
ta contínua gera focos necróticos.
Os macrófagos ativados também se-
cretam TNF e quimiocinas, que atra-
em monócitos. 
Nesse contexto, a grande maioria 
dos indivíduos imunocompetentes 
irá passar por essa primeira infecção 
sem desenvolvimento da forma ativa 
da doença - apenas 2% a 5% des-
tes irá desenvolver essa forma nos 
primeiros dois anos do contato com o 
bacilo. Duas a treze semanas após a 
infecção primária, a imunidade adap-
tativa específica consegue controlar a 
replicação bacteriana.
Após a infecção primária, 95% dos 
indivíduos entrarão em estado de la-
tência, que é mantida pelo sistema 
imunológico ativo e competente - a 
evidência disso ocorre na reativa-
ção da tuberculose em momentos de 
imunodepressão. A ativação tardia, 
ou reativação, podeocorrer em con-
dições imunossupressoras, com o de-
senvolvimento de comorbidades ou 
até mesmo sem causa aparente. Essa 
reativação da doença em hospedeiro 
com imunidade pré-existente gera 
resposta inflamatória intensa, com 
formação de granulomas caseosos e, 
posteriormente – caso o pulmão este-
ja envolvido – de cavitação pulmonar. 
E de fato: a forma mais 
predominante da doen-
ça é justamente e tuber-
culose pulmonar.
Logo, ocorre uma res-
posta imune ativa, po-
rém diminuída, conco-
mitante à replicação do 
bacilo. Devido à infla-
mação gerada nesse 
processo, há apoptose 
intensa, depletando as 
células T ativas contra o 
patógeno.
7TUBERCULOSE
Já a forma extra-pulmonar da tuber-
culose pode envolver qualquer órgão. 
A persistência desse patógeno em 
áreas bem oxigenadas, como o cór-
tex renal e corpos vertebrais, pode 
explicar, em parte, a reativação da 
tuberculose nessas localidades – já 
que vimos que e trata de uma bacté-
ria aeróbia. Tais formas extra-pulmo-
nares apresentam, geralmente, uma 
patogênese em comum: secreção de 
um foco tuberculoso contíguo em 
cavidade serosa, podendo esse foco 
ser de longa duração ou ter surgido 
recentemente na infecção primária. 
SAIBA MAIS: inibidor de TNF-alfa é um 
medicamento do grupo dos imunobio-
lógicos” e antagoniza o fator de necro-
se tumoral alfa. O TNF-alfa é produzi-
do pelos macrófagos, junto com outras 
quimiocinas, e é capaz de atrair monó-
citos e ampliar a resposta imune contra 
o patógeno. 
O inibidor de TNF-alfa é utilizado em 
algumas doenças reumatológicas e 
inflamatórias, como a artrite reuma-
toide, espondilite anquilosante e do-
ença de Crohn. Ao bloquear a ação 
do TNF-alfa, que, nesses indivíduos, 
está sendo ativado por um mecanis-
mo autoimune e causando lesão teci-
Figura 3: Ilustração da resposta imune contra o M. tuberculosis. 
Fonte: Patologia – Bases Patológicas das Doenças. Robbins e Cotran, 9ed, 2016.
8TUBERCULOSE
dual, também dificulta a resposta do 
hospedeiro contra patógenos como a 
tuberculose. É por isso que indivídu-
os que utilizam esses fármacos preci-
sam de avaliação prévia para infecção 
latente por tuberculose, e estão tam-
bém em risco aumentado de desen-
volver a doença em caso de infecção.
Fonte: Rang & Dale: Farmacologia, 8ed, 2016; e Patolo-
gia – Base Patológica das Doenças – Robbins e Cotran, 
9ed, 2016.] 
5. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Tuberculose Pulmonar
A apresentação clínica da tubercu-
lose depende do estágio no curso 
natural da doença (doença primária, 
pós-primária ou miliar), localização e 
imunidade do hospedeiro. Os sinto-
mas clássicos de febre vespertina, 
tosse, sudorese noturna e emagre-
cimento podem 
ocorrer em quais-
quer das apresen-
tações.
A TB pulmonar 
primária ocorre 
logo em seguida 
ao contato com o 
bacilo, sendo por-
tanto mais comum 
em crianças. Febre 
baixa, sudorese 
noturna e inape-
tência são sinto-
mas muito frequen-
tes nessa forma.
Já a TB pulmonar pós-primária são 
mais comuns em adolescentes e jo-
vens adultos. A tosse seca ou pro-
dutiva é a principal característica. 
Além disso, se a tosse é produtiva, 
a expectoração pode se apresentar 
como mucoide ou purulenta, com ou 
sem sangue. Pode haver febre ves-
pertina, que geralmente não ultra-
passa os 38,5ºC e não é acompanha-
da de calafrios. Além disso, fácies de 
emagrecimento ou doença crônica 
podem estar presentes no exame físi-
co e, à ausculta respiratória, podemos 
perceber diminuição do murmúrio 
vesicular, sopro anfórico ou mesmo 
um exame físico normal.
A TB miliar, por sua vez, se refere a 
um padrão específico de acometi-
mento pulmonar, podendo ocorrer 
nas formas primária e secundária, 
sendo mais comum em pacientes 
9TUBERCULOSE
imunossuprimidos. A apresentação 
clínica pode ser aguda ou subadgu-
da, e sintomas como febre, astenia, 
emagrecimento, sudorese norturna 
e tosse ocorrem em até 80% dos ca-
sos. Ao exame físico, pode aparecer 
hepatomegalia (30%), acometimento 
do SNC (30%) e alterações cutâneas 
eritemato-pápulo-máculo-vesiculo-
sas, mas este último sintoma é menos 
comum. Nesses casos, radiografias 
do tórax mostram opacidades bilate-
rais múltiplas e pequenas, denomina-
das “infiltrados miliares”. 
Tuberculose Extra-pulmonar
Aproximadamente 20% dos casos 
de tuberculose em paciente HIV-ne-
gativo são formas extra-pulmonares. 
Em áreas endêmicas, é mais comum 
ocorrer associadamente com a for-
ma pulmonar e atinge mais crianças 
e jovens adultos, nos quais represen-
ta uma infecção primária progressiva. 
Em áreas não-endêmicas, ocorre de 
forma isolada mais comumente, afe-
tando mais idosos e representando 
reativação da doença.
Os sinais e sintomas da tuberculose ex-
tra-pulmonar dependem do foco, órgão 
ou sistema atingido. As principais for-
mas diagnosticadas em nosso meio são:
Tuberculose pleural
Forma mais comum de tuberculose 
extra-pulmonar em indivíduos sem 
coinfecção pelo HIV. Cursa frequen-
temente com dor torácica pleurítica. 
Astenia, perda ponderal e anorexia 
ocorrem em cerca de 70% dos do-
entes; febre com tosse seca acon-
tecem em 60%. Em pacientes com 
mais tempo de evolução da doença e 
com derrame pleural mais volumoso, 
a dispneia pode estar presente. Em 
relação ao exame físico, observam-se 
macicez à percussão e ruídos respi-
ratórios diminuídos. Radiografias de 
tórax frequentemente mostram der-
rame pleural unilateral.
Essa forma ocorre por extensão dire-
ta de um foco caseoso subpleural que 
libera secreção para o espaço pleural, 
ou mesmo por via hematogênica.
Nesses pacientes, o líquido pleu-
ral tem características de exsudato, 
com predomínio de linfócitos e, na 
maior parte das vezes, pesquisa para 
BAAR e cultura estarão negativas. 
Níveis elevados de ADA (adenosina 
deaminase) no líquido pleural são fre-
quentes e tem sido usado como crité-
rio de diagnóstico da TB pleural. Já a 
cultura para TB do escarro é positiva 
em 50% dos pacientes.
Empiema pleural tuberculoso
Uma cavidade tuberculosa pode se 
romper e extravasar para o espaço 
pleural. Logo, teremos frequentemen-
te líquido no espaço pleural e pneu-
motórax. A baciloscopia e a cultura do 
líquido são frequentemente positivas, 
10TUBERCULOSE
ao contrário do que ocorre na tuber-
culose pleural.
Tuberculose ganglionar periférica
É a forma mais frequente de tuber-
culose extra pulmonar em indivídu-
os coinfectados com HIV. O paciente 
apresenta com aumento subagudo 
dos linfonodos, de forma indolor e 
assimétrica, das cadeias cervicais 
anterior e posterior, bem como su-
praclavicular. Em coinfectados com 
HIV, há maior tendência a acometi-
mento de linfonodos bilateralmente.
Ao exame físico, os linfonodos estão 
endurecidos ou amolecidos, aderentes 
entre si e ao plano profundo, podendo 
flutuar ou fistulizar espontaneamente, 
inflamando a pele subjacente.
SE LIGA! O diagnóstico é obtido por 
meio do aspirado por agulha ou res-
secção ganglionar, por exames bacte-
riológicos e histopatológicos.
Tuberculose pericárdica
Sua apresentação clínica é subaguda 
e geralmente não está associada à 
tuberculose pulmonar, embora pos-
sa ocorrer simultaneamente com a for-
ma pleural. Dor torácica, tosse seca 
e dispneia são os principais sintomas 
dessa forma de tuberculose. Febre, 
emagrecimento, sudorese nortur-
na, astenia, tontura e - por conta da 
disfunção das câmaras cardíacas di-
reitas gerando congestão - edema 
de MMII, dor em hipocôndrio direi-
to e aumento do volume abdominal 
- por disfunção das câmaras direitas 
secundária à disfunção.
A pericardiocentese e a biópsia são 
métodos diagnósticos disponíveis. Se 
houver tamponamento, a pericardio-
centese constitui também uma abor-
dagem terapêutica. 
Tuberculose óssea
Mais comum em crianças ou indivídu-
os entre os 30 e 40 anos. As localiza-
ções mais acometidas são a coluna 
vertebral e as articulações coxo-
femoral e do joelho, embora outras 
localidades possam ser comprometi-
das. A TB da coluna vertebral também 
é chamada de mal de Pott e compõe 
cerca de 1% dos casos de TB, além 
de 50% dos casosde TB óssea. A 
coluna torácica baixa e lombar são as 
mais frequentemente acometidas. 
O quadro clínico é constituído de dor 
lombar, dor à palpação local e su-
dorese noturna.
Tuberculose gastrointestinal
As manifestações clínicas mais co-
muns são febre, dor abdominal e san-
gramento gastrintestinal ou obstrução. 
O diagnóstico é suspeitado em áre-
as endêmicas para TB e HIV ou pelo 
achado de TB em outro local. A bióp-
sia intraluminal dos sítios envolvidos é 
usada para estabelecer o diagnóstico.
11TUBERCULOSE
6. DIAGNÓSTICO 
Bacteriológico
O exame bacteriológico é de extrema 
importância tanto para o diagnóstico 
quanto para o acompanhamento dos 
casos confirmados. Vamos dar uma 
olhada nos principais métodos utili-
zados em nosso país:
Exame microscópico direto 
- baciloscopia direta: a pes-
quisa do BAAR (bacilo ál-
cool-ácido-resistente), pelo 
método de Ziehl-Nielsen , é 
a técnica mais empregada 
em nosso meio. Executada 
corretamente, diagnostica 
de 60% a 80% dos casos de 
TC pulmonar em adultos - 
em crianças, a sensibilidade 
é diminuída pela dificuldade 
em realizá-lo.
• A baciloscopia está indi-
cada em: 
• Sintomático respiratório; 
• Caso de suspeita clíni-
ca ou radiológica de TB 
pulmonar; 
• Acompanhamento e 
controle de cura em ca-
sos confirmados; 
A baciloscopia de outros materiais 
também está indicada em suspeita 
de TB extra-pulmonar. Uma bacilos-
copia positiva e o quadro clínico de TB 
juntos fecham o diagnóstico de tuber-
culose e autoriza início do tratamento. 
No entanto, a confirmação bacterioló-
gica só ocorre com a cultura (padrão-
-ouro) e/ou testes moleculares.
Teste rápido molecular 
para tuberculose: indica-
do para o diagnóstico de 
tuberculose pulmonar e la-
Pulmonar Extra-pulmonar
Primária Empiema pleuralPleural
ÓsseaGastrointestinal
Pós-primária Ganglionar periférica
Miliar Pericárdica
Apresentação clinica
1
2
12TUBERCULOSE
ríngea em adolescentes e 
adultos. Esse teste identi-
fica o DNA dos bacilos do 
complexo M. tuberculosis 
pela técnica de PCR em 
tempo real e sua sensibili-
dade é de 90% em adultos, 
sendo inclusive superior à 
baciloscopia. Também de-
tecta resistência à rifam-
picina, um dos antibióticos 
usados no tratamento, com 
sensibilidade de 95% O 
exame está indicado em: 
• Diagnóstico de novos 
casos de TB pulmonar e 
laríngea em adolescen-
tes e adultos;
• Diagnóstico de formas 
extra-pulmonares em 
materiais validados (lí-
quor, gânglios e outros); 
• Triagem de resistência 
à rifampicina em casos 
de retratamento ou com 
suspeita de falência ao 
tratamento.
Amostras recomendadas para rea-
lização do teste: escarro, escarro in-
duzido, lavado broncoalveolar, lavado 
gástrico, líquor, gânglios linfáticos e 
outros tecidos.
Cultura para micobacté-
ria, identificação e teste 
de sensibilidade: a cultura 
tem alta especificidade e 
sensibilidade no diagnós-
tico. A identificação da es-
pécie é feita por métodos 
bioquímicos e fenotípicos 
ou por meio de técnicas 
moleculares. Já os testes 
de sensibilidade identificam 
possível resistência a algum 
dos antibióticos utilizados 
no tratamento.
A cultura confirma o resultado de mi-
cobacteriose, sendo necessário teste 
adicional para identificar o patógeno 
específico.
Radiológico
Tuberculose primária: a presença do 
bacilo de Koch no parênquima pul-
monar promove a formação de um 
processo inflamatório granulomatoso, 
que pode se manifestar como uma 
opacidade (nódulo ou consolidação) 
chamada nódulo de Ghon ou nódulo 
primário no raio-x. Em adultos, isso 
ocorre mais nos lobos superiores. A 
partir disso, pode progredir para ne-
crose caseosa e disseminação bron-
cogênica. Cavidades, consolidações, 
massas, nódulos ou opacidades re-
ticulo-nodulares podem ser as apre-
sentações radiográficas da doença.
3
13TUBERCULOSE
SE LIGA! A disseminação para cadeias 
ganglionares pode ser vista como linfo-
nodomegalias hilares ou alargamento 
mediastinal, mas principalmente na to-
mografia computadorizada.
A presença de bacilos ou de suas 
proteínas devido à disseminação ou 
contato anatômico pode acometer 
a pleura ou pericárdio, com derrame 
pleural - que pode ser visto no raio-x 
- e derrame pericárdico.
Na TB miliar, opacidades difusas 
reticulo-micronodulares no raio-
-x podem aparecer no parênquima 
pulmonar, devido à disseminação 
hematogênica.
Tuberculose pós-primária: as al-
terações são semelhantes à forma 
anterior, com predileção por lobos 
superiores e partes superiores dos 
lobos inferiores. Nódulos, massas 
e cavitações podem aparecer com 
a confluência de granulomas múlti-
plos. Com a cura, essas cavidades 
cicatrizam e geram calcificações ou 
retrações do parênquima. As cavi-
dades também podem permanecer 
com as paredes mais finas, repre-
sentando sequela ou inatividade do 
processo específico.
Em idosos e diabéticos, as cavitações 
tendem a aparecer relativamente 
com mais frequência em lobos infe-
riores. Isso pode dificultar a visualiza-
ção. Em relaçao a pacientes imunos-
suprimidos por corticoesteroides ou 
por deficiência da imunidade celular, 
consolidações difusas e padrão miliar 
são mais frequentes.
Outros achados são o espessamento 
da parede brônquica e o aspecto de 
“árvore em brotamento”. 
Histopatológico
Formas pulmonares difusas e formas 
extrapulmonares podem requerer 
diagnóstico histopatológico. Nesses 
casos, a identificação de granulo-
ma com necrose de caseificação é 
compatível com o diagnóstico de tu-
berculose. Se houver granuloma sem 
necrose, o diagnóstico deve ser bem 
pensado, considerando que outras 
patologias podem simular outras do-
enças granulomatosas, como sarcoi-
dose e silicose.
A busca de bacilos nos fragmentos 
utilizados também é de utilidade. Em 
pacientes muito imunocomprome-
tidos, a identificação do granuloma 
pode ser dificultada e, nesses casos, 
o achado de bacilos contribui forte-
mente para o diagnóstico.
Como a certeza diagnóstica é dada 
pela cultura e posterior identificação 
da espécie, um ou dois fragmentos 
da biópsia devem, sempre que possí-
vel, ser armazenados e enviados para 
cultura.
14TUBERCULOSE
Outros métodos diagnósticos
Adenosina deaminase (ADA): é uma 
enzima intracelular presente no linfóci-
to ativado. Em fluidos, a sua detecção 
pode auxiliar no diagnóstico de TB.
Diagnóstico
Baciloscopia 
direta
Cultura para 
micobactéria
Adenosina 
deaminase
Prova 
tuberculínica
Nódulo 
primário em 
radiografia
Derrame pleural/
pericárdico em 
radiografia
Linfonomegalias 
hilares na TC
Opacidade 
difusas reticulo-
micronodulares
Cavitações
Granuloma 
com necrose de 
caseificação
Teste rápido 
molecular
Outros métodos
Histopatológico
Radiológico Bacteriológico
Clínico
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de infecção latente 
pelo M. tuberculosis (ILTB)
Quando um indivíduo saudável é ex-
posto pelo M. tuberculosis, ele não 
necessariamente irá se infectar. E 
ainda que seja infectado, pessoas 
saudáveis geralmente permanecem 
sem desenvolvimento da doença por 
muitos anos, com imunidade parcial 
ao bacilo. Essa condição se chama 
“infecção latente pelo M. tubercu-
losis” (ILTB), que a OMS estima que 
atinja cerca de ¼ da população mun-
dial! Esses indivíduos não têm sinto-
mas ou transmitem a doença, mas 
alguns testes específicos acusarão a 
infecção pelo BK.
Antes de confirmar a ILTB, exclui-se 
primeiramente a TB ativa, por meio 
da história clínica e de exames clíni-
co e radiológico. Isso porque 5% das 
pessoas infectadas vão adoecer na 
15TUBERCULOSE
primo-infecção; e mais 
5% delas conseguirão 
controlar o bacilo a prin-
cípio, mas anos depois 
irão desenvolver a doen-
ça ativa. 
O maior risco de adoeci-
mento se concentra nos 
dois primeiros anos da 
infecção, mas esta pode ficar latente 
por um período bem maior antes de 
manifestar-se. Condições associadas 
à manifestação da doença incluem a 
imunossupressão (como no HIV e em 
tratamento com imunossupressores), 
comorbidades, desnutrição e idades 
extremas (<2 anos e >60 anos).
Ok, então se tanta gente assimestá 
com infecção latente pela TB, deve-
mos rastrear todo mundo?
Não!
Só iremos rastrear aqueles indivíduos 
que potencialmente se beneficiarão 
do tratamento da tuberculose latente! 
Vejamos quais são:
Contatos (nos últimos 
dois anos) de pacientes 
com TB pulmonar ou la-
ríngea;
Pessoa vivendo com HIV 
com TCD4+> ou igual a 
350cél./mm³;
Pessoas em uso de ini-
bidor de TNF-alfa ou 
corticoesteroides (equi-
valente a > igual a 15mg 
de prednisona por dia 
por mais de um mês);
Pessoas com alterações 
radiológicas fibróticas 
sugestivas de sequela 
de TB;
Pré-transplante que irão 
fazer terapia imunossu-
pressora;
Pessoas com silicose;
Neoplasia de cabeça e 
pescoço, linfomas ou 
outras doenças hemato-
lógicas;
Neoplasias em terapia 
imunossupressora;
Insuficiência renal em 
diálise;
Diabetes mellitus;
Baixo peso (<85% do 
peso ideal);
Tabagistas (> ou maior a 
1 maço por dia);
Calcificação isolada 
(sem fibrose) na radio-
grafia de tórax;
Profissionais de saúde, 
pessoas que trabalham 
no sistema prisional ou 
em instituições de longa 
permanência.
Diagnóstico pela prova tuberculínica: 
Nessa prova, mede-se a resposta imu-
ne celular a um derivado proteico pu-
rificado do M. tuberculosis, inoculado 
intradermicamente.
A prova tuberculínica não serve como 
diagnóstico nem para exclusão de 
adultos com suspeita de TB. Logo, 
será apenas realizado como avalia-
ção de possível ILTB em adultos.
Dez nos após a vacina da BCG, ape-
nas 1% das provas tuberculínicas 
positivas serão devidas à vacinação. 
Logo, é muito mais provável que um 
adulto que tenha uma prova tubercu-
línica positiva se trate de um caso de 
ILTB, mesmo ele tendo sido vacinado 
quando bebê.
Diagnóstico pelo IGRA: os IGRA 
são os ensaios de liberação de inter-
feron-gama. Células anteriormente 
sensibilizadas pelo agente da tu-
berculose produzem altos níveis de 
16TUBERCULOSE
interferon-gama. Além disso, seg-
mentos genômicos ausentes na va-
cina BCG e em outras micobactérias 
foram utilizados para o desenvolvi-
mento desse método, aumentando 
a especificidade para o M. tubercu-
losis. Esse método quantifica células 
T efetoras específicas que foram ati-
vadas após exposição aos antígenos 
do M. tuberculosis. 
Está indicado na avaliação de ILTB 
de adultos. Por ser um exame mais 
caro, não está disponível 
no SUS.
7. TRATAMENTO DA 
TUBERCULOSE
Antes de falarmos dos 
esquemas do trata-
mento, vamos pincelar 
alguns conceitos que 
irão facilitar nosso en-
tendimento sobre o 
mecanismo de ação e 
o objetivo dos medi-
camentos propostos 
para a TB.
Os antibióticos utili-
zados no tratamen-
to da TB interfe-
rem na maquinaria 
enzimática ou blo-
queiam a síntese 
de algum metabólito essencial à so-
brevivência do bacilo. Os fármacos 
só atuam onde existe metabolismo, 
ou seja, onde a infecção está ativa, e 
não latente. Estes serão destruídos 
pelo sistema imunológico do indiví-
duo.
O bacilo depende de oxigênio e seu 
metabolismo se intensifica a depen-
der da quantidade do gás presente 
na região. Na cavitação pulmonar, 
existe abundância de oxigênio, pH 
neutro e substâncias nutritivas. Nes-
sas regiões, há maior quantidade de 
bacilos e estes adquirem resistência 
mais facilmente. Por outro lado, em 
granulomas, o oxigênio é mais es-
casso e, o pH, menos favorável. Ali, o 
crescimento bacilar adquire um cará-
ter mais intermitente
Por fim, no interior dos macrófagos, 
há pouco oxigênio e o pH é acido, 
além de haver os mecanismos de de-
fesa do hospedeiro. Nesses locais, a 
multiplicação é lenta e os bacilos são 
latentes. É por conta dessas popula-
ções que o tratamento da tuberculose 
precisa ser bem longo.
17TUBERCULOSE
Existem duas fases no tratamento da 
tuberculose: a fase intensiva e a fase 
de manutenção. A fase intensiva tem 
o objetivo de diminuir a população 
bacilar consideravelmente, incluindo 
os resistentes. Já a fase de manuten-
ção visa à eliminação de bacilos la-
tentes ou persistentes e a diminuição 
da chance de recidiva.
Quais são os principais esquemas e 
quais remédios os compõem?
Esquema básico: para casos novos e 
retratamento – sendo este a recidiva 
após cura ou reingresso após aban-
dono. Válido para todas as formas 
de tuberculose, em coinfectados 
por HIV ou não – com exceção da 
tuberculose meningoencefálica e 
osteomuscular.
Temos 4 fármacos principais - RIPE/
RHZE: rifampicina(R), isoniazida 
(I/H), pirazinamida (P/Z) e etambu-
tol (E).
No esquema básico, faremos 2 me-
ses de RIPE/RHZE e 4 meses de RI/
RH.
PA-824 
Delamanide
Isoniazida 
Protionamida 
Etionamida
Cicloserina 
Terizidona
Meropenem 
Imipenem 
Amoxicilina/c 
Lavulanatoo
Etambutol 
SQ-109 Betaquilina
Moxifloxacino 
Gatifloxacino 
Ofloxacino
Rifampicina 
Rifabutina
Linezolida 
Sutezolida 
AZD5847
Claritromicina
Amicacina 
Canamicina 
Capreomicina
PAS Clofazimina
Espécies 
relativas
Inibição da 
Sintese DNA
Inibição da 
Sintese RNA
Ribossomo
Inibição da 
Sintese 
ácido fólico
Espécies 
relativas
Desestabilização 
da membrana
Micobactin 
(↓captação 
de ferro)
Inibe sintese 
ATP
Sintese da 
parede celular
Inibição da sintese 
de peptideoglicano
Biossintese de 
ácido micólico
Inibição da Sintese protéica
MAPA TRATAMENTO
18TUBERCULOSE
A atuação dos medicamentos vai de-
pender da localidade e do ambiente 
onde o bacilo se encontra. Naqueles 
bacilos intramacrofágicos, agem os 
medicamentos que melhor se difun-
dem em pH ácido e meio intracelular: 
rifampicina, pirazinamida e etambu-
tol. Em lesõs caseosas, rifampicina é 
o mais efetivo e, por fim, nas cavita-
ções, a rifampicina, estreptomicina e 
ESQUEMA
FAIXA DE 
PESO
UNIDADE/DOSE DURAÇÃO
RHZE/RIPE
150/75/400/275 mg
)comprimidos em doses fixas 
combinadas)
20 a 35 Kg 2 comprimidos
2 meses
(fase intensiva)
26 a 50 Kg 3 comprimidos
51 a 70 Kg 4 comprimidos
Acima de 70 Kg 5 comprimidos
RH
300/150 mg ou 150/75 mg
(comprimidos em doses fixas 
combinadas)
20 a 35 Kg 1 comp 300/150 mg ou 2 comp 150/75 mg
4 meses 
(fase de 
manutenção)
26 a 50 Kg
1 comp 300/150 mg + 1 comp de 150 
mg/75 mg ou 3 comp 150/75 mg
51 a 70 Kg 2 comp 300/150 mg ou 4 comp 150/75 mg
Acima de 70 Kg
2 comp 300/150 mg + 1 comp de 
150/75 mg ou 5 comp 150/75 mg
isoniazida são mais efetivas devido 
ao pH do meio.
E como trataremos as tuberculoses 
meningoencefálica e osteomuscular?
Esquema RIPE/RHZE por 2 meses 
(fase intensiva), seguido de esquema 
RI/RH por 10 meses (fase de manu-
tenção).
ESQUEMA
FAIXA DE 
PESO
UNIDADE/DOSE DURAÇÃO
RHZE/RIPE
150/75/400/275 mg
(comprimidos em doses fixas 
combinadas)
20 a 35 Kg 2 comprimidos
2 meses
(fase intensiva)
26 a 50 Kg 3 comprimidos
51 a 70 Kg 4 comprimidos
Acima de 70 Kg 5 comprimidos
RH
300/150 mg ou 150/75 mg
(comprimidos em doses fixas 
combinadas)
20 a 35 Kg 1 comp 300/150 mg ou 2 comp 150/75 mg
1 0meses 
(fase de 
manutenção)
26 a 50 Kg
1 comp 300/150 mg + 1 comp de 150 
mg/75 mg ou 3 comp 150/75 mg
51 a 70 Kg 2 comp 300/150 mg ou 4 comp 150/75 mg
Acima de 70 Kg
2 comp 300/150 mg + 1 comp de 
150/75 mg ou 5 comp 150/75 mg
19TUBERCULOSE
E se o paciente tiver mais de uma 
forma de acometimento: uma forma 
meningoncefálica ou osteoarticular e 
uma forma pulmonar, por exemplo? 
Nesse caso, seguiremos o esquema 
da forma meningoencefálica e osteo-
articular: 2RHPE/10RH.
Fase 
manutenção
Patógeno: 
Complexo M. 
tuberculosis
TratamentoAcometimento Tuberculose
Nefropatas, 
hepatopatas, 
gestantes, etc
Fase intensivaForma mais comum
Imunossuprimidos
Pleural, 
pericárdica, 
miliar, óssea, 
gastrointestinal, 
etc.
2 meses
RIPE
4 meses seguintes
RI
Populações 
especiais
10 meses: 
Rifampicina 
Isoniazida 
2 meses: 
Rifampicina 
Isoniazida 
Pirazinamida 
Etambutol
Meningoencefálica 
e osteoarticularExtra-pulmonarPulmonar
Infecção 
pós-primária
Infecção 
prímária
Outras 
localidades
MAPA MENTAL RESUMO
20TUBERCULOSE
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS
GOLDMAN L., AUSIELLO D. Cecil: Medicina. 25ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2018.
Manual de Recomendações para o Controleda Tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, 
Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissí-
veis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia –. Bases Patológicas 
das Doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
“Tuberculose: do suplício à inspiração literária”. Disponível em: < http://www.fundacaoataulphodepaiva.
com.br/blog/tuberculose-do-suplicio-a-inspiracao-literaria-2/>. Acesso em 16 de dez. de 2019.
21TUBERCULOSE