BASES DO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL (POR REBECA ZILLI)

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BASES DO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL (HIV) 
 AUTORIA DE 
 
Rebeca Zilli 
O tratamento do HIV é muito dinâmico, sempre há novidades. Por isso, profissionais fazem tratamento 
de pacientes com esta patologia, na sua maioria infectologistas (mas não exclusivamente), devem 
sempre se atualizar quanto aos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas para a infecção pelo HIV, 
tanto para o adulto, quanto para crianças e adolescentes. 
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-manejo-da-infeccao-pelo-hiv-em-adultos 
(aula atualizada com o último Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV) 
 
► Timeline do HIV/AIDS 
 
 
Atualmente, temos 39 milhões de pessoas com HIV, sendo esses dados de 2019. Desde o início dos 
anos 2000, o tratamento antirretroviral (TARV) se ampliou para um grande número de pessoas, o que 
resultou em uma redução significativa da morbimortalidade. 
 
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-manejo-da-infeccao-pelo-hiv-em-adultos
 
O MS da saúde vem trabalhando estratégias para diagnóstico precoce, uma vez que quanto mais tarde 
a pessoa descobre o HIV, mais difícil fica o tratamento e mais fácil fica a evolução de doenças 
oportunistas. 
 
 
► Objetivos do TARV 
 Reduzir morbidade e mortalidade associada ao HIV; 
 Melhorar qualidade de vida de portadores do HIV; 
 Preservar e, quando possível, restaurar o sistema imunológico do paciente (quando inicio 
precocemente o traramento, não preciso restaurar pois o comprometimento ainda é pouco); 
 Suprimir de forma sustentada a replicação viral (levar carga viral a zero); 
 
► Objetivos do TARV 
Contagem de células CD4+/CD8+ cels/mm3 
Valores normais vão de 800 a 1000 cels/mm3, sendo que quando o valor está abaixo de 200 CD4 
cels/mm3, caracteriza-se a AIDS, independentemente de ter sintomas ou não, apenas pela queda 
importante da contagem. 
 
Quantificação da Carga Viral 
Acima de 100mil é uma carga viral alta; abaixo de 10mil sem tratamento é uma carga viral baixa e 
abaixo de 50 é uma carga viral indetectável, sendo esta última o objetivo do TARV. 
Na impossibilidade de acesso a contagem de linfócito TCD4+, o início da TARV não precisa ser postergado. 
Para pacientes com < 1200 linfócitos totais/mm3 visto em hemograma, principalmente se hemoglobina 
<10g/dl, há grande probabilidade da contagem de linfócitos TCD4+ ser <200/mm3, pois se sabe que 
estes correspondem a aproximadamente 15 a 20% dos linfócitos totais, devendo ser iniciada profilaxia 
primária com Sulfametoxazol e Trimetropim. 
 
OBS.: apenas o Brasil, Europa Ocidental, Argentina, Eua, fazem o TARV independentemente da 
contagem de linfócitos CD4+. 
 
► Medicamentos utilizados: 
Vão ser fármacos que atuam em alguma etapa da replicação viral na célula CD4+: 
1. Inibidores de entrada: impedem a entrada do vírus na célula 
2. Inibidores de fusão: impedem a ligação do vírus ao receptor da célula 
A oferta de medicamento vem aumentando nos últimos 
anos. Hoje em dia não há restrição de qtia de cd4., o tto 
deve ser iniciado o mais rápido possível independente do 
nível de cd4 do paciente. O objetivo das diretrizes é que o 
tto seja pra todos a partir do momento que id HIV. 
AGORA DADOS DE 2017.. hoje em dia 900 mil pessoas 
tem aids no Brasil, 82% sabem que tem o vírus, que era 
20% em 2014... então as politicas de aumento de detecção 
surtiram algum efeito. A maioria das pessoas com HIV esta 
vinculada a algum serviço de atendimento em saúde. O 
tratamento é gratuito para todos pelo SUS, sai mais barato 
tratar o doente com o antirretroviral a ter custos com as 
complicações de quem não fez tratamento. 
 
 
3. Inibidores de transcriptase reversa: impede duplicação da fita de RNA viral em DNA 
a. Análogos de nucleosídeo 
b. Análogos de nucleotídeo 
c. Não análogo de nucleosídeo 
4. Inibidores de integrasse: impede que o DNA pró-viral se uma ao DNA do linfócito 
5. Inibidores de protease: impede a montagem do vírus ao final da replicação 
Combinar drogas com combinação de mecanismos de ação diferentes aumenta a potência do TARV. 
(ITRN) 
Análogo de 
nucleosídeo 
(ITRNt) 
Análogo de 
nucleotídeo 
(ITRNN) 
Não anál. de 
nucleosídeo 
(IP) 
Inibidor de 
protease 
(IF) 
Inibidor de 
fusão 
Inibidor de 
CCR5 
Inibidor de 
integrase 
Abacavir 
Zidovudina 
Lamivudina 
Emtricitabina 
Tenofovir Nevirapina 
Efavirenz 
Etravirina 
Rilpivirina 
Atazanavir 
Ritonavir 
Fosamprenavir 
Darunavir 
Tipranavir 
 
Enfuvirtida 
uso parenteral 
Maraviroque Raltegravir 
Dolutegravir 
Elvitegravir 
 
 
Inicialmente, a terapia contava com uma quantidade enorme de remédios, mas hoje em dia, uma única 
pílula pode englobar várias drogas, como a 3 em 1 (tenofovir + lamivudina + efavirenz). Com isso, 
aumenta-se a adesão ao tratamento e diminui a letalidade do HIV. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ao lado, vemos uma linha do tempo 
dos ARV (antirretrovirais). No início 
quase não tinham fármacos, só 
zidovudina, mas na década de 90 
houve um grande aumento na 
produção de remédios para o HIV. No 
início, os remédios tinham muitos 
efeitos colaterais, que forma 
reduzindo com o passar do tempo, e 
até hoje se descobrem drogas novas 
para o tratamento do HIV. 
 
Hoje em dia, os esquemas utilizados de acordo com o protocolo atual são: 
Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir 
 (TDF) (3TC) (DTG) 
 
Tenofovir + Lamivudina + Efavirenz 
 (TDF) (3TC) (EFZ) 
 
 
► Quando iniciar o tratamento: 
O TARV começa sob diagnóstico de HIV, independente da determinação dos níveis de CD4+, devendo 
ser iniciado o mais precocemente possível. No passado, para início do tratamento precisavam ser 
determinado os níveis, agora basta que haja diagnóstico de HIV. 
 
 
 
 
► Por que iniciar a TARV precocemente: 
Essa terapia é capaz de reduzir o risco de progressão de agravos como AIDS, TB, morte e outras 
doenças não definidoras de AIDS, além de aumentar a probabilidade de recuperação imunológica, 
impactando na expectativa e qualidade de vida do paciente. A TARV também reduz a transmissão sexual 
em caso de parceiros sorodiscordantes. 
O aumento dos custos com o tratamento precoce do HIV seria parcialmente compensado pela redução 
de custos subsequentes, como hospitalizações, queda da produtividade, além de prevenir novas 
infecções pelo HIV. 
OBS.: hoje em dia, regimes terapêuticos mais convenientes e menos tóxicos são altamente disponíveis! 
O novo protocolo sugere que o TARV: 
 
 
2 comprimidos/ dia *tratamento de escolha 
1 comprimido à noite *é o famoso 3 em 1 
(esquema alternativo para quem não pode usar o de escolha) 
Ao lado, vemos situações em que a 
TARV tem que ser priorizada, como: 
1. Gestantes 
2. coinfectados com HBV e/ou HCV 
3. CD4+ <350 cels/mm3 
Principalmente para esses pacientes, 
o início do TARV deve ser acelerado. 
Quem faz TARV corretamente, tem 
expectativa de vida aproximada de 
indivíduos dem HIV. A letalidade, 
desde 1995, vem caindo (caiu mais 
de 70% em 20 anos) e as pessoas 
que vivem com HIV aumentaram em 
60% (ou seja, menos pessoas tem 
morrido por HIV). 
1. Evita evolução para imunodepressão 
2. Evita infecções e tumores oportunistas 
3. Evita transmissão 
4. Evita resistência 
5. Possibilita esgotar o vírus 
 
 
► Pontos a serem considerados ao iniciar o TARV: 
Quando vamos iniciar este tratamento, devemos considerar: 
 Coinfecções 
 Comorbidade associadas 
 Toxicidade dos remédios (médio e longo prazo) 
 Uso de outros medicamentos (podem interferir no tto) 
 Adequação à rotina do paciente 
 Interação alimentar 
 Potencial de adesão 
 Pacientes sintomáticos 
São considerados sintomáticos: 
1. Pacientes com imunodeficiência: 
Avançada (doença definidora de AIDS); Moderada2. Pacientes com manifestações clínicas atribuídas diretamente ao HIV 
Sejam elas nefropatias, neuropatias (incluindo demência), cardiomiopatia associadas ao HIV 
 
 
3. Pacientes com TB (tuberculose) ativa – com qualquer apresentação clínica 
Para este paciente, o TARV deve ser retardado, iniciado entre a 2ª e 8ª semana após início do 
tratamento para TB (RHZE); na meningite tuberculosa, o TARV deve ser iniciado após 2 meses de 
RHZE, independente da contagem de CD4+. 
 
TARV PARA COINFECTADOS TB-HIV 
 
Coinfecção TB-HIV 
sem critérios de gravidade 
 
 
Tenofovir + Lamivudina + Efavirenz 
 (TDF) (3TC) (EFZ) 
 
 
 
Após o tratamento completo 
para a tuberculose, poderá 
ser feita a mudança (switch) 
do efavirenz para o 
dolutegravir. 
 
Coinfecção TB-HIV 
com critérios de gravidade: 
 
● CD4+ < 100 cels/mm3 
● Mais outra infecção oportunista; 
● Necessidade de hospitalização; 
● Tuberculose disseminada; 
 
 
 
Tenofovir + Lamivudina + Raltegravir 
 (TDF) (3TC) (RAL) 
 
 
 
Após o tratamento completo 
para a tuberculose, poderá 
ser feita a mudança (switch) 
do raltegravir para o 
dolutegravir em até 3 meses. 
 
 
 
Quando o paciente tem contraindicação ao Tenofovir (TDF), esse pode ser substituído pelo Abacavir (ABC) 
em PVHA (pessoa vivendo com HIV/AIDS), desde que teste negativo para HLA-B 5701 e carga viral 
<100.000 cópias/ml, quando associado ao Efavirenz (EFZ). Podem haver reações graves ao uso de ABC 
em pacientes com teste para HLA-B 5701 positivo. 
 
 
 
► TARV para crianças e adolescentes: 
O esquema infantil é diferente: não se usa o Tenofovir (TDF), sendo indicado o Lopinavir com Ritornavir ou 
Raltegravir; o Dolutegravir (DTG) só é recomendado para maiores de 12 anos. 
 
 
 
Na foto ao lado, vemos um paciente 
coinfectado pelo HIV e TB antes e depois de 
6 meses de tratamento. A correlação da TB 
com o HIV é de simbiose: HIV aumenta risco 
de TB e TB aumenta a progressão do HIV, se 
auto-alimentando de maneira ruim. 
 
 
► Falha terapêutica: 
FALHA VIROLÓGICA: é o principal parâmetro para caracterização da falha terapêutica! 
Geralmente ocorre quando o vírus já tem alguma resistência ao TARV. Considero quando há aumento da 
carga viral após 6 meses do início ou modificação do esquema em pacientes que mantinham carga 
indetectável durante o tratamento, mas é raro. 
 
FALHA CLÍNICA: 
Ocorrência de doença oportunista na ausência de falha virológica, podendo refletir em recuperação 
insuficiente do sistema imune, falha da quimioprofilaxia primária, SIR (Síndrome Inflamatória Reconstituinte 
Imune). Essa falha, também, pode se dar por uma dificuldade do organismo de fazer biodisponibilidade para 
absorção dos fármacos, por fatores como diarreia, má absorção. 
 
FALHA IMUNOLÓGICA: 
Sem resposta imunológica (sem aumento de ao menos 30% dos valores de CD4 iniciais) depois de 1 ano 
de tratamento adequado, podendo estar relacionada à idade avançada ou início tardio de TARV. Nesse 
caso, não há necessidade de trocar o TARV. 
 
As falhas podem ocorrer por diversas causas, como baixa adesão (sendo essa a principal e mais frequente), 
potência virológica insuficiente do esquema escolhido (pacientes mais comprometidos, já inicio com 
drogas mais potentes), fatores farmacológicos (administração incorreta, má absorção, eliminação 
acelerada) e resistência viral. 
 
► Teste de Genotipagem: 
Quando excluímos todas essas causas de falha, o ideal é ser feito um Teste de Genotipagem, como se 
fosse um antiobiograma, mas para vírus. Colocamos o vírus em cultura e coloco o ARV em contato para 
observar sua multiplicação. Assim, é possível identificar os ARV que não estão sendo eficientes e adequar 
o tratamento do paciente por meio do estudo genético do HIV e do paciente. 
 Detecta resistência do HIV aos ARV 
 Deve ser solicitado quando há falha virológica 
 Possibilita a escolha de terapia de resgate 
 Tem critérios de realização: 
Falha virológica confirmada (intervalo de 4 semanas); 
Carga Viral > 1000 cópias/ml; 
Uso regular de TARV por no mínimo 6 meses; 
 
 
► Síndrome Inflamatória Reconstituinte Imune (SIR): 
É uma resposta inflamatória intensa ligada à reconstituição imune que ocorre em 10% de todos os pacientes 
que começam TARV, em geral, de 2 a 12 semanas após seu início. O paciente “piora” pois, conforme faz o 
TARV, aumentam as células de defesa e o paciente começa a reagir à MO oportunistas, sendo que o sistema 
imune não está recuperado ainda. Dessa forma, pode parecer que o paciente piorou após início do TARV, 
mas ele está respondendo imunológicamente por conta do tratamento. 
 
Fatores de risco associados: 
 TARV pouco após o diagnóstico de infecção oportunista; 
 CD4+ <50 cels/mm3 no início do TARV; 
 Paciente previamente virgens de TARV; 
 Quda abrupta da carga viral em resposta ao TARV 
 
 
Agentes infecciosos mais comumente associados: 
 Vírus varicela-zoster (Herpes zoster) 
 Cytomegalovírus 
 Micobacterium tuberculosis (reação paradoxal) 
 Complexo Micobacterium avium (MAC) 
 Cryptococcus neoformans (meningite criptococica) 
Resumindo, eu começo o TARV e posso fazer reação paradoxal, mas não significa que estou piorando, mas 
que estou recuperando minha imunidade, por isso desencadeio a doença: nesses casos, mantenho TARV 
e trato a doença oportunista desencadeada. 
Em casos como a ocorrência de TB, essa reação paradoxal pode fazer mais mal do que bem para o paciente, 
e, por isso, faço o tratamento com uso de corticoide. 
Observações do tratamento: 
1. Tuberculose→ evito Inibidor de Protease, pois interfere com a Rifampicina; opto pelo Dolutegravir; 
2. Nefropatia prévia→ evito Tenofovir; 
3. Hepatite B→ prefiro Tenofovir + Lamivudina, pois atuam sobre o HBV também. 
 
► Efeitos adversos do TARV: 
1. Efeitos gastrointestinais 
2. Efeitos hematológicos → AZT causa muita anemia 
3. Alterações no SNC → EFZ causa tonturas e alucinações 
4. Resistência à insulina/diabetes 
5. Dislipidemia 
6. Toxicidade renal 
7. Alterações no SN periférico → AZT 
8. Rash e reações de hipersensibilidade → normal com EFZ, ABC 
9. Toxicidade hepática 
10. Acidose lática 
11. Lipodistrofia → inibidores de protease 
12. Diminuição de massa óssea 
Efeitos agudos: náusea, vômito, diarreia, cefaleia, sonolência, falta de concentração, rash cutâneo, 
disfunção hepática, reações alérgicas, alterações hematológicas, etc. 
Efeitos a longo prazo: alterações hematológicas e metabólicas, dislipidemia, alteração de glicose, 
perda mineral óssea, lipodistrofia, alteração renal e cardiovascular, etc. 
OBS.: Os Inibidores de protease são os que mais dão efeitos adversos. 
 
 Erupções maculopapulares por ABC Erupções maculopapulares por EFZ 
 
Quando há esse tipo de reação, a princípio é feito o uso de corticoide e suspensa a droga desencadeante. 
 
► Toxicidade do TARV: 
O paciente em TARV pode desencadear uma espécie de Síndrome Metabólica, com dislipidemia (↑TG, 
↑colesterol, ↑LDL, ↓HDL), resistência insulínica e lipodistrofia, elevando o risco cardiovascular do paciente. 
 
 
Essa alteração no metabolismo de gorduras pode refletir 
em perda de gordura em braços, pernas, região glútea, 
face, na chamada Lipoatrofia. E pode gerar acúmulo de 
gordura, principalmente visceral, mas também em mamas, 
tecido subcutâneo, região cervical (giba), lipomas, na 
chamada Lipohipertrofia. 
 
 
 
 
 
 
Acima, vemos o antes e o depois da lipoatrofia de face, causada pelo HIV. Geralmente faz-se infiltração 
plástica de metacrilato (enchimento), e o paciente recupera seu semblante normal.