2° AVALIAÇÃO - CUIDADO INTEGRAL À SAÚDE DO ADULTO 2

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Cuidado Integral a Saúde do Adulto 
oficina profissionalizante
a atuação do enfermeiro em hematologia e hemoterapia 
Hematologia: estuda o sangue e as doenças a eles relacionadas 
Hemoterapia: emprego terapêutico do sangue.
· É o tratamento que a gente utiliza para diversos fins terapêuticos do sangue.
· Início desde os relatos das primeira transfusão de sangue.
<--- 1900 --->
Empírica 			 cientifica 
Podemos dizer que a hemoterapia é mais antiga que a hematologia, dentro da sua história á fatos de que já se usava o sangue para fins terapêuticos. 
· Grécia antiga: Os nobres bebiam o sangue dos gladiadores mortos na arena para cura da epilepsia. 
· Os antigos egípcios tomavam banho de sangue para recuperar-se de doenças. 
Richard Lower
Oficialmente, as primeiras transfusões de sangue ocorreram em 1665, em Oxford, Inglaterra, quando Richard Lower se divertia retirando sangue de animais e injetando em outros. 
Dr. Jean Baptiste 
1667, O médico francês, dr. Jean Baptiste transfundiu aproximadamente trezentos mililitros de sangue de ovelha em um jovem de quinze anos. Apesar de boas intenções do Dar. Baptiste em salvá-lo, o jovem, claro, morreu mais tarde. Há relatos que foi para tratamento de tifo. Ele acreditava que tirar o sangue de uma ovelha e infundir em outra pessoa iria salvá-lo. 
Caso Papa João Inocêncio VIII
O papa Inocêncio VIII	teria, supostamente, recebido sangue coletado de três meninos de 10 anos de idade. Este tratamento, receitado pelo médico Giacomo di San Genésio, tinha como intuito reestabelecer a saúde do papa, que estava em coma, mas esta não é a que consideramos a primeira transfusão de sangue da história. 
· Isso se deve ao fato de as técnicas para o procedimento ser realizado não terem sido observadas com o mesmo cuidado com o que faria James Blundell. 
James Blundell e a primeira transfusão de sangue da história. 
· Blundell, um obstetra britânico, iniciou os primeiros estudos justamente acerca da transfusão de sangue de animais para outros animais. 
· Observando o sucesso dos procedimentos que realizava, resolveu testá-los em humanos com sangue de outros humanos. 
· Pioneiro neste campo, o obstetra começou a transfundir sangue para suas pacientes que sofressem com hemorragia pós-parto. A primeira transfusão de sangue da história, levando em conta todos os aspectos técnicos e cuidados sanitários possíveis para a época, fora, então, realizada em 1818.
Karl Landerstein e a descoberta dos grupos sanguíneos. 
 Karl Landerstein foi um médico e biólogo austríaco naturalizado estadunidense. Foi agraciado com o Nobel de fisiologia e medicina de 1930, pela classificação dos grupos sanguíneos, sistema ABO, e foi descobridor do fator RH. Landsteiner dedicou-se a comprovar que havia diferenças no sangue de diversos indivíduos. 
· Tem início a fase cientifica da hemoterapia. 
· Anos 40 – iniciou-se a doação de sangue no Brasil: remunerada – surgimento dos bancos públicos.
· 1988 – Promulgação da constituição brasileira - proibição definitiva da doação remunerada e proibição de toda e qualquer comercialização de sangue e hemoderivados. 
O aparelho de Agote – 1915 adaptado por Eugenio de Souza, era o aparelho mais utilizado para a doação de sangue. 
A transfusão de sangue braço a braço foi utilizada por muito tempo na hemoterapia, ate vir as soluções conservadoras e aditivas. 
Aparelho de transfusão de sangue tipo jubé (Paris, França, 1900-1945) 
Trazia um pouco mais de facilidade no manuseio, mais fácil de esterilização. 
Kit portátil para transfusão de sangue usado na Primeira Guerra mundial
foi a partir da primeira guerra mundial que começaram a ter as campanhas de doação de sangue. Surgiram para salvar a vida desses soldados feridos. 
Enquanto as tropas aliadas desembarcavam na Normandia no dia D. em Nova Iorque (EUA) decorria uma campanha de recolha de sangue, necessário para frente de batalha. 6 de junho de 1944. 
· Podemos notar a presença das enfermeiras na hemoterapia.
O presente... 
Equipo de transfusão gravitacional – câmara dupla, filtro 170 a 200 micra
É um equipo diferente, ele possui um filtro que serve para reter os coágulos de sangue para que não seja infundido no paciente. Não pode transfundir sangue sem ter o equipo correto para isso ! 
Equipo bomba de transfusão 
Câmara dupla – filtro micra
Infusão da transfusão por bomba de infusão, por bomba que traz um sistema linear, que não promove mais um estrangulamento do equipo e com isso a hemólise. Uma transfusão segura. 
A ENFERMAGEM DA HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA 
· No passado: o papel da enfermagem era irrelevante – área de laboratório. 
· A partir dos anos 90: mudanças profundas em relação a prática assistencial em hemoterapia – exigiu a presença do profissional com conhecimento específico na área. 
· A enfermagem não ficou alheia e passou a desenvolver atividades em várias áreas: captação, triagem de doador e pacientes, coleta de sangue, hemotransfusão. 
A enfermagem atua em todas as áreas da hemoterapia. 
Hoje: 
· Enfermagem conquistou um espaço significativo e participa de maneira expressiva da equipe multidisciplinar 
· Desenvolve diversas atividades relacionadas com o ciclo do sangue.
· Presta cuidado ao paciente durante o período pré, intra e pós transfusional. 
LEGISLAÇÕES 
· RDC N° 34 11/06/14 – Boas práticas no ciclo do sangue. 
· Portaria de consolidação MS-GM n°5 28/09/17 anexo IV 
· RDC N° 36/2013 – Institui ações de segurança do paciente. 
· Portaria MS-GM n°529/13 – institui o PNSP 
· Nota Técnica: 
N°7/2018/SEI/GSTCO/DIARE/ANVISA – 
Posicionamento sobre configuração das ações para a segurança do paciente nos serviços de hemoterapia. 
Resolução COFEN Nº 306/06, revogada pela Resolução COFEN N°511/16 – Normatiza a atuação do enfermeiro em Hemoterapia e fixa competências e atribuições do enfermeiro em hemoterapia.
· Artigo 1º – Fixar as competências e atribuições do Enfermeiro na área de Hemoterapia, a saber:
· Artigo 2º – Em todas as Unidades de Saúde onde se realiza o Ato Transfusional se faz necessário a implantação de uma Equipe de Enfermagem capacitada e habilitada para execução desta atividade;
· Artigo 3º – As atribuições dos profissionais de Enfermagem de nível médio serão desenvolvidas de acordo com a Lei do Exercício Profissional, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro responsável técnico do Serviço ou Setor de Hemoterapia.
· Artigo 4º – Este ato resolucional entrará em vigor na data da sua publicação, revogando-se as disposições em contrário, em especial, a Resolução COFEN nº 200/1997
PROCESSO DE TRABALHO: ENFERMAGEM E HEMOTERAPIA 
· Triagem 
· Coleta 
· Processamento 
· Distribuição 
· Transfusão 
DESAFIOS DA ENFERMAGEM
Melhorar a qualificação teórico prático dos enfermeiros na graduação para atuar e maior capacitação específica em nível de pós graduação.
Estudos demostram: 
· Muitos profissionais de enfermagem têm pouco conhecimento sobre hemoterapia e transfusão sanguínea. 
· Muitos se sentem despreparados para realizar uma transfusão de sangue no paciente. 
· Todos sentem grande interesse em obter novos aprendizados na área. 
· Escassez de trabalhos científicos contemplando a atuação do enfermeiro na área. 
· Criação de cursos de especialização de enfermagem em hematologia e hemoterapia.
Residência multiprofissional em hematologia e hemoterapia. 
 
aula 8 – distúrbios gastrointestinais, biliares e pancreaticos 
· Gastrite 
· Diarreia 
· Apendicite 
· Pancreatite 
· Colelitíase 
gastrite 
Inflamação da mucosa gástrica que pode ser aguda ou crônica
Classificação: 
· Gastrite bacteriana segue-se normalmente a uma infecção por organismos como o Helicobacter pylori (bactérias que crescem nas células secretoras de muco do revestimento do estômago). Tal crescimento bacteriano pode provocar gastrite de forma transitória ou persistente.
· Gastrite erosiva crônica pode ser secundária a substâncias irritantes como os medicamentos.
· Gastrite viral ou por fungos pode desenvolver-se em doentes crônicos ou imunodeprimidos.
· Gastrite eosinófilapode resultar de uma reação alérgica a uma infestação por certos vermes (nemátodos).
· Gastrite atrófica ocorre quando os anticorpos atacam o revestimento mucoso do estômago, provocando o seu adelgaçamento e perda de muitas ou de todas as células produtoras de ácido e de enzimas.
Causas: 
· Infecção pela bactéria Helicobacter pylori (H. pylori)
· Outras possíveis causas: uso excessivo de AAS e outros AINH, consumo excessivo de álcool e drogas, refluxo biliar e radioterapia
Sinais e Sintomas 
· Desconforto epigástrico
· Hipersensibilidade abdominal
· Eructação, náuseas e vômitos
· Cólicas, diarreia 5 horas após a ingestão de substâncias ou alimentos contaminados
· Hematêmese
Diagnósticos 
· Exame físico 
· Anamnese 
· Endoscopia 
· A gastrite bacteriana pode ser diagnosticada com uma biopsia 
Tratamento Clínico 
· Farmacológico: antibióticos, antieméticos, antiácidos 
· regime dietético 
sae – diagnóstico de enfermagem
· Dor aguda/crônica relacionada a lesões secundárias a aumento de secreções gástricas
· Risco de autocontrole ineficaz da saúde relacionado a conhecimento insuficiente do processo de doença, das contraindicações, dos sinais e sintomas de complicações e do regime de tratamento
sae – diagnóstico de enfermagem
· Diminuir a atividade motora do estômago oferecendo uma dieta branda e várias vezes ao dia;
· Balanço hídrico
· Alívio da dor
· Orientações sobre cuidados domiciliares (alimentação, evitar álcool e cigarro)
diarréia 
A diarréia pode ser definida pela ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24 horas.
Tem como característica principal a evacuação de fezes líquidas ou pastosa com frequência e sem controle.
classificação 
· Diarreia aguda aquosa: pode durar até 14 dias e determina perda de grande volume de fluidos e pode causar desidratação
· Diarreia aguda com sangue (Disenteria): é caracterizada pela presença de sangue nas fezes. Apresenta lesão na mucosa intestinal 
· Diarreia persistente: quando a diarreia aguda se estende por mais 14 dias ou mais. Pode provocar desnutrição e desidratação. 
causas 
· As diarreias podem ter causas infecciosas (vírus ou bactéria), parasitárias, alérgicas, medicamentosas ou inflamatórias intestinais
· Alergia ao leite de vaca, deficiência de lactose, apendicite aguda, uso de laxantes e antibióticos, intoxicação por metais pesados.
· As causas da diarreia aguda podem ser agrupadas em quatro categorias principais:
· Bacterianas 
· Virais 
· Parasitárias 
· Infecciosas 
diarreia aguda – etiologia bacteriana:
Intoxicações: ingestão de toxinas pré-formadas produzidas por bactérias no alimento. Algumas toxinas são destruídas pelo processamento, mas outras continuam no alimento mesmo quando o microrganismo é eliminado. 
· Ex: toxina produzida por staphylococcus aureus 
Infecções: ingestão de bactérias patogênicas que colonizam o intestino e causam danos ao hospedeiro 
· Ex: listeria monocytogenes, compylobacter jejuni, yersínia enterocolitica e salmonella sp. 
Patógenos bacterianos veiculados por alimentos:
· Salmonella 
· Clostridium botulinum 
· Clostridium perfrigens 
· Staphylococcus aureus 
· Escherichia coli 
· Listeria monocytogenes 
· Yersínia enterocolitica 
· Vibro cholerae 
· Campylobacter 
· Shigella 
· Bacillus cereus
· Quadro clínico: depende do agente etiológico e varia desde leve desconforto intestinal até quadros graves de insuficiência renal aguda 
Diarreia aguda de etiologia viral: os vírus que mais causam diarreia são rotavírus, seguido pelo norovírus, adenovírus, sapovírus, astrovírus, enterovírus 
Diarreia aguda de etiologia parasitária: as diversas formas de infecções parasitárias ocorrem especialmente em regiões com más condições higiênicas-sanitárias.
Diarreia agudas infeciosas: na área da gastroenterologia, tem sido direcionado para doenças neoplásicas e autoimunes.
sinais e sintomas 
· Número aumentado de evacuações de consistência amolecida, pastosa ou mesmo líquida.
· Geralmente as fezes assumem um odor fétido.
· Normalmente há presença de febre.
· Perda de energia e do apetite.
· Algumas diarreias apresentam dor abdominal e cólicas
· Náuseas e vômitos
· Em casos graves pode apresentar letargia, sonolência e confusão mental.
diagnóstico 
· Anamnese 
· Exame físico 
· Testes laboratoriais 
· Análise de fezes 
tratamento 
· Uso de probióticos como Floratil.
· Evitar	medicamentos para conter a diarreia como Imosec (cloridrato de loperamida)
· Antibioticoterapia para as causas bacterianas;
· Acompanhamento nutricional;
· Ingerir 2 a 3 litros de água por dia
· Deve-se evitar frituras, alimentos gordurosos e bebidas, doces, sucos industrializados
sae – diagnósticos de enfermagem:
· Déficit do volume de líquido relacionado à diarreia e à perda anormal de líquidos;
· Náusea relacionada a irritação gastrointestinal,
· Diarreia relacionado a Infecção, inflamação gastrointestinal e parasitas, evidenciado por evacuações de fezes líquidas mais de 3 vezes em 24 horas, cólicas e dor abdominal.
sae – intervenções de enfermagem 
· Monitorar sinais vitais
· Administrar solução de reidratação oral
· Controle de vômitos, com o uso de antieméticos
· Avaliar o paciente continuamente
· Os pacientes que estiverem reidratados por via endovenosa, devem permanecer na Unidade de Saúde até que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratação por via oral
apendicite 
Inflamação do apêndice que se manifesta por dor epigástrica ou peri-umbilical vaga e progride para dor no quadrante inferior direito do abdome. 
A principal complicação é a peritonite. 
causas 
As causas da apendicite não são sempre claras, mas algumas situações são conhecidas por levar à inflamação no apêndice:
· Obstrução por gordura ou fezes
· Infecção, como a gastrointestinal causada por vírus
Em ambos os casos, uma bactéria presente naturalmente dentro do apêndice começa a se multiplicar rapidamente, causando a inflamação e o inchaço do apêndice, que fica também cheio de pus. Se não tratada prontamente, a apendicite pode causar o rompimento do apêndice.
sinais e sintomas 
Dor abdominal:
· Que se manifesta do lado direito e na parte baixa do abdômen, na altura do umbigo. 
· É uma dor pontual, continua e localizada, fraca no início, mas que vai aumentando de intensidade.
· Apetite reduzido 
· Constipação intestinal 
· Náuseas 
· Vômitos e febre 
diagnóstico 
· Exame físico: temperatura, inspeção passiva e ativa do abdome: palpação superficial, palpação profunda.
· Anamnese 
· Hemograma 
· Exame de urina 
· Tomografia de abdome 
· Ultrassonografia de abdome 
tratamento 
· Tratamento cirúrgico: Apendicectomia
· Hidratação endovenosa
· Antibioticoterapia
· Na presença peritonite, lavagem da cavidade com SF 0,9%
sae – diagnóstico de enfermagem 
· Risco para infecção por defesas primárias inadequadas, perfuração e ruptura do apêndice, peritonite 
· Risco para déficit no volume hídrico relacionado ao vômito, restrições pós-operatório, estado hipermetabílico. 
· Dor relacionada à distensão dos tecidos intestinais pela inflamação evidenciada por relatos de dor, careta facial e respostas autônomas. 
· Integridade da pele prejudicada relacionada à incisão cirúrgica e dreno evidenciado pela apendicectomia. 
· Risco de nutrição alterada menor que as necessidades corporais, relacionado à ingestão diminuída e maior necessidade de nutrientes secundárias a cirurgia. 
· Risco de constipação relacionado aos efeitos medicamentosos, cirurgias, alteração da dieta e imobilidade 
· Risco de gerenciamento ineficaz do regime terapêutico relacionado ao conhecimento insuficiente a respeito dos cuidados com a lesão, restrição da dieta, recomendação sobre a atividade, medicamentos, cuidados de acompanhamento de sinais e sintomas de complicações. 
sae – intervenções de enfermagem 
Pós-operatório imediato: 
avaliar no mínimo a cada 15 minutos: 
· vias aéreas, sinais vitais, aparência geral, nível de consciência e reflexos, nível de dor;
· debito urinário;
· local da cirurgia e curativos para sinais de hemorragia;
· funcionamento dos monitorescardíacos e do oxigênio;
· manter via aérea permeável e uma função respiratória ótima;
· promover conforto do paciente pela administração de analgésicos prescritos
Cuidados de enfermagem pós-operatório tardio
· observar o local da ferida, identificando presença de odor, edema, rubor que possa indicar infecção;
· avaliar a ferida quanto a sua integridade e estágio de cicatrização;
· monitorar o estado hídrico através dos sinais vitais, presença de edemas, balanço hídrico;
· avaliar a presença peristalse, antes de retornar as alimentações orais, e monitorar para a distensão abdominal, náuseas e vômitos, que possam indicar íleo paralítico;
· fornecer medidas para estimular a circulação dos membros inferiores como compressão pneumática, faixas elásticas, exercícios de amplitude de movimentos e deambulação precoce;
pancreatite 
· É um processo inflamatório agudo que resulta em lesões parenquimatosas reversíveis.
· As causas mais comuns de pancreatite são os cálculos biliares (45% dos casos) e o consumo excessivo de álcool (35% dos casos)
classificação 
· Aguda: quando ocorre em uma pessoa previamente saudável e há resolução do problema. 
· Crônica: quando há episódios repetidos e sintomas contínuos que podem levar a alterações da função endócrina e exócrina do pâncreas 
Pancreatite aguda: inflamação do pâncreas seguida de edema e necrose tecidual. Se o ducto pancreático for obstruído haverá hipertensão e risco de ruptura, levando a liberação de enzimas digestivas e autodigestão do pâncreas. 
causas 
Causas frequentes (30-60%)
· Litíase biliar 
· Alcoolismo 
Idiopáticas (10%) 
sinais e sintomas 
Dor – 90% 
· Desconforto abdominal até dor intensa 
· Início súbito 
· A pancreatite aguda se apresenta com dor epigástrica no QSD que pode irradiar para região lombar ou torácica e é avaliada ao deitar em posição fetal 
· Febre
· Taquipnéia
· Taquicardia
· Aumento sensibilidade epigástrica
· Contratura muscular
· Icterícia clínica – infrequente
· Distensão abdominal
· Massa epigástrica – pseudocisto
diagnóstico 
· Exames laboratoriais (amilase, lipase)
· Rx (íleo paralítico)
· USG
· TC - Pode auxiliar na avaliação da gravidade, extensão e complicações.
tratamento 
· Hidratação venosa
· Equilíbrio hidroeletrolítico
· Suporte respiratório
· Suporte nutricional
· Analgesia
· Cirúrgico (colecistectomia)
sae – diagnóstico de enfermagem 
Dor aguda relacionada a distensão do pâncreas, irritação peritoneal, obstrução do trato biliar e medidas ineficazes para a dor e conforto
Volume de líquidos deficiente relacionado com náuseas, vômitos, ingestão oral restrita e deslocamento de líquido para o espaço retroperitoneal
Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais, relacionada com a anorexia, restrição alimentar, náuseas, perdas de nutrientes a partir dos vômitos e digestão prejudicada
Autocontrole ineficaz de saúde relacionado com a falta de conhecimento de medidas preventivas, restrições alimentares, restrição de álcool e cuidado de acompanhamento.
sae – intervenções de enfermagem
· Monitorar sinais vitais
· Controle glicêmico
· Administrar hidratação intravenosa
· Controle do débito urinário
· Controle da dor, com uso de analgésicos prescritos
· Controle de náuseas e vômitos
· Nutrição enteral pode ser necessária quando o paciente não consegue se alimentar por via oral após 48 horas
· Orientar ao paciente sobre a alimentação, que deve incluir a restrição de gorduras
colelitíase 
É caracterizada pelo acúmulo de pedras (cálculos biliares) na vesícula biliar ou nos ductos biliares. Isso acontece devido a um desequilíbrio na concentração das substâncias que compõem a bile, líquido digestivo produzido pelo fígado e armazenado na vesícula
tipos de cálculos biliares 
· Cálculos de colesterol -> AMARELO 
· Forma exclusivamente na vesícula biliar
· Sexo feminino e multiparidade
· Obesidade
· Diabetes
· Doença ileal
· Cálculos pigmentados 
· PRETOS: 
· Bilirrubinato de cálcio 
· Hemólise crônica 
· Cirrose 
· CASTANHOS: 
· Infecção crônica de via biliar 
fatores de risco 
· Idade (após os 40 anos)
· Sexo (mais prevalente em mulheres)
· Obesidade
· Grávidas
· Reposição hormonal
· Diabetes
· Tabagismo
· Colesterol alto
· Perda de peso abruptamente
· Anticoncepcional oral
sinais e sintomas 
· Pode ser assintomático ou sintomático 
Se forem sintomáticos: 
· Dor abdominal: 
· hipocôndrio direito e/ou epigastro, com irradiação para região escapular
· Ocorre 30min. a 2hrs após as refeições (Refeição rica em gorduras)
· Desaparece espontaneamente em até 6h
· Pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, hipo/acolia fecal e icterícia. 
diagnóstico 
ULTRASSONOGRAFIA 
RAIO X – SE HOUVER CÁLCIO NOS CALCULOS 
TRATAMENTO 
· Cirúrgico: colecistectomia 
COLECISTECTOMIA ABERTA 
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 
sae – diagnóstico de enfermagem 
· Dor aguda relacionada com o procedimento cirúrgico
· Autocontrole ineficaz da saúde relacionado com a falta de conhecimento sobre a dieta e o controle pós-operatório
sae – intervenções de enfermagem
· Controle da dor, conforme prescrição médica
· Aliviar náuseas e vômitos
· Proporcionar controle emocional
· Manter equilíbrio eletrolítico
· Orientar quanto ao suporte nutricional adequado
· Avaliar o local da cirurgia e curativos quanto a sinais de sangramento e infecção
· Monitorar sinais vitais
aula 9 – assistência de enfermagem ao paciente com distúrbios hepático, anorreias
O fígado é o maior órgão do organismo e localiza-se no quadrante superior direito do abdômen.
Funções:
· Metabolismo das proteínas, carboidratos e lipídeos além de drogas 
· Armazenamento de vitaminas e oligoelementos 
· Formação do betacaroteno e vitamina de formação e excreção da bile. 
· Sendo assim o comprometimento da função hepática está relacionado a diversos transtornos metabólicos. 
Insuficiência Hepática: A insuficiência hepática define-se como uma grave deterioração da função do fígado. É causada por um distúrbio ou substância que lesiona o fígado. A maioria das pessoas apresenta icterícia (pele e olhos amarelos), cansaço e fraqueza e perda de apetite
classificação da insuficiencia hepática 
AGUDA (FULMINANTE): A encefalopatia portossistêmica se desenvolve em 2 semanas após a icterícia aparecer 8 semanas em um paciente sem nenhuma doença hepática prévia 
· Resultados comuns: Frequentemente, edema cerebral
SUBAGUDA (SUBFULMINANTE): A encefalopatia se desenvolve em 6 meses, mas mais tarde do que na insuficiência hepática aguda. 
· Resultados comuns: Insuficiência renal, hipertensão portal (mais comum do que na insuficiência hepática aguda)
CRÔNICA: A encefalopatia se desenvolve após 6 meses.
· Muitas vezes causada por cirrose 
causas 
Em geral, as causas mais comuns da insuficiência hepática agudam são
· Vírus (ex.: hepatites virais – mais comum hepatite B, citomegalovírus, vírus do herpes simplex, vírus de varicela-zoster)
· Cirrose 
· Lesões hepáticas provocadas pelo álcool 
· Medicamentos (intoxicação por paracetamol) 
As causas menos comuns incluem 
· Doenças vasculares – Ex: trombose da veia hepática (síndrome de Budd – Chiari), hepatite isquêmica, trombose da veia porta. 
· Distúrbios metabólicos – Ex: esteatose hepática da gestação, síndrome HELLP (hemólise, testes de função hepática elevados e plaquetas baixas), síndrome de Reye e doença de Wilson. 
manifestações clínicas 
· estado mental alterado
· Hemorragias
· Púrpura
· Prurido
· Icterícia
· ascite.
Outros sintomas podem ser inespecíficos: 
· mal-estar, anorexia 
· fetor hepaticus (um odor de mofo ou hálito doce) 
· disfunção motora 
· taquicardia, taquipneia e hipotensão podem ocorrer com um ou sem sepse. 
ICTERÍCIA 
É o sinal referente a coloração amarelada da pele e das escleras (branco dos olhos) causadas por concentrações anormalmente elevadas da bilirrubina no sangue (hiper bilirrubina) 
· a icterícia só consegue ser detectada quando os níveis de bilirrubina ultrapassam 2 ou 2,5 mg/dL (34 a 43 μmol/L) 
tipos de icterícia 
HEMOLÍTICA: ocorre quando há anormalidade na produção das hemácias, comumem casos de transfusão de sangue que resultam na formação de anticorpos.
HIPERBILIRRUBINEMIA: quando a enzima responsável metabolismo da bile apresenta falhas, é mais comum em recém-nascidos. 
HEPATOCELULAR: este caso de icterícia é decorrência de algum vírus, como nos casos de hepatite e cirrose 
OBSTRUTIVA: Ocorre pela obstrução dos ductos biliares, possível consequência da presença de colangite e cânceres que impedem o fluxo da bilirrubina. 
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA 
· a icterícia fisiológica manifesta-se 48 a 72 horas após o nascimento. 
· O nível sérico de bilirrubina atinge um pico de 4 a 12 mg/dl em torno do 3° ao 5° dia após o nascimento 
· Em média, o nível de bilirrubina aumenta menos de 5mg/dL/dia 
· A icterícia fisiológica comumente desaparece ao final do 7° dia. 
Causa: 
· ↑ da concentração de bilirrubina no sangue → inflamação ou outras alterações dos hepatócitos (células do fígado) impedem a sua excreção para a bile.
· Obstrução dos ductos biliares extra-hepáticos (situados fora do fígado) por um cálculo biliar ou por um tumor.
OU
· ↑níveis de bilirrubina em decorrência da destruição de grandes quantidades de eritrócitos (RNs com icterícia)
Sinais e sintomas 
· Febre 
· Baixa sem calafrios: hepatite aguda viral e hepatite alcoólica 
· Com calafrios: sepse 
· Acolia/hipocolia fecal 
· Dor 
a) no hipocôndrio direito ou quadrante superior direito: cálculo biliar
b) dor lombar contínua: Ca de pâncreas
c) dor leve ou desconforto do quadrante superior direito: hepatite
· Prurido cutâneo
· Colúria
· Perda de peso
· Manifestações de insuficiência hepática
· Aranhas vasculares, eritema palmar, diminuição dos pelos, atrofia testicular, ginecomastia, distúrbios da coagulação (sangramentos), hálito hepático, encefalopatia hepática.
diagnóstico 
Anamnese - Antecedentes pessoais e familiares: anemias, artralgias, casos na família, hepatites, esplenomegalias, doenças biliares, uso de medicamentos, álcool, contatos, Coloração da pele (tempo, fatores associados, antecedentes, contatos), prurido, Coloração das fezes, Coloração da urina
Exame físico: estado geral, pele, mucosa conjuntival (esclera), avaliação abdominal (fígado e baço), Sinal ou lei de Courvoisier (presença de aumento indolor da vesícula biliar em paciente com icterícia – associado a câncer de cabeça de pâncreas
Exames complementares: 
· Laboratoriais: bilirrubinas, amino transferases, GGT, FA, função hepática, sorologia para hepatites, auto anticorpos, hemograma com pesquisa de reticulócitos, DHL. 
· Imagem: US, RNM, TC, cintilografia. 
tratamento clínico 
· A icterícia não é uma doença, mas sim um sinal de doença. Portanto, na imensa maioria dos casos, o seu tratamento passa primeiro pelo tratamento da doença que está provocando a icterícia.
· Em adultos, para diminuir a pele amarelada pode ser feito uso de remédios que agem diretamente no fígado, como os compostos por aminoácidos — a exemplo do Epocler
Em recém-nascidos, é usada a fototerapia para icterícia — procedimento com luzes claras dispostas diretamente na pele do bebê para diminuir a bilirrubina alta e controlar a amarelidão.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
· Monitorar quanto aos sinais e sintomas de disfunção hepática: anorexia, icterícia, petéquias, equimose, acolia fecal, testes aumentados de função hepática (bilirrubina sérica), tempo prolongado de protrombina.
· Monitorar a ocorrência de hemorragia
· Ensinar o cliente a informar qualquer tipo de sangramento incomum
· Monitorar o aparecimento de sinais e sintomas de: hipoglicemia, hipocalemia
· Monitorar ocorrência	de desequilíbrio ácido-básico
· Investigar efeitos secundários dos medicamentos
· Monitorar sinais e sintomas de insuficiência renal
· Monitorar ocorrência de hipertensão
· Ensinar o cliente e a família a identificar sinais e sintomas de complicações como: aumento da circunferência abdominal, perda ou aumento de peso, sangramento, tremores, confusão
DOENÇAS ANORRETAIS 
O sintoma mais frequente das doenças anorretais é o sangramento indolor da região anal, sendo as hemorroidas sua principal causa. 
Os diagnósticos concomitantes são frequentes em 30% das pessoas. 
hemorróidas 
São veias dilatadas, inflamadas e doloridas localizadas na parte inferior do reto ou do ânus. Elas podem ser tanto internas, quando ocorrem apenas dentro do ânus ou na parte inicial do reto, quanto externas, quando ocorrem na abertura anal, projetando-se para fora do ânus. 
classificação 
Interna: São localizadas acima da linha denteada. Elas são cobertas por epitélio colunar inervada por fibras nervosas viscerais que não estão associadas à dor.
Externa: Situam-se abaixo da linha denteada. Elas são cobertas por epitélio escamoso e inervada por nervos somáticos que podem produzir dor.
Mista 
fatores de risco 
· Pressão intra-abdominal elevada
· Constipação ou esforço crônico
· Dieta com baixo teor de fibras
· Posição sentada por longo tempo
· Gravidez
· Obesidade
· Tumores
· Ascite
sinais e sintomas 
Hemorroidas internas 
· Sangramento vermelho-vivo e indolor pelo reto, geralmente com peristaltismo intestinal
· Prolapso: procidência tumoral através do ânus com a evacuação; incontinência fecal e fezes com muco
Hemorroidas externas (geralmente assintomático) 
· Dor: indica trombose, constrição ou úlceras
· Nódulo azulado palpável significa trombose aguda
· Prurido
Mistas: 
· Todos os sintomas são possíveis 
diagnóstico 
· Anamnese
· Inspeção
· Toque retal
· Anuscopia/ Retossigmoidectomia/ Colonoscopia
· Clister opaco
complicações 
· Trombose hemorroidária 
· Anemia 
tratamento 
Modificação do estilo de vida 
· Hidratação e dieta com alto teor de fibras
· Banho de assento ou bolsa de gelo
Tratamento clínico 
· Agentes analgésicos 
· Cremes de hidrocortisona 
Tratamento cirúrgico
 
COMPLICAÇÕES 
· Retenção urinária
· Hemorragia imediata ou cirúrgica
· Infecção
· Estenose anal pós-cirúrgica
· Fecaloma
· Fissura
sae – diagnóstico de enfermagem 
· Dor aguda relacionada à pressão ao defecar
· Risco de constipação relacionado ao medo da dor ao defecar
· Risco de autocontrole ineficaz da saúde relacionado a conhecimento insuficiente da condição, rotina intestinal, instruções alimentares, programa de exercícios e cuidados do períneo.
sae – intervenção de enfermagem 
· Administrar analgésicos e anti-inflamatórios, conforme prescrição médica para aliviar a dor e o desconforto, como Paracetamol ou Ibuprofeno, pomadas como Proctyl ou Ultraproct.
· Fazer o banho de assento ou permanecer na banheira de água quente durante 15 min., se possível.
· Evitar ficar sentado por muito tempo e esforçar-se para evacuar
· Incentivar a ingestão hídrica de no mínimo 2L de água.
· Proporcionar tranquilidade e conforto.
· Orientar quanto a dieta, que deve ser rica em fibras (frutas, verduras), cuidados com períneo.
aula 10 – paracentese, fratura e amputação 
ascite 
· É o acúmulo de liquido livre na cavidade abdominal, fenômeno presente em várias doenças da prática clínica.
· Origem do líquido acumulado podendo ser: plasma, bile, sangue, suco pancreático, liquido intestinal, linfa, urina, etc.)
· A doença mais associada à ascite é a cirrose hepática (após 10 anos);
Exame físico: INSPEÇÃO 
· Abdômen globoso 
Exame físico: PERCUSSÃO 
PESQUISA DE ASCITE 
1. Sinal do piparote 
2. Macicez móvel de decúbito 
3. Círculos de skoda (concavidade para cima/ timpânico ao redor) 
paracentese 
É a remoção do acúmulo de líquido da cavidade peritoneal ascite (acúmulo de líquido nos espaços entre os tecidos e órgãos do abdome) através de uma punção percutânea ou uma pequena incisão cirúrgica através da parede abdominal sob condições estéreis.
A paracentese pode ser classificada como diagnóstica (para determinar a etiologia da ascite) ou evacuadora (para aliviar a sobrecarga cardíaca pulmonar). Este procedimento poderá ser realizado com auxílio de ultrassonografia. 
paracentese – finalidades 
· Promover a saída do líquido peritoneal e posterior analise 
· Favorecer o diagnóstico, tais como perfuração de víscera oca ou hemorragia abdominal.· Realização de procedimentos como raios x, cirurgia ou diálise peritoneal. 
· Aliviar a ascite, melhorando a dispneia provocada pela pressão no diafragma, assim como a anorexia por pressão no estômago.
Local de punção: abdome inferior, lateral ao musculo reto abdominal e inferior ao umbigo (para evitar punção da veia e artéria epigástrica inferior) 
 
· Amarelo citrino (claro) 
· Cirrose hepática sem complicações 
· Turvo infecções 
· Peritonite bacteriana espontânea ou secundaria 
· leitoso (quilosa) 
· neoplasia ou trauma do ducto pancreático 
· sanguinolento 
· punção traumática 
· neoplasia maligna 
· ascite cirrótica sanguinolenta 
· tuberculose (raro)
· punção inadvertida do baço (esplenomegalia volumosa) 
· marronzado 
· síndrome ictérica 
· perfuração de vesícula biliar 
· ulcera duodenal 
fratura e amputação 
Ruptura total ou parcial da continuidade de um osso. 
· Fechada (simples): A pele não foi perfurada pelas extremidades ósseas. 
· Aberta (exposta): o osso se quebra, atravessando a pele, ou existe uma ferida associada que se estende desde o osso fraturado até a pele 
tipos de fratura 
· Transversa: é quando a fratura segue uma linha reta partindo o osso. 
· Oblíqua: é quando a fratura segue uma linha diagonal 
· Espiral: é quando a fratura segue uma linha que vai ao redor e atravessando osso. Normalmente é causada por uma torção no membro. 
· Cominutiva: é uma fratura que ocorre em mais de um lugar do osso, de diferentes maneiras. 
sinais e sintomas de fraturas 
· Deformidade 
· Sensibilidade 
· Edema 
· Alteração de coloração 
· impotência funcional 
· fragmentos expostos 
Quais são as complicações que podem ocorrer nos casos de fraturas ósseas? 
· A imobilização de um membro fraturado motiva uma perda mineral do osso e, se for nos membros inferiores, há uma tendência à formação de trombos. 
· Uma das sequelas mais frequentes das fraturas é a consolidação viciosa, em que o osso cicatriza numa posição anatômica incorreta. 
Quais são as complicações que podem ocorrer nos casos de fratura óssea? 
· Fraturas expostas podem levar a uma infecção óssea: baixa irrigação sanguínea e escassez de células vivas nos ossos.
· Na pseudoartrose os topos de fratura não se juntam após um determinado período de tempo -> correção cirúrgica 
· Algum tempo depois de uma fratura pode ocorrer necrose (morte de parte do osso), se ocorrer interrupção dos vasos sanguíneos que levam sangue a essa parte do osso.
amputações 
· É a retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial, com objetivo de aliviar sintomas, melhorar a função e principalmente propiciar qualidade de vida. 
· 70% das amputações são por DM 
· Amputação de pé, transtibial, transfemoral; desarticulação do joelho, do quadril e hemipelvectomia. 
histórico 
· Qual motivo da imobilidade?
· Dor, paralisia, paresia ou parestesia?
· Entorse, luxação ou fratura?
· Durante a mudança de posição, transferência e atividade de deambulação o enfermeiro avalia a habilidade do paciente 
· Se há hipotensão ortostática, palidez, náuseas, taquicardia e fadiga.
Se o paciente não é capaz de deambular avalia-se: 
· Equilíbrio 
· Transferência 
· Uso de dispositivos de ajuda/auxiliares de marcha (andadores, muletas, bengalas) 
As muletas são indicadas para conferir mais equilíbrios quando os indivíduos estão com a perna, pé ou joelho machucado, mas elas devem ser usadas corretamente para evitar dor nos punhos, ombro e costas. 
Apesar da bengala ser um instrumento de apoio extremamente simples, trata-se um apoio extra, que melhora o equilíbrio evitando a queda (ajustar a altura correta da bengala e usar a cordinha da bengala em volta do punho para evitar que ela caia no chão. 
Andadores melhoram a estabilidade em pacientes com fraqueza dos membros inferiores ou equilíbrio prejudicado. 
aula 11 – balanço hídrico 
É o registro diário de líquidos infundidos e eliminados de um paciente. Este registro é realizado em papel padronizado que possui espaço também para outros parâmetros, como por exemplo, sinais vitais.
Objetivo: Realizar rígido controle sobre infusões x eliminações para avaliação da evolução clínica do paciente. Por isto, a importância de um bom registro. Através do registro do balanço hídrico podemos observar juntamente com exames laboratoriais, o início de alguns problemas/patologias.
Para facilitar a apuração nas 24 horas dos líquidos introduzidos como também dos eliminados, existe um formulário que é anexado ao prontuário do paciente chamado de folha de balanço hídrico.
Compete ao enfermeiro, técnico e/ou auxiliar de enfermagem registrar todas as entradas e perdas líquidas do paciente e fazer o cálculo de balanço final.
pacientes que necessitam de BH 
· Pacientes em uso de nutrição parenteral e enteral.
· Pacientes grave de UTI.
· Pacientes de pós-operatório de grandes cirurgias, principalmente dos sistemas geniturinário, digestivo e respiratório.
· Pacientes portadores de enfermidades cardíacas, edemas, drenos, ascite, entre outras.
· Pacientes com restrição hídrica.
· Pacientes com queimaduras de grande extensão.
controle hídrico: como REALIZAR? 
· Entrada: medicações, soros, dieta/lavagem (oral, SNG, SNE, parenteral, Jejunostomia, gastrostomia), sangue e derivados infundidos. 
· Saída: diurese, resíduo gástrico/aspiração, êmese, drenos, Ileostomia, diarreia, fístula, febre, hemorragias, grandes queimados, metrorragias, fraldas, curativos, roupas de cama pesados. 
1g = 1ml 
1Kg = 1 litro 
 	
PERDAS INSENSIVEIS: Dificuldade contabilizar as perdas insensíveis (pele, metabolismo) pelo envolvimento de muitas pessoas (profissionais e familiares), falta de uniformidade na medição e caracterização de alguns conteúdos drenados;
· PERDA INSENSÍVEL: perda de água em condições normais (600-800ml/dia).
· O volume de líquido em mililitros equivale ao peso do líquido medido em gramas (1mL= 1g).
Perspiração: perda de água pela respiração e fala. 
CONSIDERAR COMO GANHO/ENTRADA:
1. Dieta por SNG, SNE, ostomias. 
2. Ingestão de água, sucos, chás. 
3. Terapia medicamentosa: soros, medicações com diluição, sangue, NPP. 
CONSIDERAR COMO PERDA/SAÍDA:
1. Eliminações vesico-intestinais – (diurese e fezes liquidas, semi liquidas) 
2. Vômitos, drenagens, secreções, sudorese. 
equilibrio hidroeletrolítico hidratação no paciente cirúrgico
O registro exato do balanço, por vezes, não é fácil de obter por diversos fatores, dentre os quais: dificuldade em contabilizar as perdas insensíveis, envolvimento de muitas pessoas (enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem, pacientes e familiares) e falta de uniformidade na medição e caracterização de alguns conteúdos drenados. 
As fraldas, roupas de cama molhadas e curativos devem ser cuidadosamente pesados para verificar a quantidade de líquido perdido. Incluem-se também fezes líquidas, vômitos e outras perdas. O volume de liquido em mililitros equivale ao peso do líquido medido em gramas. Devem ser descritas as características e o numero de micções e dejeções para uma estimativa mais fidedigna. 
Necessidade de aporte – média diária de ingesta hídrica para um adulto
	FONTES DE LÍQUIDOS
	QUANTIDADE DE LIQUIDO/ML
	Água livre/ingerida 
	1.200 – 1.500
	Água em alimentos ingeridos 
	700 – 1.000
	Água endógena (oxidação) 
	200 – 400
	total: 
	2.100 – 2.900 ml
função renal – balanço hídrico
A eliminação de água é efetuada principalmente pelos rins, porém também é perdida através do trato intestinal, pele e metabolismo. 
A evaporação insensível através da pele e do trato respiratório resulta em perda significante de líquido. 
Tanto a ingestão líquida quanto as perdas líquidas variam de individuo para individuo de modo que nenhum padrão absoluto pode ser estabelecido 
	ANÚRIA 
	< 100ml/24h 
	OLIGÚRIA 
	< 400ml/24h 
	POLIÚRIA 
	>2.500 ml/24h
PARTICULARIDADES DO BALANÇO HÍDRICO
Em casos de SNE deve ser anotado o volume administrado, incluindo em caso de ser desprezado parte desse volume o valor entre parêntesis. 
· Exemplo: 200 (-50ml) -> estavam prescritos 200ml, foi infundidos150ml e desprezados 50ml 
Todo paciente em BH deverá ser pesado em JEJUM (mesmo horário, mesma vestimenta, esvaziamento vesical e intestinal) 
· Anotar a administração de dieta enteral separadamente no campo especifico (SNE) 
· Diurese: desprezar o volume urinário de acordo com o intervalo estabelecido pela rotina (padrões assistenciais mínimos) 
· Registrar volume das perdas, caso esteja usando fraldas PESÁ-LAS descontando seu peso (120gr) 
documentação do balanço hídrico 
· Preencher com o mesmo padrão de anotação 
· Anotar em espaços em BRANCO outras formas de perdas como: Ileostomia, gastrostomia, colostomias, etc... (poderá ser regra anotar com caneta VERMELHA ou de outra COR) 
· Os horários para realização dos lançamentos no BH na folha de controle horário de sinais vitais, ou conforme protocolo da instituição. 
como deve ser feito o registro na folha de balanço hídrico 
Identificar o paciente. Data (dia em que o balanço foi realizado), hora (momento em que foram registrados os dados do balanço). Deve-se anotar no momento em que se realizou o ganho ou perda. 
Procedimento: 
1. Todo liquido deve ser medido antes de se oferecer ao cliente e o volume registrado no impresso de controle hídrico, na coluna correspondente a líquidos ingeridos, com os respectivos horários. 
· Fechar o balanço parcial obedecendo os horários padrões 6/12/18h e nas 24 horas, sob a responsabilidade do enfermeiro noturno. 
· Encerrar o BH as 6 horas fazendo a soma de cada item separado (VO, soro, diurese, etc...), o balanço hídrico final será o total de líquidos administrados subtraídos do total de líquidos dos eliminados. 
· O fechamento do BH poderá ser feito pela equipe do noturno ou da manhã, conforme rotina estabelecida, PORÉM sempre considerando o total até as 06 horas. 
RESULTADOS DO BALANÇO HÍDRICO 
· NEGATIVO: déficit de liquido 
· POSITIVO: retenção de liquido (mais elevados de PVC e PAM) 
DIVERSOS ESTUDOS ASSOCIAM BALANÇOS HÍDRICOS MAIS POSITIVOS COM PIORES DESFECHOS: 
· Cérebro: alterações cognitivas, delirium 
· Miocárdio: alteração de contratilidade, disfunção diastólica, distúrbios de condução 
· Pulmões: alterações de trocas gasosas, redução de complacência, aumento do trabalho respiratório. 
· Fígado: função sintética comprometida e colestase 
· Rins: redução do fluxo plasmático renal e da taxa de filtração glomerular, retenção hidrossalina
· Intestinos: má absorção de íleo, culminando com síndrome de compartimento abdominal 
· Tecidos periféricos: drenagem linfática comprometida, alterações da microcirculação, má cicatrização de feridas, infecção de parede e úlceras de pressão. 
considerar avaliação balanço hídrico 
· Peso 
· Turgor da pele, tensão do globo ocular, umidade da mucosa bucal 
· Edemas 
· Pressão arterial 
· Pressão venosa central (PVC)
· Ausculta pulmonar 
· Exames laboratoriais: avaliar hematócrito, níveis plasmáticos de eletrólito. 
entrada 
saída 
resultado de 24 hrs