ANAMNESE 2

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Universidade do Sul de Santa Catarina – Semiologia 
Nome: Viviane Mezzomo 
ANAMNESE 
I. Identificação
D.D, 43 anos, sexo masculino, caucasiano, solteiro, empresário, natural de Farroupilha -RS e procedente de São Paulo. 
II. Queixa Principal (QP)
 “dor embaixo dos olhos” 
III. História da doença atual (HDA)
O paciente refere dor infraorbital há uma semana. Relata que a dor nos primeiros dias era apenas na região infraorbital e que nos últimos 3 dias apresentou irradiação para a região frontal da cabeça. O paciente alega que a dor é em forma de pressão. Descreve que em uma escala de 0 a 10, a dor tem intensidade 7, desde o início dos sintomas. Refere que a dor piora ao deitar-se e pela manhã, apresentando-se como uma cefaleia intensa com “sensação de cabeça pesada”. Refere como fator de melhora, banho quente e uso de medicamento. Relata que fez uso do medicamento Paracetamol após pesquisa na internet, 750mg, 8/8 horas, com início há 3 dias e que apresentou leve melhora da dor com o início do tratamento. Refere coriza, transparente, intensa e, presença de gotejamento pós nasal. O paciente refere que tem apresentado associado aos sintomas acima, diminuição de apetite e lacrimejamento nos olhos.
IV. Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos e Sistemas (ISDAS)
1.Sintomas Gerais
Nega febre. Nega fadiga e astenia. Nega sudorese e calafrios.
Relata que desde o início dos sintomas tem apresentado leve falta de apetite. Nega alteração significativa de peso. Nega polidipsia ou diminuição na ingestão hídrica.
2.Manifestações Cutâneas
Nega prurido. Nega presença de lesões ou manchas. Nega palidez, icterícia e cianose. 
3.Tecido Celular Subcutâneo
Ausência de linfonodomegalia. Nega edemas.
4.Manifestações Neuromusculares e Articulares
Nega mialgia, artralgia e limitação de movimentos. Nega lipotímia e síncope. Nega parestesia, paresia e paralisia. Nega convulsões, alterações na marcha e tremores. 
5.Cabeça e Pescoço
Afirma presença de cefaleia. Nega tontura. Nega síncope.
5.1 Olhos
Nega diplopia, xeroftalmia. Nega amaurose, secreção e prurido.
Afirma presença de lacrimejamento. Nega fotofobia, nistagmo, escotomas, alucinações visuais e diminuição na acuidade visual. 
5.2 Ouvidos
Nega hipoacusia e zumbidos. Nega otorreia, otorragia, otalgia e vertigem.
5.3 Nariz
Nega presença de dor, hiposmia e anosmia. 
Afirma presença de coriza há 4 dias, de cor transparente, grande quantidade o dia todo. Nega epistaxe, cacosmia, rinolalia e rinorreia.
5.4 Cavidade Bucal
Nega sialose ou sialorreia, sialosquise, halitose e dor.
5.5 Faringe
Nega odinofagia, disfagia e pigarro.
5.6 Laringe
Nega disnofia e afonia.
6. Manifestações Cardiorrespiratórias
Nega dispneia e dispneia paroxística noturna. Nega ortopneia. Nega dor torácica. Nega palpitações, tosse, hemoptise e hemoptoicos.
7. Manifestações Gastrointestinais
Nega alterações como diarreia constipação e disenteria.
Ritmo intestinal: evacua 3 vezes ao dia, fezes de cor marrom, consistência sólida, sem odor diferencial. Ausência de acolia, esteatorreia, melena, hematêmese, enterorragia e hematoquezia. Nega vômitos e náuseas.
8. Manifestações Genitourinárias
Urina em torno de 7 vezes ao dia. Urina de cor amarelo claro, odor característico. Nega hematúria, colúria e piuria. Nega anúria, oligúria e poliúria. Nega poliaciúria. Nega disúria. Nega noctúria. Nega incontinência urinaria. Nega secreções uretrais.
9. Manifestações Neuropsiquiátricas
Nega distúrbios de memória, raciocínio e humor. Nega nervosismo, apatia e insônia.
V. História Mórbida Pregressa (HMP)
Paciente refere que apresentou doenças próprias da infância como varicela e caxumba. Dos 5 aos 12 anos apresentou diversas pneumonias, sem necessidade de internação, fazendo uso de antibióticos em casa. Aos 20 anos teve internação hospitalar devido à intoxicação alimentar. Nega cirurgias. Refere como traumas 2 acidentes de carro, um aos 28 anos com lesões leves e um aos 35 anos com fratura no pé esquerdo. Refere ter rinite alérgica desde a adolescência, diagnosticada por otorrinolaringologista e, que faz uso de Cloridrato de fexofenadina 60mg + Cloridrato de pseudoefedrina 120mg, em caso de crises. As crises aparecem com o contato com pó e pólen, tendo duração de 3 a 5 dias.
Faz uso do medicamento Succinato de metoprolol, 25mg, 2 vezes ao dia, prescrito por cardiologista há 5 anos devido arritmia causada por ansiedade. Faz uso do suplemento Ômega 3, 1grama, 6 vezes ao dia prescrito por médico do esporte. Afirma alergia à dipirona sódica, com presença de edema palpebral caso faça uso do medicamento. 
VI. História Mórbida Familiar (HMF)
O paciente relata que seu pai é hipertenso e que faz uso de medicação, mas não sabe dizer o nome. Refere que a sua mãe tem uma doença no sangue com presença de glóbulos vermelhos aumentados, e que faz tratamento, mas não sabe especificar a doença nem o medicamento tomado por ela. Afirma que a sua avó paterna faleceu de câncer de bexiga com 65 anos e o avô paterno faleceu de AVC aos 72 anos. Relata que a avó materna faleceu de câncer de útero com 56 anos e o avô materno faleceu de câncer de pulmão aos 70 anos. Tem um irmão saudável e uma irmã com doença celíaca.
VII. História Fisiológica e Social do Paciente (HFSP)
O paciente nega tabagismo durante toda a vida. Afirma que ingere bebida alcoólica, 4 vezes por semana, ingere vinho ou cerveja, duas taças ao dia, há 10 anos em média. Alega não fazer uso de drogas ilícitas. Possui vida social ativa, sai com os amigos frequentemente. Apresenta boa relação familiar.
Afirma morar em apartamento, com 9 cômodos e área de 200 metros quadrados, no total. Afirma que mora sozinho e que não possui filhos. Declara que tem acesso a água tratada e rede de esgoto. Relata que o local onde mora é bem iluminado e ensolarado e que pega sol três vezes por semana, durante 10 minutos. Nega animais domésticos. 
Relata que pratica exercícios físicos intensos 5 vezes por semana, durante uma hora por dia, acompanhado de educador físico. Afirma se alimentar de forma saudável, com acompanhamento mensal de nutricionista. Afirma ingerir de 2 a 3 litros de água ou chás por dia. Nega viagens recentes para áreas endêmicas. Nega corrimento genital ou lesões. Refere ter vida sexual ativa, apenas com uma parceira, 4 vezes por semana, sem presença de dor. Afirma que nunca teve contato com DSTs e que faz acompanhamento e exames médicos rotineiramente.