ANAMNESE - Exemplo

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ANAMNESE – EXEMPLO 
 
Salvador – BA – 30/04/2021 – 16h00 
Identificação: AGO, 21 anos, branca, sexo feminino, solteira, não possui religião, advogada, 
natural de Feira de Santana e procedente de Salvador. 
Informante: paciente. 
Grau de informação: bom. 
Queixa principal: dores na garganta, olhos, ouvido, estômago e náuseas. 
Análise do sintoma da dor 
- INÍCIO: Há uma semana. 
- LOCALIZAÇÃO/IRRADIAÇÃO: Principalmente na garganta mas também no ouvido e 
estômago. 
- QUALIDADE: Refere dor persistente no estômago e garganta. 
- INTENSIDADE: 4/10 no estômago e 6/10 na garganta. 
- DURAÇÃO E FREQUÊNCIA: Há uma semana. Dói todos os dias. 
- EVOLUÇÃO: Refere melhora nos últimos dias. 
- FATORES DESENCADEANTES: Iniciou dois novo medicamentos. 
- FATORES ASSOCIADOS DE MELHORA OU PIORA: Não há fatores de melhora ou piora. 
HMA: Relata o paciente que vinha bem quando, há 7 dias iniciou tratamento com novos 
remédios prescritos pela Psiquiatra (Cloridrato de Duloxetina e cloridrato de Bupropiona). 
Dois dias após o começo da ingestão começou a sentir dor na garganta, sendo persistente 
(6/10), e no estômago, também persistente (4/10), todos os dias, nega piora. Relata visão 
turva (sic.), incômodo no ouvido e náuseas. Relata melhora após 5 dias, ao se adaptar 
melhor ao medicamento. No momento da consulta nega dor. 
Antecedentes Pessoais: 
- Fisiológicos: Refere desenvolvimento neuropsicomotor e puberal normais. 
- Patológicos: Refere ter tomado todas as vacinas durante a vida (apresentou cartão de 
vacinação). Refere alergias a dipirona, diclofenaco, ibuprofeno, corante tartrazina e toda a 
classe de relaxantes musculares. Nega viroses da infância, asma, HIV, ISTs, HEPATITES, BK, 
DM e HAS. 
Antecedentes Familiares: Refere mãe diabética. Nega comorbidades do pai e irmão. Nega 
comorbidades dos avós 
Semiologia Amanda Ataíde 
Hábitos de vida: Nega tabagismo e uso de drogas ilícitas. Faz 3 refeições em casa: café da 
manhã, almoço e janta. No café e jantar come pão, manteiga, ovo mexido, queijo, café-com-
leite e alguma fruta. No almoço arroz, feijão, cuscuz, carne ou frango grelhado. Após o 
almoço um doce diariamente. No jantar refere comer os mesmo alimentos do café da 
manhã. Nega viagens recentes. 
História Psicossocial: A paciente mora sozinha, refere que tem um bom relacionamento com 
os pais e irmão. Refere não estar satisfeita com sua vida devido a problemas de foco e 
ansiedade. Tem poucos amigos. Mora em um apartamento no bairro da Barra em Salvador 
com 2 quartos e boa infraestrutura, água encanada, luz elétrica e coleta de lixo, rede de 
esgoto. Não está preocupada com sua condição pois imaginou que melhoraria em poucos 
dias, sem necessidade de ir ao médico, porém achou melhor procurar atendimento devido 
às dores. Acha que com o tratamento certo ficará curada. 
Interrogatório sistemático 
Pele: usa protetor solar regularmente. Não notou aparecimento de nenhuma mancha 
recentemente. 
Cabeça e pescoço: refere dores de cabeça, visão com astigmatismo, nega dificuldade 
auditiva, nega dores ou desconforto no pescoço. 
Respiratório: dificuldade respiratória devido a desvio de septo, rinite, sinusite e bronquite 
diagnosticadas previamente em consulta com o otorrinolaringologista. 
Cardiovascular: nega sintomas, nega edema nos membros ao acordar ou comorbidades 
Gastrointestinal: refere dificuldade de evacuar regularmente, mesmo antes dos novos 
medicamentos 
Genitourinário: nega queixas, infecções urinárias ou dores. 
Vascular periférico: nega queixas 
Músculo esquelético: nega dores 
Neurológico: nega queixas ou sinais de sintomas neurológicos 
Hematológico: nega queixas 
Endócrino: nega queixas 
Psiquiátrico: refere ansiedade e depressão diagnosticadas previamente em consulta com 
psiquiatra 
 
Recomendações à paciente: será recomendado ao paciente a prática de exercícios físicos, 
ingestão de alimentos com mais fibras e vitaminas com o objetivo de melhora do ritmo 
gastrointestinal e nova consulta com o otorrino para avaliar a possibilidade de resolução do 
desvio de septo de forma cirúrgica. Também é preciso observar a persistência das dores e 
náuseas para avaliar a necessidade de troca de medicamentos junto à psiquiatra.