Catarata: Definição, Fisiopatologia e Tipos

Prévia do material em texto

Oftalmologia Thaís 
Morghana 
 Catarata 
 
 
DEFINIÇÃO 
 
Principal causa de cegueira reversível e deficiência visual em todo o mundo, causada pelo 
turvamento progressivo e diminuição da transparência do cristalino. É mais comum em 
populações com baixo nível socioeconômico e países em desenvolvimento. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
O cristalino é composto por proteínas chamadas de cristalinas, responsáveis pela função 
refrativa. As cristalinas são transparentes e não possuem organelas e circulação sanguínea. 
Essas proteínas não são substituídas ao longo da vida, e a transparência depende da 
manutenção das estruturas e da solubilidade das cristalinas. 
O desenvolvimento da catarata ocorre devido à modificação, agregação e precipitação das 
cristalinas. Os danos à cristalinas levam ao desdobramento parcial das proteínas. Contudo, 
se as proteínas danificadas não forem redobradas, ocorre o processo de agregação e 
formação da catarata. Ainda não existem métodos que possam evitar esse processo. 
 
A maioria das cataratas é causada por degeneração relacionada à idade, mas pode também 
ocorrer devido a trauma ou secundária a outras doenças. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
1 
INTRODUÇÃO 
Oftalmologia Thaís 
Morghana 
 
 
TIPOS DE CATARATA 
 
 
Catarata subcapsular anterior → ​encontra-se sob a cápsula do cristalino e está 
associada à metaplasia fibrosa do epitélio do cristalino. 
 
Catarata subcapsular posterior → ​encontra-se à frente da cápsula posterior do 
cristalino e tem aparência vacuolar, granular ou em forma de placas. Tem efeito mais 
profundo sobre a visão do que a catarata nuclear ou cortical. Geralmente, a visão de perto é a 
mais prejudicada e os pacientes referem grande incômodo sob condições de miose. 
 
Catarata nuclear → ​ocorre devido a alterações que envolvem o núcleo do cristalino. 
Alguns pacientes referem melhora da visão de perto (“segunda visão dos idosos”), que 
acontece em razão do aumento do índice de refração do cristalino e da aberração esférica. 
Nos estágios iniciais, há uma coloração amarelada por causa do depósito de pigmento 
urocromo. E nos estágios mais avançados, o núcleo passa a ficar marrom. 
 
Catarata cortical → ​pode envolver o córtex anterior, posterior ou equatorial. A opacidade 
inicia como fendas e vacúolos entre as fibras do cristalino, devido a hidratação do córtex. A 
opacidade é vista na forma cuneiforme ou radial. Os pacientes geralmente referem 
ofuscamento pela dispersão da luz. 
 
Catarata em árvore de natal → ​caracteriza-se por depósitos marcantes, policromáticos, 
em forma de agulhas, no córtex profundo e no núcleo. 
2 
Oftalmologia Thaís 
Morghana 
 
 
 
 
MATURIDADE DA CATARATA 
 
 
Catarata imatura → ​opacificação parcial do cristalino. 
 
Catarata madura → ​opacificação total do cristalino. 
 
Catarata hipermadura→ ​cápsula anterior pregueada e contraída devido ao vazamento de 
água para fora do cristalino. 
 
Catarata morganiana → ​é uma catarata hipermadura, na qual houve liquefação do córtex 
e deslocamento inferior do núcleo. 
 
 
 
 
 
3 
Oftalmologia Thaís 
Morghana 
Também chamada de catarata relacionada com a idade ou catarata senil. Geralmente 
acomete indivíduos com mais de 50 anos de idade. 
O cristalino aumenta em volume e tamanho ao longo da vida desde o nascimento, além de 
mudar sua coloração naturalmente para amarelado e próximo ao marrom com o 
envelhecimento. Suas fibras se tornam também mais duras e compactas, levando a alterações 
como esclerose nuclear e presbiopia. Essas alterações são consideradas normais no processo 
de envelhecimento. 
 
 
DIABETES MELLITUS 
 
A alta glicemia no humor aquoso se dissemina para o cristalino. A glicose é metabolizada em 
sorbitol e se acumula dentro do cristalino, causando super-hidratação. Em estágios leves, 
isso pode afetar o índice de refração do cristalino. E em estágios mais avançados, há o 
desenvolvimento de vacúolos de fluido cortical, com evolução para opacidades. 
 
Catarata diabética clássica → ​opacidade em flocos de neve, que geralmente ocorre em 
diabéticos jovens. Pode ter resolução espontânea ou amadurecer em poucos dias. 
 
Catarata senil → ​ocorre mais precocemente em pacientes com DM. É mais comum a 
catarata nuclear, com progressão rápida. 
 
DISTROFIA MIOTÔNICA 
 
Caracteriza-se pelo atraso no relaxamento muscular após interrupção do esforço voluntário 
(miotonia). A grande maioria dos pacientes desenvolvem opacidades inócuas, opacidades 
iridescentes corticais, que evoluem para opacidades subcapsulares posteriores estelares e 
maturidade. Em alguns casos, a catarata pode preceder a miotonia. 
 
 
DERMATITE ATÓPICA 
 
Nos pacientes com DA, a catarata geralmente ocorre devido a formação de placa subcapsular 
anterior densa em forma de escudo ou de opacidades subcapsulares posteriores. 
 
NEUROFIBROMATOSE TIPO 2 
 
A catarata associada à NF2 geralmente se desenvolve antes dos 30 anos e pode ser 
subcapsular posterior, capsular, cortical ou mista. 
 
Se desenvolve em consequência de outra doença ocular primária. 
 
UVEÍTE ANTERIOR CRÔNICA 
 
4 
CATARATA ADQUIRIDA 
CATARATA EM DOENÇAS SISTÊMICAS 
CATARATA SECUNDÁRIA 
Oftalmologia Thaís 
Morghana 
O desenvolvimento da catarata está associado com a duração e a atividade da inflamação 
intraocular, resultando em colapso da barreira hematoaquosa e/ou hematovítrea. O primeiro 
achado é um brilho policromático no polo posterior do cristalino. Se houver persistência da 
inflamação, há o desenvolvimento de opacidades anteriores ou posteriores, que podem 
evoluir para a maturidade. 
 
FECHAMENTO ANGULAR CONGESTIVO AGUDO 
 
Pode causar o desenvolvimento de opacidades capsulares ou subcapsulares anteriores, 
cinza-esbranquiçadas pequenas, na área da pupila. 
 
ALTA MIOPIA 
 
Associada a opacidades subcapsulares posteriores e início prematuro de esclerose nuclear. 
 
DISTROFIAS HEREDITÁRIAS DE FUNDO DO OLHO 
 
Desenvolvimento de catarata subcapsular posterior devido a retinite pigmentosa, amaurose 
congênita de Leber, atrofia girata e síndrome de Stickler. 
 
USO DE MEDICAMENTOS 
 
O uso de corticosteroides sistêmicos, tópicos ou inalatórios podem levar à catarata, 
dependente da dose e da duração. 
Outras drogas associadas à catarata são fenotiazinas, mióticos, amiodarona e estatinas. 
 
Pode ser congênita (presente no nascimento) ou juvenil (desenvolve-se após o nascimento). 
A catarata infantil geralmente está relacionada a doenças genéticas, doenças congênitas ou 
infecções intrauterinas. 
 
Causa mais comum de catarata unilateral em jovens. 
 
❏ Trauma penetrante 
❏ Trauma contuso:​ pode causar opacidade em formato de flor. 
❏ Choque elétrico e fulguração: pode causar opacidades iridescentes anteriores ou 
posteriores, com padrão estelar. 
❏ Radiação infravermelha:​ raramente causa esfoliação dacápsula anterior. 
❏ Radiação ionizante:​ pode causar opacidades subcapsulares posteriores. 
 
As cataratas são visíveis durante a avaliação clínica do olho. Além disso, os pacientes devem 
ser avaliados quanto a deficiências visuais e outros sintomas, e doenças oculares 
concomitantes que possam influenciar o plano cirúrgico. 
A deficiência visual pode ser avaliada subjetivamente, pelo relato do paciente, ou por meio de 
exames de acuidade visual. 
 
5 
CATARATA INFANTIL 
CATARATA TRAUMÁTICA 
DIAGNÓSTICO 
Oftalmologia Thaís 
Morghana 
 
 
O único tratamento para catarata é a remoção cirúrgica do cristalino e substituição por uma 
lente intraocular (LIO). 
 
 
CONSIDERAÇÕES GERAIS PARA A CIRURGIA 
 
 
Indicações para a cirurgia → ​melhora visual em pacientes que têm dificuldade na 
realização das tarefas diárias. E indicações médicas, como pacientes com patologias do fundo 
do olho que precisam ser acompanhadas e pacientes com glaucoma facolítico. 
 
Avaliação pré-operatória sistêmica → ​é obtido um histórico médico geral e quaisquer 
problemas devem ser tratados adequadamente - DM, HAS, IM, angina, doença respiratória, 
febre reumática, transplante ou prótese de valva cardíaca, endocardite, AVC prévio, artrite 
reumatóide, icterícia, HIV, doença falciforme, doença de Parkinson, epilepsia, distrofia 
miotônica. 
 
Avaliação pré-operatória oftalmológica → ​deve-se obter o histórico oftalmológico 
completo do paciente e analisar os seguintes fatores: 
- Agudeza visual: tabela de Snellen. 
- Teste de cover: permite identificar heterotropias. 
- Reações pupilares 
- Anexos oculares: dacriocistite, blefarite, conjuntivite crônica, lagoftalmo, ectrópio, 
entrópio e anormalidades do filme lacrimal podem predispor à endoftalmite. 
- Córnea: pode ser útil fazer a microscopia especular e a paquimetria. 
- Câmara anterior: avaliar dilatação da pupila e reflexo vermelho. 
- Cristalino: avaliar o tipo de catarata. 
- Fundoscopia: avaliar patologias que podem afetar o resultado visual, ex.: 
degeneração macular relacionada com a idade. 
- Estado refrativo atual: obtenção de detalhes do erro refrativo a fim de orientar a 
escolha da lente intraocular. 
 
Biometria → ​engloba a medida da ceratometria e do comprimento axial 
(anteroposterior), de modo a facilitar o cálculo da lente intraocular (LIO) para chegar 
ao resultado pós-operatório esperado. 
6 
TRATAMENTO 
A​ facoemulsificação​ (emulsificação ultrassônica do conteúdo da lente) é o padrão-ouro 
e é bastante usada em países desenvolvidos. 
A ​cirurgia manual de catarata com incisão pequena é realizada com uma incisão 
autovedante sem sutura e é bastante usada em países em desenvolvimento. 
Oftalmologia Thaís 
Morghana 
- Ceratometria: consiste na determinação da curvatura da superfície anterior da 
córnea, em dioptrias ou mm de raio de curvatura. Pode ser realizada com o 
equipamento de interferometria ou de forma manual (ceratômetro de Javal-Schiotz). 
- Biometria por coerência óptica: medida axial sem contato que utiliza 2 feixes de laser 
coaxiais de baixa energia, que produzem um padrão de interferência. 
- Ultrassonografia modo A: é um método menos exato para determinar a dimensão 
axial, pode ser obtido por contato direto ou pelo método de imersão. 
- Cálculo da LIO por fórmulas: desenvolvidas a partir da ceratometria e do 
comprimento axial. 
- Cirurgia refrativa anterior: cirurgias corneanas provavelmente farão uma diferença 
significativa na LIO. 
- Lentes de contato: o uso de lentes gelatinosas deve ser interrompido 1 semana antes 
da biometria e o uso de lentes rígidas deve ser interrompido 3 semanas antes. 
- Constante-A personalizada: essa constante pode ser programada no equipamento de 
biometria para levar em consideração desvios devido a técnica cirúrgica. 
 
Refração pós-operatória 
- Emetropia: é o estado refrativo ideal pós-operatório. No entanto, podem ser 
necessários óculos para perto, pois a LIO não sofre acomodação. 
- Olho contralateral: se houver erro refrativo significativo e sem necessidade de 
cirurgia de catarata, o olho operado poderá ser ajustado em 2,0 D a menos que o olho 
contralateral. Em alguns casos, quando a opacidade é mínima ou a ametropia é 
extrema pode ser proposta a implantação de LIO no olho contralateral para que 
ambos os olhos fiquem em emetropia. 
- Monovisão: o olho não dominante é ajustado abaixo de -2,o D de miopia para 
permitir a leitura, enquanto se visa à emetropia no olho dominante. 
- Lentes multifocais: utilizam uma variedade de meios ópticos para obter a visão de 
perto, de longe e intermediária. 
 
Lentes intraoculares → ​a LIO consiste em uma parte óptica (responsável pela 
refração) e uma parte háptica (braços e alças que entram em contato com as 
estruturas oculares para o posicionamento ideal da parte óptica). 
- Posicionamento: a posição ideal é no saco capsular. Mas, quando há a ruptura da 
cápsula posterior, a parte háptica pode ser colocada no sulco ciliar ou na câmara 
anterior. 
- LIOs flexíveis: podem ser dobradas ou carregadas por meio de um sistema injetor. 
○ Silicone - háptica em alça (1 ou 3 peças) e em placa (1 peça). Essas lentes têm 
maior biocompatibilidade, com menos reações inflamatórias. 
○ Acrílica - de 3 peças ou 1 peça. Podem ser hidrofóbicas (maior índice de refração, 
mais fina, produzem mais reações em olhos com uveíte); hidrofílicas/hidrogel 
(maior biocompatibilidade, maior índice de opacificação da cápsula posterior); ou, 
collamer (composta de colágeno e apresenta alta biocompatibilidade). 
- LIOs rígidas: são feitas de polimetilmetacrilato (PMMA). Não podem ser dobradas ou 
inseridas por injeção, sendo necessária uma incisão maior. Ainda são muito utilizadas 
por questões econômicas. E apresentam índice de opacificação da cápsula posterior 
maior que o das lentes flexíveis. 
- LIOs de borda quadrada: menos associadas a opacificação da cápsula posterior, 
sendo a configuração predominante. 
- Filtragem de luz azul: diversas lentes vêm com um filtro de luz azul para reduzir os 
danos à retina. 
7 
Oftalmologia Thaís 
Morghana 
- Revestimento de heparina: reduz a atração e adesão de células inflamatórias, 
podendo ser benéfica em casos com uveíte. Contudo, ainda não há evidências 
suficientes. 
- LIOs tóricas: contêm um componente refrativo cilíndrico para compensar o 
astigmatismo. 
- LIOs ajustáveis: possibilitam a alteração do potencial refrativo após a implantação. 
 
Anestesia → ​a maioria das cirurgias de catarata usa a anestesia local. 
- Bloqueio subtenoniano - inserção de uma cânula de ponta romba através de uma 
incisão na conjuntiva e na cápsula de Tenon 5mm a partir do limbo em posição 
inferonasal, passando-a através do espaço subtenoniano. O anestésico é injetado 
atrás do equador do globo ocular. 
- Bloqueio peribulbar - realizado através da pele ou conjuntiva. Deve ser evitado em 
olhos mais longos, por risco de penetração no globo ocular. 
- Anestesia tópica: gotas de proximetacaína a 0,5% , tetracaína a 1% ou gel de lidocaínaa 2%. Tende a ser menos eficaz que os bloqueios subtenoniano e peribulbar. 
 
Complicações → ​a cirurgia de catarata pode levar a uma pupila pequena ou ruptura da 
cápsula posterior durante a cirurgia. Contudo, se tratadas adequadamente, essas 
complicações são compatíveis com bons resultados visuais. A endoftalmite é a 
complicação mais grave, mas tem uma baixa incidência e tem diminuído com o uso 
de ATB intracameral injetados na câmara anterior. 
 
 
FACOEMULSIFICAÇÃO 
 
 
 
 
Foi desenvolvida na década de 1960 por Charles Kelman e tem como princípio o uso de 
energia ultrassônica, que faz vibrar uma agulha de titânio e fragmenta o núcleo rígido da 
lente. A partir disso, a emulsão é aspirada e uma LIO dobrável é implantada no saco 
capsular. A grande vantagem da facoemulsificação é a retirada do núcleo a partir de uma 
incisão pequena ≤ 3 mm. 
 
CIRURGIA DE CATARATA COM PEQUENA INCISÃO MANUAL (MSICS) 
 
8 
OBS.: ​Todas as técnicas modernas são variações da cirurgia extracapsular de 
catarata, nas quais a maior parte da cápsula do cristalino transparente ao redor é 
preservada para dar suporte permanente à LIO. As zônulas (ligamentos 
microscópicos) se fixam e se inserem circunferencialmente no equador capsular da 
lente para suspender e apoiar a lente. 
Oftalmologia Thaís 
Morghana 
 
 
As vantagens da cirurgia manual estão no custo baixo, simplicidade do processo, bons 
resultados, além de ser a melhor escolha para cataratas duras e maduras. 
A técnica mais popular é a MSICS sem sutura. Contudo, vem ganhando popularidade a 
técnica que envolve uma grande incisão sem sutura, que permite maior segurança na 
remoção da catarata. 
 
CIRURGIA DE CATARATA ASSISTIDA POR LASER DE FEMTOSEGUNDO 
 
 
 
O laser de femtosegundo atua de modo a automatizar certas etapas da cirurgia de catarata. 
Essa técnica é relativamente nova e várias questões ainda precisam ser estudadas. 
O laser é usado para realizar a incisão da córnea, a abertura capsular anterior e a 
fragmentação parcial do núcleo. Para isso, o olho anestesiado é encaixado no instrumento de 
laser e o laser infravermelho passa a emitir energia em pulsos curtos para fazer cortes no 
tecido. Após isso, segue o procedimento habitual da facoemulsificação. 
A desvantagem do laser de femtosegundo está no aumento dos custos da cirurgia. 
 
 
PUPILAS PEQUENAS 
 
Para todas as cirurgias de catarata é necessário fazer uso de medicamentos midriáticos 
tópicos para dilatar a pupila e melhorar o acesso cirúrgico e a visualização do núcleo. Dessa 
forma, ​a dilatação limitada representa um risco de complicações cirúrgicas, como trauma da 
íris ou ruptura da cápsula anterior ou posterior. 
As pupilas pequenas podem ser aumentadas no intra-operatório pela injeção de agonistas do 
receptor α 1 -adrenérgico, como fenilefrina ou adrenalina, no olho ou pela inserção de 
dispositivos mecânicos, como afastadores de íris ou anéis de expansão da pupila, para 
expandir temporariamente a pupila. 
 
CATARATAS MADURAS 
 
9 
CATARATA COMPLICADA 
Oftalmologia Thaís 
Morghana 
Branca ​→ ​o córtex torna-se liquefeito a ponto de ficar branco leitoso e opaco. ​Isso 
obscurece a visão do cirurgião da cápsula anterior do cristalino e do núcleo subjacente do 
cristalino. A criação da abertura capsular anterior é muito difícil devido à pouca visibilidade 
e ao aumento da pressão intralenticular causada pela liquefação cortical. 
 
Brunescente (marrom) ​→ ​à medida que o núcleo transparente envelhece, ele fica 
gradualmente descolorido antes de se tornar opaco, e sua cor muda de amarelo claro para 
marrom e eventualmente até preto. Além de mudar de cor, o núcleo fica maior e mais duro. 
 
FRAQUEZA ZONULAR 
 
As zônulas enfraquecidas aumentam o risco de ruptura capsular durante a cirurgia e podem 
estar associadas a instabilidade e deslocamento da LIO. ​O manejo cirúrgico foi aprimorado 
com o uso de afastadores temporários para apoiar a bolsa capsular durante a cirurgia. A 
longo prazo, a estabilidade capsular pode ser melhorada pela implantação de um anel de 
tensão capsular de plástico permanente. 
 
 
 
10 
CATARATA PEDIÁTRICA 
Oftalmologia Thaís 
Morghana 
A abordagem de pacientes pediátricos com catarata deve levar em conta diferenças na 
resistência à tração dos vários tecidos oculares, um trato uveal mais reativo, uma capacidade 
proliferativa aumentada nas células residuais do cristalino, o crescimento contínuo do olho, 
mudanças nas dimensões oculares após a cirurgia e o sistema visual imaturo. 
Se a cápsula posterior for deixada intacta durante a cirurgia de catarata em crianças, ela se 
tornará opaca em quase todos os casos devido à proliferação de células epiteliais. Devido a 
isso, pode ser realizada uma capsulorrexe posterior primária e vitrectomia anterior para 
remover o suporte para células do cristalino em proliferação. 
Para evitar a remoção do vítreo, a LIO pode ser colocada na cápsula e movida através da 
capsulorrexe posterior para o humor vítreo. Uma abordagem mais recente - 'bolsa na lente' 
(BIL) - envolve uma LIO com uma ranhura circunferencial na qual o anel externo restante da 
cápsula, que não foi removido, se encaixa. Quando colocada corretamente, a própria lente 
atua como uma barreira mecânica, que restringe o acesso de células epiteliais em 
proliferação do cristalino e mantém um eixo visual claro. Mesmo que ocorra opacificação 
pós-operatória, a vitrectomia anterior e a capsulotomia cirúrgica parecem ser seguras e 
eficazes. 
De acordo com a idade da criança, pode ser indicado o implante de lentes hipermetropes 
para conter a miopia que se desenvolve com a idade: 
 
 
Além disso, a cirurgia de catarata na infância pode estar associada ao desenvolvimento de 
ambliopia. Portanto, é necessário adotar estratégias paar atingir a visão máxima pós cirurgia. 
 
 
ARIETA, Carlos Eduardo Leite; FARIA, Marco Antônio Rey de; ALVES, Milton Ruiz. 
Cristalino e Catarata​. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 
KANSKI, Jack J. ​Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática​. 7. ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2012. 
LAM, Dennis; RAO, Srinivas K.; RATRA, Vineet; LIU, Yizhi; MITCHELL, Paul; KING, 
Jonathan; TASSIGNON, Marie-José; JONAS, Jost; PANG, Chi P.; CHANG, David F.. 
Cataract. ​Nature Reviews Disease Primers​, [S.L.], v. 1, n. 1, p. 12-13, 11 jun. 2015. 
Springer Science and Business Media LLC. 
RIORDAN-EVA, Paul; WHITCHER, John P. ​Oftalmologia geral de Vaughan & Asbury​. 
17. ed. Porto Alegre: AMGH, 2011. 
11 
< 2 anos +4 dioptrias 
2-4 anos +3 dioptrias 
4-6 anos +2 dioptrias 
6-8 anos +1 dioptrias 
> 8 anos ± 0 dioptrias (emetropia) 
REFERÊNCIAS